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Displasia Broncopulmonar

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  • Displasia Broncopulmonar

  • Displasia Broncopulmonar

    Definicin y grados de severidadFactores de riesgo:Antes de nacer:Despus de nacerFisiopatologaFenotiposTratamientoEvolucin a largo plazo

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    Definicin: Es una enfermedad multifactorial, que se produce comoconsecuencia de la exposicin del pulmn inmaduro del prematuro(probablemente predispuesto genticamente) a noxas ambientales(oxigeno, infecciones, barotrauma, volutrauma), que se caracteriza por unadependencia prolongada de oxgeno, junto con cambios clnicos,gasomtricos y radiolgicos, que reflejan una afeccin pulmonar crnica.Bancalari, Rev Chil Ped 2009

  • Displasia Broncopulmonar

  • Displasia Broncopulmonar

    Definicin: requerimiento de O2 por ms de 28 das o a las 36 semanas de edad.

    Grados de severidad:Leve: FiO2 0,21Moderada: FiO2 < 0,3 (1/2 l)Severa: FiO2 > 0.3 (1/2 l) , o CIPAP/VM

    Inconveniente de la definicin, es su base en otra definicinno muy bien establecida: requerimiento de O2. (Inclusopuede ser por otra causa).2000, National Institute of child Health and Human Developemend workshop

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    Qu pasa con el mayor de 32 semanas al nacer:

    DBP leve: sin necesidad de O2 a los 56 das o al alta. DBP moderada: < l O2 a los 56 das o al alta. DBP severa: > l de O2 y/o apoyo ventilatorio a los 56 das o al alta.

    Jobe, Bancalari , Am J Resp. Critic Care Med 2001

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    El diagnostico basado en requerimiento de O2 es muy variable segn la definicin que se utiliceBancalari, Semin Perinat 2006

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    DBP clsica: secuela MH, en un prematuro + VM y O2Northway (1967). Inflamacin, atelectasias, enfisema, fibrosis.

    DBP nueva : prematuro que nace en perodo canalicular y desarrolla su pulmn fuera del tero.Freno en alveolizacin y angiognesis

    Corticoide maternoSurfactanteVentilacin ms gentilAvances tecnolgicosPed Aller Inmunol and pulmonol, 2011

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    Epidemiologa:Es la enfermedad pulmonar crnica que con ms frecuencia afecta al recin nacido de muy bajo peso. de los RN < 1500 g presentan DBPDisminucin de DBP del 4,3% por ao desde 1993 al 2006, pero los costos y estada hospitalaria aumentaron.

    Stroutup, Pediatrics 2010

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    EpidemiologaLa incidencia de DBP es variable entre los distintos centros neonatolgicos del pas. Flucta entre un 20% y un 35% en los menores de 1500g alcanzando un 60% en los menores de 1000g

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    9500 lactantes con DBP categorizados en grados de severidad segn NIH.El grupo de mayor riesgo es el menor de 25 sem.

    Jobe, Curr Opin Ped, 2011

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    Pediatrics 20101300 RN de 23 a 27 sem a los 14 das de vida (reg nac US 2002-2004)Si bien el mayor predictor de DBP es la EG y VM al da 7

    Laughon, Pediatrics 2009

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    Antes de nacer:Factores in teroSusceptibilidad genticaDespus de nacerOxigenoVMSobrecarga de lquidos (ductus)InfeccionesEpigentica

    Que hace que un prematuro desarrolle DBP?

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    Antes de nacer:Factores in teroPreclampsia: OR 18,7 para DBPCoriammionitis: menor rta a surfactante, ms VM y DBP.

    Colonizacin con ureaplasma (tto con azitro a la mam no dio resultado)Tabaquismo materno

    Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011Been J Ped 2010

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    Antes de nacerSusceptibilidad gentica

    Polimorfismos de genes modificadores: Relacionados con el asmaCodificacin de factores de crecimiento y citoquinas inflamatoriosProtenas del surfactante (ABCA3, y la B)

    Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

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    Despus de nacer:

    Hiperoxia: a nivel pulmonar

    Formacin de radicales libres: oxidacinDesencadena respuesta inflamatoriaMecanismo epigentico

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    Despus de nacer:Hiperoxia:Reanimar saturando ms 90% O2 lleva > VM y DBP. Se sugiere reanimar con 30 a 50% Fio2, con el objetivo de alcanzar saturaciones de 75% 1ros 5 min y 85% a los 10 min.

    Saturar entre 85 y 89% hasta las 36 sem implic < ROP y DBP y > mortalidad que saturar 91 a 95%

    Sistema de entrega de FIO2 retroalimentado con una saturacin indicada (CLIO)

    Vento, Pediatrics 2010Carlo, NEJM, 2010Bancalari, Pediatrics 2011

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    Carlo, NEJM, 20101300 nios de 24-27 semanas randomizados al nacer, monitorizados hasta las 36 semanas

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    Despus de nacer:Cunto O2 usar?

