hipertension pulmonar
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HGR No. 1
Mérida Yucatán.
Dr. Andrés Altaír Rivera Carrillo.
La circulación pulmonar es un sistema de
baja presión y baja resistencia.
HAP:
Alt. Del endotelio vascular y
musculo liso
Vasoconstricción, trombosis licalizada,
crecimiento vascular y
remodelamiento
↑ RVP, fallo de VI, inadecuada
oxigenación, muerte.
Anormalidades genéticas.
2 genes: el BMPR2 (Codifica: FTCB) y el
ALK–1 (HP. Telangiectasia hereditaria
familiar).
Ref. Hipertensión arterial pulmonar; Julio Sandoval Zarate. Arch. Cardiol. Méx. v.76 supl.2
México abr./jun. 2006
Disfunción endotelial.
Anormalidades en la electrofísiología
de la CMLV.
Disfunción de los canales de potasio que
abren por voltaje (Kv).
Anorexígenos.
Serotonina.
Péptido intestinal vasoactivo (PIV).
Trombosis, inflamación, anormalidades en
la angiogénesis y apoptosis celular.
RVP= (PAP-PAI)*80*GC = dinas*seg*cm5
PAP= PAI + (GC * RVP)/80.
DIAGNOSTICO.
Ref: Anestesia en el paciente con HAP Dr. Manuel Méndez-Beltrán. Rev. Mexicana de
Anestesiología vol 30 Supl. 1: Abril-Junio 2007 PP S352-S354.
PAP= Normal: <25 mmHg. (20 mmHg en
reposo y 30 en actividad).
EPOC= 50 mmHg.
HP Primaria= 90mmHg.
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Síntomas cardinales: Fatiga, disnea y
síncope.
EF: ICC derecha: Plétora yugular,
hepatomegalia y edema periférico.
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Anestesiología vol 30 Supl. 1: Abril-Junio 2007 PP S352-S354.
Auscultación:
Taquicardia, reforzamiento del 2º ruido en
su componente pulmonar característico
soplo de regurgitación tricuspídea.
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EKG:
Crecimiento de la AD, ondas P
acuminadas, HVD, desviación del eje a la
derecha y ondas R elevadas con inversion
de la onda T en precordiales derechas.
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RX:
Crecimiento de AD, abombamiento de la
silueta cardiaca en su perfil derecho,
crecimiento del arco de la Art. Pulmonar y
ensanchamiento de la Art. Pulmonar
derecha. >16 mm.
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Anestesiología vol 30 Supl. 1: Abril-Junio 2007 PP S352-S354.
ECO: Hipertrofia y dilatación derechas.
El grado de regurgitación tricuspídea y en
base a él el valor de la presión sistólica de
la art. Pulmonar. Y el comportamiento del
VI (Interdependencia ventricular).
Regurgitación tricuspidea detectada en
Doppler de 3,0 – 3,5m/sec5.
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Anestesiología vol 30 Supl. 1: Abril-Junio 2007 PP S352-S354.
1. HAP Primaria (Afección Arterial y artriolar).a)Idiomatica.b)Familiar.c) Asociación: -Enf. De la colágena.
-Hipertensión portal.-Infección por VIH.-Drogas y toxinas.-Otras.
d) Asociad con enf. Venosa o capilar.e) HP persistente del RN.
2. HP con enfermedad del VI.
a)Enf. Atrial o ventricular.
b) Enf. Valvular.
3. HP asociada con enfermedad pulmonar
y/o hipoxemia.
a) EPOC
b) Enf. Intersticial pulmonar
c) Enf. Del sueño.
d) Hipoventilación alveolar.
e) Enf. De las alturas.
f) Anormalidades del desarrollo.
4. HP Debida a trombosis crónica y/o enf.
Embólica.
a) Obstrucción tromboembólica de las art.
Pulmonar proximales y distales.
b) Embolismo pulmonar no trombótico.
(tumor, parásitos, cuerpo extraño).
5. Misceláneos:
Sarcoidosis, histiocitosis X,
linfangiomatosis, compresión de vasos
pulmonares (adenopatía, tumor,
mediastinitis fibrosante).
HIPERTENSION
PULMONAR.
Sobrecarga del VD
Hipertrofia adaptativa
concentrica VD.
Camara de VD normal o
↓tamaño.
Decremento del stress de la
pared.
Remodelación
del VD
activación
neurohumoral y
otros.
Fase
compensada
GC y PAD
normales.
Ref: Managing Right ventricular failure in PAH: An Algorithm Aproach; Teresa De Marco MD, Dana McGlothic
MD. Advances in Pulmonary Hipertension 2005 Vol 4 No. 4, Oficial Journal of Pulmonary Hipertension
Asociation. Pag. 16-25.
HVD Mal adaptativa, fibrosis,
disfunción diastólica de VD.
Falla diastólica y sistólica de VD.
Dilatación de VD: ≠ stress de pared
+ ≠F.C. + ↓perfusión endomiocardica.
Regurgitación tricuspídea.
Isquemia
de VD
Sintomática: en declive
↑PAD, GC inadecuado
con el ejercicio.
Descompensada: ↓GC,
≠PAD ≠aVDO2.
Hipoxia, acidosis.
Arritmias.
Peligro de muerte.
