guia de hipertension pulmonar

Hipertensión Pulmonar

MARIO ALEJANDRO HERNANDEZ

Definición

HTP: Se define por una presión arterial pulmonar media (PAPm) ≥25 mmHg en reposo por lo general confirmadas por cateterismo cardíaco derecho.

Valor normal PAPm <20 mmHg. Entre 21 y 24 mmHg: Borderline

Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-pulmonary-hypertension-in-adults/abstract/1

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-pulmonary-hypertension-in-adults/abstract/1

Definición

Puede deberse a una elevación primaria de la presión del sistema arterial pulmonar (Hipertensión Arterial Pulmonar) o secundaria a la elevación del sistema venoso o capilar pulmonar (Hipertensión Venosa Pulmonar).

Lewis J Rubin, MD et al. «Overview of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE. Literature review current through: May 2015.

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-pulmonary-hypertension-in-adults/contributors

DEFINICIÓNHIPERTENSIÓN PULMONAR=

PAP media ≥ 25mmHgEN REPOSO

Gold Standard: CATETERISMO CARDIACO DERECHO

Límite alto de la normalidad 20Entre 21-24 ?? (Valor Pronóstico se desconoce)

Hoeper et al. “Definition and Diagnosis of PH”. JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013.

CLASIFICACIÓN ACTUAL

CLASIFICACIÓN(Resumida)

Grupo 1 – Hipertensión Arterial Pulmonar

Grupo 2 – HP debida a insuficiencia cardiaca izquierda.

Grupo 3 – HP debida a Enfermedad Pulmonar Crónica y/o Hipoxemia.

Grupo 4 – HP debida a Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica.

Grupo 5 – HP debida a mecanismos multifactoriales no claros.

HIPERTENSIÓN PULMONAR (HP) HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (HAP= GRUPO 1)

Grupo 1 (HAP) HAP Idiopática y Heredable:

Indistinguibles clínicamente. Es Heredable cuando un defecto genético es identificado (6-10% de los casos, ppal% mutación

gen BMPR2 responsable del 80% de los casos).

HAP debida a drogas y toxinas: Medicamentos anorexígenos (aminorex, fenfluramina, dexfenfluramina y dietilpropion). Anfetaminas, metanfetaminas, cocaína. Fenilpropanolamina. Dasatinib e interferón.

HAP debida a Enfermedades del Tejido Conectivo: Obliteración fibrosa del tejido vascular. Esclerodermia. LES. Artritis Reumatoide.

HAP debida a VIH: prevalencia 0,5% en VIH.

HAP debida a Hipertensión portal: o «Portopulmonar».

HAP debida a Cardiopatía Congénita: defectos Aurticulares o Ventriculars con shunt de izquierda a derecha.

HAP debida a infección por Esquistosomiasis: Principalmente afección hepatoesplénica, con embolización pulmonar y reacción granulomatosa de las arteriolas pulmonares.



Grupo 1 -1’ Enfermedad Venooclusiva Pulmonar y

Hemangiomatosis capilar pulmonar: Oclusión extensa y difusa de las venas pulmonares. Dilatación tortuosa de los capilares pulmonares, con infiltración del

parénquima pulmonar.

Grupo 1 -1’’• Hipertensión Pulmonar persistente del Recién

Nacido:– Desarrollo anormal de la vasculatura pulmonar en recién nacidos.



Grupo 2 (IC izquierda)

Se asocia a presión elevada en aurícula izquierda y aumento de presión venosa pulmonar.

Aumento de la Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar que se requiere para mantener una fuerza motriz suficiente a través de la vasculatura pulmonar.

Se generan respuesta vasoconstrictora y remodelación del territorio vascular.

Puede ser por: Disfunción diastólica, sistólica, valvular, miocardiopatías congénitas o adquiridas con obstrucción del tracto de salida.



Grupo 3 (Enf Pulmonares y/o Hipoxemia) Generalmente asociada a Enfermedad Pulmonar Grave.

En pacientes EPOC se asocia a mayor mortalidad.

En pacientes con Enfermedad Intersticial, puede aparecer en casos leves.

