Fraturas diafisária do Fraturas diafisária do ÚmeroÚmero

Hospital IFOR 06/2010Hospital IFOR 06/2010

Dr. Marcus Hideki MurataDr. Marcus Hideki Murata

EpidemiologiaEpidemiologia

3 a 5 % de todas as fraturas3 a 5 % de todas as fraturas Distribuição Bimodal (Reino Unido)Distribuição Bimodal (Reino Unido)

– 25 por 100.000 – Homens 21 a 30 anos25 por 100.000 – Homens 21 a 30 anos– 100 por 100.000 – Mulheres 60 a 80 anos100 por 100.000 – Mulheres 60 a 80 anos– Traumas de alta energia em homens Traumas de alta energia em homens

jovens e baixa energia em mulheres jovens e baixa energia em mulheres idosasidosas

5% fraturas expostas5% fraturas expostas 63% fraturas de traços simples63% fraturas de traços simples

AnatomiaAnatomia Fraturas geralmente ocorrem proximalmente distal Fraturas geralmente ocorrem proximalmente distal

ao colo cirúrgico e distalmente próximo a crista ao colo cirúrgico e distalmente próximo a crista supracondilarsupracondilar

Úmero proximal possui formato circular e Úmero proximal possui formato circular e distalmente vai se tornando triangulardistalmente vai se tornando triangular

O úmero possui uma boa cobertura muscular e de O úmero possui uma boa cobertura muscular e de tecidos molestecidos moles

O braço é divido em compartimento anterior e O braço é divido em compartimento anterior e posterior pelos septos intermusculares lateral e posterior pelos septos intermusculares lateral e medial.medial.

A artéria braquial, o nervo mediano e o nervo A artéria braquial, o nervo mediano e o nervo musculocutâneo estão no compartimento anterior musculocutâneo estão no compartimento anterior em todo o seu percurso. O nervo ulnar começa no em todo o seu percurso. O nervo ulnar começa no compartimento anterior e passa para o compartimento anterior e passa para o compartimento posterior no cotovelo. O nervo compartimento posterior no cotovelo. O nervo radial começa no compartimento posterior e vai radial começa no compartimento posterior e vai para o anteriorpara o anterior

AnamneseAnamnese Mecanismos de traumas incluem:Mecanismos de traumas incluem:

– Quedas simples e traumas torcionais em idososQuedas simples e traumas torcionais em idosos– Acidentes automobilísticos, quedas de altura, Acidentes automobilísticos, quedas de altura,

lesões por arremesso em jovenslesões por arremesso em jovens Historias de traumas mínimos causando Historias de traumas mínimos causando

fraturas em idosos, devem alertar o fraturas em idosos, devem alertar o cirurgião a fraturas patológicas (metástases cirurgião a fraturas patológicas (metástases ou osteoporose severa)ou osteoporose severa)

Alcoolismo, tabagismo, e/ou uso de drogas Alcoolismo, tabagismo, e/ou uso de drogas ilícitas geram um pior prognostico no ilícitas geram um pior prognostico no tratamento das fraturas diafisária de úmerotratamento das fraturas diafisária de úmero

Discordância entre o traço de fratura e o Discordância entre o traço de fratura e o mecanismo de trauma podem indicar abuso mecanismo de trauma podem indicar abuso domesticodomestico

Exame físicoExame físico

Em politraumatizados há um aumento Em politraumatizados há um aumento da incidência de fraturas expostas, da incidência de fraturas expostas, fraturas ipsilaterais, síndrome fraturas ipsilaterais, síndrome compartimental e lesões compartimental e lesões neurovascularesneurovasculares

Há um aumento da incidência de Há um aumento da incidência de síndrome compartimental no antebraço síndrome compartimental no antebraço em fraturas do úmero e antebraço em fraturas do úmero e antebraço (“cotovelo flutuante”), especialmente (“cotovelo flutuante”), especialmente em crianças em crianças

A presença ou ausência de lesões A presença ou ausência de lesões nervosas (especialmente nervo radial) nervosas (especialmente nervo radial) devem ser bem documentada antes de devem ser bem documentada antes de qualquer intervenção.qualquer intervenção.

Avaliar sempre o ombro e o cotovelo: Avaliar sempre o ombro e o cotovelo: lesões associadas ou lesões preexistentes lesões associadas ou lesões preexistentes podem ser indicações cirúrgicas, pois a podem ser indicações cirúrgicas, pois a rigidez pode transferir stress fisiológico ao rigidez pode transferir stress fisiológico ao local da fratura e aumentar o tempo de local da fratura e aumentar o tempo de consolidação.consolidação.

