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Ventilação Mecânica Protetora em Neonatologia- Prevenindo a Displasia Broncopulmonar Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br [email protected]

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Page 1: Ventilação Mecânica Protetora em Neonatologia-Prevenindo a Displasia Broncopulmonar Paulo R. Margotto  pmargotto@gmail.com

Ventilação Mecânica Protetora em Neonatologia-Prevenindo a Displasia

Broncopulmonar

Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br

[email protected]

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Ventilação no Recém-nascido prematuro Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro

– Marco da transição normal: Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em

Órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa– Bebês < 32 sem - complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto -Contração do diafragma distorce caixa torácica - VC - clearance do liquido pulmonar - volume de gás pulmonar

requerem suporte para evitar colapso alveolar

Sinha S K, 2008Te Pas AB, 2008Davis PG, 2008

EsteróidePré-natal

evita

CPAP -suporte à via aérea -evita colapso alveolar à nível < CFR -conserva surfactante

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1ª horas de ouro: período vulnerável • CPAP nasal x Intubação

– Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico– ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar

Cascata inflamatória • compromete a resposta ao surfactante• Displasia broncopulmonar (DBP)

CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar

Te Pas AB, 2007

Ventilação no Recém-nascido prematuro

Margotto,PR-ESCS

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• Estudo de Bjorklund

• Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

Estudo de Bjorklund Resende JG

Bolsa auto-inflável CFRCarneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascerCarneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas

Podemos provocar DBP ao nascer!Margotto,PR-ESCS

(45minutos!)

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• CPAP Nasal (com insuflação sustentada) x Bolsa auto-inflável

– Te Pas AB (2007): intervenção precoce na CFR

• Menos intubação nas primeiras 72 horas

• Necessitou < doses surfactante

• Menor incidência de DBP severa/moderada

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

Margotto,PR-ESCS

O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar

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• Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8

-Pressão limitada -Ciclado a tempoResende JG (2006): ventilação com bolsa auto-

inflável (carneiros)– 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O– 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

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• Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min

• Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88)

36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12)

Menos dias em:

-em VM (3 x 4 dias p< 0,001)

-qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24

-suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07

-internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

Margotto,PR-ESCS

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• Morley C et al (2008)– Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001 Sem associação com adventos adversos (morte,

HIV, DBP)

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

CPAP Nasal na Sala de Parto

CPAP nasal -alternativa aceitável a intubação -Intubação: é difícil

-O’Donnell, 2006 -excede o tempo recomendado

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Vanpée M et al (2007) < 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102) -Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56% -Prevalência VM 1º 7 dias: 22% -Boston: todos intubados

O2 com 40 sem IGpc > Boston

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

CPAP Nasal na Sala de Parto

Margotto,PR-ESCS

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• O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão (principalmente nas 1ª 15 min de vida)

• Fatores não ventilatórios influenciam? Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h)

(ovelhas com 110 dias gestação) reproduz pulmão 26 sem

7 dias após - da densidade das cristas septais secundárias

- simplificação dos sacos aéreos distais (devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de mio

fibroblastos e proliferação celular) Reproduziu as alterações da DBP

O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

(Polglase G,2008, Jobe, 2008)Margotto,PR-ESCS

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Neopuf ® x bolsa auto-inflável Bennett S et al (2005)

-Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O)

CFR X Bolsa auto-inflável Resende JG et al (2006)

-Grande variabilidade com a bolsa:

49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O

• CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O

Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares

↓ áreas parenquimatosas

Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

Margotto,PR-ESCS

X

X

XCFR Bolsa

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Ventilação no Recém-nascido prematuro1ª horas de ouro

• a segurança da ventilação com a bolsa é questionável

• 48% das unidades neonatais na Austrália e

14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP

• A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo

com PIM/PEEP

• A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994

Mensagens

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Suporte Respiratório para RN prematuro extremos INSURE (Intubação Surfactante Extubação)• Respiração espontânea• CPAP nasal estabilização: 20 min• Intubação • Surfactante (<1 hora)• Extubação • Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79)

↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99)Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu (25 – 28 sem 6 dias) em andamento CPAP Nasal precoce – surfactante“A ausência de evidência não é a evidência da ausência”

Ventilação no Recém-nascido-prematuro1ª horas de ouro

Margotto,PR-ESCS

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• Rojas MA: Pediatrics, 2009 INSURE x CPAP somente (141 RN) -27-31 seman- (138 RN)Resultados-Necessidade de VM: 26% X 39%-Escape de ar: 2% x 9%-Uso de surf 1ª hora: 12% x 26%-DBP (36 sem): 49% x 59%

INSURE: reduz a VM, reduz DBP e é seguro

Ventilação no Recém-nascido-prematuro1ª horas de ouro

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Ventilação no Recém-nascido-prematuro1ª horas de ouro

Oxigenação após INSURE

A melhora na oxigenação (relação a/A) foi significativamentemelhor 30 min após no grupo INSURE versus Surfac+VM e se

manteve 48 horas após Estudo experimental:A VM pode inativar o surfactante Bohlin K, 2005,2008

