forebyggelse af kontakteksemer...forebyggelse af kontakteksemer udgivet af sundhedsstyrelsen...

Forebyggelseaf kontakteksemer

F o r e b y g g e l s e o g s u n d h e d s f r e m m e 2 0 0 1 / 1 7

S u n d h e d s s t y r e l s e n

Forebyggelse af kontakteksemerUdgivet af SundhedsstyrelsenAmaliegade 13, Postboks 20201012 København KTelefon 33 91 16 01Telefax 33 93 26 36E-mail: [email protected]

Bogen er udarbejdet af nedenstående arbejdsgruppe:

Overlæge, dr.med. Tove Agner og

Professor overlæge dr.med. Torkil Menné, Amtssygehuset Gentofte, Dermato-venerologisk afd.

Professor overlæge dr.med. Klaus Ejner Andersen, Odense Universitetshospital,Dermato-venerologisk afd.

Overlæge Lars Halkier-Sørensen og

Professor, overlæge dr.med. Kristian Thestrup-Pedersen, Marselisborg hospital,Dermato-venerologisk afd.

Speciallæge i dermato-venerologi, dr.med. Niels Kren Veien

Seniorforsker, cand.scient., Ph.D., Mari-Ann Flyvholm, Arbejdsmiljøinstituttet,

Cand.pharm. Lars Nørgaard, Miljøstyrelsen, Kemikaliekontoret, 12. kt.,

Cand.pharm. Bent Horn Andersen, Arbejdstilsynet

Læge Susanne Bülow, maj 1997 afløst af læge Jette Blands, Sundhedsstyrelsen

Forebyggelse og sundhedsfremme 2001/172. udgave, 1. oplag. Januar 2001

Produktion: Reklamebureauet HPTryk: Aabenraa Bogtrykkeri

Pris: 60 kr. inkl. moms

Bogen kan læses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside underwww.sst.dk/publikationer

ISBN: 87-90951-81-6ISSN: 0908-9918 (Forebyggelse og sundhedsfremme)

K O L O F O N

2

F O R O R D

3

Iforbindelse med regeringens handlings-plan for en forstærket forebyggelse af

astma og allergi (1993) udsendte Sund-hedsstyrelsen i 1998 første gang bogen”Forebyggelse af kontakteksemer”.

Danmark har en lang tradition for såvelepidemiologisk, klinisk som eksperimentelforskning inden for kontakteksemer. Miljø-og Energiministeriets og Arbejdsministe-riets lovgivning medvirker til at regulereudsættelsen for allergifremkaldende stof-fer og har væsentlig betydning for den pri-mære forebyggelse af kontakteksem. Sam-menhængen mellem eksemsygdomme ogmiljøpåvirkninger behandles i disse år i både EU og WHO, og det er i den forbin-delse vigtigt, at den nationale strategi er af-klaret. Danske eksperter deltager aktivt i dette arbejde.

Formålet med bogen har været at beskriveog vurdere den sundhedsvidenskabeligeviden, der danner baggrund for under-søgelse, behandling og forebyggelse afkontakteksemer. Endvidere at redegøre forden relevante lovgivning både i EU ogDanmark og endelig at anvise fremtidigebehov for forskning og lovgivningsinitiati-ver.

Bogen henvender sig primært til special-læger på området, afdelinger for hudsyg-domme, Bedriftssundhedstjenester, Ar-bejdsmedicinske klinikker, embedslægerog styrelser samt til alment praktiserendelæger og andre personer med særlig inter-esse for dette sygdomsområde.

Bogen udsendes hermed i 2. udgave med-tagende de seneste lovmæssige ændringer

ForordForord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F O R O R D

4

på det arbejds- og miljøministerielle om-rådet. I den forbindelse har relevante medlemmer af arbejdsgruppen deltaget.Miljøstyrelsen er nu repræsenteret vedakademiingeniør Annette Orloff. Læge Jette Blands har forestået opdateringen.

Sundhedsstyrelsen januar 2001

Vibeke GraffKontorchef

5

Resumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

KAPITEL 1.

Introduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.1 Eksem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.2 Årsagssammenhæng mellem miljø-

påvirkning og kontakteksem . . . 12

KAPITEL 2.

Problemets omfang . . . . . . . . . . . . . 132.1 Epidemiologiske undersøgelser . 132.2 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . 152.3 Kontakteksem som

erhvervssygdom . . . . . . . . . . . 162.3.1 Effekt af jobskifte på

prognosen for kontakteksem . . . 162.4 Socioøkonomi . . . . . . . . . . . . . 17

KAPITEL 3.

Biologi og risikofaktorer . . . . . . . . . 183.1 Basal biologi . . . . . . . . . . . . . . 193.1.1 Hudens struktur og funktion . . . 193.1.2 Irritativt og allergisk eksem . . . . 203.1.3 Fotokontakteksem . . . . . . . . . . 213.1.4 Kontakturticaria . . . . . . . . . . . 213.2 Risikofaktorer for allergisk

kontakteksem . . . . . . . . . . . . . 223.2.1 Individrelaterede risikofaktorer . 223.2.2 Miljørelaterede risikofaktorer . . 23

3.2.3 Allergirisikoen er koncentrationsafhængig . . . . . . 24

3.3 Risikofaktorer for irritativt kontakteksem . . . . . . . . . . . . . 24

3.3.1 Individrelaterede risikofaktorer . 243.3.2 Miljørelaterede risikofaktorer . . 253.3.3 Andre risikofaktorer . . . . . . . . 26

KAPITEL 4.

Det kliniske forløb . . . . . . . . . . . . . 274.1 Sygehistorie . . . . . . . . . . . . . . 274.2 Symptomer . . . . . . . . . . . . . . 274.3 Objektive fund . . . . . . . . . . . . 284.3.1 Akut kontakteksem . . . . . . . . . 284.3.2 Kronisk kontakteksem . . . . . . . 284.3.3 Systemisk kontakteksem . . . . . 284.3.4 Andre karakteristiske

kliniske typer . . . . . . . . . . . . . 284.3.5 Lokaliseret kontakteksem . . . . . 304.3.6 Håndeksem . . . . . . . . . . . . . . 31

KAPITEL 5.

Diagnostiske metoder . . . . . . . . . . . 325.1 Epikutantestning og

provokationstestning . . . . . . . . 325.1.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 325.1.2 Princippet bag epikutantestning . 325.1.3 Hvad skal der testes med . . . . . 325.1.4 Valg af testkoncentration . . . . . 33

I N D H O L D

6

5.1.5 Aflæsning og vurdering . . . . . . 335.1.6 Hvad afslører epikutantestningen 335.1.7 Variation . . . . . . . . . . . . . . . . 345.1.8 Supplerende tests . . . . . . . . . . 345.2 Prædiktive tests . . . . . . . . . . . . 355.2.1 Hvordan kan man undersøge

stoffers skadelige virkning på huden . . . . . . . . . . . . . . . . 35

KAPITEL 6.

Udsættelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376.1 Vigtigste allergener og udsættelse

herfor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376.2 Vigtigste irritanter og udsættelse

herfor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416.3 Kilder til information . . . . . . . . 426.3.1 Produktmærkning og

deklarationer . . . . . . . . . . . . . 426.3.2 Produktdatablade . . . . . . . . . . 426.3.3 Kemiske analyser . . . . . . . . . . 426.3.4 Henvendelse til producenter,

importører eller leverandører . . 436.3.5 Opslagsværker og håndbøger . . 436.3.6 Produktdatabaser/

produktregistre . . . . . . . . . . . . 44

KAPITEL 7.

Behandling af kontakteksem . . . . . . 457.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 45

7.2 Information . . . . . . . . . . . . . . 457.3 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . 46

KAPITEL 8.

Forebyggelse af kontakteksem . . . . . 488.1 Primær forebyggelse . . . . . . . . 488.1.1 Allergisk kontakteksem . . . . . . 488.1.2 Irritativt kontakteksem . . . . . . . 508.1.3 Identifikation af risikogrupper . 508.2 Sekundær forebyggelse . . . . . . 518.2.1 Allergisk og irritativt

kontakteksem . . . . . . . . . . . . . 51

KAPITEL 9.

Lovgivning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539.1 Udsættelsesbegrænsning . . . . . 539.2 Miljø- og energiministeriets

lovgivning . . . . . . . . . . . . . . . 559.2.1 Bekendtgørelse om klassificering,

emballering, mærkning, salg og opbevaring af kemiske stoffer og produkter (nr. 734 af 31. juli2000) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

9.2.2 Bekendtgørelse om anmeldelse af nye kemiske stoffer (nr. 1002 af 14. december 1995) . . 56

9.2.3 Bekendtgørelse af listen over farligestoffer (nr. 733 af 31. juli 2000) . . 56

I N D H O L D

7

9.2.4 Bekendtgørelse om bekæmpelses-midler (plantebeskyttelsesmidler ogbiocidmidler), (nr. 241 af 27. april1998, senest ændret ved bekendt-gørelse nr. 313 af 5. maj 2000) . . . 56

9.2.5 Bekendtgørelse om forbud mod import og salg af visse nikkel-holdige produkter (nr. 24 af 14. januar 2000) . . . . . . . . . . . . . . 57

9.2.6 Bekendtgørelse om kosmetiske produkter (nr. 594 af 6. juni 2000) 58

9.3 Arbejdsministeriets lovgivning . 589.3.1 Bekendtgørelse om stoffer

og materialer (nr. 540 af 2. septem-ber 1982) . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

9.3.2 Arbejdsministeriets bekendtgørelseom ændring af bekendtgørelse omstoffer og materialer (nr. 485 af 16.juni 1995) . . . . . . . . . . . . . . . . 60

9.3.3 Arbejdstilsynets bekendtgørelse om epoxyharpikser og isocyanaterm.v. (nr. 199 af 26. marts 1985), og At-meddelelse 3.01.3: Epoxyharpikser og isocyanater. . 60

9.3.4 Bekendtgørelse om vandopløseligtchromat i cement, (nr. 661 af 28. no-vember 1983) At-meddelelse nr.3.01.1: Vejledning om chromat i cement . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

9.3.5 Bekendtgørelse om arbejde medtræsorten Machaerium ScleroxylumTul. (Pao Ferro/Santos Palisander)(nr. 76 af 30. januar 1997) . . . . . . 62

9.3.6 Bekendtgørelse om unges arbejde(nr. 516 af 14. juni 1996) . . . . . . . 62

9.3.7 Bekendtgørelse om arbejde med kodenummererede produkter (nr. 302 af 13. maj 1993) . . . . . . . 62

KAPITEL 10.

Forsknings- og lovgivningsbehov . . . 6310.1 Forskningsbehov . . . . . . . . . . 6310.1.1 Basal immunologi . . . . . . . . . 6310.1.2 Epidemiologiske studier . . . . . 6310.1.3 Metoder til evaluering af nye

stoffers risiko for hudirritation og hudallergi . . . . . . . . . . . . . 64

10.1.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 6410.1.5 Kortlægning af udsættelse . . . . 6410.1.6 Kliniske studier . . . . . . . . . . . 6410.2 Lovgivningsbehov . . . . . . . . . 65

Referencer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Udvalgte lærebøger . . . . . . . . . . . . . 66Særlige tidsskrifter . . . . . . . . . . . . . 67Udvalgte referencer . . . . . . . . . . . . . 67

Telefonliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Stikordsregister . . . . . . . . . . . . . . . . 70

I N D H O L D

9

R E S U M É

Kontakteksem viser sig ved kløe, rødme, skældannelse og væskende

forandringer især på hænderne og i ansig-tet. Kontakteksem fremkommer ved en direkte hudpåvirkning af naturligt fore-kommende eller syntetiske stoffer. Kon-takteksem skyldes enten en erhvervet allergi over for stoffer f.eks. i hjemmet elleri arbejdsmiljøet eller en direkte irritativ (toksisk) påvirkning af huden. De stoffer,som hyppigst fremkalder kontaktallergi, ernikkel, parfumestoffer, konserveringsmid-ler og gummikemikalier. Irritativt kontakt-eksem skyldes især rengøringsmidler,handsker, olieprodukter, opløsningsmidlerog mekanisk slid.

Mere end 200.000 danskere har aktivtkontakteksem. Kontakteksem på hænder-ne kan medføre langvarige sygemeldinger.15-20% af befolkningen har kontaktallergiover for kemiske stoffer.

Sygdommen er den hyppigste aner-kendte erhvervssygdom i Danmark. Alene

udgifterne til de erhvervsbetingede kon-takteksemer udgør ca. 800 millioner kr.årligt.

Kontakteksem kan forebygges. Udsæt-telsen for visse stoffer (f.eks. inden forkosmetik, cement, epoxy og nikkel) er begrænset via lovgivningen.

Det er hensigten med denne publikationat samle relevant baggrundsviden om-kring kontakteksem. Ved at sikre optimalog ensartet diagnostik, behandling og pati-entinformation kan forebyggelsen af syg-dommen fremmes og følgerne reduceres.Endvidere er det hensigten at påpege om-råder, hvor der er behov for forskning oglovgivningsmæssige initiativer.

ResuméResumé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1 EKSEMEksemsygdomme er almindeligt forekom-mende i alle aldersgrupper. 25% af sund-hedsvæsenets ydelser inden for specialetdermato-venerologi omfatter denne diag-nosegruppe. Eksemsygdomme skyldesofte et samspil mellem individ- og miljø-relaterede faktorer.

Kontakteksem omfatter eksemer, som ivæsentlig grad forårsages eller forværresaf ydre påvirkninger. Som eksempel kannævnes påvirkninger fra irritanter somsæbe, rengøringsmidler, rensemidler, olier,

fødevarer og planter, eller påvirkning fraallergifremkaldende stoffer som metaller, par-fumestoffer, gummikemikalier, konserve-ringsmidler og medikamenter. Da individ-relaterede faktorer kan have en væsentligbetydning, vil disse blive medtaget i densamlede fremstilling.

Eksem og dermatitis anvendes i dag synonymt om hudforandringer, der visersig ved kløe, rødme, skældannelse ogvesikler (millimeterstore blærer). De mestalmindelige eksemtyper er anført i tabel 1.

K A P I T E L 1 . · I N T R O D U K T I O N

11

KAPITEL 1.

Overvejende forårsaget af

udefra kommende faktorer

Irritativt kontakteksem

Allergisk kontakteksem

Fototoksisk/fotoallergisk kontakteksem

Kontakturticaria

Tabel 1. De almindeligste eksemtyper

Overvejende forårsaget af

konstitutionelle faktorer (arv)

Atopisk eksem (astmaeksem; børneeksem)

Seborrhoisk eksem (skæleksem)

Nummulat eksem (mønteksem)

Pompholyx (vesikuløst håndeksem)

Andre former

Hypostatisk eksem (staseeksem)

Eczema craquelé (krakeleret eksem)

Mikrobielt eksem

Neurodermatitis

Keratotisk eksem

IntroduktionIntroduktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kontakteksem er kendetegnet ved, at ydrepåvirkninger forårsager en betændelses-reaktion (inflammation) i huden. Ved irri-tativt kontakteksem udløses betændelses-reaktionen ved en direkte påvirkning af hudens celler. Allergisk kontakteksemforudsætter, at individet tidligere harværet eksponeret, og at der foreligger enallergi (kontaktsensibilisering), hvilket kanpåvises ved en positiv lappeprøve (epiku-tantest) med det relevante allergen.

Kontakteksem er hyppigst lokaliseret til hænderne (ca. 50%), til ansigtet og tilunderbenene. Allergisk kontakteksem kan spredes til hudområder uden for detdirekte udsatte hudområde. Kontakteksemer hyppigst i 20-40 års alderen og dobbeltså hyppig hos kvinder som hos mænd.

1.2 ÅRSAGSSAMMENHÆNGMELLEM MILJØPÅVIRKNINGOG KONTAKTEKSEM

Etablering af et årsagforhold mellem enmiljøpåvirkning og udvikling af eksem baseres på sygehistorie, klinik, kortlæg-

ning af udsættelser og udfald af diagno-stiske tests. Disse elementer vil blive behandlet særskilt i de følgende afsnit.Kontakteksem skyldes ofte et samspil mel-lem individrelaterede og miljørelateredefaktorer. Hænderne, der som nævnt er denhyppigste lokalisation af kontakteksem,påvirkes dagligt af såvel lokalirriterendesom allergifremkaldende stoffer. Den enetype påvirkning nedsætter typisk tærsklenfor andre påvirkninger. Et primært irrita-tivt eksem kan følges af et allergisk eksemfra parfumestoffer, behandlingsmidler ogrengøringsmidler. Omvendt kan et pri-mært allergisk eksem udviklet efterpåvirkning fra gummikemikalier efterføl-ges af et irritativt eksem fremkaldt afsæber, fødevarer og mekanisk slid.