    BOOST II: Benefits of oxigen saturation target (UK y Australia).Randomizaron prematuros para saturar entre 85 a 89 y 91 a 95. Fue suspendido por aumento de mortalidad en el grupo de menor saturacin

    En HTP se aconseja mantener sobre 93%

    Probablemente menos O2 a menor edad, pero no menos de 91%

    Mayor 36 sem mantener sobre 95%

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    Despus de nacer:Trauma de VM:En animales la VM irrumpe la septacin alveolar y la angiognesis.CIPAP no disminuye la mortalidad ni DBP, pero mejora la severidad (das de ventilacin)En Colonia, Alemania, colocan el surfactante en trquea por un SNG, tienen < das de ventilacin y DBPVAFO no hay beneficios sobre la VM.

    Jobe, Curr Opin Ped, 2011

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    Despus de nacer:Ductus: No se aconseja el uso profilactico de ibuprofeno, el 58% de los ductus se cierra espontaneamente al 3er da y el ibuprofeno aumenta las complicaciones renales y gastrointestinales.

    Es igual la indometacina que el ibuprofeno.

    El ibuprofeno no aumenta la DBP

    El ductus es un indicador de severidad?

    Cochran 2011Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

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    EpigenticaEs la influencia del medio ambiente sobre la expresin del material gentico.

    Son modificaciones del ADN o protenas asociadas que intervienen modificando el gen.Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

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    Lecho vascular hipoplsico e irregularmente distribuidoReduccin en la alveolizacin

    HiperoxiaCorioammionitisUreaplasmaDisminucin del VEGFPulmn en fase canalicularVolutraumaAumento citoquinas y factores inflamatoriosDisminucin del Factor de crecimiento fibroblsticoDuctusFaltan antioxidantesFactores genticosTabaquismoPreeclampsia

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    Fenotipos: generalmente superpuestosObstruccin de va area pequea

    Hipertesin pulmonar: el ms severo, 40% mortalidad, el resto mejora en 10 meses en promedio. Tiene un componente fijo y otro con rta a O2.

    Hipoplasia pulmonar: disminucin de volmenes pulmonares

    La recuperacin va a depender de la posibilidad de catch up alveolar los 2 primeros aos de vidaCurr Op Ped, 2011

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    TratamientoNo hay ningn tratamiento especialmente efectivo, por lo que se deben focalizar esfuerzos en la prevencin.

    Prevenir el parto prematuro

    Corticoides maternos: reduce 50% mortalidad RN, pero no la DBP.

    Surfactante reduce mortalidad de la DBP, pero no la incidencia de DBP.

    VM gentil: con el menor O2 y P posible. Hipercapnia permisivaVM con modalidad volumen garantizado, disminuye la inflamacin.

    Curr Op Ped, 2011

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    Tratamiento

    Vit A (5mil U IM 3 veces a la se mana) : interviene en la septacin alveolar, antioxidante. Reduce la mortalidad, el requerimiento de O2 y la DBP, sin daos demostrados. Queda por responder si IM o IV y si colocarlo a la madre antes de que nazca el beb.

    Xantinas (cafena): apneas del prematuro. Tiene efecto diurtico y antiinflamatorio, disminuye el requerimiento de VM. Administrada en forma preventiva (RN 500-1500 g) mejor resultados neurosensoriales a los 18 a 21 meses y significativa reduccin de la incidencia de DBP.

    Bancalari, Rev Chil Ped, 2009Cochrane 2008Cochrane 2012Curr Op Ped, 2011

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    TratamientoCorticoides sistmicos: Grier y Halliday, han calculado que por cada 100 nios que reciben corticoides en forma precoz, la DBP se puede prevenir en 10, a expensas de 6 nios con hemorragia gastrointestinal, 12 con parlisis cerebral y 14 con examen neurolgico anormal durante el seguimiento

    Corticoides inhalados: no se han demostrado beneficios.

    Se pueden utilizar, previo consentimiento informado, por perodos cortos (3 a 7 das) en RN despus de la tercera semana de vida, o en nios con DBPpara facilitar el retiro del ventilador.

    La AAP no recomienda su administracin en prematuros con riesgo de DBP

    Bancalari, Rev Chil Ped, 2009Cochrane 2008Cochrane 2012Curr Op Ped, 2011

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    Tratamiento

    Oxido Ntrico:

    En animales promueva el crecimiento pulmonar y disminuye la inflamacin.

    En humanos: de los 14 estudios randomizados y controlados disponibles hasta el 2011, en menores de 34 sem no se observan beneficios significativos, por lo que no se recomienda su uso rutinario.Hay estudios en curso.

