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ACTA MEDICA COSTARRICENSE VOL. 33: N· 1: 1990
- -HALLAZGOS CLINICOS y PATOLOGICOSEN TESTÍCULOS CRIPTORQUÍDICOS
EN UN HOSPITAL GENERAL DE ADULTOS:ESTUDIO DE 200 CASOS
Claudio Orlich Castelán*Minor Vargas BaldaresFernando Montalto Coronado
RESUMENSe revisan 200 casos de criptor
quidia tratados quirílrgicamente enun período de diez años en una población de adultos. Los hallazgos clínicosde importanciafueron: retardo mentalen 5 casos, hipogonadismo en 4 pacientes y tumores testiculares en 4 casos. Se hizo estudio histopatológicoen 102 (51 %) del total de los casos, yde estos en 83 (82%) se identiflCó teJido testicular; en 19 casos (l8%) sólo seobservó un saco herniario o tejido fibroso. Los hallazgos histopatológicosmás frecuentes fueron: 2 pacientesmayores de 21 años con testículosnormales, 8 pacientes menores de 15años con testículos infantiles, 7 pacientes entre 15 y 30 años con moderada atroflD. y espermatogenesis disminuida y 29 pacientes entre 16 y 50años con atrofia severa, hialinizacióny fibrosis. No fue posible determinarla incidencia de infertilidad en estospacientes.
INTRODUCCIÓNEs bien conocido el problema de criptorquidla
en la población. Se ha reportado una frecuenciade testículos criptorquídicos del 0.3 al 0.8% de losadultos (1). Se ha recomendado tradicionalmente su tratamiento quirúrgico antes de los dos añosde edad por razones psicológicas y cosméticas, pero más importante que eso para tratar la hernia In-
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SUMMARYWe reviewed 200 cases of cryp
torchid testes seen inan adultpopulation, and surgicaly treated over thelast ten years. The most importantclinicalfindings were: mental retardation in 5 cases, hypogonadism in 4cases and testicular tumors in another4 cases. It was not possible to detecttheincidenceofinfertUity among them.Histologycfmdings were: twopatientsolder than 21 years with normal testes, eight patients younger than 15years with infantile testicles, sevenpatients with ages between 15 and30years with moderate atrophic changesand reduced spermatogenesis andtwenty nine patients between 16 and50 years withsevereatrophicchanges,coUagenization andflbrosis.
gulnal que se asocia en el 90% de los casos y para evitar las complicaciones de torsión del cordónespermático, degeneración maligna e infertilidad.Kelalts (2) afirma que los cambios histológicos yaestán presentes a los 18 meses de edad: túbulos
-Servicios de Urología y Patología.Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica.
seminíferos más pequeños. espermatogenesis disminuida. aumento del tejido fibroso peritubularycambios en las células de Serioli.
Los objetivos del presente estudio fueron determiilar los hallazgos clinicos más importantescon patologia asociada. la historia de tratamientomédico o quirúrgico previo en la infancia. tipo detratamiento efectuado y sus complicaciones y determinar los hallazgos histológicos incluyendo lafrecuencia de degeneración maligna posterior.
MATERIAL Y MÉTODOSSe revisaron los e:xpedientes de 200 pacien
tes adultos con criptorquidia vistos entre 1979 y1989 en el Hospital San Juan de Dios. separandolos grupos por edad en prepuberales (menores de9 años), puberales (de 10 a 13 años) y postpuberales (14 a 61 años) encontrando respectivamente 3.39 Y 158 casos. No se tomaron en cuenta lostestículos retráctiles en los que eran traccionadoshacia la región inguinal por el músculo cremásterpero en los que el testiculo descendia hacia el escroto sin dificultad.
ACTA MEDICA cosrARRICE:NSE VOL. 33; N~ 1; 1990
fácilmente. Frecuentemente se encontró atrofiaen el examen postoperatorio de los testículos conservados con orquidopexia.
En dos pacientes de dos años de edad se usótratamiento médico con gonadotrofina coriónicacon descenso adecuado de los testículos. Otrostres pacientes mayores de 50 años no recibieronningún tratamiento.
