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Displasia Broncopulmonar Dra. Marcela Linares

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Displasia Broncopulmonar

Dra. Marcela Linares

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Displasia Broncopulmonar

Definición y grados de severidad Factores de riesgo:

Antes de nacer:Después de nacer

Fisiopatología Fenotipos Tratamiento Evolución a largo plazo

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Displasia Broncopulmonar

Definición:

Es una enfermedad multifactorial, que se produce comoconsecuencia de la exposición del pulmón inmaduro del prematuro(probablemente predispuesto genéticamente) a noxas ambientales(oxigeno, infecciones, barotrauma, volutrauma), que se caracteriza por

unadependencia prolongada de oxígeno, junto con cambios clínicos,gasométricos y radiológicos, que reflejan una afección pulmonar crónica.

Guias Minsal 2009Bancalari, Rev Chil Ped 2009

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Displasia Broncopulmonar

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Displasia Broncopulmonar

– Definición: requerimiento de O2 por más de 28 días o a las 36 semanas de edad.

Grados de severidad:Leve: FiO2 0,21Moderada: FiO2 < 0,3 (1/2 l)Severa: FiO2 > 0.3 (1/2 l) , o CIPAP/VM

Inconveniente de la definición, es su base en otra definiciónno muy bien establecida: requerimiento de O2. (Inclusopuede ser por otra causa).

2000, National Institute of child Health and Human Developemend workshop

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Qué pasa con el mayor de 32 semanas al nacer:

DBP leve: sin necesidad de O2 a los 56 días o al alta. DBP moderada: < ½ l O2 a los 56 días o al alta. DBP severa: > ½ l de O2 y/o apoyo ventilatorio a los 56 días o al alta.

Jobe, Bancalari , Am J Resp. Critic Care Med 2001

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Displasia Broncopulmonar

El diagnostico basado en requerimiento de O2 es muy variable según la definición que se utilice

Bancalari, Semin Perinat 2006

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DBP clásica: secuela MH, en un prematuro + VM y O2Northway (1967). Inflamación, atelectasias, enfisema, fibrosis.

DBP nueva : prematuro que nace en período canalicular y desarrolla su pulmón fuera del útero.

Freno en alveolización y angiogénesis

Corticoide maternoSurfactanteVentilación más gentilAvances tecnológicos

Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

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Epidemiología: Es la enfermedad pulmonar crónica que con más frecuencia afecta al

recién nacido de muy bajo peso. ¼ de los RN < 1500 g presentan DBP Disminución de DBP del 4,3% por año desde 1993 al 2006, pero los costos

y estadía hospitalaria aumentaron.

Stroutup, Pediatrics 2010

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Epidemiología• La incidencia de DBP es variable entre los distintos centros

neonatológicos del país. • Fluctúa entre un 20% y un 35% en los menores de 1500g

alcanzando un 60% en los menores de 1000g

www.prematuros.cl

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9500 lactantes con DBP categorizados en grados de severidad según NIH.El grupo de mayor riesgo es el menor de 25 sem.

Jobe, Curr Opin Ped, 2011

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Pediatrics 2010

1300 RN de 23 a 27 sem a los 14 días de vida (reg nac US 2002-2004)

Si bien el mayor predictor de DBP es la EG y VM al día 7

Laughon, Pediatrics 2009

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– Antes de nacer:• Factores in útero• Susceptibilidad genética

– Después de nacer• Oxigeno• VM• Sobrecarga de líquidos (ductus)• Infecciones

– Epigenética

¿Que hace que un prematuro desarrolle DBP?

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• Antes de nacer:Factores in útero

Preclampsia: OR 18,7 para DBP Coriammionitis: menor rta a surfactante, más VM y DBP.

Colonización con ureaplasma (tto con azitro a la mamá no dio resultado)

Tabaquismo materno

Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

Been J Ped 2010

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• Antes de nacerSusceptibilidad genética

Polimorfismos de genes modificadores: Relacionados con el asma Codificación de factores de crecimiento y citoquinas inflamatorios Proteínas del surfactante (ABCA3, y la B)

Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

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Después de nacer:

Hiperoxia: a nivel pulmonar

Formación de radicales libres: oxidaciónDesencadena respuesta inflamatoriaMecanismo epigenético

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Después de nacer:Hiperoxia:

Reanimar saturando más 90% O2 lleva > VM y DBP. Se sugiere reanimar con 30 a 50% Fio2, con el objetivo de alcanzar saturaciones de 75% 1ros 5 min y 85% a los 10 min.