En systematisk kortlægning af risiko-faktorer i miljøet kan føre til formulering afen overordnet forebyggelsesstrategi. Den-ne publikation vil derfor fremhæve de individuelle og miljømæssige risikofakto-rer, som har betydning for udviklingen afkontakteksem.

K A P I T E L 1 . · I N T R O D U K T I O N

12

2.1 EPIDEMIOLOGISKE UNDERSØGELSER

Vor viden om forekomst af kontakteksemer baseret på en række epidemiologiske ogkliniske undersøgelser. Undersøgelser baseret på uselekterede befolkningsgrup-per eller særlige erhvervsgrupper stammerisær fra Skandinavien og det øvrige Vest-europa. På baggrund af kliniske data er detrimeligt at antage, at forekomsten af kon-takteksem har samme omfang og karakteri hele den industrialiserede verden. Der erdog væsentlige geografiske forskelle, f.eks.når det gælder kontaktallergi over forplanter. I Nordamerika er 80% af befolk-ningen kontaktsensibiliseret over for plan-terne Poison Ivy og Poison Oak, som inde-holder et stærkt allergifremkaldende stof.Denne form for kontaktallergi ses ikke iEuropa, hvor disse planter ikke vokser inaturen. Dette illustrerer, at hvis popu-lationen generelt udsættes for potente

allergifremkaldende stoffer, vil næsten allevære i stand til at udvikle den specifikkeallergi og det deraf følgende kontakt-eksem.

De mest omfattende befolkningsunder-søgelser af kontaktallergi stammer fra Glostrup-undersøgelsen. I forbindelsemed en generel undersøgelse for allergiblev 567 tilfældigt udvalgte voksne under-søgt for kontaktallergi. I alt 15% havde eneller flere kontaktallergiske reaktioner. Dehyppigste kontaktallergier ses over for nik-kel, kobolt, parfumestoffer, gummikemi-kalier og konserveringsmidler (tabel 2).Andre mindre befolkningsundersøgelserfra Europa og USA viser samme fordelingaf hyppigheden som vist i tabel 2.

I tabel 2 er der endvidere foretaget ensammenligning mellem hyppigheden afkontaktallergi i baggrundsbefolkningen ogblandt eksempatienter. Blandt eksem-patienterne er hyppigheden af kontaktaller-gi væsentlig større. Den mest nærliggende

K A P I T E L 2 . · P R O B L E M E T S O M F A N G

13

KAPITEL 2.

Problemets omfangProblemets omfang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


14

Glostrup-undersøgelsen* Eksempatienter på dermatologisk

afdeling, Amtssygehuset i Gentofte

Testsubstans % positive % positive

(Den Europæiske Mænd Kvinder Total Mænd Kvinder Total

Standardserie) n=279 n=288 n=567 n=262 n=410 n=672

Kaliumdichromat 0,7 0,3 0,5 1,9 2,7 2,4

Neomycin 0,0 0,0 0,0 3,4 3,7 3,6

Thiurammix1 0,7 0,3 0,5 4,6 2,7 3,4

p-Phenylendiamin2 0,0 0,0 0,0 1,9 2,7 2,4

Koboltklorid 0,7 1,4 1,1 2,3 2,7 2,5

Formaldehyd3 - - NT 1,9 2,2 2,1

Kolophonium4 0,4 1,0 0,7 4,6 5,4 5,1

Perubalsam 0,7 1,4 1,1 3,4 5,4 4,6

Lanolin 0,4 0,0 0,2 1,2 1,7 1,5

Mercaptomix1 0,7 0,0 0,4 1,2 0,2 0,6

Epoxyresin 0,4 0,7 0,5 0,8 0,2 0,5

Parabenmix3 0,4 0,3 0,4 0,8 0,2 0,5

Fragrancemix5 1,1 1,0 1,1 6,1 7,1 6,7

Quaternium 153 0,4 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0

Nikkelsulfat 2,2 11,1 6,7 4,2 16,1 11,5

Kathon CG3 0,4 1,0 0,7 0,4 0,7 0,6

Mercaptobenzothiazol1 0,4 0,0 0,2 1,2 0,2 0,6

Primin6 - - NT 0,4 1,5 1,0

1) Gummikemikalie, 2) Hårfarve, 3) Konserveringsmiddel, 4) Naturharpiks, 5) Markør for parfumeallergi, 6) Allergenet i primula

*Nielsen NH, Menné T, 1992.

Tabel 2. Hyppighed af kontaktallergi i en uselekteret befolkningsgruppe (Glostrup-undersøgelsen) og blandt eksem-

patienter undersøgt på en dermatologisk afdeling (Amtssygehuset i Gentofte)

forklaring er, at kontaktsensibilisering giver individet en øget risiko for at udvikle

klinisk sygdom. Af de ca. 600.000 danskere,som har kontaktallergi over for stofferne i

tabel 2, udvikler ca. 25.000 årligt kontakt-eksem i en sådan grad, at det fører til hen-visning til speciallæge i dermato-venerolo-gi og til undersøgelse ved lappeprøver.

Personer med kontaktallergi kan entenvære raske, have forbigående eksem ellerhave kronisk eksem afhængig af, hvorvidtde udsættes for de pågældende stoffer,som de er kontaktallergiske overfor. Fore-komsten af eksem på hænderne er under-søgt i Göteborg blandt 20.000 tilfældigt udvalgte personer. 1-års prævalensen afeksem på hænderne var 11%, hvoraf irrita-tivt kontakteksem udgjorde 35% og aller-gisk kontakteksem 19% (Meding B, 1990). I tabel 3 er anført punktprævalensen af deforskellige håndeksemtyper samt køns-fordelingen. Som i andre undersøgelser er

hyppigheden større blandt kvinder endblandt mænd. Dette kan forklares vedkvinders større udsættelse for lokalirrite-rende stoffer (rengøringsmidler) og størrehyppighed af nikkelallergi hos kvinder.Lignende tal anses for gældende i den dan-ske befolkning.

2.2 PROGNOSE

Håndeksem medfører en betydelig risikofor sygelighed og invaliditet. Undersøgel-sen i Göteborg viste, at den gennemsnitligevarighed for irritative kontakteksemer var10 år og for allergiske kontakteksemer 12år. 15% af dem med irritativt og 24% afdem med allergisk eksem havde vedvaren-de symptomer. 21% af det totale antal medhåndeksem havde været sygemeldt i mereend én uge. Langvarige og gentagne syge-meldinger kendetegnede især dem med allergisk kontakteksem (Meding, 1990). Sygefravær på grund af håndeksem varmere end dobbelt så hyppigt hos patientermed allergisk kontakteksem som hos demmed irritativt eksem. Udsigten til helbre-delse for erhvervsbetinget eksem adskillersig ikke fra ikke-erhvervsbetinget eksem.Generelt synes prognosen mere gunstig formænd end for kvinder.


15

Tabel 3. Punktprævalensen af håndeksem i en uselekteret befolkning

(n = 20.000). Hyppighed og undertyper. Alder 20-65 år

Mænd % Kvinder %

Allergisk kontakteksem 0,4 1,8

Irritativt kontakteksem 1,1 2,3

Atopisk håndeksem 1,1 1,8

Andre typer 1,3 1,0

Totalt 3,3 5,5

Meding B, 1990.

I en ældre undersøgelse vedrørende variginvaliditet på grund af hudsygdomme varallergisk kontakteksem på hænder den dominerende diagnose (tabel 4).

2.3 KONTAKTEKSEM SOM ERHVERVSSYGDOM

Kontakteksem er i mange tilfælde er-

hvervsbetinget og/eller erhvervsforværret.

Dette gælder især kontakteksem lokaliseret

til hænderne. Hudsygdomme er de hyp-

pigst anerkendte erhvervsbetingede lidel-

ser i Danmark (tabel 5). Anmeldte er-

hvervsbetingede hudsygdomme udgør

ca. 16% af alle anmeldelser af arbejdsbetin-

gede lidelser i Danmark. Af de anmeldte

hudsygdomme udgør kontakteksemer

ca. 94%. Hvad angår direkte erstatnings-udgifter ligger kontakteksem på en 1. plads. Af de personer, der får anerkendten erhvervsbetinget hudsygdom, er ca. 2/3mellem 15 og 34 år. Sammenlignet med andre erhvervsbetingede lidelser er det således yngre mennesker, der rammes aferhvervsbetingede hudlidelser.

2.3.1 Effekt af jobskifte på prognosen for kontakteksemAdskillige tidligere undersøgelser har vist,


16

Tabel 4. Varig invaliditet på grund af eksem (n=298) og andre hudsygdom-

me (n=266) (1970-76)

Antal Kvinder/mænd

Allergisk kontakteksem 222 2,0/1

Irritativt kontakteksem 31 4,0/1

Atopisk eksem 25 1,5/1

Andre eksemtyper 20 -

Andre hudsygdomme 266 -

Totalt 564

Menné T, Bachmann E, 1979

Tabel 5. Erhvervsbetingede hudlidelser

- anmeldte tilfælde pr. år ca. 2.000.

- 3. hyppigste anmeldte erhversbetingede sygdom.

- 94% af de anmeldte hudsygdomme er kontakteksemer.

- ca. 2/3 af de anmeldte hudsygdomme anerkendes.

- ca. 2/3 af de anerkendte tilfælde får mén-erstatning.

- ca. 1/9 af de anerkendte tilfælde får erhvervsevnetabserstatning.

- kontakteksem er den hyppigst anerkendte erhvervsbetingede lidelse.

- kontakteksem er i direkte erstatningsudgifter den dyreste erhvervsbetingede

lidelse i Danmark.

Halkier-Sørensen L, 1996.

Halkier-Sørensen L, Petersen BH, Thestrup-Pedersen K, 1994.

at jobskifte har beskeden eller ingen betyd-ning for opheling af eksemsygdommen.Visse nyere studier tyder dog på, at ekse-mets aktivitet nedsættes væsentligt vedskift til mindre hudbelastende erhverv.

2.4 SOCIOØKONOMI

Socioøkonomiske udgifter forbundet medkontakteksem omfatter:

sygedagpengeudgifter til sundhedsvæsnetudgifter til medicinarbejdsskadeerstatningerhvervsevnetabserstatningrevalideringsudgifterhelbredsbetingede pensioner

Der er ikke foretaget skøn over de socio-økonomiske udgifter som helhed, da denødvendige oplysninger ikke er tilgænge-lige. Når det gælder de erhvervsbetingedekontakteksemer, er de direkte udgifter angivet i tabel 6.

Arbejdstilsynet har foretaget en bereg-ning af de samfundsøkonomiske omkost-ninger ved erhvervsbetingede hudlidelser.Beregningen inkluderer omkostninger ved behandling på sygehuse og i primærsek-toren samt produktionstab ved sygefraværog varig udstødning fra arbejdsmarkedet.

Ud fra dette udgør de samfundsmæssige

omkostninger ved kontakteksem ca. 800 mill.

kr. pr. år.

Hvert tilfælde af anmeldt arbejdsbetin-get hudlidelse giver anledning til et gen-nemsnitlig sygefravær på ca. 13 uger, hvil-ket betyder et samlet sygefravær på ca. 26.000

uger pr. år i Danmark på grund af erhvervs-

betinget kontakteksem.


17

Tabel 6.

Direkte udgifter til erhvervsbetingede hudlidelser

1. I perioden 1991 til 1995 har forsikringsselskaberne

samlet udbetalt ca. 50 mill.kr. årligt på grund af

erhvervsbetingede eksemer.

2. Personer, der er tilkendt mén-erstatning, har i gennem-

snit fået udbetalt 26.000 kr. pr. person.

3. Personer, der er tilkendt erhvervsevnetabs-erstatning,

fik i gennemsnit tilkendt 345.000 kr. pr. person.

4. Det gennemsnitlige erstatningsbeløb, som udbetales

af forsikringsselskaberne, er 62.000 kr. pr. år pr. person.

5. I perioden 1991 til 1995 var antallet af personer med

irritative eksemer, som fik udbetalt erstatning, dobbelt så

stort som antallet af personer med allergiske eksemer.

6. I perioden 1991 til 1995 var de totale erstatningsudgif-

ter, som blev udbetalt til personer med irritative ekse-

mer, 1,5 gange så stort som til personer med allergiske

eksemer.

Halkier-Sørensen L, 1996.

Halkier-Sørensen L, Petersen BH, Thestrup-Pedersen K, 1994.

K A P I T E L 3 . · B I O L O G I O G R I S I K O F A K T O R E R

18

KAPITEL 3.

Biologi og risikofaktorerBiologi og risikofaktorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HudbarrierenHudbarrieren

Stratum corneumStratum corneum

Stratum granulosumStratum granulosum

Stratum spinosumStratum spinosum

Stratum basaleStratum basale

BasalmembranBasalmembran

LCLC

Fedtstofferne frigives fra de ydersteceller i stratum granulosumFedtstofferne frigives fra de ydersteceller i stratum granulosum

LBLB

Fig. I: Skematisk fremstilling af overhudens lag og hudbarrieren. LC=Langerhans celle. LB=lamellar bodies.

3.1 BASAL BIOLOGI

3.1.1 Hudens struktur og funktionHuden består af 3 lag: Epidermis (over-hud), dermis (læderhud) og subcutis (underhud). En af hudens vigtigste funk-tioner er at danne en beskyttelse mellemindividet og omgivelserne. Huden beskyt-ter individet mod ydre påvirkninger, f.eks.mekaniske traumer, varme, kulde, stråling,indtrængning af forskellige stoffer og mikroorganismer. Desuden spiller hudenen stor rolle for varmeregulation, væske-og elektrolytbalance, og huden er et vigtigtled i mange immunologiske processer.

Overhuden udgøres af et nedre relativt

tykt lag - basallaget (stratum basale), som

består af levende celler (keratinocytter), og

et ydre relativt tyndt hornlag (stratum cor-

neum). I basallaget er der en kontinuerlig

celledeling, som fører til fornyelse af celler-

ne, der gradvist vandrer opad mod hudens

overflade for til sidst at afstødes (Fig. I).

Ved visse hudsygdomme (f.eks. eksem og

psoriasis), er der en forstyrrelse i celle-

delingen og en øgning af den hastighed,

hvormed cellerne vandrer opad, med

ændringer i hudens struktur og funktion til

følge. Foruden keratinocytter findes i den

nedre del af overhuden Langerhans celler

(antigen-præsenterende celler), som har

betydning for de immunologiske processer,

og melanocytter (pigmentdannende celler).

Det ydre lag, der danner hudbarrieren(stratum corneum), består af døde celler(korneocytter) og fedtstoffer, som er lejretmellem cellerne som mørtel mellemmursten. Fedtstofferne dannes i over-hudens nederste cellelag i små celleorga-neller, som betegnes lamellar bodies. Dissefrigives ved udstødning fra cellerne, når denår op til den indre overflade af stratumcorneum, hvorefter fedtstofferne trængerind mellem cellerne og lejres lagvist. Hudbarrieren regulerer vandtabet fra huden og forhindrer, at huden tørrer ud.Den beskytter tillige mod traumer samtindtrængning af forskellige stoffer fra detomgivende miljø. Beskadigelse af hud-barrieren fører dels til øget vandtab medrisiko for udtørring, dels til ændret gen-nemtrængelighed og dermed risiko for, atforskellige skadelige stoffer trænger ned iepidermis og starter udviklingen af eksem.

Stratum corneum har traditionelt væretbetegnet som det "døde lag", men der fore-går mange stofskifteprocesser i dette lag.Disse processer er nødvendige for en


19

optimal og velfungerende barriere, hvilketer afgørende for opretholdelse af normalfunktion og struktur i de underliggendelag. I læderhuden findes celler, fibre oggrundsubstans. Bindevævsdannende cel-ler er vigtige for proteindannelsen, mast-celler indeholder histamin, som frigivesf.eks. ved nældefeber. Endvidere findesder, afhængig af forholdene, en varierendemængde af bakterieoptagende celler og

hvide blodlegemer. Underhuden bestårovervejende af fedtrigt bindevæv, som hartil formål at beskytte mod traumer, af-køling m.m.

3.1.2 Irritativt og allergisk eksemDe fleste kontakteksemer er primært af irritativ type. Forskellige irritanter kanændre hudens barrierefunktion ved fjer-nelse af fedtstoffer, ved strukturændringer


20

Fig. II. Udvikling af allergisk eksem.

