hipertensão pulmonar em prematuros: prevalência e associação com displasia broncopulmonar...

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Hipertensão Pulmonar em Prematuros: Hipertensão Pulmonar em Prematuros: Prevalência e Associação com Prevalência e Associação com Displasia Broncopulmonar Displasia Broncopulmonar Pulmonary Pulmonary Hypertension in Preterm Infants: Prevalence and Hypertension in Preterm Infants: Prevalence and Association Association with Bronchopulmonary Dysplasia with Bronchopulmonary Dysplasia Hussnain Mirza, Hussnain Mirza, James Ziegler, Sara Ford, James Padbury, Richard James Ziegler, Sara Ford, James Padbury, Richard Tucker, Tucker, and Abbot Laptook and Abbot Laptook J Pediatr 2014;165:909-14 J Pediatr 2014;165:909-14 Apresentação: Yandara Ward Sá;Paulo Guilherme Lima Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 6 de dezembro de 2014

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Page 1: Hipertensão Pulmonar em Prematuros: Prevalência e Associação com Displasia Broncopulmonar Pulmonary Hypertension in Preterm Infants: Prevalence and Association

Hipertensão Pulmonar em Prematuros: Prevalência Hipertensão Pulmonar em Prematuros: Prevalência e Associação com Displasia Broncopulmonare Associação com Displasia Broncopulmonar

Pulmonary Pulmonary Hypertension in Preterm Infants: Prevalence and AssociationHypertension in Preterm Infants: Prevalence and Association

with Bronchopulmonary Dysplasiawith Bronchopulmonary DysplasiaHussnain Mirza, Hussnain Mirza,

James Ziegler, Sara Ford, James Padbury, Richard Tucker,James Ziegler, Sara Ford, James Padbury, Richard Tucker,and Abbot Laptook and Abbot Laptook

J Pediatr 2014;165:909-14J Pediatr 2014;165:909-14

Apresentação: Yandara Ward Sá;Paulo Guilherme LimaCoordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.brBrasília, 6 de dezembro de 2014

Page 2: Hipertensão Pulmonar em Prematuros: Prevalência e Associação com Displasia Broncopulmonar Pulmonary Hypertension in Preterm Infants: Prevalence and Association

Dr. Paulo GuilhermeDda Yandara

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SiglasSiglas• PH: pulmonary hypertension,• HP: Hipertensão Pulmonar.

• BPD: bronchopulmonary dysplasia,• DBP: Displasia Broncopulmonar.

• PMA: postmenstrual age,• SAM: Semanas Após a Menstruação.

• RDS: respiratory distress syndrome,• SAR: Síndrome da Angústia Respiratória.

• PAP: pulmonary artery pressure,• PAP: Pressão Arterial Pulmonar.

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IntroduçãoIntrodução• Displasia broncopulmonar (BPD) é a complicação mais comum da prematuridade, que

afeta mais de 10.000 crianças por ano nos EUA1.

• Apesar dos recentes avanços no cuidado neonatal, a incidência tem aumentado2, no entanto, as "novas Displasias Broncopulmonar" estão diferente das descrita pela primeira vez em 1967, por Northway et al3. Em vez de fibrose e cicatrização dos pulmões, a nova displasia é caracterizada por simplificação alveolar e hipoplasia vascular pulmonar ou displasia4,5.

• Os fatores de risco para a displasia broncopulmonar incluem: ventilação mecânica, toxicidade pelo oxigênio, inflamação e edema pulmonar causada por sobrecarga de flúidos, excessivo shunt da esquerda para a direita. No entanto, pré-termos sem estes fatores mesmo assim podem desenvolver BPD6,8.

• Há uma complexa interferência entre o desenvolvimento pulmonar, alveolar e vascular9. Vários estudos têm encontrado uma associação entre hipertensão pulmonar (PH) e síndrome da angústia respiratória (RDS)10 ou displasia broncopulmonar (BPD) 11.

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IntroduçãoIntrodução• Entre as crianças com displasia broncopulmonar (BPD), a hipertensão pulmonar (PH)

tem sido bem conhecida como uma associação complicada12.

• Em um estudo retrospectivo das crianças com BPD, não foi associado nenhum fator de risco para hipertensão pulmonar (PH), após variadas análises, no entanto o papel da hipertensão pulmonar precoce não foi avaliada13.

