hematemesis

Bagian Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Profesi NersSTIKes Mega Rezky Makassar

Laporan Kasus 08 Mei 2012

LAPORAN ANALISA KASUS PADA Tn. S DENGAN HEMATEMESIS SUSP.

ULKUS PEPTIKIUM

Disusun Oleh:

Sisilia Resti L. D. Sarira11 3145 201 050

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Ners

Bagian Keperawatan Gawat DaruratSTIKes Mega RezkyMakassar

2011

LAPORAN ANALISA KASUS

I. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 61 tahun

Alamat : Desa Marumpa Marusu

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

No. RM : 544696

Tgl masuk : 08 Mei 2012

Tgl pengkajian : 08 Mei 2012

II. Tindakan Pra Hospital :

IVFD NaCl 0,9% 20 TPM

III. Triage

a. Keluhan utama : muntah darah

b. Riwayat keluhan utama : klien masuk IRD RSWS jam 19.00 diantar oleh

keluarga klien karena muntah darah. Dialami saat sore sebelum pasien

masuk rumah sakit, frekuensi 1x volume ±1/2 gelas. Sebelumnya pasien

dirawat dengan keluhan yang sama ±1 bulan yang lalu & dirawat di RSWS

selama ±3 minggu dan sempat ditransfusi 4 bag.

Saat pengkajian : klien mengeluh pusing, lemas dan terlihat cemas dan

tampak bertanya tentang penyakitnya.

c. Tanda-tanda vital :

TD (100/60 mmHg)

N (96x/i)

RR (20x/i)

S (36,5°C)

d. Berat badan : tidak ditimbang

IV. Pengkajian Primer

Airway :

Tidak ada sumbatan jalan napas

Tidak ada distress pernapasan

Tidak ada bunyi napas tambahan

Breathing :

Frekuensi napas 20x/i

Pergerakan dinding dada simetris

Pernafasan : vesikular

Tidak ada bunyi napas tambahan

Tidak ada sianosis

Circulation :

Tekanan darah 100/60 mmHg

CRT < 3 detik

Akral teraba dingin

Disintegrity :

GCS 15

Pupil isokor kanan/ kiri : reflex pupil thd cahaya (+)

Kekuatan otot 5 5/ 5 5

V. Pengkajian sekunder

a. Riwayat penyakit : pernah dirawat dengan keluhan yang sama ± 1 bulan

yang lalu.

b. Pemeriksaan Fisik :

Kepala :

- Bentuk kepala normochepal

- Warna rambut hitam dan campur putih

- Penyebaran rambut baik

- Tidak ada massa, nyeri tekan (-)

- Wajah tampak pucat

Mata

- Konjungtiva anemis

- Sklera tidak ikterus

- Reaksi terhadap cahaya

- Tidak ada massa, nyeri tekan (-)

Mulut dan tenggorokan

- Klien tidak mengalami gangguan menelan, tidak ada gangguan

berbicara

- Tidak ada pembesaran vena jugularis

- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

- Tidak ada massa, nyeri tekan

Dada : pernafasan 20x/i, Pergerakan dinding dada simetris,

pernafasan : vesikular, tidak ada bunyi napas tambahan

Abdomen :

- Tidak ada pembesaran pada daerah perut

- Ada nyeri tekan

Ekstremitas :

- tampak terpasang IVFD NaCl pada sebelah kiri lengan,,

- turgor kulit kesan normal

- Kekuatan otot 5 ǀ 5

5 ǀ 5

- CRT < 3 detik

- Akral teraba dingin

Tulang belakang

- tidak ada deformitas pada daerah vertebra,

- tidak nampak tanda-tanda jejas, nyeri pada bagian belakang

Psikososial : tdk ada riwayat penyakit penyerta, support system

keluarga & agama cukup baik, terdapat respon emosional terhadap

nyeri, nampak lemah.

VI. Pemeriksaan Penunjang : -

WBC=9,86 4-10 10^3/Ul

RBC=2,74 4,00-6,00 10^6/Ul

HGB=6,6 12,00-16,00 g/dl

HCT=22,3 37,0-48,0 %

PLT=101 150 – 450 10^3/UL

PCT=0,09 0,150 – 0,500 %

GDS=170 140 mg/dl

Ureum=75 10-50 mg/dl

Kreatinin=1,0 L(<1,3)P(<1,1) mg/dl

SGPT=21 <41 H/L

SGOT=15 <38 H/L

VII.Terapi Medikasi

IVFD NaCl 0,9% 20 TPM

Gastrofer 1 vial/ 12 jam /iv

Sukralfat syrup 3x1 sendok

Diet Lunak

VIII. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan Perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen

seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel ditandai

dengan :

DS :

- Klien mengeluh lemas

- Klien mengeluh pusing

DO :

- Klien nampak pucat

- Klien nampak lemah

- HGB 6,6%

- RBC 2,74x106

- Konjungtiva anemis

- Akral teraba dingin

- TD : 100/60 mmHg

- N: 96x/I P : 20 x/I

2. Nyeri berhubungan dengan iritasi disaluran cerna ditandai :

DS :

Klien mengatakan nyeri pada perutnya

DO :

Ekspresi wajah meringis

Tampak memegang area yang sakit

3. Kecemasan berhubungan dengan kurang informasi mengenai penyakit

dan program pengobatan yang sedang dijalani ditandai dengan :

DS : -

- Klien bertanya tentang penyakitnya dan program pengobatan yang

sedang dijalankan.

