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Hermosillo, Sonora, Mexico www.reeme.arizona.edu Hermosillo, Sonora, Mexico www.reeme.arizona.edu PANCREATITIS AGUDA MANEJO: ¿Cirugía o No? Dr.Fernando Herrera Fernández, FACS Escuela de Medicina Universidad de Sonora Hermosillo, Sonora, Mexico PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA MANEJO: MANEJO: ¿ ¿ Cirug Cirug í í a o No? a o No? Dr.Fernando Herrera Fernández, FACS Escuela de Medicina Universidad de Sonora Hermosillo, Sonora, Mexico

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PANCREATITIS AGUDA

MANEJO: ¿Cirugía o No?

Dr.Fernando Herrera Fernández, FACS Escuela de Medicina

Universidad de Sonora

Hermosillo, Sonora, Mexico

PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA

MANEJO: MANEJO: ¿ ¿Cirug Cirugí ía o No? a o No?

Dr.Fernando Herrera Fernández, FACS Escuela de Medicina

Universidad de Sonora

Hermosillo, Sonora, Mexico

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1. Guías para el manejo quirúrgico (IAP)

2. Enfoque clínico (Clasificación)

Necrosis estéril

Necrosis infectada

3. Técnicas quirúrgicas

4. Manejo de Pancreatitis biliar

1. Guías para el manejo quirúrgico (IAP)

2. Enfoque clínico (Clasificación)

Necrosis estéril

Necrosis infectada

3. Técnicas quirúrgicas

4. Manejo de Pancreatitis biliar

TEMAS

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22 de junio del 2002 Heidelber, Alemania

International Association of Pancreatology (IAP)

y European Pancreatic Club

IAP Guías para el manejo quirúrgico

PANCREATOLOGY 2002;2:565­573

www.karger.com/pan

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1 La pancreatitis aguda moderada no es indicación de cirugía (b)

2 El uso de antibióticos reduce la tasa de infección en pancreatitis necrotizante, pero no aumenta la supervivencia (a)

IAP recomendaciones

PANCREATOLOGY 2002;2:565­573

www.karger.com/pan

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3 En pacientes con datos de sepsis debe efectuarse aspiración con aguja fina (FNA) para distinguir entre necrosis estéril e infectada

4 Necrosis infectada es indicación de cirugía o drenaje

5 La necrosis estéril (FNA) debe ser manejada conservadoramente, con cirugía sólo en casos seleccionados

IAP recomendaciones

PANCREATOLOGY 2002;2:565­573

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6. La cirugía antes de los 14 días no es recomendada en necrosis pancreática, si no hay indicaciones específicas

7. Se debe efectuar cirugía preservadora de órganos con debridación, necrosectomía y adecuado drenaje de retroperitoneo en el postoperatorio

IAP recomendaciones

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8. En pancreatitis biliar se debe efectuar colecistectomía para evitar recurrencias

9. En pancreatitis biliar moderada, la colecistectomía se debe efectuar durante la hospitalización

IAP recomendaciones

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10. en pancreatitis biliar severa, la colecistectomía se efectuará hasta la resolución de la inflamación y mejoría clínica

IAP recomendaciones

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11. Para prevenir recurencias de pancreatitis biliar, la esfínterotomía por vía endoscópica es una alternativa a la colecistectomía en pacientes de alto riesgo,

(existe el riesgo de infectar la necrosis estéril)

IAP recomendaciones

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Estas recomendaciones deben ser actualmente la base para evaluar la calidad en el manejo del paciente con

pancreatitis.

IAP recomendaciones

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Enfoque clínico Pancreatitis aguda clínica

Puntuación (Ranson)

Al ingreso Edad > 55 años Leucos > 16,000 Glucosa > 200 mg/dl TGO y TGP > 350 UI/L

A las 48 horas Baja Hto > 10 % Aum. BUN > 5 mg/dl Calcio < 8 mg/dl PaO 2 < 60 mmHg Déficit base > ­4mEq/L Secuestro líquidos >6L

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Enfoque clínico Pancreatitis aguda clínica

Puntuación (Ranson)

2 criterios

Pancreatitis leve

Morb < 5%

Mort < 1%

3­6 criterios

Pancreatitis moderada

Morb 30%

Mort 5%

6 ó+ criterios

Pancreatitis grave

Morb 90%

Mort 30%

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Enfoque clínico Pancreatitis aguda clínica 10 pacientes

P. mod. o grave (Necrosis) 2 pacientes Resolución 8 pacientes

Necrosis estéril Pseudoquiste

Infección 1 paciente

Necrosis infectada Absceso Pseudoquiste infectado

Drenaje: abierto, percutaneo, VARD

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Enfoque clínico Pancreatitis aguda moderada y grave

UCI

Ecosonografía CSD Vías biliares Páncreas ¿cálculos?