1. Sensibilisering1. Sensibilisering 2. Provokation2. Provokation

AllergenAllergenAllergenAllergen

EpidermisEpidermis

BasalmembranBasalmembran

DermisDermis

Langerhans celleLangerhans celle

AktiveretT-lymfocytAktiveretT-lymfocyt

CytokinerCytokiner

InflammationInflammation

Regional lymfeknudeRegional lymfeknude

eller ved at hæmme dannelse af fedtstof.Barrieredefekter fører dels til øget for-dampning fra hudoverfladen og dermedtil udtørring, dels til en øget indtrængningaf irritanter og allergener. Såvel barriere-beskadigelse som indtrængning af de for-skellige stoffer kan føre til en frigivelse afforskellige cellehormoner (cytokiner) og enkompleks række af cellereaktioner, somkan føre til udvikling af eksem. Barriere-beskadigelse fører til et øget antal antigen-præsenterende celler, som øger risikoen forudvikling af allergisk eksem.

Under udvikling af allergisk eksem (sensi-bilisering) binder indtrængende allergi-fremkaldende stoffer (haptener, lavmole-kylære stoffer med molvægt under 1.000dalton) sig til overfladen af Langerhansceller, som vandrer til de regionale lym-feknuder, hvor der sker en aktivering af entype hvide blodlegemer (T-lymfocytter)(Fig. II). Ved fornyet indtrængning af sam-me stoffer (provokation) vandrer de akti-verede T-lymfocytter til epidermis og star-ter en betændelsesreaktion (inflammation)med frigivelse af blandt andet cellehormo-ner (cytokiner).

Irritativt eksem er i den tidlige fase karak-teriseret ved en ændring i barrierefunk-tion, frigivelse af cytokiner og en øgning i

antallet af Langerhans celler. Ved allergisk

eksem sker der primært en aktivering af deinflammatoriske processer, udløst via deantigen-præsenterende Langerhans celler,og sekundært en ændring i barrierefunk-tionen.

3.1.3 FotokontakteksemFotokontakteksem inddeles i fotoallergiskog fototoksisk kontakteksem. Ved disse eksemer ændrer lyset det stof, som trængerind i huden, så det får enten haptene (aller-gene) eller irritative egenskaber. Fotoaller-gisk kontakteksem har en tendens til atbrede sig til områder, som ikke har væretlyseksponeret, mens fototoksisk kontakt-eksem i højere grad er begrænset til de lyseksponerede områder.

3.1.4 KontakturticariaKontakturticaria (kontakt-nældefeber) erkarakteriseret ved rødme, kløe og hævelsesvarende til det sted, hvor der er kontaktmed stoffet. Reaktionen opstår ofte efter fåminutter og kan være såvel allergisk somikke-allergisk. Reaktionerne er almindeligeog kan ses efter kontakt med levnedsmid-ler, latex (i gummihandsker) og andregummiprodukter.


21

3.2 RISIKOFAKTORER FOR ALLERGISK KONTAKTEKSEM

Diagnosen allergisk kontakteksem baserespå sygehistorie, kliniske fund, påvisning afkontaktallergi (positiv lappeprøve) samtpåvisning af udsættelse for det eller destoffer, for hvilke der er fundet en positivlappeprøve. Baggrunden for forebyggelseaf det allergiske kontakteksem er forskninginden for såvel individ- som miljørelatere-de risikofaktorer.

3.2.1 Individrelaterede risikofaktorer

ArvDer er såvel i dyreforsøg som i humane familie- og tvillingestudier påvist arveligdisposition til udvikling af kontaktallergi.Denne tilbøjelighed ser i dyreforsøg ud tilat være relateret til specifikke kemiske stof-fer. Det har i talrige studier været forsøgt at relatere udvikling af kontaktallergi til genetiske markører, men hidtil udenpåviselige sammenhænge. Nogle personerudvikler kontaktallergi lettere end andre,men det enkelte individs risiko og det totale antal med kontaktallergi i en befolk-ning afhænger af, hvilke stoffer befolknin-gen udsættes for.

Alder og kønAlder og køn er ikke selvstændigt relaterettil risikoen for udvikling af kontaktallergi.Allergisk kontakteksem forekommer hyp-pigst hos kvinder og yngre personer.

Sværhedsgrad af allergiDer er en væsentlig individuel variation i sværhedsgraden af kontaktallergi. Demed sværest kontaktallergi har størst risikofor udvikling af allergisk kontakteksem vedudsættelse for det pågældende allergen.

Bestående eksemPatienter med kontakteksem, hvad entendette skyldes allergi eller irritation, har enøget risiko for at udvikle kontaktallergi.Det er almindeligt, at personer med eksempå hænderne udvikler kontaktallergierover for almindeligt forekommendeallergifremkaldende stoffer i miljøet, f.eks.metallerne nikkel, kobolt, chromat, par-fumestoffer, konserveringsmidler, læge-midler og gummitilsætningsstoffer.

AtopiPersoner med straksallergi (type I allergi)påvist ved positiv priktest har sammehyppighed af kontaktallergi som personeruden positiv priktest. Derimod tyder


22

undersøgelser på, at patienter med aktivtatopisk eksem har nedsat evne til at reage-re med allergisk kontakteksem.

Personer, hvis immunapparat er svæk-ket på grund af anden sygdom eller pågrund af medicinsk behandling, har ennedsat tilbøjelighed til at udvikle kontakt-eksem.

3.2.2 Miljørelaterede risikofaktorer

Allergifremkaldende stofferKemiske stoffers evne til at fremkalde kon-taktallergi varierer fra ingen (eller megetringe) til ekstrem. Mange af de kemiskestoffer, vi kommer i kontakt med i daglig-dagen, giver kun sjældent anledning tilkontaktallergi. Nogle kemiske stoffersevne til at fremkalde kontaktallergi er såudtalt, at en enkelt udsættelse er tilstræk-kelig til at udvikle kontaktallergi hos 80-90% af de eksponerede. Det gælder f.eks.de stoffer, der findes i planterne Poison Ivyog Poison Oak i Nordamerika samt visseeksperimentelle allergener som dinitro-chlorobenzen. Der er beskrevet i alt ca. 3.700 stoffer, som er i stand til at frem-kalde kontaktallergi. Omkring 100 af dissegør det med en sådan hyppighed, at de måbenævnes væsentlige kontaktallergener.

De stoffer, som hyppigst giver anledningtil kontakteksemer, er inkluderet i den Europæiske Standardserie (tabel 2). Årsa-gen til, at de giver anledning til kliniskeproblemer, kan både være, at de er potenteallergener, og at der er en ekstrem udsæt-telse. F.eks. er nikkel et moderat kontaktal-lergifremkaldende stof, men på grund afmassiv udsættelse er ca. 10-20% af allekvinder allergiske over for nikkel. Neomycin (et antibiotikum), som typiskanvendes til lokal behandling, er inklude-ret i den Europæiske Standardserie, selvom det er et moderat allergifremkaldendestof. Dette skyldes, at personer, som harbeskadiget hud af anden årsag, f.eks. i forbindelse med skinnebenssår, hyppigtudvikler allergi over for dette stof.

Stoffers relative evne til at udvikle kon-taktallergi kan fastlægges ved hjælp af ke-

miske strukturaktivitetsanalyser, dyreforsøg

på marsvin og mus, eksperimentelle huma-

ne studier og klinisk erfaring. Dyreforsøgtilstræbes erstattet af in vitro modeller ellerstrukturaktivitetsbaserede EDB-modeller.Udviklingen af sådanne modeller vilutvivlsomt nedsætte antallet af dyreforsøg,men med vor nuværende viden er det van-skeligt at forestille sig, at dyreforsøg fuld-stændigt kan erstattes af andre metoder.


23

3.2.3 Allergirisikoen er koncentrationsafhængigFor såvel svage som kraftige kontakt-allergifremkaldende stoffer er mængden afstof pr. arealenhed på huden afgørende for,om kontaktallergi kan udvikles, eller omallergisk kontakteksem kan udløses hos enallergisk person. Selv for stærkt allergi-fremkaldende stoffer ser det ud til, at derer en nedre koncentrationsgrænse, underhvilken ingen vil udvikle kontaktallergi. I eksperimentelle studier er den koncentra-tion, som er nødvendig for at udvikle kontaktallergi (sensibilisering), generelthøjere end den, der er nødvendig for at udløse kontakteksem hos en person, der ersensibiliseret i forvejen.

3.3 RISIKOFAKTORER FOR IRRITATIVT KONTAKTEKSEM

Diagnosen irritativt kontakteksem baserespå sygehistorien, kliniske fund, udelukkel-se af relevant allergi samt påvisning af ud-sættelse for irritative stoffer. Forebyggelseaf irritativt kontakteksem kræver kendskabtil risikofaktorer for udvikling af sygdom-men. Nedenfor er redegjort for en række afdisse risikofaktorer, hvoraf nogle er påvist

ved epidemiologiske studier, mens andrealene er baseret på eksperimentelle under-søgelser af hudens reaktivitet over for lokalirriterende stoffer samt hudens mod-standsdygtighed over for disse.

3.3.1 Individrelaterede risikofaktorer

ArvHudens følsomhed for irritanter er delvisarveligt betinget. Ved undersøgelse af en-og tveæggede tvillingers reaktion over forlokalirriterende stoffer på huden blev detpåvist, at enæggede hyppigere end tve-æggede tvillinger havde ensartede reaktio-ner over for visse lokalirriterende stoffer.

KønKvinder udvikler irritativt kontakteksemdobbelt så hyppigt som mænd. I eksperi-mentelle undersøgelser er reaktiviteten ogmodstandsdygtigheden over for irritanterimidlertid den samme for mænd og kvin-der. Det må derfor antages, at den øgedehyppighed af irritative kontakteksemerhos kvinder skyldes, at kvinder i højeregrad end mænd udsættes for lokalirrite-rende stoffer.


24

AlderIrritativt kontakteksem forekommer isærhos yngre personer. Mens der i alderen 18-50 år ikke er nogen forskel i hudens reak-tivitet eller modstandsdygtighed over for irritanter, er det vist, at hudens reaktivitethos ældre mennesker er signifikant nedsat.Normalisering af hornlaget efter et irritativt

traume foregår også langsommere hos

ældre.

AtopiTidligere eller aktuel atopisk eksem er en betydelig risikofaktor for udvikling af irritativt håndeksem (Rystedt, 1985). Det ervist, at 1/3 - 1/2 af alle, som har haft atopisk eksem i barnealderen, udviklerhåndeksem som voksne. Betydningen afallergisk luftvejslidelse som risikofaktorfor irritativt eksem er mindre. I eksperi-mentelle undersøgelser er det vist, at hudens barrierefunktion hos personer medatopisk dermatitis (på eksemfri hud) ernedsat over for såvel vand som irritanter(Agner, 1991). Dette kan ikke genfindeshos personer med allergisk luftvejslidelse.

Hudens barrierefunktionHudens modstandsdygtighed over for lokalirriterende stoffer er afhængig af

hudens barrierefunktion. Denne kan bedømmes ved måling af den passive diffusion af vand ud gennem huden (dettransepidermale vandtab). Ved dårlig hud-barrierefunktion øges dette vandtab. Gen-tagne målinger af transepidermalt vandtabpå håndrygge i en undersøgelse af metal-arbejdere tyder på, at høje værdier af trans-epidermalt vandtab er en risikofaktor forsenere udvikling af irritativt kontakt-eksem. Resultater fra en større opfølg-ningsundersøgelse af eksemproblemer hosfrisørelever har vist samme tendens.

3.3.2 Miljørelaterede risikofaktorer

UdsættelserUdsættelse for lokalirriterende stoffer somsæbestoffer, skæreolier, køle-smøremidlerog organiske opløsningsmidler er risiko-faktorer for udvikling af irritativt kontakt-eksem. Også vedvarende mekanisk irrita-tion har betydning. Risikoen for udviklingaf irritativt kontakteksem ved påvirkningmed irritanter afhænger af udsættelsensart og styrke. Stærkt lokalirriterende stof-fer som syrer og baser kan efter selv megetkortvarig kontakt give anledning til eksemudvikling, mens mildere irritantersom f.eks. sæbestoffer forårsager reak-


25

tioner efter længerevarende kontakt. Kro-nisk irritativt kontakteksem er oftest forår-saget af gentagen udsættelse for et eller fle-re svagt lokalirriterende stoffer over enlængere periode (uger).

KlimaSom en komplicerende faktor kan klimaethave betydning for udvikling af irritativtkontakteksem. I vintermånederne er denrelative luftfugtighed lav, hvorved hudenshornlag udtørres og barrierefunktionenforringes med deraf følgende risiko for eksemudvikling. Om sommeren har såvelden højere luftfugtighed som udsættelse

for sollys en gavnlig effekt på hudens barrierefunktion.

3.3.3 Andre risikofaktorerMonotont arbejde med vedvarende ens-artet mekanisk påvirkning er en risikofak-tor for eksemudvikling. Afvekslende arbejdsrutiner og opmærksomhed om-kring hudbelastning og hudpleje på arbejdspladserne er vigtige forebyggendeforholdsregler. En væsentlig risikofaktorfor gentagne udbrud af irritativt kontakt-eksem er manglende sygdomsindsigt ogmanglende forståelse for behandlingen.


26

Kontakteksem opstår typisk i et hudområdeudsat for irritanter eller allergener. Hvis dertidligere har været tilsvarende reaktioner,støtter det diagnosen kontakteksem.

4.1 SYGEHISTORIE

I mange tilfælde skyldes kontakteksem fle-re faktorer, som påvirker huden samtidig.Dette gælder specielt håndeksem. Udred-ningen bliver dermed mere kompleks. Derkan tillige være sekundære forandringer iform af revner og bakteriel infektion. Mankan kun undtagelsesvis stille diagnosenkontakteksem eller afsløre årsagen aleneud fra sygehistorien.

Ved mistanke om arbejdsbetinget kon-takteksem er oplysninger om eksemaktivi-tet i forbindelse med længere fravær fra arbejdspladsen og efter genoptagelse af arbejdet af stor betydning.

Oplysninger om andre hudlidelser kan lette diagnosen. Personer med atopisk

dermatitis har overhyppighed af irritativt,men ikke af allergisk håndeksem. Psoria-sis på hænder er vanskeligt at adskille fraeksem, og oplysninger om psoriasis på denøvrige hud kan være vejledende.

4.2 SYMPTOMER

Det dominerende symptom ved kontakt-eksem er kløe, som kan variere i sværheds-grad fra let ubehag til ulidelig, søvnfor-styrrende kløe. Kløe fører til kradsning,som forstærker eksemet og som kan dannebasis for sekundær infektion.

Der kan også være smerter varierendefra stikken og prikken til svære symptomeri form af svie og brænden ved fototoksiskekontakteksemer.

Ved kontakturticaria er der i reglen bådekløe, brænden og svie, som karakteristiskstarter få minutter efter hudkontakt meddet udløsende stof.

K A P I T E L 4 . · D E T K L I N I S K E F O R L Ø B

27

KAPITEL 4.

Det kliniske forløbDet kliniske forløb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3 OBJEKTIVE FUND

Generelt er sammenhængen mellem mor-fologi og ætiologi (sygdomsårsag) vedkontakteksem usikker. Visse kliniske trækopfattes dog traditionelt som typiske forhenholdsvis allergisk og irritativt kontakt-eksem.

4.3.1 Akut kontakteksemIrritativt eksem: Skarpt afgrænset rødme,væsken og afgrænsede huddefekter er karakteristisk for kontakteksem forårsagetaf en enkelt eller få svære irritative påvirk-ninger. Irritativt håndeksem starter i reglenpå oversiden af hænderne eller fingrenemed let rødme, krakelering af huden og finafskalning (chapping). Årsagen kan væregentagne beskedne påvirkninger, somhver for sig ikke giver anledning til symp-tomer. Summen af påvirkninger kan underugunstige forhold føre til eksem.

Allergisk eksem: Rødme, ødem, papler ogvesikler er karakteristiske fund ved akut,allergisk kontakteksem. Ved periodevisudsættelse for et kontaktallergen f.eks. påhænderne ses ofte gentagne udbrud af 1-2mm store, stærkt kløende væskefyldteblærer på siderne af fingre

4.3.2 Kronisk kontakteksemVed kroniske eksemer udviskes den mor-fologiske forskel mellem allergisk og irrita-tivt eksem. Der ses fortykkelse af huden ogafskalning. På hænder og fødder kommerrevner, som kan være meget smertefulde.

4.3.3 Systemisk kontakteksemAllergisk kontakteksem kan også udløsesved indgift af allergenet enten peroralt eller ved injektion. Denne eksemform erkarakteriseret ved vesikuløse udbrud ihåndflader, fodsåler samt eksem i albue-bøjninger, armhuler, knæhaser og omkringkønsdelene.