• Os autores Subhedar e Shaw15, demonstram em seus trabalho que a pressão da artéria

pulmonar (PAP) permanece elevada entre os bebês acima de 1 ano de idade, com doença pulmonar crônica. Estas observações levantam a possibilidade de que a hipertensão pulmonar que ocorre em associação com síndrome da angústia respiratória grave (RDS), pode não ser resolvida em bebês que desenvolvem BPD e de certa forma podem persistir por anos.

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IntroduçãoIntrodução• O papel da hipertensão pulmonar (PH) inicial, como um fator de risco para a

BPD entre crianças extremamente prematuras, permanece obscuro.

• Foi conduzido este estudo de coorte prospectivo, com a intenção de examinar a associação de hipertensão pulmonar (PH) precoce, com a BPD grave e moderada, com início tardio, ou morte após a 36° semana pós-concepção.

• Os autores trabalharam com a hipótese que a evidência ecocardiográfica de hipertensão pulmonar (PH) precoce, (PH entre 10 e 14 dias de vida) é associada com a displasia broncopulmonar (BPD) moderada ou grave ou morte na 36° semana após pós-concepção.

• A hipótese secundária deste estudo é que a hipertensão pulmonar (PH) inicial associa-se com a hipertensão pulmonar (PH) tardia ou morte na 36° semana pós-concepção

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MetodologiaMetodologia

• Este trabalho esta baseado em um estudo prospectivo, observacional com recém-nascidos pré-termos com idade gestacional baseada nos critérios obstétricos <28 semanas.

• As crianças estavam internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) no Departamento de Pediatria do Alpert Medical School of Brown University (Hospital of Rhode Island).

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MetodologiaMetodologia

• Hospital de Rhode Island.

• Com a aprovação do Conselho de revisão institucional e consentimento dos pais, as crianças foram envolvidas antes dos seus 14 dias de vida.

• Foram excluídas desse estudo as crianças com os seguintes diagnósticos:

• (i) cardiopatia congênita (exceto a persistência do canal arterial [PDA]; • (ii) pequena comunicação interventricular [CIV]; • (iii) defeito do septo atrial ou forame oval patente); • (iv) anomalia de pulmonar congênita (malformação adenomatóide cística,

enfisema lobar, etc); • (v) hérnia diafragmática congênita ou morte antes do primeiro

ecocardiograma de estudo.

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MetodologiaMetodologia

• Todos os bebês eram geridos pelas equipes clínicas em UTI de acordo com as diretrizes locais. Alvo de saturação de oxigênio (SpO2) 90% (limite de alarme inferior de e superior de 95%) e fração de oxigênio inspirado (FiO2) foi ajustada pelos enfermeiros. Estudo ecocardiogramas foram realizadas com oximetria de pulso em tempo real.

• SpO2 inicial mínima e máxima, juntamente com os respectivos valores de FiO2, foram gravadas durante a Ecocardiografia; no entanto, os dados de SpO2 e FiO2 não foram coletados para fazer os ecocardiogramas nas clínicas.

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MetodologiaMetodologia

• Todos os ecocardiogramas de estudo foram realizadas por um técnico de ecocardiografia pediátrica, (treinado sob a supervisão de um cardiologista pediátrico) ou seja, da equipe de estudo, 2 eram cardiologistas pediátricos (J.C., SF).

• Além disso, ambos os cardiologistas pediátricos estavam sem conhecimento algum do estado clínico de cada criança, sem ter revisado nenhum ecocardiograma, para verificar a presença e severidade da hipertensão arterial (PH).

• A gestão em UTIN foi outro critério adotado pelas equipes de atendimento clínico, responsáveis pelos lactantes.

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MetodologiaMetodologia

• A diferença de pressão do ventrículo direito foi estimada pela medição do pico de velocidade de regurgitação tricúspide (TR máxima). Usaram a equação modificada de Bernoulli, para converter velocidade em pressão (diferença de pressão entre o ventrículo direito e o átrio direito = 4 [TR max2]). A PAP sistólica (sPAP) foi calculada adicionando pressão arterial direita (5 mm Hg) a diferença de pressão do ventrículo direito estimado.

•Na ausência de TR mensurável, o estudo foi baseado em uma diferença de pressão de PDA ou VSD, para estimar o sPAP e identificar a gravidade do hipertensão pulmonar (PH), conforme descrito anteriormente.