Diagnóstico por imagemDiagnóstico por imagem

Radiografias simples: 2 incidências - ap e Radiografias simples: 2 incidências - ap e perfil, incluindo o ombro e o cotovelo, são perfil, incluindo o ombro e o cotovelo, são suficientes.suficientes.

Se há suspeita lesão vascular solicitar uma Se há suspeita lesão vascular solicitar uma arteriografiaarteriografia

Quando estão associadas lesões intra Quando estão associadas lesões intra articulares ou quando há grande desvios articulares ou quando há grande desvios rotacionais a tomografia computadorizada rotacionais a tomografia computadorizada deve ser solicitada.deve ser solicitada.

São aceitos desvios rotacionais menores que São aceitos desvios rotacionais menores que 30 graus30 graus

ClassificaçãoClassificação

Vários fatores são importantes em uma Vários fatores são importantes em uma classificação de fraturas de diafise umeral classificação de fraturas de diafise umeral como: Mecanismo de lesão (baixa energia, como: Mecanismo de lesão (baixa energia, alta energia, FAF), local da fratura alta energia, FAF), local da fratura (proximal, diafise e distal), com extensão (proximal, diafise e distal), com extensão peri ou intra articular, lesões de partes peri ou intra articular, lesões de partes moles associadas, lesões vasculares ou moles associadas, lesões vasculares ou nervosas (mais comum nervo radial) nervosas (mais comum nervo radial) associadas, qualidade óssea (normal, associadas, qualidade óssea (normal, osteopenico ou osteoporótico) e a presença osteopenico ou osteoporótico) e a presença de alguma prótese.de alguma prótese.

AO – diafise umeral (12)AO – diafise umeral (12)– A. Fraturas simplesA. Fraturas simples

A1 – espiralA1 – espiral A2 – ObliquaA2 – Obliqua A3 – transversaA3 – transversa

– B. Fraturas em Cunha B. Fraturas em Cunha B1 - Cunha espiralB1 - Cunha espiral B2 – Cunha em flexãoB2 – Cunha em flexão B3 – Cunha fragmentarB3 – Cunha fragmentar

– C. Fraturas complexasC. Fraturas complexas C1 – EspiralC1 – Espiral C2 – SegmentarC2 – Segmentar C3 - IrregularC3 - Irregular

Vias CirúrgicasVias Cirúrgicas Via AnterolateralVia Anterolateral

– Opção preferida para a maioria das fraturas Opção preferida para a maioria das fraturas diafisarias ou do terço proximal, que diafisarias ou do terço proximal, que necessitam de fixação por placa e parafuso.necessitam de fixação por placa e parafuso.

– O paciente fica em posição supina ou em O paciente fica em posição supina ou em “cadeira de praia”, um coxim é colocado atrás “cadeira de praia”, um coxim é colocado atrás da escápula para elevar o membro e o membro da escápula para elevar o membro e o membro fica livre para incluir acesso ao cotovelo ou ao fica livre para incluir acesso ao cotovelo ou ao ombro se necessário. O membro pode ser ombro se necessário. O membro pode ser apoiado em uma mesa de mayo ou uma apoiado em uma mesa de mayo ou uma prancha.prancha.

– A incisão na pele é centrada no local da fratura A incisão na pele é centrada no local da fratura e acompanha longitudialmente a borda lateral e acompanha longitudialmente a borda lateral do bíceps braquial, o ponto de referencia do bíceps braquial, o ponto de referencia proximal é o processo coracoide e o ponto de proximal é o processo coracoide e o ponto de referencia distal é o crista supracondilarreferencia distal é o crista supracondilar

– Proximalmente a dissecção é feita entre o peitoral Proximalmente a dissecção é feita entre o peitoral maior medialmente e o deltóide lateralmente, maior medialmente e o deltóide lateralmente, observar e isolar a veia cefálicaobservar e isolar a veia cefálica

– No terço médio a dissecção é feita entre o bíceps e No terço médio a dissecção é feita entre o bíceps e o tríceps, chegando no braquial o qual é separado o tríceps, chegando no braquial o qual é separado longitudinalmente em sua porção lateral.longitudinalmente em sua porção lateral.

– Distalmente a dissecção entre o braquial Distalmente a dissecção entre o braquial medialmente e o braquiorradial lateralmente. medialmente e o braquiorradial lateralmente. Nesse local o nervo radial abraça a porção lateral Nesse local o nervo radial abraça a porção lateral do úmero distal e deve ser dissecado e isolado. Há do úmero distal e deve ser dissecado e isolado. Há o perigo do nervo ficar aprisionado sobre a porção o perigo do nervo ficar aprisionado sobre a porção distal e lateral da placa.distal e lateral da placa.