DO:

- Klien nampak bingung dan gelisah.

IX. Tindakan Keperawatan dan Rasional

1. Perubahan Perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen

seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel

Tujuan : Klien menampakkan perfusi adekuat dengan kriteria :

- Klien tidak mengeluh pusing

- Klien tidak pucat

- HB 12-18 gr %

- Klien tidak sesak bila berjalan.

- Tidak ada nyeri dada

- Vital sign dalam batas normal :

TD:110-130/70-80 mmHg

N :60-100x/i

P: 18-22x/i

S: 36-37,3oC

Tindakan Keperawatan :

1. Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit, dasar kuku

R/ Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan jaringan dan

membantu menetukan kebutuhan intervensi

2. Awasi upaya pernapasan

R/ Dispnea karena regangan jantung lama/peningkatan curah jantung

3. Tinggikan kepala klien sesuai toleransi.

R/ Untuk meningkatkan ekspansi paru dan memenuhi kebutuhan.

4. Kaji respon verbal klien

R/ Dapat mengidentifikasi gangguan fungsi cerebral karena hipoksia atau

defisiensi vitamin B 12.

5. Pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indi-kasi.

R/ Vasokonstriksi menurunkan sirkulasi perifer dan menghindari panas

berlebihan penyebab vasodilatasi.

6. Anjurkan klien untuk meng-hentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada,

kelemahan dan pusing terjadi.

R/ Stress kardiopulmonal dapat menimbulkan dekompensasi.

2. Nyeri b/d iritasi disaluran cerna

Tujuan : keluhan nyeri berkurang & menunjukkan penggunaan keterampilan

relaksasi & aktivitas terapeutik sesuai indikasi

Tindakan keperawatan dan Rasional :

a. Mempertahankan tirah baring

Rasional : meminimalkan respon nyeri

b. Membatasi aktivitas klien

Rasional : meminimalkan respon nyeri & mengurangi peningkatan TD

c. Memberi tindakan yang nyaman : posisi supinasi


d. Mengajarkan klien tehnik manajemen nyeri (latihan napas dalam,

distraksi)

Rasional : mengalihkan perhatian terhadap nyeri

e. Kolaborasi pemberian obat analgetik


2. Kecemasan b/d kuarang informasi mengenai penyakitnya dan program

pengobatan yang sedang dijalankan.

Tujuan dan kriteria hasil; Cemas teratasi atau kurang dengan criteria :

-Klien mengerti tentang penyakit dan program pengobatan yang dijalankan.

-Klien tidak gelisah lagi.

Tindakan keperawatan dan rasional:

a. Kaji rasa cemas klien.

Rasional : Sebagai data awal untuk mengetahui tingkat kecemasan klien.

b. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan rasa cemasnya.

Rasional: Agar dapat mengetahui penyebab cemas yang dialami serta

mengurangi beban psikologis klien.

c. Jelaskan pada klien tantang diet yang bisa dijalankankan setelah sembuh.

Rasional: Klien dapat mematuhi diet serta menghindari kambuh

penyakitnya kembali.

d. Berikan motivasi pada klien tentang kesembuhannya.

Rasional: Klien dan keluarga optimis atas penyembuhan penyakit klien

dan mematuhi segala anjuran yang diberikan.

X. Evaluasi

Diagnosa I : Perubahan Perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan

komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel

S :

- klien mengatakan masih muntah darah

- klien mengatakan masih pusing dan lemas

O :

- IVFD NaCl 0,9% 20 TPM

- Transfusi PRC 2 bag

- klien masih Nampak pucat

- akral agak dingin

- konjuntiva anemis

- HGB : 6,6%

- TD : 100/70 mmHg

- N: 98x/i

- P : 22 x/I

- S :36,5 º C

A:Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi :

1.Kaji tingkat tanda vital,kaji pengisian kapiler, warna kulit, dasar kuku

2.Berikan posisi yang nyaman

3.Pertahankan suhu ruangan

4.Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas bila nyeri dada, palpitasi

Diagnosa II : Nyeri b/d iritasi di saluran pencernaan

S : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada perutnya

O :

Diberikan obat Gastrofer iv/12 jam

Prosedur steril dipertahankan sesuai protocol

Respon emosional menahan nyeri masih nampak

Diberikan obat ranitidine 1 amp

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi poin (a) s/d (e)

a. Mempertahankan tirah baring

b. Membatasi aktivitas klien

c. Memberi tindakan yang nyaman : posisi supinasi

d. Mengajarkan klien tehnik manajemen nyeri (latihan napas dalam,

distraksi)

e. Kolaborasi pemberian obat analgetik

Diagnosa III :

S :

- Klien bertanya tanya tentang penyakitnya

O :

- Klien nampak gelisah.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

1. Kaji rasa cemas klien.

2. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan rasa cemasnya.

3. Jelaskan pada klien tantang diet yang bisa dijalankankan setelah

sembuh.

4. Jelaskan pada klien tentang prosedur pengobatan/perawatan yang akan

dilakukan dan dianjurkan kooperatif didalamnya.

5. Berikan motivasi pada klien tentang kesembuhannya

hematemesis

Documents