• A severidade da PH foi determinada comparando o sPAP simultaneamente, estimado com base na pressão arterial sistêmica sistólica (PAS).

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MetodologiaMetodologia

• PH foi categorizaa como nenhum ou leve se a sPAP estimada em razão da PAS foi <0,5, moderada, se taxa da pressão pulmonar à relação sistólica sistêmica era > 0,5 mas < 1, e grave ou suprasistêmica se sPAP> sBP16.

• Na ausência de TR, PDA, ou VSD, a sPAP foi estimada pela avaliação da posição do septo interventricular no final da sístole, ao nível dos músculos papilares do eixo curto, vista através das múltiplas janelas acústicas. Pela posição do septo, a hipertensão pulmonar (PH), foi categorizada da seguinte maneira11:

• (i) normal ou leve se o septo foi arredondado na sístole final; • (ii) moderada se o septo foi achatado; • (iii) supra-se, o septo estava inclinado para o ventrículo esquerdo em

sístole final.

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MetodologiaMetodologia

• Crianças com hipertensão pulmonar (PH) moderada ou grave no ecocardiograma inicial (10-14 dias de vida) foram classificadas como tendo ínico de PH. Bebês com leve ou nenhuma PH no ecocardiograma inicial foram associados a nenhum grupo de PH.

• Para efeitos desse estudo, a PH identificada pelo ecocardiograma após a 36° semana de idade pós-concepção, tem sido descrito como hipertensão pulmonar final.

• Os resultados identificados no estudo, por meio do ecocardiograma, que foram considerados não críticos para o atendimento clínico de crianças, não foram transmitidos para a família nem para as equipes clínicas.

• Achados ecocardiográficos potencialmente importantes (por exemplo, grave PH, PDA hemodinamicamente significativo, cardiomiopatia hipertrófica com obstrução do trato de saída ventricular esquerda dinâmica, ou lesões valvulares cardíacas) foram revelados para a equipa clínica. Adicionalmente, a divulgação e responsabilidade dos achados ecocardiográficos ficaram a critério dos cuidadores da UTIN.

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MetodologiaMetodologia• A displasia broncopulmonar (BPD) foi diagnosticada quando o bebê

recebeu oxigênio suplementar durante um período superior a 28 dias.

• A BPD foi classificada em formas leves, moderadas ou graves na 36° semana após a última menstruação (PMA), como descrito por Jobe e Bancalari17.

• A BPD leve foi entendida como a ausência de oxigênio suplementar.• A BPD moderada foi interpretada como a necessidade de menos de 30%

FiO2.• A BPD mais grave ocorre quando é utilizado a ventilação com pressão

positiva ou quando existe a necessidade de aumentar a FiO2 em 30%. A necessidade de continuar a terapia de oxigênio foi determinada se a criança suportasse respirar em ar ambiente, segundo o critério de definição de BPD fisiológica definida por Walsh et al.

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Metodologia - Análise EstatísticaMetodologia - Análise Estatística• O estudo foi realizado com base em cálculos com o tamanho da amostra, usando a incidência de

BPD moderada ou grave no Hospital de estudo em 2006 (34%), e uma frequência estimada de PH inicial (15%).

• Para detectar um aumento de 30% em displasia broncopulmonar secundária precoce, com a hipertensão pulmonar inicial moderada/grave, foram necessárias 120 crianças, com poder de 80% e um alfa de 0,05.

• Dados maternos e neonatais foram coletados para caracterizar as características demográficas e clínicas deste estudo de coorte.

• As crianças foram dicotomizadas com base na presença ou ausência de PH entre 10-14 dias de vida.• O quiquadrado foi usado para as variáveis categóricas;• Student t test foi usado para comparar variáveis contínuas das crianças com e sem PH;• Análise bivariada foi realizada para identificar associações entre PH precoce e os resultados de BPD

ou PH tardia na 36ª semana de idade pós-concepção;• As associaões entre PH precoce e BPD ou PH tardia foram expressos como risco relativo (RR) com

intervalo de confiança a 95%

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ResultadoResultado• Entre março de 2011 a abril de 2013, 146 crianças com menos de 28

semanas de gestação foram admitidas na UTI neonatal do Hospital da Mulher e crianças de Rhode Island e 120 foram inscritas para o estudo.