Es más frecuente y más grave en pacientes con Enfisema asociado a Fibrosis pulmonar.

La Apnea Obstructiva del Sueño, cuando se acompaña de Síndrome de Hipoventilación por obesidad puede generar HTP grave, aumentando la mortalidad.



Grupo 4 (HT Pulmonar Tromboembólica Crónica) Debida a oclusión tromboembólica crónica de

la vasculatura pulmonar proximal o distal.

Tiene el potencial de mejora o curación con tromboendarterectomía pulmonar.

Todos los pacientes con HP, incluyendo este grupo, están en riesgo de embolia pulmonar.



Grupo 5 (Multifactorial) Anemia hemolítica crónica (enfermedad de células

falciformes, esferocitosis familiar).

Trastornos mieloproliferativos.

Trastornos sistémicos (sarcoidosis).

Trastornos metabólicos (enfermedad por depósito de glucógeno, Enfermedad de Gaucher).

Enfermedad renal crónica en Hemodiálisis.



Epidemiología Prevalencia desconocida (múltiples etiologías, clasificación diversa).

Presente en todas las edades, en todos los grupos raciales, en ambos sexos.

La más estudiada es la HAP grupo 1 (Rara: 5 a 15 casos por millón de adultos). Más frecuente en adultos jóvenes, con mujeres más sintomáticas.

Mortalidad (Hyduk, et al. 2005):

Afroamericanos: 7,3 por 100.000 hab. Caucásicos: 5,3 por 100.000 hab. Mujeres: 5,5 por 100.000 hab. Hombres: 5,4 por 100.000 hab.

Lewis J Rubin, MD et al. «Overview of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE. Literature review current through: May 2015. Hyduk A, Croft JB, Ayala C, et al. Pulmonary hypertension surveillance--United States, 1980-2002. MMWR Surveill Summ 2005; 54:1.


Fisiopatología Compleja y multifactorial.

Grupo 1 (HAP): Vasculopatía proliferativa de las pequeñas

arteriolas pulmonares musculares. Se caracteriza patológicamente por hipertrofia

de la media e hiperplasia de la íntima.

Grupos 2,3,4,5: Remodelación vascular y aumento de la

resistencia vascular pulmonar son comunes a todos los grupos.



Patogénesis: Factores moleculares

VASOCONSTRICCIÓNPROLIFERACIÓN

VASODILATACIÓN APOPTOSIS

PROSTACICLINASÓXIDO NÍTRICO

ENDOTELINA 1TXA A2SEROTONINA

DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS Clínica inespecífica. Retraso en la aparición de

los síntomas antes del diagnóstico. • Disnea de esfuerzo progresiva.• Dolor torácico atípico o anginoso.• Síncope de esfuerzo.• Edema periférico.• Anorexia y dolor abdominal.

Lewis J Rubin, MD et al. «Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE. Literature review current through: May 2015.


EXPLORACIÓN FÍSICA AUSCULTACIÓN CARDÍACA

- 2º ruido pulmonar reforzado.- Soplo holosistólico de Insuficiencia tricuspidea (funcional). Soplo diastólico de insuficiencia pulmonar.- 3er Ruido patológico.

AUSCULTACIÓN PULMONAR habitualmente normal Signos de IC derecha ( IY, pulso yugular, hepatomegalia,

ascitis, edemas…) fases avanzadas. Reflujo Hepatoyugular en Insuf Tricuspidea funcional.



RX TÓRAX

Imagen de "árbol podado"

ELECTROCARDIOGRAMA Poco sensible (50%) pero específica (70%):

Desviación eje a derecha. Relación R > S en V1 (HVD) BCRD o BIRD. Onda P pulmonar (>2,5 mm en DII).



ECOCARDIOGRAMA

Debe solicitarse siempre ante sospecha de HP.

Utilidad: Estimación de la Presión de la Arteria Pulmonar. Tamaño del VD. Tamaño de la AD. Función Sistólica y Diastólica. Función Valvular (principalmente insuficiencia tricuspidea) Shunt Intracardiacos.



PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

Espirometría: Obstrucción no reversible: EPOC. Patrón Restrictivo: Enfermedad Intersticial.

No debe atribuirse la HP a una Enfermedad Pulmonar si el grado de limitación ventilatoria es leve.



POLISOMNOGRAFÍA

Solicitar frente a sospecha clínica de Apnea Obstructiva del Sueño.



GAMMAGRAFÍA PULMONAR V/Q

De elección en sospecha de Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica.

Sensibilidad 97% y Especificidad 95%.

Para confirmar AngioTAC para definir la extensión de la enfermedad



Test de laboratorio específicos

Según sospecha clínica:VIH HP por VIH.Función Hepática – HP portopulmonar.ANA, ANCA, Factor Reumatoide HP Enfermedades del tejido conectivo.Hemograma, LDH, Bilirrubina Indirecta HP anemias hemolíticas.BNP – NT-ProBNP Insuficiencia cardiaca (factor pronóstico).



Test de Esfuerzo

Test Caminata 6 minutos, Test Esfuerzo Cardiopulmonar, Eco estrés.

Sirven para: Diagnóstico diferencial. Determina la capacidad funcional. Determina línea de base para medir la respuesta a la terapia. Información pronóstica.



TAC AR

- Muy útil en enfisema/ enfermedad pulmonar intersticial

- En colagenopatías con HP permite ver la contribución de la fibrosis pulmonar y de la vasculopatía

- Imprescindible en enfermedad venooclusiva/ hemangiomatosis capilar ( opacidades en reloj de arena, líneas septales subpleurales, adenopatías mediastínicas)

Realizar a TODO paciente en el estudio de HP

CATETERISMO CARDIACO DERECHO

Confirma el diagnóstico de HP. Valor estandarizado de PAPm: > 25

mmHg.

Debe ser en reposo (valores en ejercicio no se han estandarizado).

Evidencia insuficiente en relación a valores “Borderline” (ente 21 y 24 mmHg).

Lewis J Rubin, MD et al. «Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE. Literature review current through: May 2015. Hoeper et al. “Definition and Diagnosis of PH”. JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, Dicember 2013.


SUSTANCIAS: Óxido Nítrico Inhalado

(Alternativas: Adenosina ev, epoprostenol ev, iloprost inhalado)

TEST VASODILATADOR- Identifica a los candidatos a tto con ANTAGONISTAS del Ca++

- Define un subgrupo de MEJOR PRONÓSTICO

RESPONDEDOR = PAPm 10mmHg, SIN GC

REALIZAR en Grupo 1 ( st HAPI, resto no tan claro)

INDICACIONES

Hoeper et al. “Definition and Diagnosis of PH”. JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, Dicember 2013.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO1º DESCARTAR LO MÁS FRECUENTE

Grupo 2 y 3

DESCARTAR GRUPO 4

PENSAR EN LO MÁS INFRECUENTE (GRUPO 1 Y 5)

+ ETIOLOGÍA CONCRETA

Tratamiento…

Mort 30-50%.

O2 APOYO PSICOLÓGICO

MEDIDAS GENERALES

INFLUENZA, NEUMOCOCO

Consideraciones Tratamiento debe ser precoz (estados avanzados

son menos sensibles a la terapia).

Terapia primaria: Dirigida a la causa subyacente.

Terapia avanzada: Cuando progresa a enfermedad avanzada, la terapia va dirigida a la Hipertensión Pulmonar en sí.

Debe establecerse la Capacidad funcional de base, la Presión Arterial Pulmonar Media y la Función Ventricular antes de iniciar el tratamiento.

William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. Literature review current through: May 2015.

http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-pulmonary-hypertension-in-adults/contributors

Terapia Primaria (causa subyacente)

Grupo 1 (HAP): Requieren terapia avanzada precoz.

Grupo 2 (IC izq, Disfunción Sist – Diast – Valvular): Tratamiento cardiopatía de base.