4.3.4 Andre karakteristiske kliniske typerKontakturticaria og proteinkontakteksemfremtræder klinisk som nældefeber ellereksem.

Fotoallergisk og fototoksisk kontakt-eksem ses i ansigtet, på halsen og armensunderside. Fototoksisk plantekontakteksem

er ofte stribeformet. Psoralener i bjørnekloforårsager akut eksem med blærer.


28


Nikkeleksem fra urspænde

Irritativt håndeksem på grund af fingerring

Akut håndeksem

Kontakteksem på overarm

29


30

4.3.5 Lokaliseret kontakteksemEn konkret viden om stoffer, som kan forår-

sage kontakteksem, kan sammen med loka-

lisationen af eksemet øge muligheden for at

stille en specifik diagnose. Nogle kontakt-

allergener som nikkel giver karakteristiskeeksemudbrud på steder, hvor spænder,knapper eller smykker er i direkte kontaktmed huden. Derved kan personen ofte selvstille diagnosen og løse det aktuelle pro-blem ved at undgå hudkontakt med åben-lyse årsager. Kosmetiske produkter giverhyppigt anledning til ansigtseksemer.Kontakteksem forårsaget af tekstiler ellergummiprodukter i tøjet er mest alminde-ligt lokaliseret, hvor disse beklædnings-genstande er i tæt kontakt med huden somved bæltestedet, under bh-stropper elleromkring armhulerne.

Kontakteksem præget af fortykkelse af huden og krads svarende til småbørns vaccinationssteder kan skyldes allergi overfor aluminium i vaccinen. Histologisk findes der dybtliggende granulomer, og tilstanden er vanskelig at behandle.

Kontakteksem i området omkring køns-delene kan skyldes kontaktallergi over forlokalbehandlingsmidler. I denne region sestillige systemisk kontakteksem udløstf.eks. af medikamenter.

På underben og ankler er kontakteksemhos ældre ofte forårsaget af kontaktallergiover for lokalbehandlingsmidler eller ban-dagematerialer anvendt til behandling afbensår eller staseeksem. Hos unge ses aller-gisk eller mekanisk kontakteksem forårsa-get af benskinner, som anvendes ved sport.

Udtørringseksemer kan forårsages af tørt

indeklima om vinteren. En særlig variant

ses efter vedvarende udsættelse for varm

luft på benene hos personer, som kører

meget bil eller entreprenørmaskiner med en

stadig strøm af varm luft rettet mod benene.

Kontakteksem på fødderne kan være loka-liseret præcist til kontaktsteder med læder-remme på fodryggene eller træskoover-læder, eller mere diffust langs fodrande ogpå tæerne ved kontaktallergi over for gummiprodukter i fodtøjet.

4.3.6 HåndeksemFor akutte håndeksemer er symptomer ogårsager som beskrevet for kontakteksem ialmindelighed. Kroniske håndeksemer harmere komplicerede årsagssammenhænge.Dette skyldes bl.a., at hænderne anvendessom griberedskaber. Hvis den primære årsag er allergisk kontakteksem, vil meka-nisk og kemisk irritation af huden kunneforstærke eksemet, mens et primært irrita-tivt håndeksem let baner vej for sensibilise-ring over for allergener, som findes udbredt i miljøet. Hyppige årsager til aller-gisk og irritativt håndeksem er angivet i tabel 7.

Hud med aktuelle eksemforandringer kangennemtrænges af højmolekylære stoffersom proteiner, der kan forårsage nælde-feber ved kontakt. Dette viser sig typiskved akut forværring af håndeksemet vedkontakt med rå fisk, kød og grøntsager.Symptomerne er kløe, svie og brænden ihuden sekunder til minutter efter hud-kontakt med sådanne levnedsmidler.

Den specifikke diagnose af kontakt-eksem, herunder håndeksem, kræver kom-bination af sygehistorie, klinisk vurderingog resultaterne af allergologisk udredning.

Klassifikation af håndeksemer i akutteeller kroniske eksemer, eksemets udseendeog årsagen har betydning for prognosen.Akutte, irritative håndeksemer, som skyl-des uforsigtig anvendelse af kemiske forbindelser, som ikke er beregnet til hud-kontakt, er lette at behandle, og der er fåtilbagefald. Symmetriske, keratotiske ekse-mer i håndfladerne er meget modstands-dygtige over for behandlingen og kan varei mange år.


31

Tabel 7. Hyppigt forekommende irritanter og allergener

Irritanter Allergener

Vand Metaller: Nikkel, chrom, kobolt

Sæbe Gummikemikalier: Vulkaniseringsmidler, antioxidanter

Vaskemidler Konserveringsmidler: Formaldehyd, kathon*, parabener

Desinfektionsmidler Medikamenter: Neomycin, lanolin, lidokain

Skæreolier Parfumestoffer

Opløsningsmidler Planter: Primula, kurveblomster (f.eks. chrysantemum)

Syrer, baser Epoxy, akrylater

* Isothiazolinoner

5.1 EPIKUTANTESTNING OGPROVOKATIONSTESTNING

5.1.1 DiagnostikEpikutantest, også kaldet lappeprøver, anvendes til undersøgelse af eksempatien-ter med det formål at bekræfte, identificereeller udelukke allergener som årsag til eksem. Resultaterne af lappeprøver kannormalt ikke forudsiges på baggrund afeksemets udseende, lokalisation og syge-historien. For at patienten kan få den opti-male rådgivning, skal testresultatet sættes irelation til det kliniske forløb og oplysnin-ger om udsættelse for allergener i miljøet.Kun for enkelte allergener som f.eks. nik-kel kan oplysninger om sygehistorien ale-ne give en vis sikkerhed for diagnosen.

5.1.2 Princippet bag epikutantestningTestproceduren er baseret på det forhold,at en lille mængde af et mistænkt kontakt-allergen i passende koncentration og

grundlag placeres tæt tildækket på normalhud på ryggen i 48 timer. Ved kontakt-allergi fremkalder dette en eksemreaktion iform af en rød kløende plet på testområ-det, evt. med spredning uden for testområ-det. Testresultatet er påvirket af hudens til-stand, af koncentrationen og mængden afallergenet samt af allergenets grundlag.Resultatet afhænger af varigheden og effektiviteten af tildækningen samt af antallet af aflæsninger. (Wahlberg, 1995).Da hudens reaktivitet påvirkes af aktivt eksem, tilstræbes det, at prøverne udføres,når eksemudbruddet er nogenlunde i ro,og huden på ryggen er fri for eksem.

5.1.3 Hvad skal der testes medValg af testmetode og testsubstanser afhænger af patientens symptomer, af deobjektive fund og af sygehistorien. Kon-taktallergitestning forudsætter et specia-listkendskab til dermatologi, således at differentialdiagnostiske overvejelser kan

K A P I T E L 5 . · D I A G N O S T I S K E M E T O D E R

32

KAPITEL 5.

Diagnostiske metoderDiagnostiske metoder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

indgå i vurderingen. Endvidere er det nødvendigt med et særligt kendskab tilkontaktallergenernes forekomst i miljøet,således at relevante allergener kan udvæl-ges til testning af den konkrete patient.

Dermatologen må opfordre patienten tilat medbringe information om sine arbejds-materialer, kosmetik og lokalbehandlings-midler og gerne med oplysning om indhol-det fra datablade eller emballagen. Der børikke testes med ukendte kemikalier. Test-ning med arbejdsmaterialer kræver, at manhar et vist kendskab til stoffets/produktetssammensætning. Patienten testes sædvan-ligvis med den Europæiske Standardserie(tabel 2), som omfatter de hyppigst fore-kommende kontaktallergener. Testningenkan suppleres med udvalgte arbejdsmate-rialer og lappeprøvematerialer afhængig aferhverv og kendt udsættelse.

5.1.4 Valg af testkoncentrationFor at fastlægge relevante testkoncentra-tioner er det nødvendigt at have kendskabtil sammensætningen af testsubstansen.Der må fortrinsvis arbejdes med rene ke-mikalier, men i praksis er mange af miljø-allergenerne sammensatte materialer medmere eller mindre kendt og varierende ind-hold (kolofonium, lanolin, trætjære, plan-

teekstrakter). Vælges for høje koncentra-tioner, øges risikoen for at fremkalde falskpositive reaktioner (toksiske reaktioner);vælges for lave koncentrationer, er der risi-ko for at overse en for patienten vigtig allergi. For allergenerne i Standardserien erkoncentrationen fastlagt, så der er mindstmulig risiko for falsk positive og falsk negative reaktioner. Epikutantestningmedfører teoretisk risiko for, at patientenkan blive sensibiliseret under proceduren.Praktisk erfaring viser dog, at det forekom-mer sjældent (ca. 1 pr. 1.000), og i de tilfæl-de, det sker, er det ikke beskrevet at med-føre kontakteksem.

5.1.5 Aflæsning og vurderingLappeprøvereaktionerne aflæses efter envisuel rangskala, der er fastlagt af den Internationale Kontaktdermatitisgruppe(ICDRG). Det er kritisk, hvorvidt lappe-prøvereaktionen er af allergisk eller irrita-tiv natur, samt om reaktionen er relevantfor patientens aktuelle eksem.

5.1.6 Hvad afslører epikutantestningenStandardserien afslører ca. 50-80% af kon-taktallergierne. Blandt håndeksempatien-ter er hyppigheden af betydende kontakt-


33

allergi 19% (Meding, 1990). Tabel 2 viser ensammenligning af hyppigheden af positivelappeprøvereaktioner i 2 populationer,henholdsvis en uselekteret population afvoksne i Københavns Amt (Glostrup-undersøgelsen) og en population af eksem-patienter testet på dermatologisk afdeling,Amtssygehuset i Gentofte i 1990.

5.1.7 VariationVariationer i udfaldet af lappeprøver afhænger, udover graden af individuel allergi, først og fremmest af undersøgerens erfaring (Rietschel, 1996). Noget af varia-tionen i lappeprøveresultater kan elimine-res ved at anvende færdigfremstilllede lappeprøvemateriale, der har dokumente-ret renhed, stabilitet og biotilgængelighed.Det er dog kun tilgængeligt for standard-serien. De andre kontaktallergener er sædvanligvis blandet op i vaselin ellervand og anbringes manuelt på et testkam-mer, inden prøverne sættes på patientensryg. Sensitivitet og specificitet for Stan-

dardserien er angivet til henholdsvis 77%og 71%, hvilket er acceptabelt for et biolo-gisk assay.

5.1.8 Supplerende testsResultatet af lappeprøver kan efterfølgen-de evalueres ved at gentage en test ellerevt. ved anvendelse af "use-test", hvor detmistænkte materiale påføres åbent på nor-mal hud i albuebøjningen 2 x dgl. i 5 dage.I udvalgte tilfælde foretages provokations-test med anden teknik for at afsløre straks-reaktioner af immunologisk eller ikke-immunologisk type. I den forbindelse kanman anvende hudpriktest og ridselappe-prøver, der består af rids i huden efterfulgtaf tildækket påsætning af det mistænkte allergen i 20 minutter. Dette anvendes tiltestning med friske fødevarer, som med-virker til udvikling af proteinkontakt-dermatitis. Reaktionerne kan være vanske-lige at tolke, og testprocedurerne er ikkestandardiserede. Mekanismen bag dissereaktioner er ofte uafklaret.


34

5.2 PRÆDIKTIVE TESTS

5.2.1 Hvordan kan man undersøge stoffers skadelige virkning på huden

Gennem de sidste 50 år er der udvikletsåkaldte "prædiktive" testmetoder til atforudsige stoffers skadelige virkning påhuden. Disse tests kan gennemføres in vitro

eller in vivo på mennesker eller forsøgsdyr.Hver type bivirkning kræver sin egen test-metode. Der er et generelt ønske i samfun-det om at få udviklet pålidelige in vitro

metoder, således at antallet af anvendteforsøgsdyr eller forsøgspersoner kan redu-ceres. Denne udvikling er godt i gang, meni mange sammenhænge er det fortsat nød-vendigt med in vivo metoder, fordi in vitro

metoderne i nogle tilfælde ikke kan "forud-sige" virkningen med tilstrækkelig stor sik-kerhed. En dermatotoksikologisk profil foret stof er således ofte et resultat af en trin-vis proces, hvor både in vitro og in vivo

metoder har været inddraget i undersøgel-serne (Andersen, 1996).

Metoder til undersøgelse af produktersallergifremkaldende og lokalirriterendeegenskaber er standardiserede og indgår i

officielle guidelines, som myndighedernekræver anvendt, når nye stoffer skal god-kendes. Testene er standardiserede, mender er mange kilder til variation i resulta-terne, og det kræver derfor særlig uddan-nelse at gennemføre undersøgelserne ogtolke deres resultater. De fleste undersøgel-ser gennemføres på særlige kontraktforsk-ningslaboratorier eller institutter i ind- ogudland.

At en vare er "allergitestet", er i sig selven intetsigende oplysning, med mindre der er adgang til præcise oplysninger ommetoder og resultater. Ifølge Kosmetik-bekendtgørelsen (2000) må kosmetiskeprodukter ikke sælges under omstændig-heder, der er egnet til at vildlede brugernemed hensyn til produktets anvendelse eller med hensyn til den risiko, der kanvære forbundet med produktet. Udsagnsom "allergitestet", "klinisk testet", "derma-tologisk testet", "testet for hud og øjenirri-tation" er således forbudt. Prædiktive testsmå også vurderes ud fra en økonomisksynsvinkel. Forbrugergrupper og myndig-heder vil fortsat kræve flere toksikologiskeundersøgelser gennemført for at sikre produkters og kemikaliers hudvenlighed.


35

Dette vil medføre øgede udviklingsom-kostninger og en højere pris på produkter-ne. Prædiktive tests er dyre, men de er påden anden side vigtige redskaber i udvik-lingen af nye produkter - vel at mærke,

hvis testene gennemføres og tolkes aftrænede personer, som på samme tid er istand til at modvirke overfortolkning ogmisbrug af resultaterne.


36

Viden om forekomst af allergene og irrita-tive stoffer er nødvendig både for primærog sekundær forebyggelse af kontakt-eksem, dvs. for at forebygge sensibiliseringog nyudvikling af eksem samt for at undgånye udbrud eller vedvarende eksem hospatienter, der tidligere har haft eksem.

Udsættelsen kan ske erhvervsmæssigteller i andre sammenhænge. Denne skel-nen har betydning i forbindelse med anmeldelse af erhvervsbetingede lidelser,men det er i en del tilfælde de samme stof-fer, man udsættes for på arbejdspladsen, i husholdningen og i fritiden.

6.1 VIGTIGSTE ALLERGENEROG UDSÆTTELSE HERFOR

I litteraturen nævnes flere tusinde stoffer,

der kan forårsage kontaktallergi. I praksiser det dog en mindre gruppe på omkring100 stoffer, der forårsager hovedparten afkontaktallergierne. De hyppigste kontakt-allergener tilhører stofgrupperne metaller,konserveringsmidler, parfumestoffer, gum-mikemikalier, medikamenter, planter samtresiner som epoxy og akrylater.

Udsættelse for kontaktallergener fore-kommer i mange situationer. Typiske aller-gener i relation til erhvervsmæssig udsæt-telse, husarbejde, hobby og fritidsaktivite-ter, lokalbehandlingsmidler samt kosmetikog hudplejemidler er vist i tabellerne 8-12(Flyvholm M-A, Menné T, Maibach HI,1996).

K A P I T E L 6 . · U D S Æ T T E L S E

37

KAPITEL 6.

UdsættelseUdsættelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Et bredt udsnit af produkttyper kan giveanledning til erhvervsmæssig udsættelsefor kontaktallergener (tabel 8). Blandt dehyppigste er metaller, resiner (polymerer,bindemidler), køle-smøremidler, kosmetik,hudplejemidler og lægemidler. Allergeneresiner og konserveringsmidler kan fore-

komme i mange forskellige produkttyper.Erhvervsbetingede kontaktallergier seshyppigt i erhverv som rengøring, i sund-hedssektoren, i byggesektoren, i metal-industrien samt hos frisører og i andre ser-viceerhverv.


38

Tabel 8. Vigtigste allergener relateret til erhvervsmæssig udsættelse

Allergener Kilder til udsættelse

Akrylater lim; dentalprodukter; knoglecement; UV-hærdende lak, etc.

Aminer hærdere til epoxy resin.

Chrom cement; læder; pigmenter/farvestoffer.

Epoxy resiner lim; maling; elektrisk isolering.

Formaldehyd desinfektionsmidler; konserveringsmidler; laboratoriekemikalier; formaldehydresiner.

Formaldehydresiner lim; maling/lak; imprægnerede tekstiler og papir; trykfarver.

Formaldehydfrigivende stoffer konserveringsmidler; køle-smøremidler; maling; lim.