– Verificar a ADM do cotovelo em uma placa Verificar a ADM do cotovelo em uma placa colocada muito distalmentecolocada muito distalmente

– Vantagens:Vantagens: Posição favorável do paciente (politraumatizados)Posição favorável do paciente (politraumatizados) A opção para estender a incisão proximalmente A opção para estender a incisão proximalmente

para lidar com fraturas de ombros associadas para lidar com fraturas de ombros associadas Identificação o nervo radial distalmenteIdentificação o nervo radial distalmente

– DesvantagensDesvantagens Dificuldade técnica para colocar a placa na região Dificuldade técnica para colocar a placa na região

lateral da crista supracondilarlateral da crista supracondilar Dificuldade de acesso a lesões na coluna medialDificuldade de acesso a lesões na coluna medial Cicatriz amplaCicatriz ampla

Via PosteriorVia Posterior– A via ideal para fraturas do terço distal, A via ideal para fraturas do terço distal,

especialmente quando há extensão intra-especialmente quando há extensão intra-articular.articular.

– O paciente fica em posição pronada ou O paciente fica em posição pronada ou em decúbito lateral. O membro fica sobre em decúbito lateral. O membro fica sobre um coxim, dependendo da extensão um coxim, dependendo da extensão proximal da lesão pode-se colocar um proximal da lesão pode-se colocar um garrote.garrote.

– A incisão posterior sobre o foco da A incisão posterior sobre o foco da fratura, podendo ser estendido da ponta fratura, podendo ser estendido da ponta do olecrano distalmente até a ponta do olecrano distalmente até a ponta postero-lateral do acrômio.postero-lateral do acrômio.

– Após a incisão é a realizado a dissecção Após a incisão é a realizado a dissecção com a separação do tríceps, tomando com a separação do tríceps, tomando cuidado para identificar o nervo radial e cuidado para identificar o nervo radial e a artéria braquial profunda e isolá-los.a artéria braquial profunda e isolá-los.

– O limite de dissecção proximal região O limite de dissecção proximal região posterior do deltóide e o nervo axilar e a posterior do deltóide e o nervo axilar e a artéria circunflexa posterior do úmeroartéria circunflexa posterior do úmero

– Distalmente se for necessário a fixação Distalmente se for necessário a fixação da coluna medial, identificar e isolar o da coluna medial, identificar e isolar o nervo ulnarnervo ulnar

– Se necessário o tríceps poderá ser desinserido Se necessário o tríceps poderá ser desinserido do olécrano para acessar o cotovelodo olécrano para acessar o cotovelo

– Vantagens:Vantagens: Acesso a coluna lateral e medialAcesso a coluna lateral e medial Facilidade de fixação fratura distalFacilidade de fixação fratura distal A superfície lisa da região posterior do úmero que é A superfície lisa da região posterior do úmero que é

ideal para a fixação com placaideal para a fixação com placa Exposição do nervo radialExposição do nervo radial

– Desvantagens:Desvantagens: Proximidade do nervo radialProximidade do nervo radial O decúbito do paciente pode não ser favorável do O decúbito do paciente pode não ser favorável do

anestesista.anestesista. Não é possível acessar cabeça e colo umeralNão é possível acessar cabeça e colo umeral

Via lateralVia lateral– Indicado para fraturas diafisárias do úmero que Indicado para fraturas diafisárias do úmero que

necessitam de exploração do nervo radialnecessitam de exploração do nervo radial– Via estendido lateral elucidada por Mill, Via estendido lateral elucidada por Mill,

consiste na via lateral de cotovelo entendida consiste na via lateral de cotovelo entendida proximalmente a diafise do úmeroproximalmente a diafise do úmero

– Exposição dos 2 terços distais do úmero e do Exposição dos 2 terços distais do úmero e do nervo rádial.nervo rádial.

– Pode ser entendida proximalmente via antero-Pode ser entendida proximalmente via antero-lateral ou distalmente pela via de Kocher para lateral ou distalmente pela via de Kocher para acessar patologias do cotovelo.acessar patologias do cotovelo.

– Desvantagem para acessar a coluna medial Desvantagem para acessar a coluna medial distalmente e proximalmente o acesso distalmente e proximalmente o acesso posterior ao úmero é dificultada pela deltóide.posterior ao úmero é dificultada pela deltóide.

