15.000 a 20.000 años El organismo de Micobacteria. Se ha encontrado enreliquias de Egipto antiguo, de la India, y de China. Entre la tuberculosisespinal de las momias Egipcias, conocida como enfermedad de Pott ha sidodetectado por los arqueólogos.

Edad Media. Las Pruebas de la tuberculosis de los ganglios linfáticoscervicales llamado escrófula. Fueron llamadas como el mal “del rey” y secreía extensamente que los reyes de Inglaterra y de Francia podrían curarescrófula simple tocando ésos afectados.

Siglo XVIII en Europa Occidental, la tuberculosis alcanzó su pico con unaincidencia de hasta 900 muertes por 100.000. La unidad Mal ventilada yatestada, el saneamiento primitivo, la desnutrición y otros factores deriesgo llevaron a la subida. La plaga Blanca del término emergió alrededorde este tiempo.

1834 La enfermedad recibió el nombre de tuberculosis.

1865 Mycobacterium tuberculosis produce la tuberculosis,padecimiento infeccioso y transmisible, descrito por Jean-AntoineVillemin.

1882 Koch logró aislar en cultivos e inocularlo experimentalmenteen animales, de donde pudo recuperarlo, lo que confirmo sepapel patógeno.

1895 El Roentgen de Wilhelm desarrolló los rayos de X que otrosdiagnósticos avanzados de la tuberculosis. Esto permitió eldiagnóstico precoz y el aislamiento de individuos infectados.

¿Qué es Tuberculosis?

• La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosatransmisible causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis, generalmente de evolución crónica y caracterizada por la formación de granulomas.

• Su localización preferente es el pulmón, aunque puede afectar a cualquier órgano.

Mycobacterium Tuberculosis(Bacilo de Koch)

• Bacteria intracelular aerobio estricto.

• Forma bastoncillo.

• Mide: 0,5µm x 0,3 µm.

• Resiste la decoloración con alcohol y ácido.

• tiene una gran cantidad de ácidos micólicos, de ácidos grasos de cadena

larga y enlaces cruzados con lípidos.

Observación extendido de expectoración teñido con Ziehl- Nielsen.

Epidemiologia• El implicado en TBC humana es M. tuberculosis

• M. bovis se aísla en seres humanos en casos contados

• M. africanum está como agente de TBC humana a regiones de África central

•La enfermedad está ampliamente distribuida por todo el mundo, aunque con diferentes prevalencia según las regiones

Epidemiología

• La OMS declaró la TBC como un “emergencia global” en 1993 y puso como objetivo su control (no su erradicación). Según sus estimaciones, aproximadamente 2 billones de personas han tenido contacto con M.tuberculosis.

Epidemiología

• En el año 2011, 8,7 millones de personas desarrollaron la enfermedad.

• Las muertes estimadas por su causa alcanzan los 1,4 millones.

• En África la prevalencia es muy elevada, con incluso mayor prevalencia en relación a su población, y sobre todo en forma de coinfección TBC-VIH.

Vista inmunológica

• La interacción de M. tuberculosis con el hospedador humano comienza cuando las gotitas infecciosas de los pacientes contagiosos son inhaladas por alguna persona. La mayor parte de los bacilos quedan en las vías respiratorias superiores y son expulsados pero aprox. El 10% llegan a los alveolos

Respuesta del hospedador

• se evita la supervivencia bacilar o de otra manera se iniciara la multiplicación del bacilo, que por ultimo destruirá el macrófago

Diversas sustancias

quimiotácticasque se liberan después de la destrucción

celular

Componentes del complemento, citocinas, etc

Se reclutan monocitos inmaduros adicionales

derivados de los macrófagos

En ese momento inicia el desarrollo de la inmunidad celular y de la inmunidad humoral.

migran a los ganglios linfáticos y presentan los antígenos a los linfocitos T.

Activación de los macrófagos

• En la mayoría de las personas infectadas los macrófagos locales se activan cuando los antígenos bacilares procesados por los macrófagos estimulan los linfocitos T para que liberen diversas linfocinas

• Los macrófagos activados se acumulan rodeando la lesión y neutralizan eficazmente los bacilos tuberculosos sin provocar nuevas destrucciones histicas.

Los macrófagos activados también secretan una serie de factores reguladores: TNF-α, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, y factor de crecimiento de

fibroblastos, las cuales junto con el interferon-ɣ y el factor de inhibidor de la migración determinan el carácter de la respuesta inmunológica

Formación de granulomas

• Con la acumulación de grandes cantidades de macrófagos activados en el sitio de la lesión primaria se forman lesiones granulomatosas(tubérculos)

• M. Tuberculosis puede sobrevivir, pero su crecimiento se ve inhibido en el interior del entorno necrótico por la baja tensión de oxigeno y el pH acido. En este punto, algunas lesiones pueden cicatrizar a fibrosis, seguido de calcificación.

