Fisiopatologa de la DIABETES

SITEMA ENDOCRINOFISIOPATOLOGAMsc. Dr. Henry Sols FuentesSistema EndocrinoGlndulasHormonasTejidos blanco

PTH

Sistema nerviosoSistema inmuneSistema endocrino

2MANTENIMIENTODEL MEDIO INTERNOENDOCRINOLOGIAYMETABOLISMOCRECIMIENTOYDESARROLLOENERGIA:PRODUCCION, USOY ALMACENAMIENTOREPRODUCCIONFUNCIONES ENDOCRINASGlucosa en sangre(glicemia)Absorcin intestinalde glucosaProduccin hepticade glucosaGlicogenolisisNeoglucognesisIngreso a clulas GlicgenoGlicolisisLactatoAlaninaAcetil Co ACO2+H2OFFA TGCetonasColesterolACCION INSULINAInhibeEstimulaINTERACCION DE HORMONASUna hormona, mltiples acciones: testosterona

Mltiples hormonas, una funcin: regulacin de la glicemiaFusin labio escrotalConductos de WolffDiferenciacin urogenitalDesarrollo puberalCierre cartlagos de crecimiento,espermatognesisVello corporalRetencin nitrogenadaAnabolismoRecesos frontalesCalviciePrstata5REGULACION - RETROALIMENTACINHORMONAConcentracin plasmtica

ACCIONESEjs : glicemia insulinaCalcio y PTHMETABOLITOSAccin biolgica y concentracin

6MECANISMOS DE RETROALIMENTACIONEN EL SISTEMA ENDOCRINOHIPOTLAMOHIPFISISGlndula perifricaEsteroidesH. TiroideasAsa largaAsa cortaGH/PRLGlicemiaCalcemiaPANCREASPARATIROIDESInsulinaPTHEFECTOHIPOTALAMOGRHGIHTRHDAGnRHCRHADENOHIPOFISISSTHTSHPRLLHFSHACTHpro MSHgama-LPHBeta-Endor+--++++

Regulacin de la Funcin de las Clulas de la Adenohipfisis por Neurohormonas HipotalmicasQUIMICA DE LAS HORMONASPptidos: Grandes: LH, hCG, GH, PRL, PTHIntermedios: Insulina, glucagon, ACTHPequeos: TRH, ADHAminoacdicos: T3, T4, catecolaminasEsteroidales: CorticoidesVitamina DOtros: Eicosanoides, vitaminas, citoquinas9

HORMONAS PROTEICASHormona de crecimiento (GH)Prolactina (PRL)Gonadotropinas (FSH y LH)Tirotropina (TSH)Adrenocorticotropina (ACTH)Otras

HORMONAS ESTEROIDALESCortisolAldosteronaEstradiolProgesteronaTestosteronaOtras

TestosteronaAdrenalinaNoradrenalinaDopaminaTiroxinaTriyodotironina

NoradrenalinaTiroxinaHORMONAS AMINOACIDICASMolculas con accin endocrinaORIGEN TIPO DE MOLECULA ACCIONGENESONCOGENESDIETA, UVProtenas o pptidosAnlogos de AAEsteroidescidos grasosEicosanoidesProductos oncognicosVitaminasProtenas regulatoriasNeurotransmisoresHormonasFactores paracrinosy autocrinosENZIMAS}VASO SANGUNEOTEJIDO EFECTORSlo las hormonas libres son activasHormonas solubles en agua circulan libresTransportadores especficos: TBG, CBG, SHBGTransportadores inespecficos: AlbminaTranstiretinaRol de reservorio de los transportadoresTRANSPORTE HORMONAL: LIGADO vs. LIBRE13RECEPTORES HORMONALESHormonas proteicas y neurotransmisores: receptores de superficie

Hormonas esteroidales: receptores nucleares

Hormonas proteicas y neurotransmisores Receptores de membrana

Hormonas esteroidales:Receptores nuclearesMecanismo de accin de hormonasRITMOS ENDOCRINOS

16Objetivos:Comprender los mecanismos involucrados en la patognesis de los trastornos endocrinos - adaptacin a ello y la consecuencias de estas alteracionesRequisitos previosHistologa y Fisiologa EndocrinaTemas fundamentalesTrastornos primarios y secundarios del sistema endocrino Mecanismos de instalacin Signos y sntomas derivados de alteracin endocrinaFp: Sistema Hipotlamo - Hipfisis - Alteraciones Tiroideas - Compromiso y consecuencias de hiper o hipocortisolismo - Diabetes Mellitus y Trastornos seos