RESULTADOSSe hizo el diagnóstico de criptorquidia bilate
ral en 29 casos y solamente en un caso se encontraron antecedentes familiares de la misma patología en un hermano. El Cuadro 1 muestra los hallazgos clínicos más frecuentes. lnteresantemente se encontró una historia de trauma como causa de criptorquidia en 4 casos, se presentaron conuna torsión del cordón espermático. 4 con unahernia inguinal encarcelada y un caso fue explorado por un cirujano general con el diagnóstico deapendicitis aguda.
CUADRO 1PATOLOGÍA ASOCIADA A CRlPTORQUIDIA
No fue posible deternJinar la frecuencia de infertilidad en estos pacientes. se encontró oligospermla severa en 9 casos y azoospennla en otros7 pero en el resto no se hicieron espermagramas.
En 99 casos se decidió hacer una orquidopexia como tratamiento, usando una técnica de Ombredanne en 14. de Torek en 7 y de Bevan en resto de ellos. A 9 de estos pacientes ya se les habíahecho una primera orquidopexia en la infancia.Otros 96 pacientes fueron tratados inicialmentecon una orquidectomía. la cual se hizo en formabilateral en dos casos que luego fueron tratadoscon colocación de prótesis testicular y tratamiento parenteral con testosterona. En cinco de los pacientes a los que se les hizo una orquidectomía seencontró el testículo en una posición intraperitoneal y uno en posición retroperitoneal; los restantesse encontraron en el canal inguinal. En tres casossolamente se encontró una estructura rudimentaria sin testículo. En 9 casos tratados inicialmente con orquidopexia se hizo una pequeña biopsiatransoperatoria como lo recomienda Kelalis (2).Se hizo una orquidectomía como segundo procedimiento quirúrgico después de una orquidopex:iaen diez casos por estar el testículo en el canal inguinal y en 17% en el control postoperatorio después de una orquidopex:ia se encontró el testículo en la parte alta del escroto pero no se consideró necesaria la orquidectomia por poder palparse
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TIPO DE PATOLOGÍARE."TARDO MENTALHIPOGONADISMOHISTORIA DE 1HAUMA TESTICULARTORSIÓN TESTICULARHERNIA INGUINAL ENCARCELADAFIMOSISTUMOR SEMINOMATOSOVARICOCELEPARÁLISIS CEREBRAL INFANTILGINECOMAS'lÍAHIDROCELEEPIDIDIMITIS AGUDAORQUITIS URLEANAI-IIPOSPADIAS CON CHORDEEHIPOTIHOIDISMOOBESIDADENANISMOCOREA DE SIDENI-IAMESQUIZOFRENIA CRÓNICAINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
CASOS54444743222211111111
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12a13 14a15 16a20 21 a30 31 a50 TOTAL
41381836661712
26
102
1110
27
1524OI
22
Los cuatro seminomas encontrados constituyen un grupo especial de patologia testicular y
se describen en el Cuadro 4. Elpromedio de edad de estos pacientes fue de 34 años, dos tenían una criptorquldia derecha y dos una criptorquldla bilateral; en dos de ellos el tumorse encontró en el canal inguinal y en los otros dos en el retroperitoneo. Los dos pacientes con tumores en la Ingle tenían problema de Infertilidad yun hecho muy Interesante es elque a uno de los pacientes contumor retroperitoneal se le había hecho una orquidectomíapor criptorquldia en la Infanciacon un testículo normal y untumor retroperltoneal extrago
nadal al momento de presentación. El ultrasonido y la tomografia axial computarlzada fueron degran utilidad en el diagnóstico de estos casos. Todos fueron tratados con cirugía y cobaltoterapia
Siete pacientes entre los 16 y los 30 años deedad mostraron atrofia Importante, sin espermatogenesis, pero sin hialinlzaclón, con muy escasasespermatogonlas y sin predominio de células deSertoli.