Estas lesiones consisten en acumulaciones de linfocitos y macrófagos activados que

evolucionan a células epiteliales y gigantes.

Respuesta del hospedador

• Después de cuatro semanas de infección, aprox., se desarrollan dos respuestas a M. tuberculosis:

Respuesta inmunitaria celular con activación de los macrófagos

• mediada por células T que estos son capaces de lisar directamente los fagocitos mononucleares infectados

Una respuesta que produce lesión a los tejidos como consecuencia de hipersensibilidad tardía a varios antígenos bacilares

• destruye macrófagos inactivados que contienen múltiples bacilos, pero que también causa necrosis cancerosa.

Participación de los linfocitos T

• los defectos en las células T CD4⁺ explican la incapacidad de los individuos infectados con VIH para contener la proliferación microbacteriana.

• Los linfocitos T CD4⁺ pueden diferenciarse en Th1 y Th2 productoras de citocinas.

• La interrelación de diversas citocinasy su regulación cruzada determina la respuesta del hospedador.

Las Th1 producen INF-ɣ, un activador

de macrófagos y monocitos e IL-2.

Las Th2 producen IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13

Patogenia de Mycobacterium tuberculosis.

Cuando alcanzan los alvéolos son ingeridos por macrófagos alveolares.

Bacilo Koch

Resistente a Respuesta Humoral.

Sensible a Respuesta Celular.

equilibrio entre actividad bactericida del macrófago y la virulencia del bacilo.

Patogenia-Virulencia.

-Nº de bacilos.

-Factores genéticos: actividad catalasa-peroxidasa, el factor colonizador de macrófago (mce), factor sigma (sigA).

-Composición de la pared bacteriana rica en lípidos, glucolípidos y polisacáridos.

-Antígenos proteicos:

• Moléculas de 30 y 32 kDa del complejo común BCG85 (median la adhesión e invasión de los bacilos).

• Antígeno 10 kDa (estimula proliferación de linfocitos).

Bacilos liberados son ingeridos por otros macrófagos y monocitos queson atraídos desde el torrente sanguíneo.

Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales,desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.

Bacilos en macrófagos

Multiplicación

Macrófago se lisa

Patogenia.

2- 4 semanas postinfección

• Respuesta eficaz requiere:

Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.

Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada.

Patogenia.

La respuesta Th1 conlleva.

-Producción de IF-δ y GM-CSF potentes activadores de losmacrófagos.-TNF-α e IL-2 aumentan la actividad microbactericida delmacrófago.-IL-3 induce la formación de células gigantes.

Patogenia

Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos con respuesta Th2 produciríanla destrucción de los macrófagos no activados y el daño tisular.

Estos dos tipos de respuesta, determinarán la forma detuberculosis que aparecerá con posterioridad.

CSF: factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos

Tuberculosis Pulmonar Primaria.

• Aparece consecutiva a infección inicial.

• Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los

pulmones.

Localización más frecuente: En el Lóbulo MedioDerecho. Rodeado más densamente pornódulos linfáticos. Mayor longitud y menordiámetro relativo.

Tuberculosis Pulmonar Primaria.

2 Formas de evolución:

PRIMOINFECCIÓN COMPLEJO PRIMARIO

CURACIÓN.

Bacilos en inactividad metabólica.

PROGRESIÓN PRIMARIA

Tuberculosis Pulmonar Primaria.

En el período de multiplicación previo a Respuesta Inmune, hay invasióntorrente sanguíneo, produciéndose diseminación.

TBC Extrapulmonar.

Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.

• Inmunidad específica lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulación de macrófagos activados, células epitelioides, células gigantes y linfocitos.

• Aparición Necrosis Caseosa.

• Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda inhibido ( PO2, pH ácido).

Complejo de Ghon.

Algunas lesiones curan mediante fibrosis y calcificación

Tuberculosis Pulmonar Postprimaria

• Representa 90% de los casos adultos no –VIH.

• Se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.

• Causas:

VIH Desnutrición

OH Insuficiencia Renal

Diabetes Fcos. Inmunodepresores

Sinónimos: TBC secundaria, de reactivación, del adulto,

reinfección endógena.

TBC PostprimariaMultiplicación activa 10-14 días Nº crítico para producir enfermedad cavitaria.

