geneesmiddelen en parenterale voeding vvkvm en parenterale voeding vvkvm.pdf · 2 © 2010...

1

© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

Geneesmiddelen en parenterale voeding

Apotheker Joeri De Cloet

UZ Gent

3 december 2011 VVKVM Symposium

2© 2010 Universitair Ziekenhuis Gent

Inleiding

Bestanddelen parenterale voeding- Water- Aminozuren- Glucose- Vetten

- Elektrolyten- Vitaminen- Spore-elementen

TPN = complex mengsel van 40 à 50 verschillende componenten voor IV toedoening !

Macronutriënten

Micronutriënten


Parenterale voeding heeft de laatste decennia een h ele evolutie meegemaakt:

Toediening afzonderlijke flessen (“kerstboomstructuur”)In de apotheek bereide binaire of AIO mengsels

Industrieel bereide prémengsels

Soorten PN (obv samenstelling)1. Binaire mengsels (2 in 1)

= gluc + AZ (eventueel vet apart)2. Ternaire of all-in-one mengsels (3 in 1)

= gluc + AZ + vet

2


Industrieel beschikbaar:• 3-compartimentele mengsels

bv. Smofkabiven®, Olimel®

• 2-compartimentele mengselsbv. Aminomix Novum®, Clinimix®

- Voldoen aan behoeften voor 80% van volwassen patiënten

- Bevatten geen vitaminen en spore-elementen

• Enkelvoudige producten bv. Smoflipid 20%®, ClinOleic 20%®, Vamin 14EF®


“A la carte” of individueel:Bereid in ziekenhuisapotheek onder strikt aseptische omstandigheden vanuit afzonderlijke componenten of industriële prémengsels owv steriliteit en stabiliteit

• Voor wie ?- Neonatologie- Pediatrie- Kritisch zieke patiënten

- Home TPN patiënten


TPN mengsel moet stabiel zijn bij bereiding, bewari ng en toediening al dan niet in combinatie met geneesmiddelen

� Intrinsieke factoren• Geen neerslagvorming van onoplosbare complexen tussen de

componenten• Geen verandering in grootte en groottedistributie lipidendeeltjes• “Bioavailability” van alle componenten• Geen chemische reacties tussen componenten� Extrinsieke factoren• Zuurstof• Licht• Temperatuur• Verpakking (adsorptie)• Additie van geneesmiddelen

3


Parenterale voeding en medicatieToevoegen van medicatie aan TPN zak� Schijnbare voordelen:

• Patiënten onder vochtbeperking• Patiënten met moeilijke veneuze toegang

⇒ GM worden continu gegeven = beterefarmacodynamische eigenschappen

⇒ Daling infectieus risico ⇒ Daling kosten (minder additionele lijnen)

� Echter complex mengsel:

• Veel onverenigbaarheden of interacties mogelijk !!• Fysisch - chemisch - farmacologisch


Verenigbaarheid van GM in TPN is zeer beperkt(weinig literatuur beschikbaar)1. Stabiliteit AIO mengsel kan verstoord worden

- Destabilisatie/ breken lipidenemulsie- Calcium-fosfaat neerslagvorming

- Vetperoxidatie- Afbraak van vitaminen

2. Stabiliteit geneesmiddel kan verstoord worden door:• De bestanddelen TPN mengsel• Het materiaal TPN zak• Interactie tussen de verschillende GM onderling


Toevoegen van medicatie heeft bijkomende nadelen :• GM kan niet intermittent toegediend worden indien nodig

Bv.Cytostatica

• Dosisaanpassing ifv klinische respons niet mogelijkBv. Insuline

• Cyclische TPN (Home TPN) en GM moet continuBv. Antibiotica (ceftazidime, vancomycine)

• Bijkomend risico voor bacteriële contaminatie

Alle onverenigbaarheden en interacties met TPN zijn ook geldig bij Y-site toediening van medicatie of via driewegkranen !

4


Destabilisatie/breken van lipidenemulsie

All-in-one mengsels = o/w emulsies voor IV toedieningEmulsie = thermodynamisch instabiel (ontmengen)

• o/w: olie in water• Vetdruppels zo klein als chylomicronen (max 5 µm)

Indien > 5 µm gevaar obstructie (long)-capillairen

-> risico op embolie• Emulgator nodig

- eilecithine- Fosfolipiden van natuurlijke oorsprong


Stabiliteit is afhankelijk van:• De soort triglyceriden• Het AZ-profiel• De glucose concentratie (viscositeit)• Elektrolieten en spore-elementen• pH

Bij pH 5-8: fosfaatgroep neg. geladen



Elektrostatische afstoting beïnvloed door:• Pos. geladen GM

- bv. aminoglycosiden (amikacine - Amukin®), morfine• Divalente pos. geladen zouten

- bv. Ca- of Mg-heparine• GM met lage pH

- bv. midazolam (Dormicum®), vancomycine (Vancocin®)• GM met hoge pH

- bv. aciclovir (Zovirax®), furosemide (Lasix®), phenytoine(Diphantoine®)

=> breken van de emulsie


5


Wijziging emulsie eigenschappen

Lipofiele GMbv. cyclosporine (Sandimmun®), amphotericine B (Ambisome®)

of hulpstoffen/solventen om deze in oplossing te brengenbv. cremoforen of tweens, ethanol

=> interactie met vetemulsie=> wijziging biologische beschikbaarheid GM of triglyceriden

(FFA vrijstelling)


Wijziging emulsie eigenschappen


Fysische instabiliteitNeerslagreactie calcium-fosfaat

Calcium: een gevaarlijk elektrolietVerstoort de stabiliteit van de emulsieKan neerslaan o.v.v. calciumfosfaatElk jaar opnieuw dodelijke accidenten ondanks FDA alert in 1994

=> Oorzaak van catheterverstopping, interstitiële pneumonitis, RDS, dood !

