hipertension pulmonar
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JUAN MANUEL VELASCO QUIJANORESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIONHOSPITAL SIMON BOLIVARUNIVERSIDAD EL BOSQUE
Presión media de arteria pulmonar > 25 mmHg. (Fourth World Symposium of PHT)
Presion arteria pulmonar > 35 mmHg en ejercicio
PMAP normal 14 +- 3 mmHg.
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Compleja serie de eventos fisiopatologicosque terminan siendo letales.
Mejor conocimiento de bases biologicasdel aumento de la resistencia vascular pulmonar.
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endotelio vascular
NO sintasa: L arginina L
citrulinaLiberacion NO
Activacion de Guanilato
Ciclasa
Produccion de cGMP
Vasodilatacion.
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Activacion de ciclooxigenasa
Produccion de prostaciclina
(PGI2) a partir de acido
araquidonico
PGI2 aumenta concentracion de
cAMP en musculo liso
(adenilatociclasa)
Mecanismos estimulados por
presencia de oxigeno.
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PGF2α, Endotelina 1 (ET1), Angiotensina y Serotonina : Ocasionan Vasoconstriccion.
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Vasoconstriccion
Trombosis
Proliferacion celular
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• Arteriolas precapilares, niveles bajos NO o prostaciclina y aumento de endotelina, tromboxano A2 y serotonina.
VASOCONSTRICCION
• Agregación plaquetaria y activación de la cascada de coagulación. (NO prostacilcina y aumento TxA2)
TROMBOSIS
• Siguiendo el patrón de vasoconstricción y coagulación. Alteraciones vasculares irreversibles (HTP idiopática).
PPROLIFERACION CELULAR
ASA Refresher. Courses in anesthesia 2010. cap 158
Circulacion de baja resistencia (120 – 400 dinas/cm 3)
Cavidades derechas envian el gasto cardiaco a travez de la circulacion pulmonar
Presion sistolica arteria pulmonar 20 – 25 mmHg, presion diastolica 10 – 15 mmHg.
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RVP = ΔP/FLUJO
ΔP =
(papm – p aur. izq)
FLUJO =
gasto cardiaco
Por medio de los anteriores podemos
determinar las causa de la HTP y categorizarlas en causas de elevacion
de RVP, de flujo pulmonar aumentado, y
de la presion venosa pulmonar.
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Enf, parenquimatosa
Enf, vias aereas
hipoventilacion
Hipoxia cronica(altitud)
Enf. Vascular pulmonar primaria
Vasculitis pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
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FALLA CARDIACA IZQUIERDA
ENFERMEDAD PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
Ingurgitacion mitral
Estenosis mitral
Falla ventricular izquierda cronica
Cortocircuito izquierda – derecha con flujos incrementados cronicamente desarrolla HTP
Desde simple Fatiga cuando la enfermedad es leve, disnea debilidad, edema de miembros inferiores, distensión abdominal, palpitaciones, angina, sincope, y en estadios avanzados puede verse cianosis.
Presión art. Normal o disminuida, ingurgitación yugular, reforzamiento del S2 con presencia de S3 o S4. signos de falla derecha (hepatomegalia, ascitis, edemas).
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Historia y Examen Fisico
Rx torax, EKG. Ecocardiograma
Valoracion V/Q. (gammagrafia – angiotac)
Requiere confirmacion con cateterizacion y medicion de PAPM y presion Capilar pulmonar.
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GAMAGRAFIA V/Q
DESCARTAR HPTC
PROBABILIDAD BAJA
EXCLUSORIA
SENS: 90 - 100%
ESPE : 94 – 100%
TAC DE ALTA RESOLUCION
DIAGNOSTICO EPID
VENO –OCLUSION PULMONAR
HEMANGIOMATOSIS CAPILAR PULMONAR
OPACIDAD RELOJ ARENA
DISTRIBUCION CENTROLOBULAR
CATETERISMO CARDIACO
VALORA DETERIORO HEMODINAMICO
MORBILIDAD 1.1% MORTALIDAD 0.055% PAP (SIST – DIAST) AD ENCLAVAMIENTO PUL GC, RVP
• Hipertension de arteria pulmonar
• HTP con falla ventricular izquierda
• HTP con enfermedad respiratoria
• HTP causada por enfermedad tromboembolica
• Miscelaneos.
De acuerdo a la
fisiopatologia
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CLASE I: sin disnea, ni dolor torácico con actividad física.
CLASE II: limitación leve de la actividad física.
CLASE III: Limitación marcada de su actividad física.
CLASE IV: cualquier tipo de actividad física induce síntomas
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Oxigeno suplementario Sat > 90%. Diuréticos Restricción de sal y líquidos. Digoxina (si hay falla cardiaca) Anticoagulacion (warfarina ) INR 2 -3. Vasodilatadores Calcio Antagonistas. (amlodipino, diltiazem)
efectos adversos falla cardiaca derecha. E hipotensión.
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ANALOGOS DE PROSTACICLINA Vasodilatacion por aumento de cAMP
NO INHALADO Vasodilatador pulmonar selectivo por
activacion de cGMP. Puede producir methemoglobina, se deben chequear valores cada 6 hrs (<3-5%) dosis 10 – 40 ppm-
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BLOQUEADOR DEL RECEPTOR DE ET 1. Vasoconstrictor pulmonar directo.
Incrementan hemodinámica y tolerancia al ejercicio. (BOSENTAN)
INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA 5 Sildenafil: incrementan cGMP producen
relajación de musculo liso y vasodilatación. Es seguro combinarlo con los anteriores.