Localización más frecuente:Segmentos apicales y posteriores delos lóbulos superiores. Tambiénlos segmentos superiores de lóbulosinferiores.

TBC Postprimaria

Evolución:

• En el centro de la lesión, el material caseoso presenta licuefacción, va destruyendo las paredes de los bronquios y de los vasos sanguíneos, y se drena en ellos el contenido

CAVERNAS.

Diseminación broncógena.Diseminación hematógena.

Tuberculosis pulmonar

tuberculosis pulmonar primaria es la que

aparece seguida de la infección inicial por el

bacilo

Después de la infección suele

aparecer una lesión periférica

que conlleva adenopatías hilares

o paratraqueales

pueden pasar inadvertidas en la

radiografía de tórax

niños y personas inmunodeprimidas o

con VIH

tuberculosis pulmonar primaria puede agraviarse

rápidamente

Una manifestación frecuente es el

derrame pleural por la penetración del bacilo en el espacio pleural

Tuberculosis Pulmonar

• En las primeras fases evolutivas de la enfermedad las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas e insidiosas, consistiendo ante todo en fiebre y sudores nocturnos, perdida de peso, anorexia y debilidad.

• Casi siempre acaba apareciendo tos que al principio suele ser seca y después se acompaña de expectoración purulenta.

Tuberculosis extra pulmonar

• Fuera del pulmón, los sitios donde con mayor frecuencia se localiza la tuberculosis son, por orden:

• Pero prácticamente todos los órganos pueden resultar afectados.

Ganglios linfáticos

Pleura

Ap. Genitourinario

Huesos y articulaciones

Meninges

Peritoneo

Diagnostico para tuberculosis

Para buscar Mycobacterium tuberculosis se debe derealizar una baciloscopia con tinción de Ziehl-Neelsen yse realiza la búsqueda en esputo o también se puederealizar con la tinción de Kinyoun y aquí los bacilos seobservan de color rojo intenso y se puede aplicar unatécnica de inmunofluorescencia con rodaminaauramina ligada a Anticuerpos contra el bacilo y buscarfluorescencia; esta técnica es mas rápida.

Ziehl-Neelsen Kinyoun

Diagnostico.

Lo esencial para el diagnostico de latuberculosis es tener un índice alto de lasospecha de esta enfermedad. Eldiagnóstico es sencillo con pacientes dealto riesgo.

pero es los de bajo riesgo es máscomplicado por que pueden pasarinadvertido

Muchas veces el diagnóstico sesospecha cuando se encuentranuna radiografía de tórax de unpaciente que se esta estudiandopor causas de unos síntomasrespiratorios.

En la radiografía se puedenencontrar ciertos signoscaracterísticos como soninfiltrados y cavernas de loslóbulos superiores.

Tx

• En la actualidad, hay 10 medicamentos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para el tratamiento antituberculosis. De estos, los medicamentos de primera elección que son básicos en todo tratamiento contra la tuberculosis son:

• isoniazida (INH)

• rifampicina (RIF)

• etambutol (EMB)

• pirazinamida (PZA)

A través del tiempo

Dr. Roberto Wernicke (1852 – 1922)fue un verdadero maestro de la medicina.

Dr. Alejandro Posadas (1870 – 1902) Siendo aún estudiante, en 1892, descubrió esta nueva enfermedad, considerada en un comienzo como de naturaleza tumoral y luego como una enfermedad infecciosa, a la que denominó psorospermiasisinfectante.

Alejandro Posadas estaba trabajando bajo la dirección del Profesor Roberto Wernicke, en el laboratorio de anatomía patológica del Hospital de Clínicas de Buenos Aires

A través del tiempo

La historia de la Coccidioidomicosiscomenzó en Buenos Aires, en 1892,cuando el Dr. Bengolea, médicodermatólogo del entonces HospitalMilitar, le pidió a Alejandro Posadas, queexaminase una biopsia cutánea obtenidade un paciente, con lesiones de aspectoverrugoso y cuyo diagnóstico presuntivoera micosis fungoide El paciente era un soldado de

caballería de 36 años de edad, llamado Domingo Ezcurra

En el estudio histopatológico se observo un proceso crónico inflamatorio

Formaciones quísticas muy parecidas a las que produce el genero Coccidia.

Wernicke y Posadas ubicaron a este parasito en el genero Psorosperma.