• O consentimento foi recusado para 17 crianças e 8 morreram antes de serem submetidas ao estudo inicial por meio do ecocardiograma. Apenas uma criança foi excluída por causa de anomalias de vértebra e parede torácica.

• A ecocardiografia inicial, entre 2 a 12 dias de vida, indicou a presença de PH (PH precoce) em 10 crianças (8%) e 110 não tinham PH. Todas as crianças com PH precoce apresentam PH moderada. O diagnóstico de PH precoce foi baseada na TR em 2 crianças, gradiente PDA em 5 e posição septal em 3 crianças.

• Devido o diagnóstico de PH precoce não ter sido feito clinicamente, nenhuma criança recebeu terapêutica específica para PH.

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ResultadoResultado•Características demográficas e clínicas maternas (Tabela I) não diferiram entre as crianças com e sem PH precoce. •Em comparação com crianças sem PH, as crianças com PH precoce eram de menor peso ao nascer, mas as diferenças não atingiram significância estatística (tabela II). Bebês com PH precoce diferem na sua necessidade de suporte respiratorio.•Crianças com PH precoce foram mais propensos a receber FiO2>30% e exigir> 7 dias de ventilação invasiva por 10 dias de vida (P <0,01).

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• O ecocardiograma foi realizado em 118 de 120 crianças na 36ª semanas pós-mestrual, sendo diagnosticado 5 crianças com PH tardia.

• Na tabela III a SatO2 para 97% das crianças com ecocardiograma entre 10-14 dias de vda e em 82% para as crianças com ecocardiograma na 36ª semanas. Não houve diferença na mediana dos valores, incluindo os intervalos interquartis entre as crianças com e sem PH.

• A incidência geral de moderada ou severa BPD foi de 50% (n=60) nesta coorte. As crianças com PH precoce apresentaram significativamente maior risco para BPD moderada/grave ou morte em relação às crianças sem PH (90% vs 47%:RR de 1,9 com intervalo de confiança a 95% de 1,43-2,53-Tabela IV)

• No entanto, sem associação entre PH precoce e PH tardia na 36ª semana pós-menstrual (10% vs 4% com RR de 7,7 e intervalo de confiança a 95% de 0,34-21,9).

• A Figura mostra a incidência de PH tardia e BPD. Entre os RN com BPD moderada/grave, a incidência geral de PH tardia foi de 8% (3% para moderada e 15% para severa BPD). Para cada uma destas crianças com BPD e PH tardia, houve intercorrências no momento do ecocardiograma (tabela V).

• De nota, PH tardia não foi identificada nas crianças com leve ou não BPD na 36ª semana pós-menstrual.

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Discussão• No estudo de Coorte, a hipertensão pulmonar (PH)

precoce foi observada em 8% dos prematuros com menos de 28 semanas de idade gestacional e entre 10 e 14 dias de vida.

• HP precoce foi associada a um risco maior de displasia broncopulmonar (DBP) de moderada a grave, com risco de morte.

• A incidência de PH tardia foi de 3% em crianças com DBP moderada e 15% nas com DBP severa.

• Não houve associação entre a HP precoce e a tardia.

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Discussão• Em um estudo na era pré-surfactante, os pré-termos

que desenvolveram BPD tinham maior PAP com ≥2 semanas de vida19.

• O tempo requerido para uma transição pulmonar completa em RN pré-termo não é conhecido precisamente.

• Por meio de Ecocardiogramas realizados nos recém-nascidos (RN) com 10 a 14 dias de vida foi possível detectar a ocorrência da PH precoce (8% dos pacientes do presente estudo).

• Os autores relataram que mudanças na SpO2 observada não contribuíram para a ocorrência da PH observada..

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Discussão• O diagnóstico da PH foi baseada em análises de Dopplers

holossistólico reprodutíveis ou a posição do septo interventricular sistólico final, avaliada em várias janelas acústicas durante ecocardiograma, realizado ao longo de 45-60 minutos.

• O estudo foi pioneiro ao reportar PH em RN pré-termos na idade referida no trabalho (estudo prospectivo)

• Bath et al20 relataram incidência de 6% de PH precoce entre 4 e 6 semanas de vida entre os pré-termos em gestação semelhante.

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Discussão

• A ligeiramente maior incidência de PH precoce observada no estudo pode refletir a triagem realizada entre 10 a 14 dias de vida, quando a transição pulmonar pode não ser completa em alguns RN.