La gran mayoría de los casos, todos mayoresde 16 años, mostraron túbulos seminlferos consólo células de Sertoli (47casos); de estos 37 mostraron además cambios tubulares, 10 con hialinlzaclón perltubular acentuada y 19 con cambiosseveros de atrofia y fibrosis intersticial. En muchos de estos casos se observó hlperplasia de lascélulas de Leydig en forma multlfocal y sin nódulos adenomatosos. La hlperplasia de las células deLeydlg se presentó en 27 casos, o sea en el 26% deltotal de los pacientes.
guinal. Ocho pacientes mostraron testículos de tipo infantil, con conductos seminlferos pequeños,con luz estrecha, con disminución acentuada deespermatogonias, moderada fibrosls intersticial yescasas células de Sertoliy de Leydig. Dos pacientes tratados con orquldectomía (de 22 y 37 años)mostraron testículos con atrofia pero con espermatogenesls residual focal.
8 10 30 31
4 6 12 81 2 14 112 2 4 81 3 15 103 6 22 204 2 4 5O 2 2 4I O I OO O I 2
CUADRO 2HALLAZGOS MACROSCÓPICOS EN CRlPrORQUIDlA
POR GRUPOS DE EDAD
EDAD:
TOTAL DE CASOSCriptorquidia
-Derecha-Izquierda-Bilateral
Historia de herniaOrquidectomíaOrquidectooúa y biopsiaSólo epididimosólo cordón espennáticoSólo saco herniario
Los hallazgos histológicos según los gruposde edad se describen en el Cuadro 3. Sólo dos casos mostraron testículos sin lesiones, con testículos de tamaño normal localizados en el canal In-
Hallazgos hispatológicosDe los 200 casos estudiados, en 102 se envió
tejido para estudio hlstopatológlco; 66 de ellos(65%) fueron orquldectomías y 17 (16%) fueronbíopsias tomadas durante una orquidopexia. Endoce casos (11%) únicamente se Identificó el epldídimo, en dos cordón espermático y en 4 solamente membrana de saco herniario (Cuadro 2). Eltejido testicular se examinó hístológicamente pormétodos convencíonales y los casos fueron separados en 7 grupos, de la síguiente manera:1. Testículo maduro sin lesiones2. Testículo infantil3. Testículo con atrofia y espermatogenesls resi
dual4. Testículo con atrofia moderada, sin esperma
togenesis5. Testículo sin espermatogonias y con sólo célu
las de Sertoli6. Testículo con hialinlzaclón perlductaly atrofia
severa7. Testículo con fibrosis Intersticial y atrofia se
vera
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron: infección de la herida en 3 casos,dolor testicular crónico por compresión del cordónen 3 casos, un hematoma retroperitoneal y unaamigdalitis postoperatoria en otro caso.
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12 a13 14 a15 16 a20 21 a30 31 aSO TOTAL
CUADRO 3HALLAZGOS HISTOLÓGICOS EN CRlPTORgUIDIA
GRUPOS DE EDAD
CUADRO 4SEMINOMA EN TES'lÍCULOS CRlPTORgUÍDICOS
Total de 200 casos en población adulta
EDAD
CAMBIOSHISTOPATOLOGICOS1. Sin lesiones O O2. Espermatogénesis
residual focal O O3. Testículo infantil 4 44. Atrofia simple O 15. Sólo células de Sertoli pura 3 36. Célula de Sertoli solo
más hialinización O O7. Célula de Sertoli solo
más fibrosis severa O O8. Hiperplasia de células
de Leydig O O9. Seminoma O O
O
OO3
20
O
9O
1 2
1 2 3O O 83 O 7
20 1 47
4 5 10
9 10 19
10 8 271 3 4
croscópica normal hayya cambios microscópicos importantes. Se destaca aquí la necesidad de un tratamiento temprano y apropiado para evitar lascomplicaciones de infertilidad,torsión del cordón espermático, hernia asocíada y la aparición postertor de tumores enlos testículos crtptorquídícos.
Se ha reportado que la fertilidad está disminuida aún enpacientesconcrtptorquidiaunilateral, lo que no es sorprendente al conocer reportes decambios histológicos de unadisminución en el número deespermatogonias en el testículo que está bien descendído enmás de la mítad de los casos(3,6 y 7).