La enfermedad fue denominada psorospermiasis infectante generalizada

A través del tiempo1

89

2 Posadas inoculó dos cobayos, por vía subcutánea, con un macerado del material de biopsia de un ganglio linfático de Domingo Ezcurra y consiguió reproducir la enfermedad. Demostró así su naturaleza infecciosa

A p

arti

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e e

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en

to fueron inoculados numerosos animales de diferentes especies, incluyendo perros, gatos, cobayos, conejos, ratas, ratones, pájaros, gallinas, tortugas, ranas y monos. D

esp

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fin

aliz

ada

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v.

No se continuó con el estudio de la Coccidioidomicosis y pasaron 35 años hasta que Mazza y Parodi presentaron el segundo caso argentino de esta enfermedad

A través del tiempo

Dr. Emmet Rixford, estudió los primeros casos californianos de Coccidioidomicosis

Joas Furtado-Silveira, inmigrante portugués de 40 años. La enfermedad comenzó en 1886 poco después de llegar a el Valle de San Joaquín en el sur de California. Se traslado a San Francisco cuando su enfermedad empeoro y fue atendido por Rixford. Murió en 1895.

Ophüls, junto con sus ayudantes Moffitt y Ashcomprobaron la formación de hifas a partir de esferas de Coccidioides immitis y demostraron el poder quimiotáctico de los endosporos para los leucocitos PMN.

A través del tiempo…

• Al comienzo de la presente década, con la aplicación de las técnicas de biología molecular a la taxonomía de los hongos y al conocimiento del genoma de alguno de ellos, Fisher y col demostraron que las cepas californianas y las de las otras áreas endémicas era morfológicamente iguales, pero genéticamente distintas y propusieron el nombre de Coccidiodes posadasii para las cepas no californianas

¿Que es la Coccidioidomicosis? La Coccidioidomicosis o fiebre del Valle de San Joaquín es una micosis sistémica causada por los hongos dimorfos Coccidioides immitis o C. posadasii. Se desarrollan en suelos de regiones poco lluviosas y de temperaturas altas en el verano y moderadas en el invierno. .

Las esporas del hongo se transportan al aire

mediante polvaredas causadas por el viento o

por excavaciones en sitios de construcción

Morfología de la coccidioidomicosis

• Desarrolla una fase saprofilica o micelial que se lleva a cabo en el suelo, donde se desarrollan colonias blanquecinas con hifas septadas y abundantes artrosporas, estas son inhaladas por el hombre.

• En los tejidos del huésped se desarrollan las esférulas con sus endosporas, las paredes de la esférula se debilitan y se rompen liberando endosporas, las cuales maduran hasta convertirse en nuevas esférulas; si caen al suelo dan lugar a la fase micelial.

Coccidioides immitis es un hongo difásico

Epidemiología •Las regiones endémicas se caracterizan por un clima seco, suelo alcalino, veranos con temperaturas muy altas (hasta 50°C) e índices de precipitación anual entre 10 y 50 centímetros.

•La infección por Coccidioides es tan prevalente en la República Mexicana como en las regiones endémicas de Estados Unidos

Epidemiología

• Mediante la aplicación de la prueba cutánea con coccidioidina demostró tasas de infección variables en los estados de Baja California, Chihuahua, Colima, Coahuila, Durango, Guanajuato, Guerrero, Jalisco, Michoacán, Nayarit, Nuevo León, San Luis Potosí, Sinaloa, Tamaulipas y Zacatecas

• Se han descrito otras zonas endémicas de menor importancia en: Guatemala, Honduras, El Salvador, Venezuela (Falcón, Lara y Zulia), Paraguay, Colombia (Güajira, Magdalena y César), Argentina (Chaco y Patagonia) y Brasil (Piauí).

La encuesta llevada a cabo por González–Ochoa (Encuesta Nacional

1961–1965), la más importante hasta la fecha

Epidemiología• Como la vía de infección en el humano, casi sin excepción es la

respiratoria, la exposición al polvo es un factor crítico de riesgo.

• La enfermedad puede afectar a individuos de cualquier edad; Los varones se infectan con mayor frecuencia, probablemente por la relación con la exposición ocupacional a polvo contaminado

La coccidioidomicosis no se transmite habitualmente de humano a humano

Epidemiología

• La CM frecuentemente se diagnostica fuera del área endémica, típicamente en relación con historia de viaje a zonas endémicas

Las personas que viajan a regiones endémicas de CM deben estar conscientes del riesgo de adquirir la infección

Vista inmunológica

Coccidioides es uno de los hongos más virulentos

para el humano

No es necesaria una exposición prolongada al agente para adquirir la

infección

Afecta mecanismos inmunológicos (regulación del

complemento/hipersensi-bilidad/ citocinas)

La interacción del hongo y el hospedero involucra la inmunidad innata, la

inmunidad celular y la inducción de protección por una respuesta de linfocitos T

Estudios indican que los fagocitos del hospedero

son ineficientes en la limpieza de los agentes

infecciosos

Experimentalmente, el interferón gamma se ha asociado con resistencia y la interleucina 4 con susceptibilidad

Vista inmunológica

• El control de la Coccidioidomicosis depende de los linfocitos T.

