complications de la nutrition parenterale

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COMPLICATIONS DE LA NUTRITION PARENTERALE. David Bougon DESC Réanimation médicale NICE , juin 2004. COMPLICATIONS LIEES AU CATHETER. Mécaniques Thrombotiques infectieuses. COMPLICATIONS MECANIQUES LIEES AU KT. Perfusion extravasculaire (VVP) - PowerPoint PPT Presentation

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  • COMPLICATIONS DE LA NUTRITION PARENTERALEDavid BougonDESC Ranimation mdicale NICE , juin 2004

  • COMPLICATIONS LIEES AU CATHETERMcaniquesThrombotiquesinfectieuses

  • COMPLICATIONS MECANIQUES LIEES AU KTPerfusion extravasculaire (VVP)

    Secondaires la pose (< 10 %): plaies des vsx, pneumothorax

    Obstruction KT

    Embolies de kt, gazeuse

  • COMPLICATIONS THROMBOTIQUESSur Voie Veineuse Priphrique 0.3% TVPPrvenues par une osmolarit faible
  • COMPLICATIONS INFECTIEUSES DE KTPotentiellement les plus graves

    Voie Veineuse Priphrique 3 14 %Prvenues par:AsepsieRetrait systmatique du KT toutes les 72hPansement occlusif strile

    Voie veineuse centrale 5 10 %

  • COMPLICATIONS INFECTIEUSES DE KT CENTRALE

    Favorises par:Les lsions cutanes, Foyers infectieuxKT (nbre de lumire, matriaux, site de p)

    Prvenues par:Limitation des indications de NPAsepsie chirurgicale ,faible manipulation directe des VV, Changer tubulure de perf /24h Prfrer les mlanges binaires et ternaires

    tunlisation pour VVC jug interne

  • COMPLICATIONS METABOLIQUES DE LA NUTRITION PARENTERALELies aux apports glucidiquesLies aux apports azotsLies aux apports lipidiquesLies aux troubles hydrolectrolytiquesLies aux carences vitaminiques

  • COMPLICATIONS METABOLIQUESLIEES AUX APPORTS GLUCIDIQUESHyperglycmieDans 50% des cas si perfusion glucose > 5mg/kg/min Rosmarin DK et al,Nut clin Pratice 1996Prvention Dbit max : 4 mg/kg/min soit 5.76 g/kg/jSurveillance glycmique rapprocheInsulinothrapie pour un objectif glycmie < 110 mg/dlGreet Van den Berge et al ,Intensive insulin therapy in critically ill patients , NEJM 2001HypoglycmieSi arrt brutal de perf de glucose, insulinothrapie mal adapte

  • COMPLICATIONS METABOLIQUES LIEES AUX APPORTS AZOTESApports insuffisantsDficit de la synthse protique

    Apports excessifAugmentation de lexcrtion urinaire dazote et de lure sanguineRisque dhyperammonimie seulement chez IHC

    Perfusion acides amins incrimins dans la perturbation de lquilibre acido-basique, SNC et respiratoire non retrouv en clinique

  • COMPLICATIONS METABOLIQUES LIEES AUX APPORTS LIPIDIQUESApport insuffisant:rare ( carence en AG essentiels)

    Apport excessif:Formation de radicaux libres (peroxydation des AG poly-insaturs) SD dactivation macrophagique

  • COMPLICATIONS METABOLIQUES LIEES AUX APPORTS LIPIDIQUESLipides et poumonDiminution PaO2/FIO2Augmentation rsistance vasculaire pulmonaireHwang et al,Chest 1990 prvenu par perfusion lente des TGCL:
  • COMPLICATIONS METABOLIQUES Troubles hydrolectrolytiques 50% des malades dans certaines sriesFavoriss par une situation pathologique ou rvls par la renutrition