Gummikemikalier gummihandsker; gummislanger, etc.

Isocyanater lim; maling; udfyldningsmidler; polyurethan skum.

Kobolt maling/lak.

Kolofonium lim; dentalprodukter; papir; loddemidler, etc.

Konserveringsmidler vandbaserede produkter: køle-smøremidler; maling; lim; rengøringsmidler; kosmetik;

polermidler; hudplejemidler; proces vand, etc.

Lægemidler sundhedssektoren, dyrlæger.

Nikkel mønter; forniklede genstande; kontamineret olie, etc.

Paraphenylendiamin hårfarver.

Plastik/resiner lim; maling; udfyldningsmidler; emballage etc.

Flyvholm et al, 1996.

Husarbejde giver anledning til udsættelsefor en lang række kontaktallergener, hvor-af en del er identiske med stoffer, der fore-kommer i produkter til erhvervsmæssiganvendelse (tabel 9). Ved erhvervsbetinge-de eksemer forårsaget af f.eks. konserve-ringsmidler kan kontakt med rengørings-midler, flydende sæbe, shampoo og hud-plejemidler i hjemmet give anledning tiludsættelse for de samme kontaktallerge-ner, som forekommer på arbejdspladserne.

Udsættelse for kontaktallergener i forbin-delse med hobbyaktiviteter svarer til er-hvervsmæssig udsættelse i de tilfælde,hvor der anvendes samme produkttyper.Påvirkningen kan dog i nogle tilfælde væremere massiv, hvis der ikke er adgang til desamme beskyttelsesforanstaltninger somved erhvervsmæssig anvendelse. Kontaktmed allergener i relation til fritidsaktivite-ter kan skyldes f.eks. kunstnerfarver ogsportsudstyr (tabel 10).


39

Tabel 9. Vigtigste allergener relateret til husarbejde


Blomster/planter havebrug; stueplanter.

Chrom læder; fodtøj.

Gummikemikalier handsker og andre gummigenstande.

Kolofonium skosværte; farver; modelervoks; papir, etc.

Konserveringsmidler rengøringsmidler; polermidler; flydende sæbe,

shampoo, hudplejemidler.

Nikkel forniklede genstande;

Plastik/resiner lim; maling; emballage, etc.

Træstøv reparation; husflidsarbejde.


Tabel 10. Vigtigste allergener relateret til hobby og fritidsaktiviteter


Blomster/planter havebrug; stueplanter.

Chrom læder; fodtøj.

Farver/pigmenter farvekridt; kunstnerfarver; tekstiler.

Formaldehyd tekstil imprægneringsmidler; konserveringsmidler

i forskellige produkter.

Gummikemikalier handsker; sportsudstyr.

Kolofonium tape; modelervoks; papir; harpiks til violiner, etc.

Konserveringsmidler maling; hudplejemidler.

Nikkel forniklede genstande.

Plastik/resiner lim; maling; emballage, etc.

Træstøv husflidsarbejde.


Allergisk kontakteksem forårsaget af lokal-behandlingsmidler kan optræde som enkomplikation, der forværrer et eksisteren-de eksem eller medfører spredning til andre hudområder. Hvilke lokalbehand-lingsmidler, der forårsager eksem, variererog afhænger af brugsmønstret for dissemidler (tabel 11).

Kosmetik, toiletartikler og hudplejemidlerbruges meget og er ofte årsag til kontakt-allergier og eksem. Omkring 1/3 af de stof-fer, der indgår i den Europæiske Standard-serie, forekommer i kosmetik og hudpleje-midler. Som for andre produkttyper er derregionale forskelle i brugsmønstret og derfor også forskel på, hvilke kontakt-allergener, der er de vigtigste (tabel 12).


40

Tabel 11. Vigtigste allergener relateret til lokalbehandlingsmidler

Allergener

Antibiotika

Antihistaminer

Balsam

Benzocain

Desinfektionsmidler

Ethylendiamin

Formaldehydfrigivende stoffer

Kolofonium

Lanolin

Parabener

Tjære


Tabel 12. Vigtigste allergener relateret til kosmetik og hudplejemidler


Farvestoffer hårfarver; diverse kosmetik.

Glyceryl thioglycolat permanentmidler.

Kolofonium mascara.

Konserveringsmidler creme; lotion; shampoo; flydende sæbe etc. (dvs.

de fleste kosmetiske produkter og hudplejemidler).

- Formaldehydfrigivende

- Isothiazolinoner

- Parabener

Lanolin

Paraphenylendiamin hårfarver.

Parfume

UV-filtre solbeskyttelsesmidler.


6.2 VIGTIGSTE IRRITANTEROG UDSÆTTELSE HERFOR

De hyppigste irritanter er sæbestoffer, vaske- og rengøringsmidler, rensemidler,desinfektionsmidler, skæreolier, køle-smøremidler, organiske opløsningsmidler,fødevarer, planter samt vand og mekaniskslid (se også tabel 7). Detergenter er denstofgruppe, der hyppigst giver anledningtil irritativt kontakteksem.

De vigtigste irritanter i relation tilerhvervsmæssig udsættelse er nævnt i tabel 13.

Detergenter/tensiderDetergenter (tensider, overfladeaktive stof-fer) anvendes, på grund af deres evner tilat nedsætte vands overfladespænding ogderved blande vand og fedtstoffer, i enlang række produkter, f.eks. rengørings-midler, køle-smøremidler, malinger oghudplejemidler. Disse stoffer kan også optræde under betegnelser som tensider,syndeter, emulgatorer, befugtningsmidler,dispersionsmidler etc.

De overfladeaktive stoffer er kemiskestoffer, som er opbygget af både en fedt/olieopløselige (lipofil) del og en vand-opløselig (hydrofil) del. På basis af karak-teren af den vandopløselige del inddelesoverfladeaktive stoffer i 4 grupper: anio-niske, kationiske, nonioniske og amfoteretensider.

Anioniske tensider er de mest hudirri-terende. Den hudirriterende effekt kan generelt rangordnes således: anioniske tensider er mere hudirriterende endkationiske, som er mere hudirriterendeend nonioniske, der er mere hudirriteren-de end amfotere tensider.


41

Tabel 13. Vigtigste irritanter relateret til erhvervsmæssig udsættelse

Irritanter Kilder til udsættelse

Cement Byggesektoren

Desinfektionsmidler Sundhedssektoren

Fødevarer Hotel- og restaurationsbranchen

Køle-smøremidler Jern- og metalindustri

Organiske opløsningsmidler Jern- og metalindustri

Permanentvæsker Frisørarbejde

Rengøringsmidler Rengøringsbranchen, sundhedssektoren

Shampoo Frisørarbejde

Skæreolier Jern- og metalindustri

Sæbe og håndrensemidler

6.3 KILDER TIL INFORMATION

Oplysninger kan skaffes fra forskellige kilder: produktmærkning og -deklaration,

produktdatablade, kemiske analyser, henvendel-

se til producenter, importører eller leve-

randører, opslagsværker og produktdatabaser/

produktregistre. Disse har hver især deresstyrke og begrænsninger afhængigt af,hvilke produkttyper det drejer sig om,hvilke stoffer, der er tale om, og hvad kil-den til disse stoffer i produktet er.

6.3.1 Produktmærkning og deklarationerProduktmærkning og deklarationer er deeneste kilder til oplysninger om kemiskeprodukter, der er umiddelbart tilgængeligebåde for patienter og behandlere. Produkt-mærkning og deklarationer er begrænsettil den information, producenten, impor-tøren eller leverandøren har haft eller ervillig til at give, samt af evt. lovgivnings-krav om, hvilke produkttyper der er om-fattet, og hvilke oplysninger der skal indgåi mærkning og deklaration. De danske reg-ler for mærkning af kemiske produkter erreguleret af Miljøstyrelsens bekendtgørel-ser, og de er underlagt EU-regler. For pro-dukter med indhold af kontaktallergener

skal disse, hvis koncentrationen er over 1%(10.000 ppm), deklareres samt mærkesmed symbolet for lokalirritation (Xi) og risikosætning R43: “Kan give overfølsom-hed ved kontakt med huden”. Stoffer, derer tilsat eller indgår i råvarer, er ikke altidmedtaget i mærkningen af det færdige pro-dukt. For kosmetiske produkter gælder, at pr. 1. januar 1998 skal alle kosmetiskeprodukter være forsynet med en deklara-tion over indholdsstoffer.

6.3.2 ProduktdatabladeProduktdatablade er som produktmærk-ningen umiddelbart tilgængelige, forudsatat man er i stand til at læse og forstå kemis-ke stofnavne. Produktdatablade er ogsåbegrænset til den information, producenteller importør har haft eller er villig til atgive. Faremærkede kemiske produkter tilerhvervsmæssig anvendelse skal have enbrugsanvisning,der bl.a. skal oplyseom ind-holdsstoffer i produktet. (Se afsnit 9.3.2).

6.3.3 Kemiske analyserKemiske analyser er velegnede til kendteog veldefinerede stoffer, hvor der findes enpålidelig og tilgængelig analysemetode (tabel 14). Det er ofte nødvendigt at videspecifikt, hvilke stoffer man leder efter i


42

produkterne, da gennemgribende analyser af komplekse kemiske produkter sjældenter gennemførlige i praksis. En del analyse-metoder kræver specialudstyr og eksper-tise.

6.3.4 Henvendelse til producenter,importører eller leverandørerHenvendelse til producenter, importørereller leverandører kan være en nærliggen-de måde at skaffe oplysninger om den ak-tuelle sammensætning af lige præcis denbatch af et produkt, der har givet proble-mer. Men i praksis vil det ofte være svært at få tilfredsstillende svar inden for rimelig

tid, og det kræver normalt, at behandlings-stedet retter gentagen skriftlig henvendel-se til de enkelte producenter, importørereller leverandører.

6.3.5 Opslagsværker og håndbøgerOpslagsværker og håndbøger med oplys-ninger om udsættelse i relation til produkt-typer, erhverv etc. kan i nogle sammen-hænge give nyttige oplysninger. De vil dogfor nogle stoffer, produkter og erhvervhurtigt blive forældede pga. ændringer ilivsstil og udvikling af nye produkter ogmaterialer. Udvalgte lærebøger er nævntunder referencer.


43

Tabel 14. Analysemetoder for forskellige allergener

Allergen Metode Bemærkninger

Nikkel DS/EN 1810 - flammeatomabsorptionsspektometri til Kræver laboratorieudstyr

bestemmelse af nikkelindhold

DS/EN 1811 - test for nikkelafgivelse Kræver laboratorieudstyr

DS/EN 12472 - simuleringstest (slid mm) for nikkelafgivelse Kræver laboratorieudstyr

Dimethylglyoximtest Spottest – kan udføres af brugerne

- kun vejledende

Chrom Diphenylcarbazid test Kræver laboratorieudstyr

Formaldehyd Chromotropsyretest Begge kræver simpelt laboratorieudstyr

Acetylacetonetest

Epoxy Spottest for Bisphenol A

Tyndtlagschromatografi (uhærdet lavmolekylært Bisphenol A)

6.3.6 Produktdatabaser/produktregistreProduktdatabaser kan, hvis registreringenomfatter den/de relevante produkttyperog er tilgængelig, være en hurtig og simpelmåde at skaffe oplysninger om indholds-stoffer i kemiske produkter.

Det danske produktregister (PROBAS),som er et fællesregister for Arbejdstilsynetog Miljøstyrelsen, har blandt andet oplys-ninger om faremærkede kemiske produk-ter til erhvervsmæssig anvendelse. Disseprodukter skal anmeldes til Produktregi-stret, som tildeler produktet et produkt-registreringsnummer (PRNR), der skalfremgå af emballage og brugsanvisning (sekapitel 9.3.1).

Produktregistret har derudover oplys-ninger om en lang række andre produkter,indhentet i forbindelse med kortlægninger og undersøgelser.

Som eksempel kan nævnes:

Kosmetik, hvor der i forbindelse med denye regler om deklaration af kosmetiskeprodukter fremover vil kunne skaffesyderligere oplysninger via PROBAS.Rengøringsmidler blev i 1986-88 registre-ret i forbindelse med en bekendtgørelsefra Miljøstyrelsen, og en del af disse pro-duktoplysninger ajourføres løbende.

Det er primært relevante myndigheder,der har adgang til oplysningerne i PRO-BAS. Oplysninger til brug for behandlingaf eksempatienter kan ofte skaffes ved hen-vendelse til Produktregistret. Ved skriftlighenvendelse kan Produktregistret indhen-te nye oplysninger og/eller skaffe tilladel-se til udlevering af allerede registreredeoplysninger. Produktregistret kan kontak-tes telefonisk (se telefonliste).


44

Hovedmidlet i lokalbehandling af kontakt-eksem er steroidholdige cremer eller sal-ver, som virker antiinflammatorisk (modbetændelsestilstanden). Disse præparateranvendes i kombination med andre be-handlingstyper. En nærmere gennemgangaf behandlingsmulighederne findes i Refe-renceprogram om kontakteksem (1997).

7.1 DIAGNOSTIK

Kontakteksem er primært en klinisk diag-nose, som stilles på baggrund af sygehisto-rie, det aktuelle eksems debut, symptomerog forløb. Det er vigtigt at få oplyst, om derer nogen kendt påvirkning fra miljøet ellerpå arbejdspladsen, i hjemmet eller i fri-

tiden. Udfaldet af epikutantestning er afgørende for den endelige diagnose.

7.2 INFORMATION

Det har stor betydning, at patienten får en grundig information og instruktion,som omfatter fyldestgørende oplysningerom resultatet af allergiudredning, om aller-geners forekomst i hjemmet og arbejdsmil-jøet. Der kan udarbejdes en tjekliste for patienten vedrørende allergener og ved-rørende basisbehandling og behandlingved opblussen af sygdommen. Da de flesteeksemer er betinget af flere forskellige fak-torer, må endogene og irritative påvirknin-gers indflydelse på forløbet forklares grun-

K A P I T E L 7 . · B E H A N D L I N G A F K O N T A K T E K S E M

45

KAPITEL 7.

Behandling af kontakteksemBehandling af kontakteksem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

digt til patienten. Her kan det være af storværdi med supplerende skriftlig informa-tion, instruktionsvideo, og eventuelt kanpatienten tilbydes at deltage i en "eksem-skole", hvor baggrunden for kontakt-eksemer og deres behandling gennemgåsaf sundhedspersonale.

7.3 BEHANDLING

Steroidholdige cremer eller salver er før-stevalgspræparat til behandling af kon-takteksem (tabel 15). Steroidpræparatets

styrke og grundlag skal vælges under hen-syntagen til eksemets lokalisation ogsværhedsgrad. Varigheden af behandling-en afhænger af eksemets karakter ogsværhedsgrad. Mange kontakteksemer in-volverer hænderne og påvirker patientensdagligdag både hjemme og på arbejds-pladsen.

Behandlingen suppleres med hudpleje-midler, som forbedrer hudbarrieren. For atundgå sekundær sensibilisering bør enkeltsammensatte, uparfumerede cremer fore-trækkes. Såkaldte beskyttelsescremer eller


46

Tabel 15. Behandlingsmetoder for kontakteksem

Behandling Indikation

Lokalsteroider Førstevalgspræparater. Styrke og grundlag vælges ud fra eksemets sværhedsgrad,

lokalisation og patientens alder

Fugtighedscremer De er en integreret del af eksembehandlingen og anvendes altid som et supplement

Antibiotika Anvendes til inficerede eksemer efter dyrkning og resistensbestemmelse

UV-terapi UVB og PUVA behandling. Det kræver særligt apparatur og erfaring med dosering af lys

Bucky behandling “Bløde røntgenstråler” kræver også særligt apparatur og ekspertise, anvendes ved

kroniske eksemer

Tjærebehandling Anvendes til udvalgte kroniske eksemer

Kaliumpermanganatbade "Røde bade" anvendes til akutte og væskende eksemer, de virker desinficerende,

kløestillende og udtørrende

Immunosuppressiva Systemisk steroid, azathioprin, methotrexat og cyclosporin kan anvendes i særlige

tilfælde ved svære og udbredte eksemer

barrierecremer adskiller sig ikke principi-elt fra andre fugtighedscremer.

Det er vigtigt at informere patienten omdet forventede forbrug og om virkningenaf lokalbehandlingsmidlerne, således atpatienten ikke holder op med behandlingog forebyggelse for tidligt.