Ref: Managing Right ventricular failure in PAH: An Algorithm Aproach; Teresa De Marco MD, Dana McGlothic
MD. Advances in Pulmonary Hipertension 2005 Vol 4 No. 4, Oficial Journal of Pulmonary Hipertension
Asociation. Pag. 16-25.
Dilatación de VD.
Cortocircuito interventricular a la izq.
≠Presión intraepicardica.
↓ Presión transmural del VD distendida.
↓ Compliance VD.
↓ Precarga VD.
↓ GC.
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MD. Advances in Pulmonary Hipertension 2005 Vol 4 No. 4, Oficial Journal of Pulmonary Hipertension
Asociation. Pag. 16-25.
Circulación extracorpórea.
Inadecuada protección miocárdica del VD
durante periodo isquémico en el
pinzamiento.
Uso de vasoconstrictores exógenos.
↓ Liberación de vasodilatadores
endógenos.
Ref: Perioperative management of PH: Covering All Aspects From Risk Assessment to Postoperative
Considerations, Ronald G Pearl, PhD, MD. Advances in Pulmonary Hipertension 2005. Vol 4 No 4. Offcicial
Journal of the Pulmonary Hipertension Asociation.
La sobrevivencia en HAP se correlaciona
con la habilidad del VD de compensar la
aumentada RVP evaluada por el GC la
presion de la AD y estado funcional.
Ref: Perioperative management of PH: Covering All Aspects From Risk Assessment to Postoperative
Considerations, Ronald G Pearl, PhD, MD. Advances in Pulmonary Hipertension 2005. Vol 4 No 4. Offcicial
Journal of the Pulmonary Hipertension Asociation.
*Sx. Eisenmenger + cesárea = Mortalidad
del 70%.
Transplante hepático= Mortalidad del 80%.
PAP > 45 mmHg.
O2 , broncodilatadores, esteroides,
antibióticos.
Vasodilatadores e inotrópicos en pac.
Cardiópatas.
Digoxina como activador simpático
cardiaco en HAP.
Prostaciclina. (inhibe la agregación
plaquetaria).Ref: Perioperative management of PH: Covering All Aspects From Risk Assessment to Postoperative
Considerations, Ronald G Pearl, PhD, MD. Advances in Pulmonary Hipertension 2005. Vol 4 No 4. Offcicial
Journal of the Pulmonary Hipertension Asociation.
CLASE III Y IV:
Antagonistas de los receptores de
endotelinas: (Bosentan, Tracleer).
Inhibidores PDE5: Sildenafil, Tadalafil,
Vardenafil.
Prostanoides: Epoprostenol, terpostinil,
iloprost.
Ref: Perioperative management of PH: Covering All Aspects From Risk Assessment to Postoperative
Considerations, Ronald G Pearl, PhD, MD. Advances in Pulmonary Hipertension 2005. Vol 4 No 4. Offcicial
Journal of the Pulmonary Hipertension Asociation.
Galie N, Seeger W, Naeije R, et al: Comparative analysis of clinical trials and evidence–based treatment
algorithm in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 81S–88S.
Evitar hipotensión sistémica. (Perfusión
coronaria depende de TAM).
Precarga adecuada.
Evitar la taquicardia: ↑ Gradiente tricuspídeo
= ICD aguda, ↑ Consumo miocárdico de O2.
Mantener Htc. óptimo
(FiO2, Hb.)
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Anestesiología vol 30 Supl. 1: Abril-Junio 2007 PP S352-S354.
Evitar hipoxemia y acidosis = ↑ RVP y la
poscarga de VD, ↓ FE y GC.
GOAL → ↓RVP, ↑GC.
Medir la presión del VD al final dela diástole
(Precarga). >6 mmHg. → Insuf. Ventricular →
Agudizarse → infarto de VD.
Ref: Anestesia en el paciente con HAP Dr. manuel Méndez-Beltrán. Rev. Mexicana de
Anestesiología vol 30 Supl. 1: Abril-Junio 2007 PP S352-S354.
Precarga
adecuada + TAM
aceptable + GC↓
Iniciar
inotrópico.
Milrinona o
dobutamina.
Vasodilatador pulmonar
selectivo Oxido nítrico.
Prostaciclina IV,
Adenosina IV.
↓RVP + GC adecuado =Ca
antagonistas no selectivos.
Inhibidores PDE5. Hipotensión=
Norepinefrina.
Ref: Anestesia en el paciente con HAP Dr. manuel Méndez-Beltrán. Rev. Mexicana de
Anestesiología vol 30 Supl. 1: Abril-Junio 2007 PP S352-S354.
1.Precarga.2. RVS (determinante de la poscarga
ventricular).3. Contractilidad.4. FC y Ritmo (evitar bradicardia), El vol de
eyección está limitado por la poscargaventricular derecha (HVD).
5. Evitar la isquemia miocardica (isquemia subendocardica derecha)(Como en estenosis aortica).
6. Mantener RVP.Ref: Perioperative management of PH: Covering All Aspects From Risk Assessment to Postoperative
Considerations, Ronald G Pearl, PhD, MD. Advances in Pulmonary Hipertension 2005. Vol 4 No 4. Offcicial
Journal of the Pulmonary Hipertension Asociation.