    Dysnatrmie/Dyskalimie/hypocalcmie/hypomagnsmie

    HypophosphormieFrquente lors de la renutrition des patients dnutrisPrvention par:Laugmentation progressive des apports nergtiques au dbut de la NP Lapport de 7 13 mmol de Ph pour 1000 kcal non protique

  • COMPLICATIONS METABOLIQUESCarences vitaminiques et oligolmentsCertaines ont un retentissement clinique rapide (ex: 10 j de NP sans apport):Carence en vit B1 (Thiamine)Carence acide folique (B9)

    Vitamine liposoluble (A D E K)

    Oligolment (slnium, zinc)

  • SYNDROME DE RENUTRITIONChez un malade svrement dnutriAssocie hypophosphormie, hypokalimie, hypomagnsmie, encphalopathie et ICLi une NP haut niveau calorico-azot insuffisamment supplt en K,Ph,Mg,B1Prvenu par laugmentation progressive des apports nergtiques avec supplmentation immdiate de K,Ph,Mg,B1

  • COMPLICATIONS HEPATIQUES 125 100 % selon les sries Perturbation enzymatique (5075% 2 semaines)Statose Apparition a 2 semaines+++ si apport calorique important , apport glucidique importantEvolution favorable :rgression a larret de la NP

  • COMPLICATIONS HEPATIQUES 2CholestaseA partir de la 3 semaine

    Favoris par labsence de NE (inhibition de la clearance biliaire), certaines pathologies du grle (perturbation du cycle entrohpatique)

    Evolution favorable a larret de la NP

    Risque evolution fibrose cirrhose si poursuite

  • COMPLICATIONS BILIAIRES Sludge : 50% a 4 semaines

    Lithiase : 45% a 3 mois

    FDR cholestaserepos digestifpathologie du grle

  • NUTRITION PARENTERALE MORTALITE / MORBIDITETotal Parenteral Nutrition in the critically ill Patient : a Meta-analysis, Daren K.Heyland et al, JAMA 1998

    26 tudes randomises comparant alimentation parentrale vs support nutritionnel rduit (G5% IV)

    Patients de ranimation ou de chirurgie

    Objectif: xaminer leffet de la NP totale sur les taux mortalit et de complications majeurs (pneumopathies,abcs intra abdo, sepsis ,IDM ,EP,IHC,IR,IC).

  • NUTRITION PARENTERALE MORTALITEla NP totale na pas deffet sur la mortalit(RR: 1.03;IC 95%: 0.81-1.31)

    En analyse de sous groupe chez les patients de ranimation la NP totale est associe a une augmentation de mortalit (RR: 1.78; IC 95%: 1.11-2.85)

  • NUTRITION PARENTERALE MORBIDITELa NP totale na pas deffet sur le taux de complications majeurs ( RR:0.84;IC 95%: 0.64-1.09)

    En analyse de sous groupeChez les patients de ranimation tendance non significative a laugmentation du taux de complicationsChez patients dnutris significative des complicationsChez patients ne recevant pas de lipides: significative des complications (RR:0.59;IC95% : 0.38-0.90)

  • CONCLUSIONNutrition Parentrale

    Technique aux nombreuses complicationsBnfice non vident chez patient non dnutriMais dnutrition par carence dapport est aussi source de morbimortalit Sandstrom R et al,The effect of postoperative intravenous feedingon outcome following major surgery evaluated in a randomized study, Ann Surg 1993Donc semble ncessaire si et seulement si nutrition entrale est impossible( pour une dure prvisible de 7 14 jours ? )

  • BIBLIOGRAPHIETrait de nutrition artificielle de ladulte, SFNEP, 2002Garrel D,quoi de neuf en nutrition aux soins intensifs, Ranimation 2001Greet Van den Berge et al ,Intensive insulin therapy in critically ill patients , NEJM 2001Total Parenteral Nutrition in the critically ill Patient : a Meta-analysis, Daren K.Heyland et al, JAMA 1998Nutrition de lagress, Confrence de consensus de la socit francophone de nutrition entrale et parentrale, 1997Battistella FD , J trauma, 1997Rosmarin DK et al,Nut clin Pratice 1996 Sandstrom R et al,The effect of postoperative intravenous feedingon outcome following major surgery evaluated in a randomized study, Ann Surg 1993Hwang et al,Chest 1990