6



Neerslagvorming is afhankelijk van :1. Concentratie Ca en fosfaat2. pH (lipiden pH )3. Temperatuur (couveuse !)4. Type en concentratie AZ-oplosssing

(≠ bufferende capaciteit; ≠ firma’s)5. Gebruikte zoutvorm: organisch Ca/fosfaat beter dan anorganisch

Ca/fosfaat- Calciumgluconaat > CaCl2- Phocytan® (Na glucose-1-fosfaat), Glycophos® (Natrium

glycerofosfaat) > kaliumfosfaat6. Mengvolgorde: Ca als laatste toevoegen7. Tijd



Veel voorkomende fouten in de praktijk :� Extra calcium of fosfaat via zijleiding (Y-site toediening)

- Verhouding 1:1 (beide infusen even snel)- Verdunnen van AZ- en glucoseoplossing tot op de helft !- Wijziging buffercapaciteit

-> risico calciumfosfaat neerslag

� Natriumbicarbonaat via zijleiding- Verhouding 1: ?- Verdunning + pH stijgt !- Oplosbaarheid calciumfosfaat ↓

-> risico op calciumfosfaat neerslag -> extra risico op calciumcarbonaat neerslag + CO2 gas


� Interactie met materiaal zak- EVA- Poly-olefine (multi layered)

� Adsorptie aan oppervlakte TPN zak- Insuline (12 – 30% verlies)- Albumine

Invloed TPN mengsel/materiaal op stabiliteit GM

7


� Inactivatie van GM• Oxidatie/reductie

bv. catecholamines: (nor)adrenaline- kort werkende GM ICU !

• Hydrolysebv. betalactam antibiotica (bv. penicilline G)

• Complexvormingbv. Ca2+ + chinolones (bv. Ciproxine®)

• Neerslagvormingbv. Phenytoine (Diphantoine®)

Ceftriaxone (Rocephine®) + CaFDA alert met wijziging bijsluiter


� Vorming van toxische degradatieproducten• Radicaalvorming

bv. Chloorpromazine- Vorming van reactieve radicalen die weefselbeschadiging kunnen

veroorzaken

- Hoe meer poly-onverzadigde vetzuren, hoe hoger het risico:

Sojaolie en visolie (>60%) > LCT/MCT (40%) > olijfolie (20%)- Vnl. van belang bij premature baby


Parenterale voeding en medicatieGegevens over verenigbaarheid met GM zijn beperkt:

• Stabiliteitsstudies: meestal enkel visuele verenigbaarheid• Neerslagvorming (niet zichtbaar in ternair mengsel !)• Breken van emulsie

• Vaak enkel fysische stabiliteit getest geen chemische stabiliteit of “bioavailability”

Uitz: Somatostatine 6 mg + Kabiven 14gN 24 uur KT - Physico-chemisch stabiel- Biologische beschikbaarheid = afzonderlijke toediening

• Therapeutisch effect = indirecte bioavailibility test !

8


Parenterale voeding en medicatieGegevens over verenigbaarheid met GM zijn beperkt:

• Opgelet met:• Chemisch identieke GM van ≠ firma’s (generieken !)

Hulpstoffen niet altijd identiek !• ≠ industriële prémengsels (2- of 3- compartimentele zakken)

-> slechts één GM, geen combinatie van GM getestBv. Ranitidine (Zantac®)

-> geen extrapolatie mogelijk• Medicatie in zijleiding (Y-site toediening) !!!!!!!

-> belang van conc en tijd• Bloed -> nooit via dezelfde lijn

-> TPN = hypertoon -> hemolyse


Parenterale voeding en medicatie

Praktische richtlijnen ?1) Kan het GM per os ?2) Multilumencatheter ?

3) Kan de TPN cyclisch gegeven worden ?bv. Onco patient met poortcatheter

Cylisch te verkiezen boven intermittent 4) Spoelen van de leiding voor en na toedienen GM

(TPN stoppen !)5) Eventueel perifere toediening te overwegen6) GM: speciale hulpstoffen of lage/hoge pH ?

bv. Valium® bv. Euphyllin®


Parenterale voeding en medicatiePraktische richtlijnen ?7) (On)verenigbaarheid beschreven ?

• Trissel: Handbook on injectable drugs• CAVE: extrapolatie

• Literatuursearch• Contactopname producent

8) Eventueel testen mogelijk ?

9


Parenterale voeding en medicatie

Besluit TPN is GEEN ideaal vehiculum om GM toe te dienen of simultaan in Y-site !Gehospitaliseerde patiënten met TPN = dubbel lumen catheterBij twijfel verenigbaarheid neem contact op met de apotheek

geneesmiddelen en parenterale voeding vvkvm en parenterale voeding vvkvm.pdf · 2 © 2010...

Documents