ANIECEDEN1ES LESIONESTESllCillARES
Orquidectomíaen infanciaOligofrenia
con una sobrevída del 100%. En el estudio del tejido testicular de estos pacientes se encontraroncambios de atrofia y fibrosís severa, con sólo células de Sertoli en los túbulos. En uno de estos tumores encontrados en el retroperitoneo se encontraron focos de teratoma además del seminoma(foto 1).
DISCUSIÓNDesgraciadamente, todavía vemos con fre
cuencia el problema del testículo críptorquídicoen los hospitales generales de adultos, la mayoría de ellos en los adolescentes. Se han descríto bíenlos cambios histopatológícos presentes ya desdelos dos años de edad (l y 3) Yes sorprendente cómo en presencia de testículos de apariencía ma-
Ninguna
Fibrosis yAtrofia severaFibrosis. SoloSertoliFibrosis, &>10Sertoli
Talycomo se hizo en nuestros casos la mayoría de losadolescentes y adultos jóvenescon criptorquidia deben de sertratados con una orquidectomía. Inicialmente se explora laingle y en presencia de un testículo atrófico con un cordónespermático corto es mejor hacer una orquidectomía. Es im-portante que cuando no se en
cuentra ningún remanente del testículo si no seencuentran los vasos espermáticos que terminenciegamente, aún en presencia del conducto deferente, debe de abrírse el píso del canal inguinal para explorar el retroperitoneo y también abrir la cavídad peritoneal antes de hacer el diagnóstico deagenesia testicular por el peligro de dejar un testículo atrófico que luego pueda tener una degeneración maligna (5). Se han descrito varias técnicas de orquídopexia que se pueden usarcuando sedecíde conservar el testículo y siempre se haceusna herníoplastía al mismo tiempo. Independientemente de la técnica preferida, es muy importante que el testículo quede en una posiciónque permita el exanJinarlo periódicamente en busca de masas que hagan sospechar un tumor. Seha reportado una incidencia de atrofia testicular
Esterilidad
Cuatro hijos
CASO EDAD CRIPTDRgUIDIA LOCALlZACION
DEL ruMOR
40 Derecha Retroperitoneo
2 34 Bilateral Inguinal
3 28 Bilateral Inguinal
4 33 Derecha Retroperitoneal
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Foto 1Serninoma con focos de teratoma nmduro en paciente concriptorquidia derecha, en el que no era posible palpar el testículo. Se detectó el tumor en el retroperttoneo con un ultrasonido preoperatorio y se trató con ci.~gí.ay cobaltoterapia.
hasta el 28% después de una orquidope.xia. El ultrasonido y el TAC son de gran utilidad en el estudiO de estos testículos cuando son difíciles de palpar y permiten detectar los casos de tumores.
En nuestros casos no es sorprendente el hallazgo de retardo mental asociado a lacriptorquidiaen 5 casos y de hipogonadismo en otros 4 casospues eso ha sido descrito en niños (2). Nuestros 4casos de torsión testicular y otros 4 casos de hernia inguinal encarcelada evidencian estas posibles complicaciones. Es interesante destacar elhecho de que uno de los pacientes haya sido explorado con el diagnóstico de apendicitis aguda. Lahistoria de traumatismo en los genitales tampocoes sorprendente como hallazgo etiológico de lacriptorquidia en 4 casos.
El estudio histológico de estos testículosmostró que la gran mayoria tenían cambios histológicos importantes en los túbulos con presenciade sólo células de Sertoli, con hialinización y fibro-
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sis peritubular, atrofia severa y una espermatogenesis disminuida. La frecuencia de 2% de degeneración tumoral en el análisis de estos 200 casos escomparable con lo que ha sido reportado antes (4)Ynuestros hallazgos confirman que el seminomaes el tipo histológico encontrado más frecuentemente.
CONCLUSIÓNEl estudio de estos 200 casos de testículos
criptorquídicos demuestra que cuando se presentan en el adulto ya muestran cambios histológicosimportantes, aunque su apariencia macroscópicaesté conservada y pone en evidencia el hecho bienconocido de que los tumores testiculares en estospacientes con testículos criptorquídlcos es de 25a 50 veces más frecuente que en los testículos normales bien descendidos.
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