Saturar entre 85 y 89% hasta las 36 sem implicó < ROP y DBP y > mortalidad que saturar 91 a 95%

Sistema de entrega de FIO2 retroalimentado con una saturación indicada (CLIO)

Vento, Pediatrics 2010

Carlo, NEJM, 2010

Bancalari, Pediatrics 2011

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Carlo, NEJM, 2010

1300 niños de 24-27 semanas randomizados al nacer, monitorizados hasta las 36 semanas

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Después de nacer:¿Cuánto O2 usar?

BOOST II: Benefits of oxigen saturation target (UK y Australia).Randomizaron prematuros para saturar entre 85 a 89 y 91 a 95. Fue suspendido por aumento de mortalidad en el grupo de menor saturación

En HTP se aconseja mantener sobre 93%

Probablemente menos O2 a menor edad, pero no menos de 91%

Mayor 36 sem mantener sobre 95%

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Después de nacer:Trauma de VM:• En animales la VM irrumpe la septación alveolar y la angiogénesis.• CIPAP no disminuye la mortalidad ni DBP, pero mejora la severidad

(días de ventilación)• En Colonia, Alemania, colocan el surfactante en tráquea por un SNG,

tienen < días de ventilación y DBP• VAFO no hay beneficios sobre la VM.

Jobe, Curr Opin Ped, 2011

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Después de nacer:Ductus:

No se aconseja el uso profilactico de ibuprofeno, el 58% de los ductus se cierra espontaneamente al 3er día y el ibuprofeno aumenta las complicaciones renales y gastrointestinales.

Es igual la indometacina que el ibuprofeno.

El ibuprofeno no aumenta la DBP

El ductus es un indicador de severidad?

Cochran 2011Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

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• Epigenética

Es la influencia del medio ambiente sobre la expresión del material genético.

Son modificaciones del ADN o proteínas asociadas que intervienen modificando el gen.

Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

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Lecho vascular hipoplásico e irregularmente distribuidoReducción en la alveolización

HiperoxiaCorioammionitisUreaplasma

Disminución del VEGF

Pulmón en fase canalicular

Volutrauma

Aumento citoquinas y factores inflamatorios

Disminución del Factor de crecimiento fibroblástico

Ductus

Faltan antioxidantes Factores genéticos

Tabaquismo Preeclampsia

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Fenotipos: generalmente superpuestos

Obstrucción de vía aérea pequeña

Hipertesión pulmonar: el más severo, 40% mortalidad, el resto mejora en 10 meses en promedio. Tiene un componente fijo y otro con rta a O2.

Hipoplasia pulmonar: disminución de volúmenes pulmonares

La recuperación va a depender de la posibilidad de catch up alveolar los 2 primeros años de vida

Curr Op Ped, 2011

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• Tratamiento

No hay ningún tratamiento especialmente efectivo, por lo que se deben focalizar esfuerzos en la prevención.

Prevenir el parto prematuro

Corticoides maternos: reduce 50% mortalidad RN, pero no la DBP.

Surfactante reduce mortalidad de la DBP, pero no la incidencia de DBP.

VM gentil: con el menor O2 y P posible. Hipercapnia permisivaVM con modalidad volumen garantizado, disminuye la inflamación.

Curr Op Ped, 2011

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• Tratamiento

Vit A (5mil U IM 3 veces a la se mana) : interviene en la septación alveolar, antioxidante. Reduce la mortalidad, el requerimiento de O2 y la DBP, sin daños demostrados. Queda por responder si IM o IV y si colocarlo a la madre antes de que nazca el bebé.

Xantinas (cafeína): apneas del prematuro. Tiene efecto diurético y antiinflamatorio, disminuye el requerimiento de VM. Administrada en forma preventiva (RN 500-1500 g) mejoró resultados neurosensoriales a los 18 a 21 meses y significativa reducción de la incidencia de DBP.