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INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA 3. Incrementan niveles de cAPM. Efecto
inotrópico positivo. (amrinone, milrinone) Milrinone: presentación inhalado e IV. Su
mayor efecto adverso es hipotensión.
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Definir si la enfermedad es o no reversible
Canditato para anticoagulacion y oxigeno , y/o oxigeno domiciliario.
Pruebas de reactividad pulmonar (ecocardiograma o swan ganz con O2 100 % para inducir vasodilatacion pulmonar)
Prostaciclinas, antagonistas del receptor de endotelinas, sildenafil, bosentan.
Transplante pulmonar o cardiopulmonar.
Reconocer el desorden. Diagnosticar la causa de la HTP y la severidad
de la enfermedad. Definir riesgos y beneficios de anestesia y Cx. Desarrollar un plan anestesico. Manejo de complicaciones perioperatorias,
hipotension sistemica y falla cardiaca derecha.
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Tipo de Cx Estado Físico del paciente y clase Funcional. Severidad de la enfermedad. HTP es la MAYOR contraindicación para
trasplante Hepático. Cx Torácica (cambios pulmonares) Cx Laparoscópica (neumoperitoneo: efectos
hemodinámicos pobremente tolerados) Parturientas: disminución de la mortalidad
asociada a nuevas terapias.Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
EKG Rx Tórax Ecocardiograma TT – TE. Pruebas de función pulmonar Gases Arteriales. Administración de oxigeno,
broncodilatadores, antibióticos y esteroides (EPOC) vasodilatadores e inotrópicos para pacientes con enfermedad cardiaca.
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Importante lograr control de ansiedad BENZODIACEPINAS: Titular para prevenir,
sobresedacion o depresion respiratoria e hipoventilacion.
Continuar manejo instaurado, oxigeno, vasodilatadores.
Si cursa con anticoagulantes, swtch a Heparina o HBPM.
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Elección de una técnica adecuada. El agente ideal para inducción es el
etomidato. Mantenimiento con técnica balanceada. Meta: mantener adecuada precarga,
adecuada RVS, mantener adecuada contractilidad y buen gasto ventricular derecho.
Regional: Peridural.Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
Enfermedad leve, monitorización básica Enfermedad moderada a severa ( II – III)
Cateterización arterial, monitoria de presión venosa.
Enfermedad severa o grandes cambios de volumen, inestabilidad hemodinámica, soporte inotrópico: monitorización hemodinámica (swan ganz). Ecocardiografia transesofagica.
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Propofol y tiopental: cambios hemodinámicos no deseados.
ETOMIDATO: no produce mayores cambios hemodinámicos. No hay suficiente evidencia en HTP.
BZD y Opiodes: mínimos cambios hemodinámicos.
KETAMINA: incrementa RVP. Sin embargo no lo hace cuando se usa con vasodilatadores pulmonares. (NO).
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Causan aumento de VHP. Y aumento de shunt.
Depresión miocárdica, disminución de RVS : falla VD.
DESFLUORANO: aumenta VPH, RVP y PAP. ISOFLUORANO Y SEVOFLUORANO:
eleccion para mantenimiento en tecnicaBalanceada.
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Balanceada, induccion con etomidato o bajas dosis de propofol, junto con BZD.
Mantenimiento con Bajas dosis de inhalados y opioides.
Rejalacion Muscular: Rocuronio o Vecuronio. Uso de relajantes con bajos efectos hemodinamicos.
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Prevenir incrementos en RVP por hipoxia, hipercapnia, acidosis, agitación, dolor e hipotermia.
Manejo agresivo de hipotensión. (fenilefrina o vasopresina) para mantener adecuadas presiones de perfusión coronaria y evitar movimiento paradójico del septum.
Monitorización invasiva de presión arterial.
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La complicación mas peligrosa es la hipotensión debido a falla VD, y exacerbación de la HTP-
Inodilatadores (Dobutamina, milrrinone), son efectivos en el manejo.
Hipotensión sistémica debida a Falla VD se debe manejar con vasodilatadores como NO o iloprost inhalado.
Inhibidores de 5 fosfodiesterasa (sildenafil, bosentan).
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Control de dolor (disminucion de respuesta simpatica)
Adecuado manteniminto de precarga. Adecuada presion de perfusion Mantenimiento de ritmo sinusal y de FC.
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O2 al 100 % para incrementar PaO2. y disminución de RVP.
Hiperventilación para inducir alcalosis respiratoria. Y corrección de acidosis metabolica.
INO (40 ppm) u otros vasodilatadores. Soporte inotrópico (adrenalina y milrinone).
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7 AL 42 % Cx no cardiaca major (ortopedica, toracica, vascular, laparoscopica)
Asociada con CF > II (NYHA).
Cx > 3 Hrs.
Desviacion del eje cardiaco a la derecha, hipertrofia ventricular derecha, y utilizacion de vasopresoresintraoperatorios.
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La causa de la HTP debe ser determinada en ptes perioperatorios y la terapia optimizada para la anestesia.
El punto mas importante en la anestesia es mantener el gasto cardiaco del ventrículo derecho y evitar la hipotensión sistémica.
Vasodilatadores inhalados como NO y prostaciclina pueden ser salvadores en ptescon falla ventricular derecha debida a exacerbación de htp.
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Adecuados avances han permitido el entendimiento de la fisiopatología de la HTP
Desarrollo de Modificadores de la enfermedad (prostanoides, antagonistas de prostaglandinas e inhibidores de 5 fosfodiesterasa) incrementan calidad de vida y supervivencia.
Manejo anestésico se basa en el entendimiento de la fisiopatología y en evitar falla ventricular derecha e hipotensión sistémica.
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