Fisiopatologa EndocrinaObjetivosGeneralidades Concepto de disfuncin hormonalClasificacinEjemplosCausasConsecuenciasDeteccinFisiopatologa Endocrina - PautaTemasCentro Nacional de Distribucin de Informacin de las Enfermedades Digestivas (National Digestive Diseases Information Clearinghouse), 50,000 y 80,000 casos de pancreatitis aguda en Estados Unidos. (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, su sigla en ingls es NIDDK), la enfermedad de Addison, 1 de cada 100,000 individuos. Sndrome de Cushing, una enfermedad de la glndula adrenal, aproximadamente afecta de 10 a 15 individuos por milln por ao. Cerca del 10 por ciento de la poblacin tiene el tipo de sistema inmune que puede llevar a la enfermedad de Graves, una condicin que causa hiperfuncin de la glndula tiroides (hipertiroidismo) Sin embargo, solamente una de cada 10 de estas personas, desarrolla la enfermedad. De acuerdo con la Asociacin Americana de Tiroides, la forma ms comn de enfermedad de la tiroides es el hipotiroidismo (tiroides hipofuncionante), que afecta a una de cada diez mujeres mayores de 65 aos de edad. La Osteoporosis y las Enfermedades Relacionadas a los Huesos - Centro Nacional de los Recursos - PTH (hiper) aproximadamente afecta a 28 de cada 100,000 individuos. EstadsticasAfecta aproximadamente 15.7 millones de personas en Estados Unidos (90 al 95 por ciento de los cuales tienen la diabetes de tipo 2) - 10.3 millones han sido diagnosticados, pero unos 5.4 millones desconocen que tienen la enfermedad. Aquellos afectados incluyen los siguientes: 8.2 por ciento de todas las mujeres y 8.2 por ciento de todas los hombres123,000 nios menores de 20 aos de edad. 18.4 por ciento de la poblacin estadounidense( mayores de 65)10,8 de todos los Afro-americanos10.6 de todos los Mxico-americanos7,8 de todos los blancosLa diabetes fue la sptima causa principal de muerte en 2006, la sexta causa principal de muerte debido a una enfermedad.La diabetes contribuy a 193.140 muertes en 1996, pero se cree que la diabetes no siempre se reporta en los certificados de defuncin; como condicin y como causa de la muerte.Estadsticas de DiabetesTrastornos EndocrinosClasificacin (segn lugar de origen)Trastornos SecundariosTrastornos PrimariosOtrosTrastornos- Clasificacin Fisiopatologa Endocrina

Trastornos HipofisiariosTrastornos HipofisiariosFisiopatologa Endocrina: CausasAdenomas

ADENOMASFisiopatologa Endocrina

AutoinmunidadHIPOFISISSecundariosAdenohipfisis

TSHFSHACTHPRH de CrecTrastornos EndocrinosHIPOFISISTrastornos SecundariosTrastornos PrimariosHIPERHIPOHIPERHIPOAdenomanicomltipleHiperplasia AtrofiaIsquemiaInflamacinRadiacinCompresinTraumatismoTrastornos EndocrinosHIPOFISISTrastornos PrimariosHIPERAdenomanicomltipleHiperplasia ACTHTSHLH/FSHPROLACTINAHORMONA DE CRECIMIENTO

Adenomas Hipofisiarios/Sindromes HormonalesHipersecrecin de:

Hormona de CrecimientoProlactinaACTHGigantismo -AcromegaliaGalactorrea - AmenorreaSindrome Cushing

Trastornos Endocrinos HIPOFISISTrastornos PrimariosHIPERAdenomanicomltipleHiperplasia PROLACTINAHORMONA DE CRECIMIENTO Trastornos Endocrinos HIPOFISISHIPERHORMONA DE CRECIMIENTO

HIPOHIPO Trastornos Endocrinos - ACROMEGALIA

GIGANTISMOHIPERHORMONA DE CRECIMIENTO

Trastornos Endocrinos HIPOFISISHIPERHORMONA DE CRECIMIENTO

DIABETESHIPERTENSIONCOMPRESION de zonas vecinas

Produccin de IGF-1Antagonismo insulinaAnabolismoCrecimientoLipolisisSitios de Accin de Hormona de crecimiento

Prolactina -PL

EFECTOSAmenorreaGalactorreaPrdida Libido InfertilitidadProlactinomasCausa ms comn de Hiperfuncinmicroadenomas -macroadenomas

