Histoplasmosis

Herberth Maldonado

Factores de virulencia H.capsulatum

• Hongo dimórfico• Crece como micelio a 35°C y levadura a 37°C

(3-4mm)• Supervivencia en macrófagos• Modulación del ph del fagosoma• Captación de Fe y Ca• Altera composición de la pared celular• Activación del gen HSP9A

Actividades asociadas a Histoplasmosis

• Limpieza de sótanos, áticos, casas antiguas• Cortar árboles• Cavar en sitios donde defecan las aves• Jardinería• Jugar en un granero, casa de árbol

Respuesta inmune: Cel T, IFN-Y, IL-12, TNFα

Encapsulación, fibrosis y calcificación: CURA

Diseminación linfohematógenaFagocitosis por macrófagos Proliferación intracelular

Inhalación esporas (microconidias)

Germinación en bronquiolos distales y alveólos Transición a levaduras

Formas clínicas

Forma de

presentaci

ón

•Pulmonar (primaria aguda, cavitaria, histoplasmoma

•Extrapulmonar (GU, renal, GI, SNC, ocular)

•Diseminada (progresiva del lactante)

Duración

•Aguda•Subaguda•Crónica•Disemina

da

Tipo de

infección

•Primaria•Reinfecció

n

Histoplasmosis diseminada

Histoplasmosis agudaSe limita a niños y jóvenes. Hay hepatomegalia, linfadenopatía y a veces ulceraciones orofaríngeas

Histoplasmosis subagudaSe presenta en adultos, involucrado tracto gastrointestinal, endocarditis, meningitis, insuficiencia adrenal y ulceración orofaríngea. Casi siempre hepatomegalia

Histoplasmosis diseminada

Histoplasmosis crónicaForma usual en adultos inmunocompetentesLocalizaciones: mucosas orofaríngeas, pulmones, hígado y bazoUlceras vegetantes con fondo rojizo cubierto de secreciones blanquecinasLesiones cutáneas de tipo pápulo pustulosas o ulceradas, cubiertas por costras sero hemáticas

Histoplasmosis diseminada progresiva

Ocurre en inmunocomprometidosOcurre luego de 1 mesAnticuerpos no juegan rol importanteInfecciones progresivas diseminadas causan deficiencia transitoria de linfocitos T que resuelve tras la erradicación del organismoFactores que influyen: tamaño del inóculo, integridad de la función celular, factores de virulencia de la cepa, inmunidad preexistente

Presentación clínica

• Ocurre en 5%• Quilotórax, parálisis diafragmática, parálisis de

cuerdas vocales• Infarto pulmonar, neumonía cavitaria• Efusión pleural, linfadenopatía mediastinal

anterior, obstrucción bronquial, linfadenopatía supraclavicular/cervical aislada

• Síndrome de vena cava superior, granuloma mediastinal, fibrosis

Presentación clínica

• Meningitis, cerebritis• Artritis, parotiditis• Nefritis Instersticial• Nefrocalcinosis• Hipercalcemia• Hemorragia gastrointestinal, obstrucción biliar• Coroiditis• Endocarditis• Masa adrenal• Divertículo esofágico• Pericarditis

Niños: Histoplasmosis diseminada de la Infancia

5% de niños• Fiebre persistente• Pérdida de peso y anorexia• Fallo de medro• Hepatoesplenomegalia masiva• Efusión pericárdica (10%)• Hipercalcemia• Meningitis (60%)• Pancitopenia• CID

Hallazgos de Laboratorio

• Hemograma: leve anemia• VES: usualmente elevada• Pancitopenia• CID

Imágenes

• RXT: adenopatía mediastinal o infiltrados pulmonares

• TAC• Mayor inóculo → infiltrado reticulonodular

difuso, calcificaciones en bazo e hígado, nódulos hiliares

Pruebas Específicas

• Inmunodifusión (> especificidad)– Reactividad de antígenos

Blastomyces, Paracoccidioides y Coccidioides

• Fijación de complemento (> sensibilidad que ID)