Ved svære og langvarige eksemudbrudkan sygemelding, lysbehandling, bade-behandling og systemisk behandling kom-

me på tale. Det er en specialistopgave atbehandle svære og langvarige eksem-udbrud. Erhvervsvejledning og i udvalgtetilfælde omskoling eller forslag om job-skifte kan anvendes i et samarbejde medpatient, arbejdsplads og myndigheder. Ved

mistanke om erhvervsbetinget eksem har lægen

pligt til at anmelde tilfældet til Arbejdsskade-

styrelsen.


47

Forebyggelse af kontakteksem er påkrævetpå grund af sygdommens hyppighed ogkronicitet, på grund af de sociale og fysiskekonsekvenser af sygdommen for det enkel-te individ og på grund af de økonomiskeomkostninger for samfundet. Årsagen tilkontakteksemer er multifaktoriel, hvorsåvel individ- som miljøbetingede faktorerer af betydning. Udløsende faktorer forsygdomsopståen er tilstedeværelsen af irritanter og allergener i miljøet i koncen-trationer, der for det enkelte individ er til-strækkelige til at forårsage eksem.

8.1 PRIMÆR FOREBYGGELSE

Forebyggelse af kontakteksem kan indde-les i primær forebyggelse, som er forebyggel-se af opståen af kontakteksem, og sekundær

forebyggelse, som er forebyggelse af nye udbrud hos tidligere eksempatienter. Fore-byggelse (intervention) er mulig over forsåvel allergisk som irritativt kontakteksem.

8.1.1 Allergisk kontakteksem

Regulering af udsættelseDanmark har en lang tradition for gennemregulativer og lovgivning at ændre udsæt-telsesmønsteret i befolkningen. Eksemplerpå reguleringer siden 1950'erne er givet itabel 16. Regulering af indholdet af allergi-fremkaldende hexavalent chrom i cement i1980'erne har ført til et signifikant fald i antallet af allergiske håndeksemer forårsa-get af kontaktallergi hos cementarbejdere.

I dette årti har især regulering af nikkel-udsættelse været betydningsfuld. Nikkel-

K A P I T E L 8 . · F O R E B Y G G E L S E A F K O N T A K T E K S E M

48

KAPITEL 8.

Forebyggelse af kontakteksemForebyggelse af kontakteksem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

allergi forekommer hos 10-20% af denkvindelige del af befolkningen, og det ervist, at nikkelsensibilisering øger risikoenfor kroniske håndeksemer.

I Danmark har man i 1990 indført regule-ring af nikkeludsættelsen, idet der er ind-ført en grænseværdi for nikkelfrigivelsenfra genstande, der bæres i direkte kontakt


49

Tabel 16. Eksempler på regulering af befolkningens udsættelse for kontaktallergifremkaldende stoffer

Årti Problem Løsning

1950'erne Eksem hos bagere udløst af persulfat, et melforbedringsmiddel Persulfat udgået af brug

1960'erne Eksem fra vaskemidler. Dannelse af sultoner ved Kontrol af fremstillingsprocessen af vaskemidler

overophedning i fremstillingsprocessen af laurylethersulfat

1960'erne Tekstileksemer på grund af Tinopal i vaskepulver Tinopal og visse andre former for optisk hvidt udgår

af produktionen

1970'erne Eksem hos arbejdere beskæftiget med epoxy Indførelse af lovpligtige kurser omkring håndtering af epoxy

1980'erne Chromateksem hos bygningsarbejdere udløst af Tilsætning af jernsulfat til cement reducerer det hexavalente

allergifremkaldende hexavalent chrom i cement chrom til ikke-allergifremkaldende trivalent chrom

Epidemien af kosmetikeksemer på grund af "Kathon" Fastlæggelse af grænseværdi

(isothiazolinon)

Kontakteksem ved fremstilling af møbler af Santos Palisander Arbejde i lukkede systemer, måleprogrammer

(Pao Ferro) på grund af indhold af dalbergioner i træsorten

1990'erne Nikkelallergi Grænseværdi for frigivelse af nikkel fra produkter, der kommer i

direkte berøring med huden. (Første bekendtgørelse af 27. juni

1989 ændret ved bekendtgørelse nr. 24 af 14. januar 2000 inkl.

krav til materiale og maximalgrænse for nikkelkonc. i piercingsæt)


50

med huden. Et tilsvarende EU-direktiv ersenere blevet vedtaget. Denne reguleringforventes at nedsætte hyppigheden af nik-kelallergi. Videnskabelige undersøgelserover et 5-10 årigt tidsperspektiv er nødven-dige for at dokumentere effekten.

Substitution Kontaktsensibilisering finder sted over forkemikalier, naturligt forekommende stof-fer samt over for sammensatte stoffer, hvordet specifikke allergen ikke er kendt. Dersyntetiseres årligt tusindvis af nye kemi-kalier. Viden om kemiske stoffers sensibili-seringspotentiale opnås aktuelt gennemdyreforsøg samt ved humane studier.Fremtidsvisioner på dette område er struk-turaktivitetsanalyse, hvor man sammenlig-ner den kemiske struktur af nye kemiskestoffer med strukturen af stoffer med kendtsensibiliseringpotentiale med henblik påsubstitution af de stoffer, der let sensibili-serer.

8.1.2 Irritativt kontakteksemIrritativt håndeksem forårsages ofte af al-mindeligt forekommende lokalirriterendestoffer som vand, sæber, opløsningsmidlereller skæreolier. Fornuftig hudpleje medhudbeskyttelse og anvendelse af fugtig-

hedscremer vil i mange tilfælde kunne for-hindre eksemudvikling. Begyndende eksem skal behandles hurtigt og effektivtmed lokalsteroider for at hindre udviklingaf kronisk eksem. Det er vigtigt, at arbejdetplanlægges således, at ensidige påvirknin-ger af huden undgås, hvadenten det drejersig om mekaniske eller kemiske påvirk-ninger.

8.1.3 Identifikation af risikogrupperUdviklingen af irritativt kontakteksem afhænger af et samspil af miljørelateredeog individrelaterede faktorer. Et eksempelpå sidstnævnte er den øgede risiko for udvikling af kontakteksemer på hænderhos personer med tidligere eller aktuelt atopisk eksem. En anden risikofaktor forudvikling af irritativt kontakteksem ernedsat hudbarrierefunktion. Denne kanvurderes ved måling af transepidermaltvandtab. En sammenhæng mellem højt basalt transepidermalt vandtab og risikofor udvikling af irritativt eksem er kendt.Information om aktuelt eller tidligere ato-pisk eksem samt måling af transepidermaltvandtab kan således bidrage til identifika-tion af individer med risiko for udviklingaf irritativt kontakteksem.

8.2 SEKUNDÆR FOREBYGGELSE

8.2.1 Allergisk og irritativt kontakteksem

Regulering af udsættelseSubstitution af stærkt lokalirriterende stoffer skal gennemføres for at forebyggeirritative kontakteksemer. Nogle stoffer erstærke allergener/haptener, hvor selv enmeget lav koncentration kan medføresymptomer, mens andre stoffer tilsyne-ladende har en tærskelværdi, under hvil-ken allergenet sjældent udløser sympto-mer. Identifikation af denne tærskel-koncentration, hvor de enkelte allergenerudløser symptomer hos allerede sensibili-serede individer, er ønskelig for at kunnefastlægge retningslinier f.eks. for kosmetikog industrielle produkter. Data omtærskelværdier kan have juridisk betyd-ning i arbejdsskadesager. Humane dosis-respons-studier er nødvendige, idet manikke på dette område kan slutte fra data fradyreforsøg til reaktioner hos mennesker.

InformationPatientens forståelse for sygdommen er afafgørende betydning for prognosen bådehos patienter med allergisk og med irrita-tivt kontakteksem, ligesom patientens for-ståelse for kontakteksemets mange årsagerer af afgørende betydning for prognosen.For almindeligt forekommende aller-gener/haptener som f.eks. metaller, kon-serveringsmidler, parfumestoffer og gum-mitilsætningsstoffer er det at undgå ud-sættelse imidlertid en krævende opgave,som mange patienter giver op overfor.Hyppigheden af kroniske håndeksemer erunødvendig høj, og tilbagefald kan fore-bygges ved ændringer i miljø og ved bedreindividuel forebyggelse. Patienterne mågennem øget viden om kontakteksem bliveansvarlige for deres sygdom med deraf føl-gende større mulighed for selv at forebyg-ge og behandle hudlidelsen. Mulige tilbudomfatter mundtlig og skriftlig information,videoprogrammer og interaktive compu-terprogrammer og entydige deklarationeraf produkter, som det er indført for kosme-tik. Undervisningstilbud for enkeltindivi-der eller grupper er også en mulighed forsekundær forebyggelse.


51

Vurdering af effektFormålet med forebyggelse over for kon-takteksem er at forebygge nye tilfælde afkontakteksem og at hindre genopblussenaf tidligere tilfælde.

Eksempler på effektmål er:hyppighed af kontaktallergi:baggrundsbefolkningen, kliniske undersøgelser,antal erhvervsbetingede kontakt-eksemer, anmeldt/anerkendt,

antal sygedage på grund af kontakteksem,antal konsultationer hos egen læge på grund af kontakteksem,antal speciallægekonsultationer pågrund af kontakteksem,antal indlæggelsesdøgn på grund af kontakteksem,forbrug af steroidholdige cremer,forbrug af andre behandlingsmidler.


52

Specielt inden for de sidste 10-15 år er derforetaget lovindgreb, som direkte har været rettet mod at begrænse udsættelsenfor allergifremkaldende stoffer.

Til beskyttelse af den enkelte forbrugervar Danmark det første land, der tog initia-tiv til at regulere nikkelafgivelsen fra bijoutteriprodukter. Et af de sidste nye til-tag inden for produktregulering er dekla-rationspligt på kosmetiske produkter frastarten af 1998. Men også inden for klassi-ficering og mærkning af farlige stoffer ogprodukter har der længe eksisteret et system til at informere forbrugeren om deneventuelle fare ved at anvende det pågæl-dende stof eller produkt, herunder irrita-tive og sensibiliserende effekter.

I det følgende er der redegjort for tiltag,der er foretaget på lovgivningsområdet forat begrænse omfanget af kontaktallergi.

9.1 UDSÆTTELSES-BEGRÆNSNING

Som det kan ses af tabel 17, er der gennemtiden foretaget et væsentligt antal lovmæs-sige indgreb for enten direkte eller indirek-te at begrænse udsættelsen for irritanter ogallergener.

Overordnet sker reguleringen via diver-se EU-direktiver, hvorpå den nationalelovgivning er baseret. I visse tilfælde er detmuligt for Danmark at udarbejde sær-regler inden for systemet for at begrænse udsættelsen for allergifremkaldende stof-fer. For de to involverede ministeriers lov-givning (tabel 17) gælder, at der visse ste-der er tæt sammenhæng i reguleringen,hvilket skyldes, at lovgivningen er baseretpå de samme EU-direktiver.

K A P I T E L 9 . · L O V G I V N I N G

53

KAPITEL 9.

LovgivningLovgivning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


54

Tabel 17. Lovgivning, direktiver, bekendtgørelser for at begrænse udsættelsen for allergifremkaldende stoffer

ARBEJDSMINISTERIET

LOV OM ARBEJDSMILJØ

(lovbekendtgørelse nr. 583 af 9. juli 1993)

DIV. BEKENDTGØRELSER- bekendtgørelse om stoffer og materialer

(nr. 540 af 2. september 1982)

- bekendtgørelse om vandopløseligt chromat i cement. (nr. 661 af 28. november 1983)

- bekendtgørelse om epoxyharpikser og isocyanater mv. (nr. 199 af 26. marts 1985)

- bekendtgørelse om unges arbejde (nr. 516 af 14. juni 1996)

- bekendtgørelse om arbejde med kodenummererede produkter (nr. 302 af 13. maj 1993)

- bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om stoffer og materialer (nr. 485 af 16. juni 1995)

- bekendtgørelse om arbejde med træsorten Machaerium ScleroxylumTul. (Pao Ferro/Santos Palisander) (nr. 76 af 30. januar 1997)

Europa

DIREKTIVET OM ANVENDELSE AF FARLIGE STOFFER OG PRÆPARATER (76/769/EØF)

KOSMETIKDIREKTIV (76/768/EØF)

STOFDIREKTIV (67/548/EØF)

PRÆPARATDIREKTIV (88/379/EØF)

PLANTEBESKYTTELSESMIDDELDIREKTIV (91/414/EØF)

FORBUDSDIREKTIVET FOR PLANTEBESKYTTELSESMIDLER (79/117/EØF)

DIREKTIV OM KLASSIFICERING AF PESTICIDER (78/63/EØF)

BIOCIDDIREKTIV (98/8EF)

Danmark

MILJØ- OG ENERGIMINISTERIET

LOV OM KEMISKE STOFFER OG PRODUKTER (Lovbekendtgørelse nr. 21 af 16. januar 1996, senest ændret ved lov nr. 256 af 12. april 2000)

MILJØBESKYTTELSESLOVEN

(Lovbekendtgørelse nr. 590 af 27.juni 1994)

DIV. BEKENDTGØRELSER- bekendtgørelse om forbud mod import og salg af visse nikkelholdige

produkter (nr. 24 af 14. januar 2000)

- bekendtgørelse om klassificering, emballering, mærkning, salg og opbevaring af kemiske stoffer og produkter (nr. 734 af 31. juli 2000)

- bekendtgørelse om anmeldelse af nye kemiske stoffer (nr. 1002 af 14. december 1995)

- bekendtgørelse af listen over farlige stoffer (nr. 733 af 31. juli 2000)

- bekendtgørelse om kosmetiske produkter (nr. 594 af 6. juni 2000)

- bekendtgørelse om bekæmpelsesmidler (plantebeskyttelsesmidler og biocidmidler) (nr. 241 af 27. april 1998, senest ændret ved bekendt-gørelse nr. 313 af 5. maj 2000)


55

9.2 MILJØ- OG ENERGIMINI-STERIETS LOVGIVNING

Reguleringen af anvendelsen af kemiskestoffer og produkter i Danmark er baseretpå Lov om kemiske stoffer og produkter.For de nævnte bekendtgørelser gælder, atenkelte direkte regulerer udsættelse for al-lergener, og andre regulerer på et overord-net plan for at imødegå eventuel udsættel-se for potentielle allergener.

Det er vigtigt at være opmærksom på, atlovgivningen ikke er statisk, men hele tiden udvikler sig. Til de følgende bekendt-gørelser vil der oftest være ændrings-bekendtgørelser, som skal opfattes som til-læg til de gældende. Endvidere kommerder for enkelte af områderne en ny be-kendtgørelse næsten hvert år. For andreområder er intervallerne længere.

9.2.1 Bekendtgørelse om klassifice-ring, emballering, mærkning, salg ogopbevaring af kemiske stoffer ogprodukter (nr. 734 af 31. juli 2000)Denne bekendtgørelse tager sigte på atklassificere og mærke alle kemiske stofferog produkter, som er farlige. Med farligeforstås bl.a. akut toksicitet, carcinogenici-tet, reproduktionstoksicitet, mutagenicitet,

irritative og allergifremkaldende egenska-ber. Klassificeringen er på etiketten påførtmed orangerøde faresymboler, efterfulgt afrisiko(R)- og sikkerhedssætninger(S).

For allergene eller irritative egenskaberkan stoffet eller produktet få tildelt fare-symbolet Xn (sundhedsskadeligt) med R-sætningen "R42 - Kan give overfølsom-hed ved indånding", eller faresymbolet Xi(lokalirriterende) med R-sætningen "R43 -Kan give overfølsomhed ved kontakt medhuden", eller endelig"R38 - Irriterer huden".

Klassificering med R43 gives, hvis prak-tiske erfaringer viser, at stofferne og pro-dukterne forårsager overfølsomhed hos etbetydeligt antal personer ved hudkontakt,eller på grundlag af en positiv reaktion hosforsøgsdyr. På lignende måde klassificeresmed R38, såfremt der forårsages betydeliginflammation af huden, som efter indvirk-ningstid på højst 4 timer vedvarer mindst24 timer, bestemt på kaniner.

Med dette klassificerings- og mærk-ningssystem kan man oplyse brugeren (erhvervsmæssigt eller privat) om farlighe-den ved anvendelsen og om de forholds-regler, der bør træffes ved håndteringen afdet pågældende stof eller produkt. End-videre kræves der speciel mærkning afprodukter indeholdende cyanoakrylater,

isocyanater og epoxyforbindelser.

9.2.2 Bekendtgørelse om anmeldelse af nye kemiske stoffer (nr. 1002 af 14. december 1995)Denne bekendtgørelse regulerer bredereend udelukkende at nedbringe anvendel-sen af sensibiliserende stoffer, men inde-holder også denne mulighed.