Terapia Primaria (causa subyacente)

Grupo 3 (Enf Pulmonar): Corrección de la Hipoxemia. Uso de O2 suplementario en PaO2 <55 mmHg, o 55-59 mmHg

con Poliglobulia o Insufic Cardiaca derecha (mejora la sobrevida, disminuye la RVP y PAPm en EPOC).



Terapia Primaria (causa subyacente) Grupo 4 (HT Pulmonar Tromboembólica

crónica): Anticoagulación: tratamiento primario, aunque beneficio de la

evidencia es débil. Tromboendarterectomía quirúrgica: tratamiento de elección en

obstrucción proximal. Requieren anticoagulación previa de 3 meses.

Grupo 5 (multifactorial): según causa.

William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. Literature review current through: May 2015.Keogh AM,, et al. Interventional and modalities of treatment in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009 54:S67.


http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-pulmonary-hypertension-in-adults/abstract/8

Terapia Primaria

Diuréticos: Disminuyen congestión hepática y edema periférico (signos de

IC derecha). Usar con precaución (riesgo de disminución del GC, arritmias

por Hipokalemia, Alcalosis, etc.)

William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. Literature review current through: UPTODATE May 2015.


Terapia Primaria

Anticoagulación: Aceptado en HAP idiopática, hereditaria, inducida por fármacos

y tromboembólica. Considerar otras causas de antcoagulación (ej: FA).

William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE Literature review current through: May 2015. Galiè N et al. Updated treatment algorithm of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D60. Taichman DB, Ornelas J, Chung L, et al. Pharmacologic therapy for pulmonary arterial hypertension in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2014; 146:449.







Terapia Primaria

Ejercicio: Aceptado para todos los tipos. Mejora la capacidad funcional. No mejora los parámetros hemodinámicos.

William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE Literature review current through: May 2015. Chan L, et al. “Benefits of intensive treadmill exercise training on cardiorespiratory function and quality of life in patients with pulmonary hypertension”. Chest 2013; 143:333.




Terapia Primaria

Vacunación Antinfluenza y Antineumocócica:

Aceptado para todos los grupos.

William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE Literature review current through: May 2015.Taichman DB, Ornelas J, Chung L, et al. Pharmacologic therapy for pulmonary arterial hypertension in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2014; 146:449.




Terapia Avanzada Agentes específicos:

Bloqueadores de los canales de calcio (Diltiazem, Nifedipino). Antagonistas del receptor de endotelina 1 (Bosentan,

Macitentan, ambrisentan). Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (Sildenafil) Estimulantes de la guanilato ciclasa soluble. Prostanoides (epoprostenol)

Para pacientes del Grupo 1, y otros específicos que persisten sintomáticos a pesar de terapia primaria, en centros especializados, con cateterismo derecho y etiología precisa.

Se incluyen: Grupo 1, algunos del Grupo 3 y 5 (ensayos clínicos). No a los del grupo 2. Refractarios: Atrioseptostomía – Trasplante Cor-Pulmonar.



Tratamientos específicosTodos producen VASODILATACIÓN + ANTIPROLIFERACIÓN

Mejoran tolerancia ejercicio.SÓLO APROBADOS PARA TTO DEL GRUPO 1 (st HAPI)

Grupo 2 y 3 :¡¡ TTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE!!! NO INDICADOS FÁRMACOS ESPECÍFICOS (pocos estudios). Podrían plantearse en casos muy concretos de "HP desproporcionada" (sólo centros especializados)

Grupo 4: Tto de elección sigue siendo TROMBOENDARTERECTOMÍA. En inoperables PUEDEN CONSIDERARSE tto ESPECÍFICOS (ensayos clínicos)

Tto combinado, poca experiencia, buenos resultados iniciales. Considerar en no respondedores a monoterapia (centros especializados)

ANTAGONISTAS DEL CÁLCIOUSAR SÓLO si TEST VASODILATADOR +

- Mejora la sobrevida, capacidad funcional y hemodinamia en Grupo 1 respondedor en test vasodilatador.

DILTIAZEM, NIFEDIPINO, Verapamilo (inotropo -), Amlodipino.