Pruebas Específicas

Antígeno en Orina (ELISA)– Alta sensibilidad en infección pulmonar primaria

temprana y en diseminación progresiva– Uso de preferencia en inmunosupresos– Puede usarse para monitorear la efectividad del

tratamiento

Estudio micológico

Materiales: Biopsias, esputo, LBAV, Médula, sangre, LCR, escarificaciones

KOH generalmente negativoTinciones: Wrigth, Giemsa, MGG, Gomori-

Grocott

Cultivo: 6 semanas (sensibilidad baja)

Interpretación de pruebas DiagnósticasTEST Resultado Inmunocompetente Inmunosupreso

Inmunodifusión de anticuerpos

M y H (-)M y H (+)M (+) y H (-)M (-) y H (+)

-+++

++

-+++

++Antígeno en Orina No detectado

Positivo-

++-

++Hallazgos Histológicos: tejidos

Granuloma, no levaduraGranuloma, levadura

++

+++

++

+++

Médula Osea No levadurasLevaduras

-+++

-+++

CultivoPeriférico - Mielo

NegativoPositivo

-+++

-+++

+ Infección reciente posible

++ Sugiere fuertemente infección reciente

+++ Confirma infección actual

Huésped Inmunocomprometido

• Compromiso celular aumenta el riesgo de infección progresiva

• Terapia inmunosupresor por transplante• Fiebre, tos, infiltrados pulmonares e hipoxia• VIH → fiebre prolongada y pérdida de peso, no

hallazgos pulmonares• Grandes masas necróticas en nódulos linfáticos• Al iniciar TARGA como reconstitución inmune

Factores riesgo Histoplasmosis severa en pacientes VIH

• TPT > 45 segundos• FA > 2.5 veces• BBSS > 1.5 mg/dl• Creatinina > 2.1 mg/dl• ASAT > 2.5 veces• Albúmina < 3.5 g/L

Variables independientes para muerte en 30 días

• Disnea• Plaquetas < 100,000• DHL > 2 veces

Diagnóstico Diferencial

• Tuberculosis (hallazgos se sobreponen)• Neumonía P.jirovecci• Leishmaniasis visceral• Mononucleosis infecciosa• Brucelosis• Blastomicosis• Coccidioidiomicosis• Linfoma (linfadenopatía mediastinal)• Septicemia• Neoplasia reticuloendotelial o gástrica• Inmunodeficiencia no reconocida adquirida o congénita

Indicaciones de Tratamiento

• Infección diseminada progresiva• Infección pulmonar de duración > 4 semanas• Pacientes gravemente enfermos con exposición

intensa• Adenitis granulomatosa que obstruye vasos,

bronquios, esófago• Inmunocomprometidos• Enfermedad ocular, fibrosis, pericarditis aislada,

no requiere terapia antifúngica

Tratamiento

• Esteroides: efecto antilinfocítico puede aliviar obstrucción

• Pericarditis: resuelve con indometacina• Anfotericina B liposomal: 3 mg/kg• Pulmonar aguda, luego Itraconazol por 12

semanas• Diseminada por 4 semanas, luego itraconazol

por 6 semanas

Tratamiento

• Meningitis → por 3 meses, luego fluconazol o itraconazol por 12 meses

• Reumatológico: AINES por 2 a 12 semanas

• Insuficiencia adrenal, nefrocalcinosis e hipercalcemia asociadas a infección diseminada

• Histoplasmosis ocular, mediastinitis, meningitis, endocarditis ocurren casi exclusivamente en adultos

Complicaciones

• Coinfección por M.tuberculosis• Formas cavitarias invadidas por Aspergillus• Enfermedad de Adisson si afecta suprarrenales• Úlceras intestinales causan malabsorción• Pericarditis puede causar estenosis valvular