 Bancalari, Rev Chil Ped, 2009Cochrane 2008Cochrane 2012Curr Op Ped, 2011

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• TratamientoCorticoides sistémicos: Grier y Halliday, han calculado que por cada 100 niños que reciben corticoides en forma precoz, la DBP se puede prevenir en 10, a expensas de 6 niños con hemorragia gastrointestinal, 12 con parálisis cerebral y 14 con examen neurológico anormal durante el seguimiento

Corticoides inhalados: no se han demostrado beneficios.

Se pueden utilizar, previo consentimiento informado, por períodos cortos (3 a 7 días) en RN después de la tercera semana de vida, o en niños con DBPpara facilitar el retiro del ventilador.

La AAP no recomienda su administración en prematuros con riesgo de DBP  Bancalari, Rev Chil Ped, 2009

Cochrane 2008Cochrane 2012Curr Op Ped, 2011

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• TratamientoOxido Nítrico:

En animales promueva el crecimiento pulmonar y disminuye la inflamación.

En humanos: de los 14 estudios randomizados y controlados disponibles hasta el 2011, en menores de 34 sem no se observan beneficios significativos, por lo que no se recomienda su uso rutinario.Hay estudios en curso.

Es bien tolerado y efectivo para la HTP 

NIH consensus, Pediatrics, feb 2012

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• TratamientoDiuréticos: muy utilizados, poca evidencia efectos beneficiosos y mucha de efectos colaterales

No se aconseja el uso de Furosemida de rutina en prematuros con SDR. Revisión Cochrane de 7 artículos (124 pacientes), que no demuestra ningún cambio significativo relacionado con DBP y se observa una tendencia hacia el aumento de mortalidad (RR 1,35, IC 95% 0,7-2,56).

Furosemida nebulizada mejora transitoriamente la mecánica pulmonar. No se conoce su efecto a largo plazo.

HCT más espironolactona: mejoran la mecánica pulmonar. Revisión Cochrrane del 2011 concluye que la mayoría de los estudios no demuestran una respuesta clínica importante.   Clin in Perinat 2012

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• Tratamiento

Aporte calórico adecuado: 140 a 180 cal/K, 45% HC, aportar Lípidos en forma de TCM.

Tratamiento del RGE y descartar aspiraciónEvitar infecciones 2 1ros años de vida:

Palivizumab: menores de 2 años con DBP en tto dentro de los 6 meses previos a la estación de VRS (AAP)Capullo coqueluche e InfluenzaAislamiento y lavado de manosNo sala cunaProhibir tabaquismo y calefacción contaminanteAtención expedita y preferencial

Clin in Perinat 2012Minsal 2009

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¿Cuál es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?¿Cuál es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?

Mantener saturaciones en y sobre 93-97%, en niños con EPC y sin riesgo de retinopatía del prematuro, permite:

• Disminuir el riesgo de muerte.• Mayor ganancia de peso.• Evita el desarrollo de HTP• Disminuye la RVA, aumenta la compliance, y disminuye el w respiratorio (mantener Spo2 entre 94 y 96%)

Poets. Pediatr Pulmonol. 1998

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¿Cuál es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?¿Cuál es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?

Mantener saturaciones en y sobre 93-97%, en niños con EPC y sin riesgo de retinopatía del prematuro, permite:

• Disminuyen los episodios intermitentes de hipoxemia• Mejora la arquitectura del sueño• Disminuye la readmisión hospitalaria• Disminuye el daño neurológico

Mantener SpO2 en y sobre 95% durante la oxigenoterapia domiciliaria

Poets. Pediatr Pulmonol. 1998

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¿Cuál es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?¿Cuál es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?

En niños con EPC, sin riesgo de ROP, se deben evitar saturaciones < 92%, y debe mantenerse en un rango de al menos 94-96% (rango de seguridad para los momentos del sueño y alimentación)

Kotecha. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002

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¿Cuál es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?¿Cuál es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?