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Discussão• Crianças PIG, provenientes de um oligodrâmnio,

uma corioamnionite, obesidade materna, diabetes, asma, e ingestão de inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou anti-inflamatórios não-esteroidais durante a gravidez têm sido relatados como fatores de risco para a PH em recém-nascidos21-24.

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Discussão• Não foi identificado nenhum fator de risco materno ou

neonatal, neste presente estudo, para PH, possivelmente por causa do pequeno tamanho do grupo PH precoce (n=10).

• Foi notado que bebês com PH precoce tiveram uma maior necessidade de ventilação mecânica prolongada e de oxigênio suplementar.

• Com base nos dados analisados por estes autores, não foi possível determinar se a PH precoce estava causando doença respiratória grave ou vice-versa.

• Não foi estabelecido nenhum sistema de classificação padrão para avaliar a gravidade da PH neonatal neste estudo de coorte observacional.

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Discussão• Mourani et al25 definiram que a PH é leve ou

moderada se a relação: pressão sistólica da artéria pulmonar/pressão arterial sistólica for <0,67 e grave se a proporção for de >=0,67.

• Em um estudo recente, PH moderada foi diagnosticada se a estimativa da pressão da artéria pulmonar for >50% mas < que 75% da pressão arterial sistólica sistêmica e severa se PH for > 75%.

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Discussão• Na ausência da velocidade de Doppler quantificável de

regurgitação da tricúspide, persistência do canal arterial, ou jatos na CIV, foi adaptada a classificação da pressão arterial pulmonar utilizando a posição do septo interventricular por King et al16.

• Foi reconhecida que a avaliação da posição interventricular septal é imprecisa e tem sensibilidade limitada para diagnóstico de PH moderada. Portanto, o estudo foi incapaz de filtrar essas crianças para identificar PH moderada.

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Discussão• Bebês com PH precoce estavam em maior risco

de desenvolver BPD moderada / grave ou morte em comparação com aquelas crianças sem PH.

• Estudos anteriores haviam mostrado persistente aumento da pressão da artéria pulmonar entre as crianças com risco de desenvolver doença pulmonar crônica19.

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Discussão• Percebeu-se que em uma coorte recente, a

incidência de BPD foi maior entre bebês com PH com 4 a 6 semanas20.

• Nos modelos de lesão pulmonar, PH mesmo por um período curto de quatro minutos pode causar lesão no endotélio pulmonar e epitélio alveolar, mas os efeitos a longo prazo não foram avaliados27.

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Discussão• A incidência de BPD, neste presente estudo,

associada PH tardia (8%) foi menor do que os relatórios anteriores, que variavam tão alto quanto 43%11,13.

• No entanto, esses relatos podem estar sujeitos ao viés de seleção devido ao seu estudo retrospectivo e envolvimento de crianças com doença respiratória grave que foram encaminhadas para avaliação de PH.

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Discussão• A idade mediana relatado para o diagnóstico de BPD e PH é 4,5

meses (IQR, ou seja, intervalor interquartil de 2,4 a 7,8 meses)20.

• O papel da hipoxia crônica ou intermitente no desenvolvimento de PH foi sugerido entre as crianças com BPD após a alta da UTI Neonatal28.

• Outra diferença possível poderia ser a proporção da BPD clássica e "nova BPD" na coorte em análise. Crianças em coortes históricas são mais propensas a ter BPD clássica, que é uma forma grave da doença e talvez mais propensas a ser associada com a HP29.

• Bhat et al20 relataram uma incidência acima de 10%, mas todas as crianças prematuras com extremo baixo peso com BPD não foram examinadas para PH na 36ª semanas pós-concepção ou mais tarde.

• Kim et al30 prospectivamente examinaram 98 crianças como moderada e severa BPD e relataram uma incidência de 25% de BPD associada a PH. Neste estudo, 7% das crianças com BPD moderada e 52% com severa BPD tiveram PH.

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Discussão• Evans e Archer10 relataram que até um terço dos recém-

nascidos prematuros que recuperam-se de uma Síndrome do desconforto respiratório tinha evidência ecocardiográfica de pressão arterial pulmonar persistentemente elevada, mesmo respirando ar ambiente no momento da alta hospitalar.