    Es bien tolerado y efectivo para la HTP

    NIH consensus, Pediatrics, feb 2012

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    Tratamiento

    Diurticos: muy utilizados, poca evidencia efectos beneficiosos y mucha de efectos colaterales

    No se aconseja el uso de Furosemida de rutina en prematuros con SDR. Revisin Cochrane de 7 artculos (124 pacientes), que no demuestra ningn cambio significativo relacionado con DBP y se observa una tendencia hacia el aumento de mortalidad (RR 1,35, IC 95% 0,7-2,56).

    Furosemida nebulizada mejora transitoriamente la mecnica pulmonar. No se conoce su efecto a largo plazo.

    HCT ms espironolactona: mejoran la mecnica pulmonar. Revisin Cochrrane del 2011 concluye que la mayora de los estudios no demuestran una respuesta clnica importante.

    Clin in Perinat 2012

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    Tratamiento

    Aporte calrico adecuado: 140 a 180 cal/K, 45% HC, aportar Lpidos en forma de TCM.

    Tratamiento del RGE y descartar aspiracinEvitar infecciones 2 1ros aos de vida:Palivizumab: menores de 2 aos con DBP en tto dentro de los 6 meses previos a la estacin de VRS (AAP)Capullo coqueluche e InfluenzaAislamiento y lavado de manosNo sala cunaProhibir tabaquismo y calefaccin contaminanteAtencin expedita y preferencial

    Clin in Perinat 2012Minsal 2009

  • Cul es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?Mantener saturaciones en y sobre 93-97%, en nios con EPC y sin riesgo de retinopata del prematuro, permite:

    Disminuir el riesgo de muerte. Mayor ganancia de peso. Evita el desarrollo de HTP Disminuye la RVA, aumenta la compliance, y disminuye el w respiratorio (mantener Spo2 entre 94 y 96%)Poets. Pediatr Pulmonol. 1998

  • Cul es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?Mantener saturaciones en y sobre 93-97%, en nios con EPC y sin riesgo de retinopata del prematuro, permite:

    Disminuyen los episodios intermitentes de hipoxemia Mejora la arquitectura del sueo Disminuye la readmisin hospitalaria Disminuye el dao neurolgico

    Mantener SpO2 en y sobre 95% durante la oxigenoterapia domiciliariaPoets. Pediatr Pulmonol. 1998

  • Cul es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?

    En nios con EPC, sin riesgo de ROP, se deben evitar saturaciones < 92%, y debe mantenerse en un rango de al menos 94-96% (rango de seguridad para los momentos del sueo y alimentacin)

    Kotecha. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002

  • Cul es el objetivo de la oxigenoterapia domiciliaria?Todo nio con EPC: persiste requerimientos de O2 a las 36 s

    Estable durante 2 s (en cuanto a medicacin, apneas, y requerimientos de O2) y condiciones adecuadas en la casaGeneralmente se resuelve su situacin entre las semanas 34 y 40

    Oxgeno para saturar nunca menos de 90%, y al menos 95%HTP ocurre en un umbral de 90% ( Weitzenblum. Eur Respir J 2001)Nios que saturan < 90% reingresan ms frecuentemente por ALTE (Illes, Arch Dis Child 1996)Saturaciones menores de 92% se asocian con menor velocidad de crecimiento (Moyer-Mileur, Pediatrics, 1996)Primhak, Seminars in Neonatology, 2003

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    Enzimas antioxidantes intratraqueales: disminuyen la inflamacin del O2 y VM y disminuyen los episodios de BO en el 1er ao de vida.

    Inyeccin intratraqueal de clulas madres: tiene buenos resultados en animales. No se conoce el efecto a largo plazo.

    Curr Op Ped, 2011Tratamientos promisorios

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    R Acua, SOLANEP 2012129 DBP% Colombia. % de rehospitalizacin los 1ros 2 aos 1er ao 2do ao

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    R Acua, SOLANEP 2012129 DBP% Colombia. Factores de riesgo para rehospitalizacin los 1ros 2 aos de vida

  • Displasia Broncopulmonar

    DBP, rehospitalizaciones 1ros 3 aos en distintas cortesGreenough, FNM 2012Perez, APB 2004Acua, RLNP 2012

  • Displasia Broncopulmonar

    Factores de riesgo para sibilar en prematurosBrouhton, Arch Dis Child 2007

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    EPIcure Arch Dis Child, 2008Estudio EPIcure: seguimiento de una corte de prematuros de 20 a 25 sem en 1995, durante 10 meses en Inglaterra.

    Evolucin a largo plazo

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    EPIcure Arch Dis Child, 2008Evolucin a largo plazoIgual proporcin de nios con O2 a las 36 sem (DBP) de RN de 23. 24 o 25 sem. A las 40 sem si hay diferencia.Mediana de uso de O2 luego de las 40 sem 2,5 meses.P75 8,5 mesesSolo 2 reciban O2 a los 2,5 aos, parte del da.3 traqueostoma.