Ved anmeldelse af et nyt stof skal pro-ducenten medsende oplysninger om stof-fets kemiske egenskaber samt humantoksi-kologiske og økologiske data. På baggrundaf disse oplysninger bliver stoffet klassi-ficeret, og der skal herefter foretages enfuldstændig risikovurdering. Viser et stofsig eksempelvis at være sensibiliserende,vil der via denne anmeldebekendtgørelsevære mulighed for at foretage en anven-delsesbegrænsning for stoffet.

Da systemet er nyt, er der endnu ikkeeksempler på en sådan begrænsning i anvendelsen af et stof.

9.2.3 Bekendtgørelse af listen overfarlige stoffer (nr. 733 af 31. juli 2000)Listen over farlige stoffer er en liste over destoffer, som til dato er klassificeret i EU systemet. Klassificeringen foretages af enarbejdsgruppe under EU-kommissionen

og udføres med baggrund i de kriterier,som er beskrevet i klassificeringsbekendt-gørelsen (nr. 734 af 31. juli 2000). Stoffer,som ikke findes på listen, skal klassificeresaf producenten/importøren og anmeldestil Miljøstyrelsen - også kaldet en § 7 med-delelse.

9.2.4 Bekendtgørelse om bekæmpel-sesmidler (plantebeskyttelsesmidlerog biocidmidler) (nr. 241 af 27. april1998 om bekæmpelsesmidler, senestændret ved bekendtgørelsen nr. 313af 5. maj 2000)Specielt for bekæmpelsesmidler gælder, atdisse skal godkendes, inden de må sælges,importeres eller anvendes.

Ved godkendelsesproceduren skal derbl.a. fremsendes oplysninger om stoffetsog/eller produktets hudsensibiliserendeegenskaber. Disse oplysninger danner her-efter, sammen med produktets øvrige tok-siske egenskaber og miljømæssige egen-skaber, grundlag for, om produktet kangodkendes, og i så fald hvilken faremærk-ning produktet skal have. Faremærknin-gen for såvidt angår hudsensibilisering erden samme som beskrevet ved klassifice-ring og mærkning af kemiske stoffer ogprodukter.


56

9.2.5 Bekendtgørelse om forbud modimport og salg af visse nikkelholdigeprodukter (nr. 24 af 14. januar 2000)Denne bekendtgørelse indeholder bestem-melser, der gennemfører Europa-parla-mentet og Rådets direktiv 94/27/EF. Be-kendtgørelsen omfatter en række produk-ter, der er beregnet til at komme i direkteog langvarig berøring med huden og sigterdirekte mod at beskytte den private for-bruger mod udsættelse for nikkel. Be-kendtgørelsen trådte i kraft den 20. juli2000 og afløser den tidligere bekendtgørel-se nr. 854 af 16. december 1991.

Det er en udbredt misforståelse, at deprodukter, der er omfattet af bekendtgørel-sen, ikke må indeholde nikkel. Det må degodt. Men produkterne må ikke frigive

nikkel over en vis mængde, når de vednormal anvendelse kommer i kontakt medhuden. Bekendtgørelsen fastsætter såledesen øvre grænse (0,5 µg/cm2/uge) for, hvor

meget nikkel produkterne må frigive, ogden samme grænse gælder for nikkelhol-dige produkter, der er forsynet med en nik-kelfri belægning. Belægningen skal væretilstrækkelig til at sikre, at nikkelafgivelsenikke overskrider denne grænse (0,5 µg/cm2/uge) i en periode på mindst 2 år. En-delig fastsætter bekendtgørelsen krav om

homogenicitet og maksimalgrænse for nik-kelkoncentration (< 0,05 % w/w) i stikkereeller andre metalgenstande, som indsættesi hullede ører og andre hullede legemsdelei forbindelse med piercing o. lign. - uansetpågældende genstande senere fjernes.

Eksempler på produkter der er omfattet afbekendtgørelsens regler:1. Øresmykker og ørestikker.2. Halssmykker, armbånd og -lænker,

fodlænker og fingerringe.3. Bagkapsel på armbåndsure, urremme

og -spænder.4. Nittede knapper, spænder, nitter,

lynlåse og metalmærker i beklædnings-genstande.

Dokumentationen for overholdelse afgrænseværdierne for nikkelkoncentrationog nikkelfrigivelse sker ved anvendelse afstandardiserede afprøvningsmetoder(DS/EN 1810, 1811 og 12472). Den tidligeregældende analysemetode, dimethylgly-oxim-testen, kan fortsat anvendes vejle-dende. Analysen kan let udføres af forbru-gere uden forudgående kemisk kendskab.Den kan bl.a. købes på apotekerne undernavnet Nikkeltestsæt.


57

Mangelfuld overholdelse af bestemmelser-ne kan straffes med såvel bøde som hæfte(fængsel) straf.

9.2.6 Bekendtgørelse om kosmetiske produkter (nr. 594 af 6. juni 2000)Kosmetikbekendtgørelsen er opbygget lidtanderledes end de øvrige bekendtgørelser.

I bekendtgørelsen finder man en nega-tivliste, som omfatter stoffer, der ikke måanvendes i kosmetik. Baggrunden for ud-vælgelsen af disse kan være forskellig,men naturligvis med baggrund i stoffetstoksikologiske profil. Sensibiliserendeegenskaber kunne eksempelvis danne bag-grund for, at et stof ender på denne for-budsliste.

Derudover finder man i bekendtgørel-sen en liste med stoffer, hvor der er fastlagtdiverse anvendelsesbegrænsninger. Detdrejer sig her om stoffer, som man har vur-deret ikke vil forårsage problemer ved enbegrænset anvendelse.

Der er 3 positivlister i bekendtgørelsen,en for tilladte farvestoffer, en for tilladtekonserveringsmidler og en for tilladte UV-filtre. Det vil med andre ord sige, at detkun er de stoffer, som er nævnt i disse lister, som må anvendes i de kosmetiskeprodukter. På disse positivlister kan der

findes stoffer, som er kendte allergener ogsom måske burde være på forbudslisten,men i og med at disse lister findes, er dettrods alt stadig muligt at tilføje eller fjernestoffer fra listerne.

Siden 1. januar 1998 har al kosmetik i butikkerne skullet mærket med en ind-holdsdeklaration. Baggrunden for dette til-tag er netop hensynet til forbrugerne ogspecielt allergikerne. Herved får de oplys-ninger om produktets indholdsstoffer oghar mulighed for at undgå de allergener,som de ikke kan tåle. Parfumestofferkræves ikke deklareret. På produktet skalder blot anføres, om det indeholder parfu-me.

I samarbejde med andre europæiskelande arbejdes der i Danmark på at klar-lægge omfanget af parfumeallergier medhenblik på primære og sekundære fore-byggelsesinitiativer. Disse kan bestå i øgetdeklarationspligt, anvendelsesbegræns-ning og/eller optagelse af de mest allergi-fremkaldende parfumestoffer på direk-tivets negativliste.

9.3 ARBEJDSMINISTERIETSLOVGIVNING

Reguleringen er baseret på Arbejdsmiljø-loven, som overordnet sætter rammerne


58

for arbejde med stoffer og materialer - her-under allergener, der kan være farlige foreller i øvrigt forringe sikkerhed eller sund-hed.

For de følgende bekendtgørelser gælder,at enkelte direkte regulerer arbejde medspecifikke allergener, mens andre fastsæt-ter rammer for planlægningen af arbejdemed stoffer og materialer - herunder aller-gener - samt arbejde med dem. Der er kuntale om udvalgte eksempler på bekendt-gørelser og andre regler, idet en udtøm-mende liste over bekendtgørelser, der på eteller andet niveau vil kunne have betyd-ning for arbejdet med allergener, vil værefor omfattende i denne sammenhæng.

9.3.1 Bekendtgørelse om stoffer og materialer (nr. 540 af 2. september 1982)Farlige stoffer og materialer til erhvervs-mæssig anvendelse er underlagt en rækkekrav om f.eks. anmeldelse til Produktre-gistret, leverandørbrugsanvisninger, sub-stitution i egen virksomhed og risikovur-dering .

Ved et "farligt" stof eller materiale for-stås bl.a., at stoffet eller materialet er mær-ket som farligt efter Miljøstyrelsens regler -herunder mærket med R43 "Kan give over-

følsomhed ved kontakt med huden", menkan også være materialer med indhold afepoxyforbindelser i koncentrationer undermærkningsgrænsen (se bekendtgørelse omepoxyharpikser) eller produkter med ind-hold af mere end 0,5% af et organisk op-løsningsmiddel.

Anmeldelse til ProduktregistretDen, som påbegynder erhvervsmæssigfremstilling eller import af et farligt stof eller materiale, skal forinden indgive enanmeldelse til Arbejdstilsynet, Produktre-gistret. Anmeldelsen skal indeholde enrække oplysninger om stoffet eller mate-rialet, f.eks. vedrørende leverandøren,producenten, anvendelsen, årlige mæng-der, den nøjagtige kemiske sammensæt-ning, de fysisk-kemiske egenskaber, mærk-ning, særlige sikkerhedsforholdsregler ogaffaldshåndtering.

Efter anmeldelsen modtager anmelde-ren et PR-nummer, som skal påføres pro-duktet. PR-nummeret er kun en doku-mentation for, at anmelderen har indsendtde tilstrækkelige oplysninger, og altså ikke

et udtryk for nogen som helst form forgodkendelse af produktet eller dets mærk-ning.


59

SubstitutionEt farligt stof (allergen) eller materiale måikke anvendes, hvis det kan erstattes af etmindre farligt eller mindre generende stof.Det skal dog ske under hensyntagen til detekniske muligheder eller økonomiskekonsekvenser.

9.3.2 Arbejdsministeriets bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om stoffer og materialer (nr. 485 af 16. juni 1995)Hvis et farligt stof eller materiale, herun-der stoffer og produkter mærket med R43"Kan give overfølsomhed ved kontakt medhuden", bliver leveret til erhvervsmæssigbrug, skal det forsynes med en letforståeligbrugsanvisning.

Brugsanvisningen skal være på dansk og indeholde oplysninger om følgende 16 punkter:1. identifikation af stoffet/produktet,2. sammensætning/oplysning om

indholdsstoffer,3. fareidentifikation,4. førstehjælpsforanstaltninger,5. brandbekæmpelse,6. forholdsregler over for udslip

ved uheld,

7. håndtering og opbevaring,8. eksponeringskontrol/personlige

værnemidler,9. fysiske og kemiske egenskaber,10. stabilitet og reaktivitet,11. toksikologiske oplysninger

(sundhedsfarlige egenskaber, herunder om allergi),

12. miljøoplysninger,13. bortskaffelse,14. transportoplysninger,15. oplysning om regulering, f.eks.

begrænsninger i brugen eller krav omuddannelse eller særlige krav til alder,

16. andre oplysninger, herunder anvendelsesområder.

9.3.3 Arbejdstilsynets bekendtgørelseom epoxyharpikser og isocyanaterm.v. (nr. 199 af 26. marts 1985), og At-meddelelse 3.01.3: Epoxyharpikser og isocyanater.Epoxyharpikser bruges normalt som denene komponent i et to-komponentprodukt.Den anden komponent, hærderen, kanf.eks. bestå af alifatiske aminer, aromatiskeaminer, polyamider eller syreanhydrider.

På etiketten kan der optræde navnesom:

2,2-bis(para-(2,3-epoxypropoxy)-phenyl)-propan


60

bisphenol-A-diglycidylether2,2-bis(4-(2,3-epoxypropoxy) phenyl)-methanbisphenol-F-diglycidylether

Bekendtgørelsen stiller en række generelleog særlige krav til arbejde med epoxyhar-pikser:

Epoxyharpikser må ikke anvendes, hvisde kan erstattes af ufarlige, mindre far-lige eller mindre generende stoffer ogmaterialer.

Kun personer, der har gennemgået ensærlig uddannelse, må arbejde med epoxyharpikser. Uddannelsen fås påspecialarbejderskolerne.

Personer, der har eksem, og personermed en allerede konstateret epoxyaller-gi samt personer med kraftig håndsved(hyperhidrosis manuum), må ikke arbej-de med epoxyharpikser.

Der skal indrettes særligt omklædnings-rum, adskilt fra andre omklædnings-rum, ligesom der skal være let adgangtil håndvask og bruserum.

Ved levering af epoxyharpikser skal dermedfølge en leverandørbrugsanvisning,som vil være udgangspunkt for arbejds-giverbrugsanvisningen. Af brugsanvis-ningen skal det særligt fremgå, at pro-duktet indeholder epoxyharpikser og atdet kan fremkalde eksem.

Leverandøren skal anmelde produkter

med epoxyharpikser til Produktregistret.

9.3.4 Bekendtgørelse om vandopløseligt chromat i cement, (nr. 661 af 28. november 1983) og At-meddelelse nr. 3.01.1: Vejledning om chromat i cement.Bekendtgørelsen stiller krav om reduktionaf det allergifremkaldende hexavalentechrom i cement til trivalent chrom. Det ersåledes ikke tilladt at anvende cement,hvis indhold af vandopløseligt chromat erstørre end 2 mg pr. kg tør cement.

I praksis sker reduktionen ved at tilsætte

en opløsning af jern(III)-sulfat til cementen.

Cement og ikke-hærdede cementhol-dige produkter skal desuden være forsynetmed en mærkning, der oplyser, om indhol-det af vandopløseligt chromat er under, ligmed eller over 2 mg pr. kg tør cement.

Da det trivalente chrom langsomt gen-


61

dannes til det allergifremkaldende hexava-lente chrom, gælder, at mærkningen tilligeskal oplyse, inden for hvilken tidsperiodeangivelsen af chromatindholdet er korrekt.

9.3.5 Bekendtgørelse om arbejde medtræsorten Machaerium ScleroxylumTul. (Pao Ferro/Santos Palisander) (nr. 76 af 30. januar 1997)På baggrund af en række tilfælde af aller-gisk kontakteksem hos ansatte, der har været udsat for det fine støv, der udvikles iproduktionen af Pao Ferro/Santos Palisan-der møbler, stilles der krav om skriftlig ar-bejdspladsvurdering ved arbejde med PaoFerro. Det fine støv skal effektivt fjernes, ogarbejdet skal fortrinsvist foregå i lukkedesystemer. Der er krav om anmeldelse af pro-duktionen til Arbejdstilsynet samt krav omat foretage målinger af træstøvet i luften.

9.3.6 Bekendtgørelse om unges arbejde (nr. 516 af 14. juni 1996)Bekendtgørelsen stiller blandt andet kravom, at unge under 18 år ikke må arbejdemed eller på anden måde udsættes for stof-fer og produkter mærket med R43 "Kangive overfølsomhed ved kontakt med hu-den". Kravet gælder ikke, hvis arbejdetsker som led i et uddannelsesforløb.

9.3.7 Bekendtgørelse om arbejde med kodenummererede produkter (nr. 302 af 13. maj 1993)Bekendtgørelsen omfatter erhvervsmæs-sigt malearbejde.Fremstilleren eller importøren skal fastsæt-

te et kodenummer for produkterne, før de

leveres til erhvervsmæssigt arbejde. Kode-

nummeret består af to tal med en binde-

streg imellem. Tallet efter bindestregen for-

tæller noget om den sundhedsrisiko, der er:

når hud og øjne kommer i direkte kontakt med produktet,ved at indånde dråber af produktet,ved indtagelse af produktet.

Tallet "-3" beskriver, at skadevirkningenved produktet kan være allergi.

Tallet "-5" beskriver et produkt med ind-hold af bestanddele, der virker stærkt al-lergifremkaldende ved hudkontakt, ellerer særligt sundhedsfarligt ved kontaktmed hud og øjne.

Tallet før bindestregen er et udtryk for densundhedsrisiko, der er ved at indåndedampe stammende fra produktets indholdaf flygtige stoffer, herunder organiske op-løsningsmidler.


62

10.1 FORSKNINGSBEHOV

10.1.1 Basal immunologiUndersøgelse af basale biologiske meka-nismer for sensibilisering, provokation og toleranceudvikling ved allergiske kontakt-eksemer.

Undersøgelse over basale biologiskemekanismer for udvikling af akut og kro-nisk irritativ hudpåvirkning, herunder un-dersøgelse af hudens barrierefunktion.

Identifikation af biologiske og genetiskemarkører for risiko for udvikling af kon-taktirritation og kontaktallergi.

10.1.2 Epidemiologiske studierPopulationsbaserede genetiske studier

med henblik på sammenhængen mellemarv og miljø for kontaktirritation og kon-taktallergi og de deraf afledte sygdomme.

Epidemiologiske undersøgelser:

populationsbaserede,særlige erhvervsgrupper,udvalgte kliniske materialer,

gennemføres for at monitorere problemetsomfang, identificere risikofaktorer og syg-domssammenhænge, evaluere betydnin-gen af biomarkører og evaluere betydnin-gen af forbedret diagnostik og behandlingsamt effekt af regulering af udsættelse(lovgivning).