Via AnteromedialVia Anteromedial– Pouco utilizada para fixação de fraturas, Pouco utilizada para fixação de fraturas,

geralmente utilizada quando há uma lesão rara geralmente utilizada quando há uma lesão rara de artéria braquial que necessita de reparode artéria braquial que necessita de reparo

– Incisão começa distalmente do epicôndilo Incisão começa distalmente do epicôndilo medial e vai proximalmente até borda posterior medial e vai proximalmente até borda posterior do bíceps braquialdo bíceps braquial

– Após dissecção o nervo ulnar é identificado e Após dissecção o nervo ulnar é identificado e isolado posteromedialmente, e o nervo medial e isolado posteromedialmente, e o nervo medial e a artéria braquial isolados anterolateralmentea artéria braquial isolados anterolateralmente

– Vantagens: Cicatriz em posição mais discreta.Vantagens: Cicatriz em posição mais discreta.– Desvantagens: Área com muitas estruturas Desvantagens: Área com muitas estruturas

anatômicas (nervos cutâneos e estruturas anatômicas (nervos cutâneos e estruturas vasculares) vasculares)

Tratamento conservadorTratamento conservador Consolidação com desvios rotacionais, axiais Consolidação com desvios rotacionais, axiais

ou angulares geram limitação funcional ou angulares geram limitação funcional mínimas devido ao grande arco de mínimas devido ao grande arco de movimento do ombro e cotovelo.movimento do ombro e cotovelo.

Charnley – O osso longo mais facilmente Charnley – O osso longo mais facilmente tratado conservadoramente.tratado conservadoramente.

Técnicas descritas: Pinça de confeiteiro, talas Técnicas descritas: Pinça de confeiteiro, talas de coaptação, chacinas, gessos longos, de coaptação, chacinas, gessos longos, tração em olécrano.tração em olécrano.

Técnica de imobilização Gold-standard: BraceTécnica de imobilização Gold-standard: Brace– Devido a facilidade de colocação, ajustabilidade, Devido a facilidade de colocação, ajustabilidade,

baixo custo, mobilidade do ombro e cotovelo.baixo custo, mobilidade do ombro e cotovelo.

– Brace foi descrito por Sarmiento em 1977Brace foi descrito por Sarmiento em 1977– Consiste em uma ortese circunferencial feita Consiste em uma ortese circunferencial feita

sob medida que permite a movimentação do sob medida que permite a movimentação do ombro e cotovelo. Foi modificado com o passar ombro e cotovelo. Foi modificado com o passar do tempo e agora consiste aparelho plástico do tempo e agora consiste aparelho plástico pré fabricado com velcro para ajustes.pré fabricado com velcro para ajustes.

– O aparelho funciona com o principio de O aparelho funciona com o principio de contração muscular ativa corrigindo rotação e contração muscular ativa corrigindo rotação e angulação, o efeito compressivo “hidráulico” angulação, o efeito compressivo “hidráulico” dos tecidos moles alinhando os fragmentos da dos tecidos moles alinhando os fragmentos da fratura e a força da gravidade no alinhamentofratura e a força da gravidade no alinhamento

– Sarmiento: consolidação em 98% de fraturas Sarmiento: consolidação em 98% de fraturas fechadas e 94% em fraturas expostasfechadas e 94% em fraturas expostas

– Como a ortese permite movimento Como a ortese permite movimento precoce do ombro e cotovelo foi visto precoce do ombro e cotovelo foi visto que 89% dos paciente perderam 10 que 89% dos paciente perderam 10 graus ou menos da ADM do Ombro e graus ou menos da ADM do Ombro e 93% perderam 10 graus ou menos da 93% perderam 10 graus ou menos da ADM do cotoveloADM do cotovelo

– 55% dos paciente tratados com o brace 55% dos paciente tratados com o brace tiveram uma deformidade de 5 graus. A tiveram uma deformidade de 5 graus. A deformidade mais comum é varo (42%), deformidade mais comum é varo (42%), e 86% consolidaram com desvio de 10 e 86% consolidaram com desvio de 10 graus no plano ântero-posteriorgraus no plano ântero-posterior

Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico Indicações: Indicações:

– Indicações pela fratura:Indicações pela fratura: Falha para obter e manter redução fechada adequada: Falha para obter e manter redução fechada adequada:

encurtamento >3 cm, Rotação > 30 graus, Angulação > 20 encurtamento >3 cm, Rotação > 30 graus, Angulação > 20 grausgraus

Fraturas SegmentaresFraturas Segmentares Fraturas patológicasFraturas patológicas Extensão intra-articularExtensão intra-articular