ERCP y esfintorotomía Odi ¿Colecistectomía?

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Enfoque clínico Pancreatitis aguda moderada y grave

UCI

No mejoría en 4 días: TAC de abdomen con contraste

Necrosis (fiebre) Punción biopsia con TAC para buscar infección Considerar manejo quirúrgico

Bank, Clin.North Am,1999. Steinberg, Arch Int Med 1003

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Si hay infección CIRUGIA

Si NO hay infección

Enfoque clínico ­ Dogma

?

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La necrosis estéril puede conducir a la muerte

Enfoque clínico ­ Premisa

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INDICACION DE CIRUGIA 1) falta de respuesta a manejo máximo, en UCI 2) falla orgánica 3) “abdomen agudo” 4) incremento en PCR 5) incremento en APACHE II

Necrosis estéril

B.RAU ,JACS 1995 WALDEMAR UHL, PANCREATOLOGY,2002 HERTWIQ W, HEP.BIL.SURG.2002

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• Se recomienda no operar antes de la 3 a semana

• Utilización de antibióticos

Necrosis estéril

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Mortalidad sin cirugía 100% Mortalidad con cirugía 30%

Necrosis infectada

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INDICACION DE CIRUGIA

TAC grado “d” y “e” de Balthazar

PAF positiva sepsis “abdomen agudo”

Necrosis infectada

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cirugía temprana 56 a 46% 83% cirugía tardía 27 a 25% 48%

(además, mayor tiempo quirúrgico en temprana)

Cirugía (oportunidad)

MIER J. AM J. SURG. 1997 GOTZINGER P. SUR. INFECT. 2003

Mortalidad morbilidad % %

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2 a a 4 a semana demarcación de tejido necrótico menos reintervenciones

Cirugía tardía

HARTWIG W. J. HEP.BIL.SURG 2002

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• no resecciones • preservación de tejido viable • eliminación de necrosis y tejido infectado

• adecuado drenaje

Procedimiento quirúrgico

BUCHLER P. GASTRO. CLIN. N.A. 1999

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• necrosectomía abierta • cierre primario, lavado contínuo • cierre primario, re­laparatomía • abdomen abierto, enpaquetamiento

Técnicas quirúrgicas

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menor índice de complicaciones

se utiliza en cirugía tardía

Cierre primario y lavado

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CIRUGIA TEMPRANA O INFECTADA ALTO INDICE DE COMPLICACIONES

• fístulas • sangrado • trombosis • hernia

Re­laparotomía y empaquetamiento

BRADLEY , SGO, 1993

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drenaje percutáneo drenaje videoasistido

Técnica quirúrgica

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guiada por TAC o US colocación de catéter de pequeño calibre

no drena detritus se utiliza en colecciones bien localizadas

Drenaje percutáneo

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Videoscopic­assisted Retroperitoneal Necrosectomy (VARD)

(en fase de evaluación)

Video­asistido (drenaje)

HORVATH K. PGC 21. ACS, CLIN. CONG 2003

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• PANCREATITIS MODERADA. – dentro de la misma hospitalización colecistectomía

• PANCREATITIS SEVERA. – estabilización de paciente y disminución de inflamación

(abordaje laparoscópico en un 80­90%)

Pancreatitis biliar. Cirugía

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• ictericia obstructiva • colangitis • falta de respuesta en 48 hrs • puede infectar necrosis estéril

Pancreatitis biliar. CPRE

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electivo riesgo de infección

Pancreatitis biliar. Esfinterotomía

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Las recomendaciones de la IAP están basadas en consenso y evidencia

La mayoría de las pancreatitis agudas son leves Las pancreatitis moderadas y graves deben de ser manejadas en la UTI

La cirugía, si está indicada, debe de ser “tardía” La pancreatitis biliar se maneja de manera distinta

RESUMEN

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gracias

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PANCREATITIS AGUDA

MANEJO: ¿Cirujia o No?

Dr.Fernando Herrera Fernández, FACS Escuela de Medicina

Universidad de Sonora

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MANEJO: MANEJO: ¿ ¿Cirujia o No? Cirujia o No?

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