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ESTRATÉGIAS PROTETORA PULMONAR

Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar

Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer

A nível microscópico:-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina - Altera a estrutura e função pulmonar-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)

Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO

Margotto,PR-ESCS

-redução da complacência pulmonar -diminuição da resposta ao surfactante

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- Estratégias protetoras pulmonares: -Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP

Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo- Melhor estratégia: -Adequada PEEP

Para manter a CRF* evitar o atelectrauma: -Ótimo VC

Para evitar o volutrauma

*Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO

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Miller JD, Carlo WA, 2008

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Margotto,PR-ESCS

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Determinação do Volume Corrente (VC)

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Margotto,PR-ESCS

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VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

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VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

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VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

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VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

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VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

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VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

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VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

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-- Mudanças apenas na estratégia ventilatóriamodo ventilatório / VC)

Improvável ↓ significante na incidência de DBP

Doença multifatorial No entanto, evitar:

Inadequada Manutenção daCFR com PEEP

alto VC

Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal

Volutrauma

Miller JD, Carlo WA (2008)

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Margotto,PR-ESCS

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Sharma/Greenough (2007):228 UTI Neonatais na Inglaterra:

-Tipo de ventilação na fase aguda da DMH -73%: ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV)-Desmame -73%: ventilação mandatória intermitente sincronizada (SMV) -15%: assistocontrolada (A/C) -5%: ventilação garantida por volume (VGC)

Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

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VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

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-Volume-cycled ventilation (VCV) -Pressure-regulated volume control (PRVC) -Volume-assured pressure support (VAPS) -Volume guarantee ventilation (VGV)Quais são as evidências? Trials randomizados e controlados com-

parando com a ventilação convencional mostraram:-sem diferenças na morte, escape de ar, LPV e DBP,

neurodesenvolvimento

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARESModos novos e alternativos de Ventilação

Mecânicaa) Ventilação controlada a volume

Hummler H, Schulze A, 2009

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-Pressure support ventilation (PSV): pode vir a ser útil no desmame; são necessários grandes ensaios para comprovar benefícios

c) Ventilação proporcional: tão efetiva quanto a convencional; faltam estudos para outras patologias-Volume-proportional assist ventilation (PAV)-Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA): usa atividade elétrica do diafragma para controlar o ventilador. Sem estudos em pré-termos

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROModos novos e alternativos de Ventilação Mecânica b) Ventilação por suporte de pressão

Hummler H, Schulze A, 2009

São necessários grandes ensaios multicêntricos randomizados para provê evidência de benefício destes novos modos de ventilação

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-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)

-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg

- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm- PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O

- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM,

Ambalavanan,Carlo ,2006

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Margotto,PR-ESCS

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Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva(PaCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25)*

-Reduziu a necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc*

(16% x 1% p < 0,01)

Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem

-Protege o cérebro da hipoperfusão pela hipocapnia

*PaCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia peri e intraventricular

*IGpc:idade gestacional pós-concepção

Fabres J,2007 ;Ambalavanan, Carlo WA,2006; Thome, Ambalavanan, 2009

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

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Hipoxemia Permissiva-Askie et al, 2003: PSaO2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto)

Alta Saturação: -O2 por mais tempo tempo (40 x 18 dias)

-↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem

- Tin et al (2001): PSaO2 de 88 – 98% x 70 – 90%- Retinopatia: 4x (grupo alta)- Dias ventilação: 31 x 13,9 dias- O2 com 36 sem Igpc: 45%x 17%

- Recomendação:- Na fase precoce: PSaO2 entre 85- 93%* e PaO2: 40 – 60 mmHg- Se DBP estabelecida PSaO2 entre 89- 94% e PaO2: 50 mmHg

*reduz taxas de PaO2 >80mmHg Ambalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

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- Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 – 0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82). -EXTUBAÇÃO: -adequada resp. espontânea -baixos parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H2O

CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva)

1/3 – falha Previne falha extubação(30%); DBP (33%)

Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008)

PEEP: 6;PIM: >2cmH2O da que estava;TI:0,4seg;FR:20-25; Fluxo: 8-10L´min;FiO2:mesma da venti. convenc

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

Hutchison,2008

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-Borbulhamento (fluxo contínuo): 71 RN -Infant Flow Driver (IFD): fluxo variável: 69 RN

Gupta S et al (J Pediatr, maio de 2009)Percentual de falha de extubação

(necessidade de re-intubação dentro de 72hs pós-extubação)

Ventilação no Recém-nascido prematuroComo desmamar: para CPAP

<30 sem ou <1500g

Todos os RN Ventilados <=14 dias Ventilados >14 dias

Menor média de duração do CPAPnasal no borbulhamento (0,031)

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O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida

Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados)

-Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC -Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas)

-Se possível medir volume VC: -↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg) Se não for possível medir o VC: ↓ PIM

avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de PaCO2

-↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O

-↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2)

Ventilação no Recém-nascido prematuroComo desmamar: para/CPAP / VNI

Bancalari, Claure (2008)Margotto,PR-ESCS

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• Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório

– FiO2: 30 – 40%– FR< 15– PIM: 15 cmH2O– Níveis de gases aceitáveisFalha na extubação: Insuficiente esforço respiratório Episódios severos de apnéia Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O2

Ventilação no Recém-nascido prematuroComo desmamar: para CPAP / VNI

Bancalari, Claure ,2008Margotto,PR-ESCS

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• IMV ou Sincronizado IMV (SIMV): -↓ parâmetros se respiração mais consistente -PaCO2 na faixa do normal• Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS)

-PaCO2 na faixa do normal

Reduzir e avaliar a resposta: gasometria/oximetria de pulso

Ventilação no Recém-nascido prematuroDesmame:tipo de estratégia ventilatória usada

Bancalari, Claure, 2008Margotto,PR-ESCS

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-Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal-RN que “falham” no CPAP nasal

(CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para CPAPn:25-40%)

-Devido a extubação precoce de RN prematuros extremos

48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a VNI

Ventilação no Recém-nascido prematuroVENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)

Margotto,PR-ESCSDavis PG, 2008

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É muito importante usar uma estratégia adequada para cada doença pulmonar, mais do que o tipo de equipamento.

O recrutamento alveolar é critico para uma boa oxigenação nos RN com doença da membrana hialina,

independente do tipo de ventilador. Conheça o seu ventilador. É a chave do sucesso.

Em 1965, saiu no Lancet sobre as virtudes do respirador, sendo verdadeira até hoje:

o sucesso do aparelho depende muito mais da habilidade daquele que está usando.

Não é o ventilador que causa a lesão pulmonar: assim, o termo “lesão pulmonar induzida pelo respirador” deveria ser trocada para “lesão pulmonar induzida pelo médico”

Aschner, 2008 ;Keszler, 2009

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR

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Nova Displasia Broncopulmonar

O caminho é longo..... Dragão do Mar, Fortaleza

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Nova Displasia BroncopulmonarA nova DBP – diminuição da Alveolização

• Não mais apresentam:

- Metaplasia escamosa das vias aéreas- Fibrose peribrônquica- Severa fibrose septal alveolar- Mudança vascular hipertensiva

Jobe A (2001) (2002)

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Estágio Alveolar

Estágio Sacular

Estágio Canalicular

20 25 30 35 40 1 2

Idade Gestacional Idade Pós-Natal(Semanas) (Anos)

Termo

Entre 32 sem – termo: formação de 1/3 do nº de alvéolos da idade adulta

Nova Displasia Broncopulmonar

DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO PULMONAR PÓS-NATAL NOS PREMATUROS DE EXTREMO BAIXO PESO.

Alan Jobe (EUA).           

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Melhores Práticas- A prevenção continua sendo a melhor cura- Uso cuidadoso de O2

- Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo volume corrente, t insp <0,4)

- Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível, principalmente em RN com história de corioamnionite

- Ao usar VM: Quais são os objetivos?- Uso precoce de CPAP Nasal

Uso de esteróide de 42,4 x 13,9

Kaempf e cl, 2003Aly, 2007

Nova Displasia Broncopulmonar

Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br

Ausência de Evidência não é a Evidência de Ausência

Page 46: Ventilação Mecânica Protetora em Neonatologia-Prevenindo a Displasia Broncopulmonar Paulo R. Margotto  pmargotto@gmail.com

Melhores Práticas

Nova Displasia Broncopulmonar

Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Neonatology 2009;95:172-178Neonatology 2009;95:172-178-RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN-RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN 8 anos8 anos --diminuição significativa no uso do diminuição significativa no uso do dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2)dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2) (p = 0.0001)(p = 0.0001) --diminuição da dose total - mg/kgdiminuição da dose total - mg/kg ( (4.5 x 2.6)4.5 x 2.6) (p = 0.0001)(p = 0.0001) --diminuição da sepse tardiadiminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade (50% para 36%) e mortalidade (28% para 21%): p=0,002 e 0,03)(28% para 21%): p=0,002 e 0,03)

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OS 10 PASSOS PARA EVITAR A DISPLASIA BRONCOPULMONAR

RN 30 semanas/1250gramas• 1- Reanimação: Evitar o uso de bolsa auto-inflável/Usar

dispositivo com PIM/PEEP• 2- Surfactante pulmonar seguido de CPAPnasal• 3- Restrição de flúido: iniciar com 70ml/kg• 4- Manter Saturação de O2 entre 85-93mmHg• 5- Vitamina A: 5000 UI IM 3 x/semana por 4 semanas• 6- Metilxantina, mesmo em ventilação mecânica• 7- Se ventilação mecânica (VM): menor tempo possível

(sempre pensar em extubar)• 8- VM: medir volume corrente (3-5 ml/kg)• 9- VM: PEEP de 4-5cmH2O; PIM: 10-20cmH20; Tinsp 0,4

seg• 10-VM: PaCO2 entre 55-60mmHg Margotto PR, 2009

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Muito

Obrigado !

“Vocês devem nos ajudar sempre (e jamais dificultar)

nossa difícil transição da vida intra para

a extra-uterina”