– Lesões associadas:Lesões associadas: Fratura expostasFratura expostas Lesão vascularLesão vascular Lesão do plexo braquialLesão do plexo braquial Fraturas antebraço, ombro e cotovelo ipsilateralFraturas antebraço, ombro e cotovelo ipsilateral Fratura de úmero bilateralFratura de úmero bilateral Fraturas de membros inferiores que necessitam de uso de Fraturas de membros inferiores que necessitam de uso de

aparelhos para deambularaparelhos para deambular QueimadurasQueimaduras FAF de alta energiaFAF de alta energia Rigidez articular de ombro e cotoveloRigidez articular de ombro e cotovelo

– Indicações pelo paciente:Indicações pelo paciente: PolitraumaPolitrauma TCE (glasgow 8)TCE (glasgow 8) Trauma torácicoTrauma torácico Paciente pouco colaborativoPaciente pouco colaborativo Obesidade mórbidaObesidade mórbida Seios grandesSeios grandes

Osteosintese com placaOsteosintese com placa Gold standard para fixação de fraturas de Gold standard para fixação de fraturas de

diafise do úmerodiafise do úmero Associado com uma alta taxa de Associado com uma alta taxa de

consolidação, baixa taxa de complicação, consolidação, baixa taxa de complicação, retorno rápido da função.retorno rápido da função.

Pode ser usada em fraturas com extensão Pode ser usada em fraturas com extensão distal ou proximaldistal ou proximal

É segura e efetiva em fraturas expostas.É segura e efetiva em fraturas expostas. Complicações: paralisia do nervo radial(2 Complicações: paralisia do nervo radial(2

a 5%), infecção(1 a 2% fraturas fechadas e a 5%), infecção(1 a 2% fraturas fechadas e 2 a 5% em fraturas expostas) e 2 a 5% em fraturas expostas) e refratura(1%)refratura(1%)

Utiliza-se placas DCP ou LC-DCP largas de 4,5mmUtiliza-se placas DCP ou LC-DCP largas de 4,5mm– Em pacientes fisicamente pequenos podem ser utilizadas Em pacientes fisicamente pequenos podem ser utilizadas

placas de 4,5mm finasplacas de 4,5mm finas Na zona de transição entre a diafise e a crista Na zona de transição entre a diafise e a crista

supracondilar pode-se utilizar 2 placas de compressão supracondilar pode-se utilizar 2 placas de compressão de 3,5mm uma na coluna medial e uma na coluna de 3,5mm uma na coluna medial e uma na coluna laterallateral

Um parafuso interfragmentar utilizado através da Um parafuso interfragmentar utilizado através da fratura pode aumentar a rigidez entre 30 e 40%.fratura pode aumentar a rigidez entre 30 e 40%.

Seis corticais proximais e distais com o uso de Seis corticais proximais e distais com o uso de parafuso interfragmentario, se não for utilizado parafuso interfragmentario, se não for utilizado parafuso interfragmentario oito corticais proximais e parafuso interfragmentario oito corticais proximais e distaisdistais

Placas de bloqueio são artifícios novos, apresentando Placas de bloqueio são artifícios novos, apresentando possível vantagem em fixação de ossos osteopenicos possível vantagem em fixação de ossos osteopenicos

Haste intramedularHaste intramedular Hastes utilizadas anteriormente como pinos de Rush Hastes utilizadas anteriormente como pinos de Rush

e hastes de Ender eram eficazes em fraturas e hastes de Ender eram eficazes em fraturas simples, mas tinhas alguns problemas com simples, mas tinhas alguns problemas com instabilidade axial e rotacionalinstabilidade axial e rotacional

Hastes novas com bloqueios, resolveram esses Hastes novas com bloqueios, resolveram esses problemas, porém não apresentaram resultados tão problemas, porém não apresentaram resultados tão bons como as hastes nas extremidades inferiores. bons como as hastes nas extremidades inferiores. Problemas com lesão no local de inserção, fraturas Problemas com lesão no local de inserção, fraturas cominutas iatrogênicas e pseudoartrose foram cominutas iatrogênicas e pseudoartrose foram observadas. Alem disso as vantagens das hastes observadas. Alem disso as vantagens das hastes como mobilidade precoce e diminuição de fraturas como mobilidade precoce e diminuição de fraturas peri implantes foram ilusóriasperi implantes foram ilusórias

Estudos mostram uma taxa maior de reoperação e Estudos mostram uma taxa maior de reoperação e lesão de estruturas no ombro foram observadas.lesão de estruturas no ombro foram observadas.

As indicações são fraturas patológicas, fraturas As indicações são fraturas patológicas, fraturas segmentar com grande diástase, lesão de partes segmentar com grande diástase, lesão de partes molesmoles

Fresagem pode melhorar a consolidação, Fresagem pode melhorar a consolidação, porém o foco de fratura de estar bem porém o foco de fratura de estar bem estabilizado para evitar a lesão do nervo estabilizado para evitar a lesão do nervo radial.radial.