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    EPIcure AJRCCM, 2011

    Espirometra pre y post broncodilatador a los 11 aos:

    182 nios prematuros extremos y 161 RN trmino pareados(< 25 sem)

    71% (108) DBP

    Evolucin a largo plazo56% de los PE tenan espirometras anormales27% tenan rta sig al B225% tenan diagnostico de asma (el doble que los RNT)48% (81% DBP) de los asintomticos el ao previo, tenan espirometra alterada

  • Displasia Broncopulmonar

    EPIcure AJRCCM, 2011

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    EPIcure AJRCCM, 2011

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    % de sntomas y tto antiasmtico a los 2 aos de vida

    TosSibilanciasB2CorticoidesGeehough 200551422010Ukos 20072720148EPICURE 200857576047Pramana 2011804413NR

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    CRF en 1ros 2 aos de vida en la nueva DBP Rta a B2 30% (47 nios)Paknoury, Pediatrics 2010May C, Arch Dis Child 2011

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    ConclusionesLa DBP es la enfermedad pulmonar crnica que afecta ms frecuentemente al RN prematuro.

    Definir en base a 28 das o 36 sem de requerimiento de O2 tienen distinta especificidad y sensibilidad. Acompaar con clnica y RX.

    La nueva DBP, est dada por el desarrollo de un pulmn en etapa canalicular que debe madurar y crecer fuera del tero.

    Hay factores de riesgo ambientales antes y despus de nacer, que actan por un mecanismo epigentico, lo que sumado a factores genticos, hace ms probable el que un prematuro desarrolle DBP.

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    Conclusiones

    La intervencin ms eficaz es la prevencin: corticoide materno, surfactante, ventilacin y oxigenacin gentil.

    Una vez establecida, las nica herramientas teraputicas eficaces son el O2, la correcta nutricin y evitar sobreinfecciones.

    El 40% se rehospitalizan el 1er ao de vida.

    Las consecuencias a largo pazo de la nueva DBP estn demostradas hasta los 11 aos: mayor HRB, Obstruccin con atrapamiento areo, la mayora sin rta B2.

    *17% de los que no tenan O2 a los 14 das hacen DBP y 33% de los que estaban con Fio2 de 49% y 87% con VM no hicieron DBP *Una corta exposicin al O2 en los premas muy pequeos puede desencadenar una rta inflamatoria que termina en DBP*Una corta exposicin al O2 en los premas muy pequeos puede desencadenar una rta inflamatoria que termina en DBP*Una corta exposicin al O2 en los premas muy pequeos puede desencadenar una rta inflamatoria que termina en DBP*Una corta exposicin al O2 en los premas muy pequeos puede desencadenar una rta inflamatoria que termina en DBP*En general colocar surf con cipap o TET con VM dan igual resulatdo. Surfactante apenas se vea SDR*como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevencin de malformaciones congenitas y mielomeningocele*La va area y lecho vascular se desarrollan como un feed back continuo. Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)*La mayora de las veces son mixtos*La mayora de las veces son mixtos**como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevencin de malformaciones congenitas y mielomeningoceleen vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM ms surfactante.*como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevencin de malformaciones congenitas y mielomeningoceleen vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM ms surfactante.*como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevencin de malformaciones congenitas y mielomeningoceleen vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM ms surfactante.*En el SDR, el aumento de lquido en espacio alveolar e intersticico disminuye el intercambio gaseoso y la compliance pulmonar.Se necesitan ms estudios que evalen la mortalidad, das de 02 y VM, evolucin a largo plazo y estada hospitalariaCuando la DBP no va bien se puede usar, pero ponerse una meta de evaluacin y vigilar electrolitos y funcin renal.*En el SDR, el aumento de lquido en espacio alveolar e intersticico disnuye el intercambio gaseoso y la compliance pulmonar.Se necesitan ms estudios que evalen la mortalidad, das de 02 y VM, evolucin a largo plazo y estada hospitalariaCuando la DBP no va bien se puede usar, pero ponerse una meta de evaluacin y vigilar electrolitos y funcin renal.*****como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevencin de malformaciones congenitas y mielomeningoceleen vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM ms surfactante.***La lactancia materna es protector hasta en un 70% *En Espaa se usa mucho B2 y corticoides*En Espaa se usa mucho B2 y corticoides***como por ejemplo el a folico interviniendo en la prevencin de malformaciones congenitas y mielomeningoceleen vez de VM y evitar TET, solo en un estudio, los nuevos no muetran diferencia entre CIPAP o VM ms surfactante.**25% de PE diag de asma, todos tratados, a pesar de no todos tener rta B2**CRF est baja al nacer y se recupera pero persiste baja a los 2 aos***