• Las células MN de la sangre periférica de los pacientes con Coccidioidomicosis diseminada tienen una respuesta casi nula al interferon-ɣ a los antígenos de este hongo.

Vista inmunológica

• Esto se contrasta con la estimulación inmediata de las preparaciones leucocitarias similares procedentes de pacientes cuyas infecciones están controladas del todo y que presentan una hipersensibilidad cutánea retardada.

• A pesar de esto, [interleucina-4] [interleucina-10] no presentan elevación recíproca, lo que podría indicar una respuesta Th2.

Patogenicidad

Se adquiere por inhalación de artroconidias

Es una infección usualmente

benigna

En pacientes cuya inmunidad está

comprometida, es severa y fatal

Es una enfermedad pulmonar pero

puede diseminarse

infecciones en piel, SNC, huesos, articulaciones

puede afectar prácticamente

cualquier órgano.

Patogenicidad

El tamaño de los atroconidios permite que se depositen en el interior del bronquiolo terminal, pero no

en el espacio alveolar. A medida que el atroconidio se convierte en esférula, la inflamación que aparece

origina una lesión pulmonar local.

• Los extractos de Coccidioides reaccionan con el complemento y liberan mediadores de quimiotaxis para los neutrófilos.

• En algunas infecciones, estos microorganismos abandonan los pulmones para producir lesiones diseminadas en otras partes del cuerpo; es posible que las endosporas del interior de los macrófagos circulen por los vasos linfáticos hasta el torrente sanguíneo, como sucede en la diseminación en tuberculosis e histoplasmosis

Manifestaciones clínicas Signos y síntomas de la Coccidioidomicosis

Principales Asociados Cutáneos

Tos Artritis (tobillos, pies, piernas) Erupción pápula

Fiebre Artralgias Eritema nódulos

Escalofríos Nódulos pulmonares En enfermedad diseminada: pápula, pústula, nódulo

Cefalea Erupciones cutáneas Dermatitis granulosaintersticial

Rigidez muscular Síndrome de sweet

Mialgias Lesiones mas frecuentes en rostro

Rigidez en cuello/hombros

Cambios en el estado mental

Sensibilidad a la luz

Manifestaciones clínicas

60% de los sujetos cursan asintomáticos, o presentan un cuadro típico de una infección de vías respiratorias superiores, por lo que no solicitan atención médica

En el resto de los casos, la sintomatología aparece después de aprox. tres semanas de haber

adquirido la infección

se caracteriza por síntomas generales (fiebre, diaforesis,

anorexia, artralgias)

y respiratorios (tos, expectoración, dolor

pleurítico).

Con frecuencia se presentan diversos

tipos de dermatosis ↓

principalmente eritema nóduloso o eritema multiforme

Coccidioidomicosis pulmonar

Aproximadamente el 5% de los casos se asocia neumonía y desarrollo de nódulos en pulmones.

Las lesiones pulmonares en el estado agudo, detectadas por imagenología, son muy similares a aquellas encontradas en otras enfermedades, principalmente tuberculosis y neumonía bacteriana

Coccidioidomicosis cutánea

• La piel es el sitio más frecuente de coccidiodomicosisdiseminada.

• Se presenta habitualmente semanas/meses después de la infección primaria pulmonar a través de vía hematógena.

• Las lesiones son variadas: pápulas, nódulos, placas verrugosas, vegetantes, pústulas, úlceras. Pueden ser únicas o múltiples.

Manifestaciones clínicas

Osteo-articular:

• Los huesos y las articulaciones (especialmente las rodillas, vértebras y muñecas) son otros sitios frecuentes de diseminación.

• Los cambios óseos y articulares causados por la coccidioidomicosis se aprecian en radiografías y mediante tomografía axial computarizada

Meníngea:• La complicación de la infección

diseminada más grave es la meningitis

• El examen del líquido cefalorraquídeo suele revelar pleocitosis mononuclear, hipoglucorraquia y elevación de proteínas.

• Las manifestaciones tempranas incluyen cefalea, vómito, datos de meningitismo, alteraciones en el estado mental y neuropatías craneales.