Além disso o canal umeral distal termina em Além disso o canal umeral distal termina em um final cego acima da fossa do olécrano, por um final cego acima da fossa do olécrano, por isso deve-se escolher o tamanho correto da isso deve-se escolher o tamanho correto da haste para evitar a distase do foco da fratura. haste para evitar a distase do foco da fratura.

Em canais medulares com menos de 9 mm Em canais medulares com menos de 9 mm deve-se evitar o uso de hastes.deve-se evitar o uso de hastes.

Técnica Anterógrada:Técnica Anterógrada:– Paciente em “cadeira de praia”Paciente em “cadeira de praia”– Membro afetado pendenteMembro afetado pendente– Radioscopia localizado lateralmente, com o paciente na Radioscopia localizado lateralmente, com o paciente na

borda da mesa cirúrgicaborda da mesa cirúrgica– Incisão na região antero-lateral do acrômio, o deltóide é Incisão na região antero-lateral do acrômio, o deltóide é

aberto. O tendão do supraespinhal é identificado e aberto aberto. O tendão do supraespinhal é identificado e aberto 1 a 2 cm na linha das suas fibras.Posterior sutura do 1 a 2 cm na linha das suas fibras.Posterior sutura do tendão.tendão.

– O ponto de entrada é o tubérculo maior, lateral a margem O ponto de entrada é o tubérculo maior, lateral a margem articular.articular.

– Iniciado a entrada com uma sovela, e após é passado um Iniciado a entrada com uma sovela, e após é passado um fio guia através do foco de fratura.fio guia através do foco de fratura.

– Fratura é reduzida com uma leve tração e manipulaçãoFratura é reduzida com uma leve tração e manipulação– Realizado fresagem mínima e inserido a haste 1 mm Realizado fresagem mínima e inserido a haste 1 mm

menor que a ultima fresa.menor que a ultima fresa.– Realizado o bloqueio proximal. O bloqueio distal ântero-Realizado o bloqueio proximal. O bloqueio distal ântero-

posterior deve ser feito com uma pequena incisão e ficar posterior deve ser feito com uma pequena incisão e ficar em posição lateral em relação bíceps e seu tendão. Usar em posição lateral em relação bíceps e seu tendão. Usar guia para bloqueio.guia para bloqueio.

Técnica retrógradaTécnica retrógrada– Melhor utilizada para fraturas da diafise e do terço distal.Melhor utilizada para fraturas da diafise e do terço distal.– Paciente em posição pronada ou decúbito lateral, com o Paciente em posição pronada ou decúbito lateral, com o

membro em um coxim.membro em um coxim.– Radioscopia no lado ipsilateralRadioscopia no lado ipsilateral– Incisão feita linha média posterior da ponta da fossa do Incisão feita linha média posterior da ponta da fossa do

olécrano proximalmente 4 ou 5 cm. O tríceps é separada olécrano proximalmente 4 ou 5 cm. O tríceps é separada e visto a ponta do olécranoe visto a ponta do olécrano

– Dois pontos de acesso: o tradicional na linha média 2 cm Dois pontos de acesso: o tradicional na linha média 2 cm acima da fossa do olécrano e a mais recente borda acima da fossa do olécrano e a mais recente borda superior da fossa do olécranosuperior da fossa do olécrano

– O restante do procedimento é igual a haste anterógrada, O restante do procedimento é igual a haste anterógrada, porém o bloqueio proximal deve ser feito em um local porém o bloqueio proximal deve ser feito em um local sem risco de lesão do nervo axilar, geralmente 1,5 cm sem risco de lesão do nervo axilar, geralmente 1,5 cm da superfície articular da cabeçada superfície articular da cabeça

– Lavagem com soro fisiológico para retirar os restos da Lavagem com soro fisiológico para retirar os restos da fresagem para evitar formação óssea heterotopica.fresagem para evitar formação óssea heterotopica.

Fixação ExternaFixação Externa

Geralmente utilizadas em pacientes com Geralmente utilizadas em pacientes com contra indicação de fixação por placas ou contra indicação de fixação por placas ou hastes. Incluindo fraturas contaminadas ou hastes. Incluindo fraturas contaminadas ou francamente infectadas, queimaduras, francamente infectadas, queimaduras, controle de danos.controle de danos.