K A P I T E L 1 0 . · F O R S K N I N G S - O G L O V G I V N I N G S B E H O V

63

KAPITEL 10.

Forsknings- og lovgivningsbehovForsknings- og lovgivningsbehov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10.1.3 Metoder til evaluering af nye stoffers risiko for hudirritation og hudallergiEDB-modeller baseret på kemisk struktur-aktivitetsanalyse.

Metoder til vurdering af hudirritationog hudallergi i cellekulturer og lignendebiologiske systemer.

Videreudvikling af non-invasive bio-engineering metoder.

Udvikling af dyremodeller med henblikpå at optimere informationen fra disse ogreducere antallet af forsøgsdyr.

10.1.4 DiagnostikUdvikling af in vitro metoder til bestem-melse og kvantificering af kontaktallergi.

Optimering af rutinediagnostik (lappe-prøver).

Udvikling af hudtest til vurdering afkontaktallergi over for proteiner.

Udvikling af test, som er i stand til atevaluere effekten af multiple påvirkninger,f.eks. flere allergener samtidig - allergenerog irritanter - flere irritanter - allergener ogUV-lys.

Patientinformationssystemer og evalue-ring af disse.

10.1.5 Kortlægning af udsættelseUdvikling og standardisering af kemiskeanalyser, som måler forekomsten af aller-gener og irritanter i hud og negle.

Information om forekomsten af allerge-ner og irritanter via EDB-baserede registre.

Informationspligt vedrørende udsættel-se for allergener og irritanter (lovudvik-ling).

10.1.6 Kliniske studier

EksperimentelleFastlæggelse af grænseværdier for allerge-ner og irritanter på henholdsvis normal ogsyg hud i relation til kvantitative mål forudsættelse.

Udvikling af humane modeller for eks-perimentelle kontakteksemer.

Farmakologiske, klinisk kontrollerede

studier af: antiinflammatoriske stoffer, fug-

tighedscremer og specifikke barrierecremer

over for såvel allergener som irritanter.

Deskriptive kliniske studierEffekt af undersøgelse og behandling (kva-litetskontrol).

Betydning af sociale faktorer, herunderuddannelse og erhvervsskift for kroniskhåndeksem.


64

10.2 LOVGIVNINGSBEHOV

Det bør sikres, at udbredte allergifremkal-dende stoffer eller produkter fjernes framiljøet ved substitution eller udsættelses-begrænsning.

Udsættelse for allergene og irritativestoffer eller produkter med en mere specielog/eller begrænset (erhvervsmæssig) an-vendelse bør kontrolleres ved indkapsling,ventilation, uddannelse af de berørte

arbejdstagere eller brug af personlige vær-nemidler.

Der bør være generel oplysningspligt,som omfatter alle produkter og produkt-typer, således at såvel høje som lave kon-centrationer angives. Dette er vigtigt, damange allergifremkaldende stoffer fore-kommer i lave koncentrationer. Med den nugældende lovgivning vil disse ikke bliveidentificeret i produktdatablade og pro-duktmærkninger.


65

UDVALGTE LÆREBØGER

Adams RM. Occupational skin disease

2nd ed, W.B. Saunders, Philadelphia, 1990.

Cronin E. Contact Dermatitis

Churchill Livingstone, London, 1980.

De Groot A. Patch Testing, test concentrations

and vehicles for 3700 chemicals

2nd ed, Elsevier, Amsterdam 1994.

Kanerva L, Elsner P,Wahlberg JE, MaibachHI (eds)Handbook of Occupational Dermatology

Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2000

Menné T, Maibach HI (eds). Exogenous Dermatoses:

Environmental Dermatitis

CRC Press, Boston, 1991.

Menné T, Maibach HI. Hand Eczema

CRC Press. 1993.

Nater JP, De Groot AC (eds). Unwanted effects of cosmetics

and drugs used in dermatology

2nd ed, Elsevier, Amsterdam, 1985.

Rietschel RL, Fowler JF Jr.(eds). Fisher’s contact dermatitis

4th ed, Baltimore: Williams and Wilkin, 1995.

R E F E R E N C E R

66

ReferencerReferencer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rycroft RJG, Menné T, Frosch PJ (eds). Textbook of Contact Dermatitis

3rd ed, Berlin: Springer-Verlag, 2001.

Sand Petersen C, Weismann K, Menné T, Vejlsgaard G.

Dermatologi og Venerologi en lærebog

2. udgave. FADL’s Forlag, 1993.

Thestrup-Pedersen K, Andersen KE, Zachariae H.

Klinisk dermatologi og venerologi

Munksgaard, 1993.

Van der Valk PGM, Maibach HI (eds). The Irritant Contact Dermatitis Syndrome

Boca Raton, CRC Press, 1996.

SÆRLIGE TIDSSKRIFTER

American Journal of Contact Dermatitis.W.B. Saunders, Philadelphia, USA

Contact Dermatitis. Munksgaard, Copenhagen, Denmark.

Dermatosen in Beruf und Umwelt. Editio Cantor Verlag, Aulendorf, Germany.

Journal of the American Academy of Dermatology, Mosby, U.S.A.

Månedsskrift for Praktisk Lægegerning:Andersen KE.

Lokalsteroidbehandling i dermatologien.

12:1129-1136, 1992.Olivarius FDF, Menné T.

Håndeksem. 5:677-85, 1994.Andersen KE.

Dermatologisk behandlingsprincipper.

11:1439-47, 1994.Andersen KE.

Hudtoksikologi. 1:121-28, 1996.Andersen KE, Thestrup-Pedersen K.

Oversigt over eksemer.

12:1423-29, 1996.

UDVALGTE REFERENCER

Agner T. Susceptibility of atopic dermatitis

patients to irritant dermatitis caused

by sodium lauryl sulphate

Acta Derm Venereol (Stockh) 71:296-300, 1991.

R E F E R E N C E R

67

Agner T. Pas godt på dine hænder

Instruktionsvideo. Københavns Amt, AV-central, 1995.

Flyvholm M.-A, Menné T, Maibach HI.Skin allergy: Exposures and dose-response

relationships

In: Allergic hypersensitivities induced by chemicals. Recommendations forprevention, eds. Vos JG, Younes M,Smith E. CRC Press, Boca Raton, 261-285, 1996.

Halkier-Sørensen L, Petersen BH, Thestrup-Pedersen K. Erhvervsbetingede hudsygdomme

Industriens Forlag 1-110, 1994.

Halkier-Sørensen L. Occupational skin diseases

Contact Dermatitis 35, suppl. 1, 1996.

Den Danske Kontaktdermatitisgruppe.Referenceprogram om kontakteksem

Ugeskrift for Læger, 159, suppl. 6, 1997

Meding B. Epidemiology of hand eczema

in an industrial city

Acta Derm Venereol, suppl 153, 1990.

Menné T, Bachmann E. Permanent disability from skin diseases

Dermatosen in Beruf und Umwelt27:37-42, 1979

Nielsen NH, Menné T. Allergic contact dermatitis in an

unselected Danish population

Acta Derm Venereol 72:456-460, 1992.

Rystedt I. Hand eczema in patients with history of

atopic manifestations in childhood

Acta Derm Venereol (Stockh) 65:305-312, 1995.

Wahlberg JE. Patch testing

In: Textbook of Contact Dermatitis, 2nd edition, eds. Rycroft RJG, Menné T,Frosch PJ, Benezra C. Springer Verlag,Berlin, 239-268, 1995.

R E F E R E N C E R

68

TELEFONLISTE

Telefonisk henvendelse vedrørende kemiske produkter og kosmetik kan ske til

Arbejdstilsynet

telefon 39 15 20 00

Arbejdstilsynets KemiService

telefon 39 15 26 00åbent mandag til torsdag mellem kl. 12-15

Statens Information

postboks 11031009 København Ktelefon 33 37 92 28

Astma Allergi Forbundet

telefon 43 43 42 99åbent dagligt kl. 10-12 og kl. 13-15

Miljøstyrelsen

telefon 32 66 01 00

Miljøstyrelsens kemitelefon

telefon 32 66 01 00åbent dagligt kl. 10-12 og kl. 14-15

R E F E R E N C E R

69

Aacetylacetonetest · 43akrylater · 31, 37, 38alder · 22, 25allergitestet · 35amfotere · 41aminer · 38analysemetoder · 43anion · 41anmeldelse · 16, 37, 54, 56, 59antibiotika · 40, 46antihistaminer · 40antiinflammatorisk · 45antioxidanter · 31arbejdsmiljøloven · 58arbejdsskadeerstatning · 17arbejdstilsynet · 44, 59, 60, 62arv · 22, 24atopi · 11, 16, 22, 25, 27

Bbadebehandling · 47balsam · 40barrierefunktion · 21, 25, 50, 63baser · 31bekæmpelsesmidler · 54, 56benzocain · 40betændelsesreaktion · 21bijoutteriprodukter · 53

biologi · 19, 63biomarkører · 63bisphenol A · 43bjørneklo · 28bucky behandling · 46byggesektoren · 38, 41

Ccarcinogen · 55cellehormoner (cytokiner) · 21cement · 38, 41, 49, 54, 61chrom · 22, 31, 38, 39, 43, 49, 54, 61chromateksem · 49chromotropsyretest · 43chrysantemum · 31creme · 40, 46cyanoakrylater · 55

Ddatablade · 33, 42deklaration · 42dentalprodukter · 38dermatitis · 11dermatologisk testet · 35dermis (læderhud) · 19desinfektionsmidler · 31, 38, 40, 41detergenter · 41dimethylglyoximtest · 43, 57

S T I K O R D S R E G I S T E R

70

dinitrochlorobenzen · 23diphenylcarbazid test · 43dyrlæger · 38

Eeksem · 11eksemskole · 46elektrisk isolering · 38emballage · 38epidemiologi · 13, 63epidermis (overhud) · 19epikutantest · 12, 32-34, 45epoxy · 14, 31, 38, 43, 49, 54, 56, 61erhvervsbetinget · 16, 17, 37erhvervsevnetabserstatning · 16, 17erhvervsmæssig · 37erhvervssygdom · 16erstatningsudgifter · 16ethylendiamin · 40Europæiske Standardserie · 14, 23, 33, 34, 40

Ffarlige stoffer · 54, 56, 59farvekridt · 39farvestoffer · 39, 40, 58flydende sæbe · 39, 40fodtøj · 39formaldehyd · 14, 31, 38, 39, 40, 43

fotoallergisk · 11, 21, 28fotokontakteksem · 21fototoksisk · 11, 21, 27, 28fragrancemix · 14frisørarbejde · 41fritidsaktiviteter · 39fugtighedscremer · 46fødevarer · 34, 41

GGlostrup-undersøgelsen · 13, 14, 34glyceryl thioglycolat · 40guidelines · 35gummihandsker · 38, 39gummikemikalier · 13, 31, 38, 39

Hharpiks · 14, 39havebrug · 39hobbyaktiviteter · 39hotel- og restaurationsbranchen · 41hudplejemidler · 39-40husarbejde · 39husflidsarbejde · 39hydrofil · 41hypostatisk eksem · 11hærdere · 38håndeksem · 15, 25, 27, 29, 31, 48, 50, 51, 64


71

håndsved · 61hårfarver · 38, 40

Iimmunapparat · 23immunologiske processer. · 19Immunosuppressiva · 46importører · 42, 43, 56, 62imprægneringsmidler · 38, 39indholdsdeklaration · 58information · 51Internationale

Kontaktdermatitisgrupppe · 33invaliditet · 15, 16isocyanat · 38, 54, 56, 60isothiazolin · 31, 40, 49

Jjern- og metalindustri · 41jobskifte · 16

Kkaliumdichromat · 14kaliumpermanganatbade · 46kathon · 14, 31, 49kationiske · 41kemiske analyser · 42, 64

kemiske stoffer · 22, 41, 50, 54-56keratinocytter · 19klima · 26, 30klinisk testet · 35knoglecement · 38kobolt · 13, 14, 22, 31, 38kodenummer · 54, 62kolofonium · 14, 33, 39, 40konserverings-

midler · 13, 22, 31, 39, 51, 58kontakturticaria · 21, 27, 28korneocytter · 19kosmetik · 33, 35, 38, 40, 44, 51, 58Kosmetikbekendtgørelsen · 35, 54, 58kosmetikdirektiv · 54krakeleret eksem · 11kunstnerfarver · 39kurveblomster · 31køle-smøremidler · 25, 38, 41køn · 15, 22, 24

Llak · 38Langerhans celler · 19-21lanolin · 14, 31, 33, 40lappeprøve · 12, 22, 32-34, 64leverandører · 42, 59, 61lidokain · 31


72

lim · 38, 39lipofil · 41loddemidler · 38lokalbehandlingsmidler · 33, 40lokalirriterende · 24, 35, 42, 55lokalsteroider · 46, 50lotion · 40lysbehandling · 46, 47læder · 38, 39lægemidler · 22, 38

MMachaerium Scleroxylum Tul · 54, 62maling · 38, 39, 41mascara. · 40mekanisk slid · 12, 41melanocytter · 19mén-erstatning · 16mercaptobenzothiazol · 14mercaptomix · 14metaller · 31, 37, 51mikrobielt eksem · 11miljøallergener · 33miljøbeskyttelsesloven · 54miljørelaterede risikofaktorer · 23modelervoks · 39mutagen · 55mønter · 38

Nnegativliste · 57neomycin · 14, 23, 31neurodermatitis · 11nikkel · 13, 14, 22, 30, 31, 38, 39, 43, 49, 57nikkelafgivelsen · 53nikkeleksem · 29nikkelholdig · 54, 57nonioniske · 41nummulat eksem (mønteksem) · 11

Oolie · 38opløsningsmidler · 25, 31, 41

PPao Ferro · 49, 54, 62papir · 38parabener · 31, 40parabenmix · 14paraphenylendiamin · 38, 40parfumestoffer · 13, 22, 31, 51, 58permanentmidler/væske · 40, 41persulfat · 49perubalsam · 14pesticider · 54pigmenter · 38plantebeskyttelsesmiddeldirektiv · 54


73

planteekstrakter · 33planter · 31, 39, 41plastik · 38polermidler · 38polyurethan skum · 38pompholyx · 11positivlister · 58p-phenylendiamin · 14primin · 14Primula · 31PRNR · 44, 59PROBAS · 44producenter · 42, 56, 59produktdatabaser · 44produktmærkning · 42produktregistre · 44, 59proteinkontaktdermatitis · 34proteinkontakteksem · 28provokationstest · 34præparatdirektiv · 54psoralener · 28psoriasis · 19, 27PUVA · 46

Qquaternium 15 · 14

RR38 · 55R42 · 55R43 · 42, 55, 59, 62rengøringsbranchen · 41rengøringsmidler · 15, 38, 41, 44rensemidler · 41reparation · 39resiner · 38revalideringsudgifter · 17risikofaktorer · 22-26, 63risikovurdering · 56, 59

Ssalver · 46samfundsmæssige omkostninger · 17Santos Palisander · 49, 54, 62seborrhoisk eksem · 11shampoo · 39, 40, 41skosværte · 39skæreolier · 25, 31, 41solbeskyttelsesmidler. · 40sportsudstyr · 39steroidholdige · 46stofdirektiv · 54stratum corneum · 18, 19subcutis (underhud) · 19substitution · 51, 60


74

sultoner · 49sundhedssektoren · 38, 41sundhedsskadeligt · 55sygedagpenge · 17sygefravær · 17sygemelding · 47syrer · 31systemisk behandling · 47sæbe · 31, 39, 40sæbestoffer · 25, 41

Ttekstileksemer · 49tekstiler · 38, 39tensider · 41testkoncentration · 33thiurammix · 14tinopal · 49tjære · 40tjærebehandling · 46T-lymfocytter · 20, 21trykfarver · 38træstøv · 39, 62trætjære · 33tyndtlagschromatografi · 43type I allergi · 22tærskelkoncentration · 51

Uudfyldningsmidler · 38udgifter til medicin · 17udgifter til sundhedsvæsnet · 17udtørringseksemer · 30UVB · 46UV-filtre · 40, 58UV-hærdende lak · 38UV-terapi · 46

Vvand · 25, 31vandbaserede · 38vandtab · 19varmeregulation · 19vaskemidler · 31, 41, 49vulkaniseringsmidler · 31væske- og elektrolytbalance · 19

XXi · 42, 55Xn · 55


75

forebyggelse af kontakteksemer...forebyggelse af kontakteksemer udgivet af sundhedsstyrelsen...

Documents