Dx

El diagnóstico se puede confirmar por :

Identificación microscópica de

las ésferulasfungosas en

una muestra de tejido

infectado, esputo o líquido

del cuerpo

Cultivo de coccidioides

immitis en una muestra de

tejido infectado, en el esputo o en un

liquido del cuerpo

Detección de anticuerpos

contra el hongo, en el

suero sanguíneo o en otros líquidos

del cuerpo

Se sospecha de Coccidioidomicosis solamente cuando se sabe que un

paciente ha sido expuesto a la enfermedad porque ha viajado o

porque vive en una zona endémica

Dx

•Búsqueda de anticuerpos anti-Coccidioides mediante las técnicas de ELISA, doble-inmunodifusión o reacción de fijación del complemento

Pruebas inmunológicas

•La prueba cutánea o IDR

•Una reacción positiva en individuos sanos denota resistencia a la infección exógena

Hipersensibilidad

En el 15 al 20% de los pacientes con enfermedad no diseminada (una cavidad pulmonar crónica o nódulo), la IDR es negativa

Es posible obtener falsos negativos en pacientes expuestos a Histoplasma o Blastomyces

Tx

En casos graves, como en la enfermedad primaria

intensiva de desarrollo rápido,

para los que están en alto riesgo de diseminación de la enfermedad

para los que padecen de la enfermedad diseminada,

se indica una terapia con medicamentos

antifungoso

La mayoría se recuperan sin tratamiento y tendrán inmunidad por el resto de la vida

• La gravedad de la enfermedad y la respuesta del paciente a la terapia determinan el tipo de medicamento que se use y la duración del tratamiento.

• Los fármacos que han demostrado alta sensibilidad y ofrecen una buena respuesta en los casos de coccidioidomicosis son: anfotericina B, ketoconazol, itraconazol y fluconazol.

Tx

Atreves del tiempo

Nació en Abril 6 de 1872 en Harrison,Nueva jersey y murio en Mayo 21 de1925, Beirut Líbano en un accidentede coche junto con Norman Lothianun malariólogo ingles.

En 1906 Samuel Taylor Darlingfue un patología bacteriólogo quedescubrió el agente patógeno de laHistoplasma capsulatum. Al principiose tomo como un protozoo ya queguardaba ciertas similitudes conLeishmania.

Cronología.• 1912, en Brasil se acordó que era un hongo y no un

protozoo.

• 1922 se reportó nuevamente un caso de esta enfermedad.

• 1943 aun los médicos no le tenían temor a lahistoplasmosis aun no era relevante.

• 1944, El primer reporte pertenece a Gast Galvis quiendescubrió el Histoplasma Capsulatum en estudios de unhígado, obtenido por medio de una viscerotomía, de unpaciente Venezolano y muerto en Colombia.

• 1945 se habían registrado 71 casos a nivel mundial.

• 1949, Se consiguió aislar el hongo de muestras obtenidasa través del suelo.

• 1953. Luego el mismo Gast Galvis evidenció otro caso, se hacereferencia a otro caso ocurrido en un niño del Valle del Sinú.Aunque cabe la posibilidad, de que el primer caso registrado envida, lo haya comprobado Fernando Sierra quien sembró el hongoen la médula ósea.

• 1955 en el estado de Kansas, USA en pruebas dérmicas conHistoplasmina IDR se evidenció claramente que más del 60% de lapoblación se encontraban infectados.

• 1957, Furcolow señaló que cada año se contagian alrededor de 500mil personas y cuando se registra menos, son de aproximadamente800 de ellos los cuales fallecen anualmente en los Estados Unidos.

• 1964 en otros países se registraron casos de histoplasmosisobservados durante seis años, dentro de los cuales, existen sietecasos de manera sistémica uno por autopsia y seis en vidamediante biopsia.

¿Que es Histoplasmosis?

El agente microbiano causante la dehistoplasmosis es el Histoplasmacapsulatum.

Esta enfermedad también se conocecomo.

o Enfermedad De Darlingo Fiebre De Las Cuevas.o Reticuloendoteliosis.o Micosis del sistema fagocítico

mononuclear.

Morfología de Histoplasma capsulatum

Es un organismo eucarionte heterotálico el cual tiene diferentes tipos que son (a) o (+) major y (b) o (-)

minor y haploides de compatibilidad sexual( asexuada o anamorfa) la forma sexuada o telomorfaresulta del apareamiento de sus tipos (a) y (b) el cual

es el Ajellomyces.