Grande índice de complicações principalmente Grande índice de complicações principalmente nas locais dos pinos devido a largura do nas locais dos pinos devido a largura do envelope muscular e de tecidos moles no envelope muscular e de tecidos moles no úmero, e o movimento do ombro e cotovelo úmero, e o movimento do ombro e cotovelo resultando alto índices de infecção nos pinos, resultando alto índices de infecção nos pinos, quebra dos pinos.quebra dos pinos.

Estudos clínicos fixação com Estudos clínicos fixação com placas versus haste placas versus haste

intramedularintramedular Dor no ombro muito menor em Dor no ombro muito menor em

pacientes tratados com placas (0% pacientes tratados com placas (0% com placas e 5 a 42% com uso de com placas e 5 a 42% com uso de hastes anterógradas)hastes anterógradas)

Menor taxa de reoperação (6% com Menor taxa de reoperação (6% com placas e 18% com hastes)placas e 18% com hastes)

Pseudoartrose (11% com hastes e Pseudoartrose (11% com hastes e 6% com placas)6% com placas)

Lesões associadas a fraturas Lesões associadas a fraturas de úmerode úmero

Paralisia do nervo RadialParalisia do nervo Radial– Nervo mais comum a ser lesadoNervo mais comum a ser lesado– Geralmente ocorre uma neuropraxia, com retorno Geralmente ocorre uma neuropraxia, com retorno

espontâneo da função. espontâneo da função. – Geralmente ocorre devido contusão/alongamento no Geralmente ocorre devido contusão/alongamento no

momento de uma fratura em espiralmomento de uma fratura em espiral– Depende da energia do trauma, pode variar de 3 a 34% Depende da energia do trauma, pode variar de 3 a 34%

aumentando em fraturas expostas, politrauma, lesão aumentando em fraturas expostas, politrauma, lesão vascular.vascular.

– Não é uma indicação de exploraçãoNão é uma indicação de exploração– Indicações de exploração quando há uma lesão exposta Indicações de exploração quando há uma lesão exposta

ou lesão ipsilateral e for necessário cirurgia aberta. ou lesão ipsilateral e for necessário cirurgia aberta. Primeira indicação prognóstico, se o nervo estiver lesado Primeira indicação prognóstico, se o nervo estiver lesado indica uma ráfia, segunda o nervo pode estar interpondo indica uma ráfia, segunda o nervo pode estar interpondo o foco da fratura ou qualquer outro tipo de compressão o foco da fratura ou qualquer outro tipo de compressão do nervo.do nervo.

– Se apresentar paralisia orientar o paciente utilizar uma Se apresentar paralisia orientar o paciente utilizar uma imobilização para manter o punho em extensão e fazer imobilização para manter o punho em extensão e fazer movimentação passiva do punho e dos dedos para movimentação passiva do punho e dos dedos para evitar contratura em flexãoevitar contratura em flexão

– Eletroneuromiografia 3 semanas pos Eletroneuromiografia 3 semanas pos lesãolesão

– Observar qualquer sinal de recuperação Observar qualquer sinal de recuperação do nervo geralmente no músculos do nervo geralmente no músculos distais a lesão braquiradial, o extensor distais a lesão braquiradial, o extensor radial curto e longo do carporadial curto e longo do carpo

– Se não ocorrer nenhum sinal de Se não ocorrer nenhum sinal de recuperação em 3 ou 4 meses, recuperação em 3 ou 4 meses, exploração do nervo é indicadaexploração do nervo é indicada

Paralisia do plexo braquialParalisia do plexo braquial

Raramente ocorreRaramente ocorre Maior taxa de pseudoartrose com o Maior taxa de pseudoartrose com o

uso de brace devido a falta de uso de brace devido a falta de contração e tônus muscularcontração e tônus muscular

Lesão ulcerada devido falta de Lesão ulcerada devido falta de sensibilidade, com o uso de gessos e sensibilidade, com o uso de gessos e ortesesorteses

Melhor tratamento fixação com placaMelhor tratamento fixação com placa

Fraturas patológicasFraturas patológicas Causa mais comum de fraturas patológicas Causa mais comum de fraturas patológicas

são metástases de neoplasias malignassão metástases de neoplasias malignas O osso longo mais afetado é o fêmur, O osso longo mais afetado é o fêmur,

seguido pelo úmeroseguido pelo úmero Geralmente tardiamenteGeralmente tardiamente A perda de função pode ser muito A perda de função pode ser muito

importante em pacientes, já debilitados e importante em pacientes, já debilitados e podem resultar em perda de qualidade de podem resultar em perda de qualidade de vida.vida.