    Voie Veineuse PriphriquePerfusion extravasculaireMigration dun fragment de KTVoie Veineuse CentraleSecondaire la pose (< 10 %): plaie des vsx, pneumothorax Obstruction KTEmbolie de kt, gazeuse

    Sur Voie Veineuse Priphrique 0.3% TVPPrvenues par une osmolarit faible ( SCG > jugulaireIncidence augmente qd pH augmente ;effet protecteur des lipides ,de filtres dans le circuit Voie Veineuse CentraleTrs variables selon les quipes (5 10%) Peu lies la nutrition parentraleFavorises par:Les lsions cutanesATB pralableFoyers infectieuxKT (nbre de lumire, matriaux: polythylne, PVC, site de p: fmorale > jug > sous clav )Prvenues par:Limitation des indications de NPAsepsie chirurgicaleLimitation de manipulation directe des VVPrfrer les mlanges binaires et ternairesChanger tubulure de perf /24h, tunlisation pour VVC jug interne

    HyperglycmieDans 50% des cas si perfusion glucose > 5mg/kg/min(Rosmarin DK et al,Nut clin Pratice 1996)Majore par insulinorsistance lie lagression, corticodes Prvention du traitement:Dbit max : 4 mg/kg/min soit 5.76 g/kg/jSurveillance glycmique rapprocheInsulinothrapie pour un objectif glycmie < 110 mg/dl(Greet Van den Berge et al ,Intensive insulin therapy in critically ill patients , NEJM 2001)HypoglycmieSi arrt brutal de perf de glucose, insulinothrapie mal adapte

    Dysnatrmie/DyskalimieHypocalcmieCarence dapportLie lhypomagnsmie, lhyperphosphormie HypercalcmieApport excessif, surcharge en vit DHypomagnsmieCarence dapportHypermagnsmieRare, iatrognehypophosphormieLie la carence dapport, laugmentation du transfert intracellulaire (charge glucidique, insuline), lanabolisme protique (1g N ncessite 1.5 mmol phosphore)

    Carence en vit B1 (Thiamine)Stocks limits, la carence est prexistante dans 30% des casGravit du Sd de carence (acidose lactique, Shoshin Beri-beri, encphalopathie de Wernicke)Carence acide folique (B9)Stocks importants, mais elle apparat rapidement chez les patients prdisposs en 12j (inf,polytraum,alcoolique,IHC ) Confusion coma, pancytopnie ,cytolyse hpatique

    25 100 % selon les sries Perturbation enzymatique (5075% 2 semaines)Statose Apparition a 2 semaines+++ si apport calorique important , apport glucidique importantEvolution favorable :rgression a arrt de la NPCholestaseA partir de la 3 semaine

    Favoris par labsence de NE (inhibition de la clearance biliaire), certaines pathologies du grle (perturbation du cycle entrohpatique)

    Evolution favorable a arrt de la NP

    Risque volution fibrose cirrhose si poursuite

    PREVENTION DES COMPLICATIONS HEPATIQUESEviter lexcs caloriqueEviter apport excessif en glucide ou lipideAlimentation enterale +++

    Mais dnutrition par carence dapport est aussi source de morbimortalitSandstrom R et al,The effect of postoperative intravenous feedingon outcome following major surgery evaluated in a randomized study, Ann Surg 1993 300 patients de chirurgie lourde NP vs G5% IV pas de diffrence de morbimortalit Chez patients nayant pas retrouv alimentation entrale J14 augmentation significative de mortalit pour le groupe G5% IV