Es un hongo saprobio geofílico micetal (fase filamentosa)Tiene un desarrollo en un medio ambiente de 25°C seobserva micelio delgado y tabicado e hifas septadas de1.2 a 1.5 mm. De diámetro con 2 tipos de conidiossolitarios(aleuroconidias).Microconidios omicroaleuroconidios redondos, piriformes o en formade clavas de 1-4 por 2-6 μm y macroconidios omacroleuroconidios de paredes gruesas por lo generalredondos de 8-14 μm de diámetro con ciertasproyecciones digitiformes.

Este hongo también se forma en una fasesexuada o estado telomorfo o perfecto el cual se llamaAjellomyces capsulatus este se desarrolla en cultivos debase de extracto de levadura y la sexual en un asca conascoesporas y este mide cerca de 150 micras y lasascosporas son piriformes y miden solamente 2 micrasde diámetro o menos.

Histoplasma capsulatum.

A) Macrófago con blastospora en su citoplasma.

B) Cultivo a 20° de macro y microconidias.

En un nivel tisular el infectado desarrolla levaduras pequeñas de 3-4micras de diámetro con una forma oval o redonda, gemantes, conun núcleo y no tiene capsula estas formas se encuentran de maneraintracelular en macrófagos, células gigantes y en polimorfonucleares en las colonias de levaduras tienen un aspecto cremosocon un color beige con un tono claro oscuro y estos puedenpresentar una superficie rugosa o lisa.

Epidemiologia de H.capsulatum.

Este hongo se encuentra localizado en el suelo de ciertasregiones de clima tropical y subtropical, se puede presentar acualquier edad y afecta tanto en el sexo masculino como elfemenino. Esta enfermedad es frecuente en personas de raza

blanca.

Ha identificado en 32 estados de México, con

prevalencias variables. Veracruz es uno de los estadoscon mayor número de casos reportados. Se considerauna enfermedad ocupacional que afecta a:

• Ing. Civiles.

• Metalúrgicos.

• Mineros.

• Granjeros.

• Jardineros.

•Albañiles.•Mecánicos en mantenimientos de edificios.•Laboratoristas.•Visitantes ocasionales a sitios contaminados.

•Arqueólogos.

Los sitios los oficios antes mencionados son de riesgoya que están expuestos a sitios cerrados donde lossuelos están contaminados; las cuevas, grutas yminas abandonadas tienen suelo con guano demurciélago y en ese material orgánico y en desechosde aves, el hongo se comienza a desarrollar su etapamicelial y conidias cuando este entra al organismo.

Una ves que la infección se arealizado el periodo de incubaciónvaria de 5 a 20 días, con promediode 10, aunque se han reportadocasos muy largos de hasta 4 o 5meses.

Vista inmunológica.

La respuesta inmune celular de tipo Th1 esfundamental para el control de laenfermedad. Las personas que nodesarrollan una respuesta inmune celularde tipo Th1 tienen una forma diseminadaprogresiva.

Hay formas clínicas con mucha fibrosis: seve cuando hay exceso de respuestainmune celular de tipo Th1.

Los linfocitos T son esenciales para limitar el alcance de la

infección.

Las citoquinas activan los macrófagos para la actividad fungistática

contra levaduras intracelulares

Los órganos limitan los macrófagos

El 85-90% de los individuos inmunocompetentes

producen una respuesta positiva a la prueba de

antígenos en la piel

La hipersensibilidad de tipo retardada para

antígenos histoplasmales ocurre de 3-6 semanas

post-exposición

Los granulomas caseificantes

calcificados se desarrollan a partir

de semanas o meses

Respuesta del paciente.

El proceso puede ser que cuando ingresa laconidia al macrófago en ese momento seconvierta en levadura o primero la conidia setransforme en levadura y después se deposita enel macrófago.

Tanto las conidias como las levaduras puedenentrar al macrófago por la vía tradicional deopsonofagocitosis, después de unirse ainmunoglobulinas y/o componentes delcomplemento.

Otro mecanismo alternativo que se tiene escuando este puede ser adaptativo para loscuerpo fúngicos es la unión en la familia de lasß 2 integrinas o CD18 de mamíferos, que sonreceptores de superficie.