Indicação de hastes intramedulares, Indicação de hastes intramedulares, vantagens como mobilidade precoce, inicio vantagens como mobilidade precoce, inicio rápido da radioterapia pois na há incisão, rápido da radioterapia pois na há incisão,

Fraturas expostas Fraturas expostas

Menos de 10% das fraturas Menos de 10% das fraturas diafisarias do úmerodiafisarias do úmero

Trauma de alta energia, com o Trauma de alta energia, com o aumento da incidência de paralisia aumento da incidência de paralisia do nervo radial, fraturas cominutas, do nervo radial, fraturas cominutas, fraturas ipsilaterais, lesões fraturas ipsilaterais, lesões sistêmicassistêmicas

ComplicaçõesComplicações

Hastes intramedularesHastes intramedulares– Dor no local de inserçãoDor no local de inserção– Canal medular está na linha da superfície Canal medular está na linha da superfície

articular da cabeça umeral e manguito rotador articular da cabeça umeral e manguito rotador e a área de inserção está em um local onde e a área de inserção está em um local onde qualquer inchaço de tecidos moles, protusão qualquer inchaço de tecidos moles, protusão da haste pode causar sintomas de impacto.da haste pode causar sintomas de impacto.

– Poderá ser evitados complicações com o Poderá ser evitados complicações com o advento de hastes com alterações proximais advento de hastes com alterações proximais que mudam o ponto de entrada e não lesam a que mudam o ponto de entrada e não lesam a superfície articular nem o manguito rotadorsuperfície articular nem o manguito rotador

Fraturas no final da hasteFraturas no final da haste– A haste termina no úmero em osso A haste termina no úmero em osso

diafisário e não em osso metafisário diafisário e não em osso metafisário com nas hastes de membro inferiorcom nas hastes de membro inferior

– Geralmente ocorrem 8 - 26 semanas do Geralmente ocorrem 8 - 26 semanas do tratamentotratamento

– Relacionados a traumas torcionaisRelacionados a traumas torcionais

PseudoartrosePseudoartrose– Investigar infecção antes de iniciar tratamentoInvestigar infecção antes de iniciar tratamento– Pode ocorrer em tratamento cirúrgico ou conservadorPode ocorrer em tratamento cirúrgico ou conservador– Relacionados a má técnica cirúrgica: tamanho Relacionados a má técnica cirúrgica: tamanho

inadequado de placa, distração do local da fratura, inadequado de placa, distração do local da fratura, escolha inadequada do parafuso. Falha mecânica em escolha inadequada do parafuso. Falha mecânica em osso osteopenicoosso osteopenico

– Tratamento estabilização e estimular a biologia no local Tratamento estabilização e estimular a biologia no local da fraturada fratura

– RAFI com a utilização de enxerto de ilíaco apresentou RAFI com a utilização de enxerto de ilíaco apresentou bons resultadosbons resultados

– A pseudo artrose pode estar relacionada a osteopenia A pseudo artrose pode estar relacionada a osteopenia nestes casos é indicado: placas mais longas, utilização nestes casos é indicado: placas mais longas, utilização de cimento ortopédico, fixação com placas laminade cimento ortopédico, fixação com placas lamina

– Pode estar relacionado com interposição de tecidos Pode estar relacionado com interposição de tecidos moles, obesidade mórbida, grande angulação da fratura.moles, obesidade mórbida, grande angulação da fratura.

InfecçãoInfecção– Infecção grave em úmero é raro, devido Infecção grave em úmero é raro, devido

a seu bom suprimento sanguíneo, a seu bom suprimento sanguíneo, mesmo em fraturas tratadas com placa mesmo em fraturas tratadas com placa em infecções plenas.em infecções plenas.

– Relacionado com Comorbidades Relacionado com Comorbidades especialmente diabetes.especialmente diabetes.

– Culturas devem ser colhidas, para Culturas devem ser colhidas, para otimizar o uso de antibióticosotimizar o uso de antibióticos

ConclusãoConclusão

Fraturas de diafise do úmero são comuns Fraturas de diafise do úmero são comuns A maioria delas podem ser tratadas A maioria delas podem ser tratadas

conservadoramente com sucessoconservadoramente com sucesso Redução aberta e fixação interna está Redução aberta e fixação interna está

relacionado com baixa taxas de relacionado com baixa taxas de pseudoartrose, baixa taxas de complicação, pseudoartrose, baixa taxas de complicação, e restauração rápida da funçãoe restauração rápida da função

Hastes intramedulares possuem indicações Hastes intramedulares possuem indicações em alguns tipos de fratura ou situações em alguns tipos de fratura ou situações clinicas. clinicas.

Bibliografia:– Rockwood and Green : fraturas em

adultos – Volume 1 / editores Robert W Bucholz, James D. Heckman – 6. edição

Obrigado.Obrigado.