Sildenafil (Inhib Fosfodiest -5) Mecanismo:

Fosfodiesterasa 5: degrada el cGMP (que genera vasodilatación)

Al inhibir la FD5, aumenta la disponibilidad de cGMP, generando vasodilatación.

Mejora la hemodinámica pulmonar y la capacidad de ejercicio en pacientes con HAP grupo 1.

No se ha estudiado su impacto en la sobrevida.

Su efecto sobre otros Grupos de HP es incierto.William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. Literature review current through: UPTODATE May 2015.


Antagonistas del receptor de Endotelina 1 Endotelina 1: potente vasoconstrictor y acción mitogénica del

músculo liso. Bosentan y Macitentan: antagonistas no selectivos. Ambrisentan: antagonista selectivo.

Útiles en HP Grupo 1.

Mejoran la capacidad de ejercicio, la disnea y parámetros hemodinámicos (presión arteria pulmonar, resistencia vascular pulmonar, y el índice cardiaco).

Efectos adversos: Hepatotoxicidad, edema periférico y teratogénicos.



Estimulantes de la Guanilato Ciclasa Soluble (Riociguat)

Mecanismo: Guanilato ciclasa soluble: receptores citoplasmáticos del

Óxido Nítrico. Estimula la formación de GMPc, generanda vasodilatación.

Estimulantes: estimulan la sensibilidad de la guanilato ciclasa al oxido nítrico, y al mismo tiempo imitan la acción del óxido nítrico.

Utilidad: HP Grupo 1. HP Grupo 4.

Ha demostrado mejoría en síntomas, capacidad funcional y disminución de resistencia vascular pulmonar.



EPOPROSTENOL (prostanoide)

En HAPI Mejora la sobrevida, capacidad funcional y hemodinamia.

En el resto del Grupo 1 no mejora la sobrevida.

Efectos adversos: dolor mandibular, diarrea, enrojecimiento y artralgias.

Única opción en embarazadas con HP y sintomáticas.


EPOPROSTENOL (prostanoide)

- Administración IV CONTINUA, con bomba de infusión

- Posibles complicaciones asociadas a catéter ( trombosis, SEPSIS…)

Principales recomendaciones farmacológicas CHEST 2014

Bloq Ca Calcio solamente en respondedores a test Vasodilatador.

Capacidad Funcional II y III: Monoterapia con antagonista del receptor de endotelina, o Inhibidor de la Fosfodiesterasa 5 o Estimulante de la guanilato ciclasa soluble. Prostanoides: usarlos de segunda línea, si no responden a los

anteriores y hay evidencia de progresión de la enfermedad.

Capacidad Funcional III con rápida progresión: Iniciar monoteraia con Prostanoides (epoprostenol).

Capacidad Funcional IV: Iniciar monoterapia con Prostanoides (epoprostenol).

Pharmacologic Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension in Adults. CHEST Guideline and Expert Panel Report. June 2014.

Bibliografía Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary

hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42. Lewis J Rubin, MD et al. «Overview of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE.

Literature review current through: May 2015. Simonneau et al. “Classification of Pulmonary Hypertension”. JACC Vol. 62, No. 25,

Suppl D, 2013. December 24, 2013:D34–41. Hyduk A, Croft JB, Ayala C, et al. Pulmonary hypertension surveillance--United States,

1980-2002. MMWR Surveill Summ 2005; 54:1. Lewis J Rubin, MD et al. «Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in

adults”. UPTODATE. Literature review current through: May 2015. William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. Literature

review current through: May 2015. Keogh AM,, et al. Interventional and modalities of treatment in pulmonary hypertension.

J Am Coll Cardiol 2009 54:S67. Galiè N et al. Updated treatment algorithm of pulmonary arterial hypertension. J Am

Coll Cardiol 2013; 62:D60. Taichman DB, Ornelas J, Chung L, et al. Pharmacologic therapy for pulmonary arterial

hypertension in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2014; 146:449. Chan L, et al. “Benefits of intensive treadmill exercise training on cardiorespiratory

function and quality of life in patients with pulmonary hypertension”. Chest 2013; 143:333.

Gracias…

guia de hipertension pulmonar

Health & Medicine