• Em contraste com estes grupos históricos, os autores do presente estudo relataram que PH precoce resolve-se mesmo se a DBP se desenvolva.

• Os autores deste estudo não relataram associação entre PH precoce e tardia na 36ª semana de idade gestacional pós-concepção (no entanto o intervalo de confiança foi ampla (0,34-21,9) e este estudo não teve poder para este resultado secundário.

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Discussão• O estudo tem algumas limitações. Porque a história

natural da transição pulmonar em prematuros extremos não é conhecida, não foi possível determinar o tempo ideal para o rastreamento da PH.

• Com a metodologia utilizada, não foi possível distinguir PH moderada de sua ausência.

• Para efeitos do presente estudo, não foram feitas distinções de crianças com base na etiologia subjacente para a PH, ou seja, aumento da resistência vascular pulmonar ou aumento do fluxo sanguíneo pulmonar.

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Discussão• A pressão da artéria pulmonar pode mudar em resposta

à mudanças na insuflação pulmonar, pressão média de vias aéreas, à hipoxia e ventilação mecânica inadequada. Não foram realizadas radiografias de tórax ou gasometria arterial simultâneas com a avaliação ecocardiográfica da PH.

• Portanto, não se pode comentar sobre a adequação da expansão pulmonar ou ventilação otimizada.

• A ecocardiografia não é o padrão ouro para avaliação da pressão da artéria pulmonar25, mas no entanto outros autores tem afirmado que a ecocardiografia é um método confiável para o diagnóstico de PH em crianças com BPD31,32.

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Discussão• O presente estudo tem pontos fortes que incluem o

seu desenho prospectivo e um tamanho de amostra pré-determinada para testar a hipótese primária.

• O Hospital onde o estudo foi realizado é Centro de Referência Regional para atendimento neonatal no sul da Nova Inglaterra, constituindo um representante da coorte de base populacional.

• Neste estudo, extremamente prematuros foram universalmente selecionados para PH precoce (10-14 dias de vida) e PH tardia (RN com 36 semanas de idade pós-concepção) para relatar incidências de PH precoce e tardia.

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Discussão• Foram monitoradas a SpO2 e FiO2 no momento

da avaliação ecocardiográfica para PH. Para diminuir a variabilidade inter-observador, um de apenas 2 cardiologistas pediátricos da Equipe de pesquisa analisou todos os ecocardiogramas de estudo sem o conhecimento do estado clínico do paciente.

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Discussão• Alguns especialistas recomendam a triagem universal para

PH em prematuros extremos com doença respiratória grave ou RN com BPD moderada ou grave20,26.

• No entanto, o momento ótimo para esse rastreio não foi determinado33.

• Além disso, se o reconhecimento precoce e intervenção para tratar PH nos prematuros extremos pode diminuir a incidência de resultados adversos, incluindo BPD, é desconhecido.

• Mais pesquisas são necessárias para determinar o tempo ideal para rasteio da ph e avaliar os potenciais benefícios do tratamento da PH precoce em prematuros extremos.

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RESUMINDO

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ObjetivoObjetivo •Determinar se a hipertensão pulmonar (PH) precoce (PH), entre 10 e 14 dias de vida da criança é associada com a displasia broncopulmonar (BPD), até a idade pós-concepção (PMA) de 36 semanas.

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O estudoO estudo

• Este estudo foi prospectivo observacional com recém-nascidos menores que 28 semanas.

• Os critérios de exclusão foram: qualquer anomalia importante, síndrome genética ou morte antes do ecocardiograma inicial. Os ecocardiogramas foram realizados entre 10 e 14 dias de vida das crianças, onde foram observadas até a 36° PMA, afim de avaliar a hipertensão pulmonar (PH) do feto.

• A displasia broncopulmonar (BPD) e sua gravidade foram determinadas com 36 semanas após PMA) definidos com base nos trabalhos desenvolvidos pelo Instituto Nacional de Saúde.