Cuando uno de los 3 heterodímeros del grupo tieneuna sección de la molécula ß 2/CD18 acoplada con lasubunidad a/CD11 diferente:

a1/ß 2 (CD11a/CD18), Comúnmente conocido como LMFA-1

aM/ß 2 (CD11b/CD18), Comúnmente conocido comoMAC-1 o CR3

ax/ß 2 (CD11c/CD18), Comúnmente conocido como P150, 95 O CR4

Estas 3 integrinas son expresadas en los fagocitospero en particularidad los macrófagos y los dominos delas integrinas que se unen son los de CD18

• La adhesina fúngica es la unión de la proteínaHS (proteína de choque térmico), la hsp60 yciertos mecanismos de procesamiento deinternalización aun no son determinados peroesta ruta ha sido propuesta como un mediopotencial de la Histoplasma capsulatumesquive el estallido oxidativo de los fagocitosdel hospedador

También no olvidemos que la histoplasmacapsulatum puede entrar en los neutrofilos yesta ruta es importante a un tiempo tempranoy a otros fagocitos como pueden ser de célulasepiteliales que se han visto como posiblesreservorios diferentes de esta infección.

Patología.La enfermedad se da por el hongo Histoplama capsulatum.

Esta enfermedad se da atreves de vías respiratorias. Cuando elhongo llega a el alvéolo pulmonar estos son fagocitados pormacrófagos los cuales son de reproducción local.

Después la travesía del hongose va a los ganglios hiliares ymediastinales donde atrevesdel conducto torácico vanpenetrando al torrentesanguíneo y con esto se vanexpandiendo a otros tejidos yórganos diana.

El hongo solo se va a órganos mono-histiocitario en otras palabras al pulmón,bazo, ganglios, hígados y a estructuraslinfáticas del ap. Digestivo.

el organismo frente a este hongo dapie a la manifestación de la inmunidadespecifica de tipo celular en la cualdeterminan la formación de losgranulomas, y eso nos lleva al control de lainoculación.

Los hongos se mantienen en un estado latente,tarde que temprano se pueden reactivar si estosse llagan a deteriorar la inmunidad celular.

Luego si nuestro paciente esinmunodeprimido como los enfermos de SIDA lainfección primeria es difícil de controlar o esta sedesarrolla directamente a enfermedad.

Pero es muy rara la ocasión de que llega aentrar atreves de la vía cutánea o dérmicacreando una lesión a nivel local y deadenopatías regionales.

Manifestaciones.

Primaria.• Pulmonar

– Leve Malestar General– Hallazgos Radiológicos– Serología Débilmente Positiva.

• Moderada.– Fiebre– Cuadro Respiratorio Leve– Imágenes Radiológicas

Importantes.

Radiografía de tórax histoplasmosis pulmonar

(imágenes nodulares)

• Grave.– Fiebre– Cuadro respiratorio

severo.– Imágenes radiológicos

impresionantes.– Serología muy positiva.

• Mucocutánea.– Ulceraciones en piel y en

mucosas.

• Residual de fase primaria.

– Lesiones cavitarias granulomatosas.

– Sintomatología respiratoria variable.

– Serología negativa o débilmente positiva.

• Diseminada

– Fiebre gradual

– Trastornos digestivos

– Perdida de paso

– Hepatomegalia progresiva

– Esplenomegalia progresiva

– Anemia

– Leucopenia

– Adenopatías múltiples.

• De reinfección.– Lesiones fibrocaseosas

crónicas.

– Tos.

– Expectoración.

– Malestar general.

– Fiebre ligera.

– Perdida de peso.

– Hemoptisis.

Diagnóstico.Dada la circunstancias de que hay muchasposibilidades clínicas un buen recurso que setiene es el de realizar un diagnósticodiferencial. De algunas enfermedades que sepresentaran posteriormente en estapresentación.

El diagnóstico clínico se apoya con mayorfuerza con el radiólogo, también un examenmicológico aparte de la expectoración delpaciente sin olvidar un estudio histopatológicopor biopsias de lesiones cutáneas o mucosas yposteriormente ganglionar.

Diagnostico inmunológico.

Esta prueba se realiza con una pruebaintradérmica a la histoplasmina y por unainmunoserologia con unas pruebas de fijaciónen un tubo y en Agar y en un estudioinmunoenzimático.

Diagnóstico diferencial.

• Tuberculosis.

• Sarcoidosis.

• Actinomicosis.

• Coccidiomicosis.

• Neumonías.

• Fibrosis pulmonar.

• Leismaniasis visceral.

• Toxoplasmosis.

Tratamiento.El manejo terapéutico no es fácil en esta situación, y en casosmuy severos se recurre a la Anfoterecina B; y otras manerasde suministrarse en situaciones crónicas y agudas es el uso de.

Pero también hay esquemas que se utilizan demanera combinada con la Anfotericina B.

También se utilizan el Anfotericina Bliposomal. Las sulfas que son de eliminaciónlenta y es muy útil en situaciones de tipocrónico.