•Todo niño con EPC: persiste requerimientos de O2 a las 36 s

–Estable durante 2 s (en cuanto a medicación, apneas, y requerimientos de O2) y condiciones adecuadas en la casa–Generalmente se resuelve su situación entre las semanas 34 y 40

–Oxígeno para saturar nunca menos de 90%, y al menos 95%•HTP ocurre en un umbral de 90% ( Weitzenblum. Eur Respir J 2001)•Niños que saturan < 90% reingresan más frecuentemente por ALTE (Illes, Arch Dis Child 1996)•Saturaciones menores de 92% se asocian con menor velocidad de crecimiento (Moyer-Mileur, Pediatrics, 1996)

Primhak, Seminars in Neonatology, 2003

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Enzimas antioxidantes intratraqueales: disminuyen la inflamación del O2 y VM y disminuyen los episodios de BO en el 1er año de vida.

Inyección intratraqueal de células madres: tiene buenos resultados en animales. No se conoce el efecto a largo plazo. 

Curr Op Ped, 2011

Tratamientos promisorios

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R Acuña, SOLANEP 2012

129 DBP% Colombia. % de rehospitalización los 1ros 2 años

1er año 2do año

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R Acuña, SOLANEP 2012

129 DBP% Colombia. Factores de riesgo para rehospitalización los 1ros 2 años de vida

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Displasia Broncopulmonar

DBP, rehospitalizaciones 1ros 3 años en distintas cortes

Greenough, FNM 2012Perez, APB 2004Acuña, RLNP 2012

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Factores de riesgo para sibilar en prematuros

Brouhton, Arch Dis Child 2007

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EPIcure Arch Dis Child, 2008

Estudio EPIcure: seguimiento de una corte de prematuros de 20 a 25 sem en 1995, durante 10 meses en Inglaterra.

Evolución a largo plazo

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EPIcure Arch Dis Child, 2008

Evolución a largo plazoIgual proporción de niños con O2 a las 36 sem (DBP) de RN de 23. 24 o 25 sem. A las 40 sem si hay diferencia.

Mediana de uso de O2 luego de las 40 sem 2,5 meses.P75 8,5 mesesSolo 2 recibían O2 a los 2,5 años, parte del día.3 traqueostomía.

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EPIcure AJRCCM, 2011

Espirometría pre y post broncodilatador a los 11 años:

182 niños prematuros extremos y 161 RN término pareados(< 25 sem)

71% (108) DBP

Evolución a largo plazo

56% de los PE tenían espirometrías anormales27% tenían rta sig al B225% tenían diagnostico de asma (el doble que los RNT)48% (81% DBP) de los asintomáticos el año previo, tenían espirometría alterada

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Displasia Broncopulmonar

EPIcure AJRCCM, 2011

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Displasia Broncopulmonar

EPIcure AJRCCM, 2011

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Displasia Broncopulmonar

Tos Sibilancias B2 Corticoides

Geehough 2005

51 42 20 10

Ukos 2007 27 20 14 8

EPICURE 2008

57 57 60 47

Pramana 2011

80 44 13 NR

% de síntomas y tto antiasmático a los 2 años de vida

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CRF en 1ros 2 años de vida en la nueva DBP

Rta a B2 30% (47 niños)Paknoury, Pediatrics 2010

May C, Arch Dis Child 2011

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• Conclusiones

La DBP es la enfermedad pulmonar crónica que afecta más frecuentemente al RN prematuro.

Definir en base a 28 días o 36 sem de requerimiento de O2 tienen distinta especificidad y sensibilidad. Acompañar con clínica y RX.

La nueva DBP, está dada por el desarrollo de un pulmón en etapa canalicular que debe madurar y crecer fuera del útero.

Hay factores de riesgo ambientales antes y después de nacer, que actúan por un mecanismo epigenético, lo que sumado a factores genéticos, hace más probable el que un prematuro desarrolle DBP.

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• Conclusiones

La intervención más eficaz es la prevención: corticoide materno, surfactante, ventilación y oxigenación gentil.

Una vez establecida, las única herramientas terapéuticas eficaces son el O2, la correcta nutrición y evitar sobreinfecciones.

El 40% se rehospitalizan el 1er año de vida.

Las consecuencias a largo pazo de la nueva DBP están demostradas hasta los 11 años: mayor HRB, Obstrucción con atrapamiento aéreo, la mayoría sin rta B2.