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ResultadosResultados

Podemos descrever os resultados com base nas seguintes características:

•A partir de março de 2011 à abril de 2013;•146 recém-nascidos admitidos ( menos de 28 semanas);•120 foram inscritos;•1 foi excluído;•17 não consentiu;•8 morreram antes de sofrer um estudo do ecocardiograma;•Em 10 - 14 dias de vida, 10 crianças tiveram hipertensão pulmonar (PH) precoce (8%);•O sexo masculino (56% vs 40%) sexo feminino;•Idade gestacional (26 ± 1 vs 25 ± 1 semanas);•Peso ao nascer (837 ± 205 g vs 763 ± 182 g) e pequenos para a idade gestacional (14% vs 20%) não foram diferentes entre as crianças sem HP e HP precoce, respectivamente;•Em pacientes com hipertensão pulmonary (HP) precoce, foi necessário uma fração de 30% de oxigênio no 10º de vida (70% vs 27%, P <0,01);•BPD moderada / grave ou morte era maior entre as crianças com HP precoce (90%) em comparação com nenhuma HP (47%- risco relativo 1,9, IC 95% 1,43-2,53).

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ConclusãoConclusão

• Nesta coorte prospectiva realizada em um único Centro a hipertensão pulmonar precoce foi associada com moderada/severa displasia broncopulmonar (BPD) ou morte na 36° semana pós-menstrual

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......falando em hipertensão pulmonar, displasia broncopulmonar, qual é o papel do sildenafil nestas condições?Na 38ª Conference Annual ocorrida em Miami Beach(13-15 de novembro/2014), foi comentado do possível papel do sildenafil pós-natal na prevenção da displasia broncopulmonar (há estudo em andamento), uma vez que em estudos animais há evidência que o sildenafil melhorou a estrutura pulmonar, aumentou a densidade pulmonar de vasos, reduziu a hipertrofia ventricular direita e melhorou o efeito do óxido nítrico pós-natal

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.

Margotto

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Efeitos a longo prazo do uso do sildenafil para o tratamento da hipertensão pulmonar em crianças com displasia broncopulmonar

Peter M. Mourani, Marci K. Sontag, D. Dunbar Ivy, And Steven H. Abman. Apresentação: André Gustavo; Rafael Vilela e Reinaldo Falluh Filho, Paulo R.

• O Uso de sildenafil na terapia agressiva de HP , melhorou em 88% O Uso de sildenafil na terapia agressiva de HP , melhorou em 88% as alterações ecocardiográficasas alterações ecocardiográficas

• Reduziu o uso de iNO e a necessidade de VM;Reduziu o uso de iNO e a necessidade de VM;• Melhora a morbi-mortalidade, porém precisa de mais estudos para Melhora a morbi-mortalidade, porém precisa de mais estudos para

comprovação.comprovação.• Apresenta melhora hemodinâmica sustentadaApresenta melhora hemodinâmica sustentada• A posologia permanece incerta, visto que a dose variou de A posologia permanece incerta, visto que a dose variou de

1,5mg/kg/dia de 8/8 horas, sendo aumentado 1-2 semanas para 1,5mg/kg/dia de 8/8 horas, sendo aumentado 1-2 semanas para uma dose máxima de 8mg/kg/dia de 6/6 horas para se obter o uma dose máxima de 8mg/kg/dia de 6/6 horas para se obter o efeito desejado. Este regime de dose evitou a hipotensão efeito desejado. Este regime de dose evitou a hipotensão sistêmica.sistêmica.

• Tempo de desmame permanece incerto, normalmente feito após 2 Tempo de desmame permanece incerto, normalmente feito após 2 ecos com resposta satisfatória, variando de semanas a meses.ecos com resposta satisfatória, variando de semanas a meses.

• O artigo sugere que a terapia prolongada com Sildenafil é bem tolerada, segura e efetiva em crianças com hipertensão pulmonar e doenças pulmonares crônicas.

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Uso do sildenafil na hipertensão pulmonar em crianças com Displasia broncopulmonar

Mourani PM et alJ Pediatr 2009;154:379-84

-Sildenafil na dose de : 1,5 (3x/dia) -8mg/kg/dia (4x/dia)

-inicio: aos 184 dias (14-673 dias)-duração: 241 dias (28-950 dias)

Resultados: -após 40 dias:88% com melhora hemodinâmica

-11/13 crianças: redução clinica significativa da HP

-interrupção da droga: em 2 RN (1 com ereção recorrente/ 1 com pneumatose intestinal)

Uso crônico do sildenafil:seguro, efetivo e bem tolerado

Estudo realizado em Denver(alta altitude)

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OBRIGADO!Concluído na Pousada do Rio Quente (Goiás),

um maiores Parques Termais do Mundo!