Hiperprolactinemia (>200 ug/L)Deteccin Depende (clnica) Trastornos Endocrinos - PROLACTINATrastornos PrimariosHIPERAdenomanicomltipleHiperplasia OTRASAlt- HipotlamoHIPOTIROIDISMOFARMACOLOGICOCIRUGIA - TORAXENFERMEDADES - RENALES-TORAX Trastornos Endocrinos - SINDROME DE SHEEHAMTrastornos masivosHIPOFISISHIPOIsquemiaTraumatismoInflamacin CONSECUENCIASHIPOGALACTIAPANHIPOPITUITARISMOTrastornos Hipofisiarios PREGUNTASFisiopatologa EndocrinaCausas de Trastornos endocrinosDiferencias entre trastorno primario y secundario Qu glndula/s tiene/n reserva funcional alta?Indique causas ms comunes de hipopituitarismoSeale algunas consecuencias de (dficit de H de C) en el nio

ConceptoClasificacinCausasConsecuenciasComplicacionesAgudasCrnicasFisiopatologa de la DIABETESDIABETES MELLITUS41

Fp - DIABETES - EpidemiologaEPIDEMIOLOGIA3-5% de poblacin de pases desarrollados40% de los enfermos no saben que la padecen15% de la poblacin aborigen australiana la presentapoblacin indgena alto BIO-BIO (Chile)Sndrome diabticoImplica un dficit absoluto o relativo de insulinaAlteracin del metabolismo de H de CResistencia a insulina es frecuente43

Fp - DIABETES - CLASIFICACIONCLASIFICACIONDiabetes establecida

Diabetes

Diabetes Gestacional

Test de Tolerancia a glucosa- anormalDM Tipo 1DM Tipo 2A compromiso hormonalA dao pancretico44

Fisiopatologa de DIABETES DMID O TIPO 1ETIOPATOGENIARepresenta el 15% de los casosSe relaciona con dao autoinmune del pncreasSe inicia antes de edad adultaDiabetes JuvenilHay compromiso inmunolgico de otras glndulas: SSRR - Tiroides_Hay dficit absoluto de insulina 45DMID o Diabetes Tipo I - Ver tabla de comparacinRepresenta entre el 10-15% de los diabticos. Llamada diabetes juvenil y es dependiente de insulinaEs una enfermedad crnica autoinmune, caracterizada por baja o ausencia de la produccin de insulina (hay destruccin autoinmune con presencia de linfocitos T, de las clulas del pncreas endocrino productoras de insulina). Se han detectado tres anticuerpos en el plasma de los enfermos diabticos: Anticuerpos contra el citoplasma de las clulas del isloteUn anticuerpo denominado 64-K, pues reacciona con una protena de la membrana de las clulas B que tiene un peso molecular de 64 Kilodalton.Un autoanticuerpo que se une especficamente a insulina, el que sin embargo no parece jugar un rol importante pues ya est presente en dos modelos de diabetes espontnea en roedores es el tipo 64-KLos resultados experimentales en ratas y ratones diabticos parecen indicar que en esta respuesta inmune participan los linfocitos T y las clulas NK (asesinos naturales). La transferencia de estas clulas desde el bazo de ratas recientemente diabticas a animales normales, puede inducir el desarrollo de la enfermedad en ellos. La inyeccin de linfocitos T de pacientes con DMID induce la enfermedad en ratones inmunodeprimidos. A esto se debe agregar que la destruccin del sistema inmune de ratones que se hacen espontneamente diabticos, impide que se desarrolle la enfermedad y al contrario, cuando se sustitua el sistema inmune de ratas no susceptibles a DM, por clulas del sistema inmune de ratas susceptibles, las primeras hacen la enfermedad.La destruccin de pncreas lleva a una ausencia absoluta de insulinaCon frecuencia se observan trastornos autoinmune de otras glndulas. SSRR, Tiroides, etcEl principal factor de riesgo es la susceptibilidad gentica y hoy se sabe que los factores desencadenantes (ambientales) juegan un rol muy importante.La infeccin viral gatilla el mecanismo de destruccin del pncreas, en los pacientes genticamente susceptibles.Las enfermedades virales que tienen relacin con diabetes son: Paperas, hepatitis, mononucleosis infecciosa, rubola congnita, y el virus. Coxsackies. La destruccin del pncreas es por dao inflamatorio y autoinmune. En la sangre se encuentran mltiples anticuerpos a clulas beta del pncreas Fuertemente asociada a otros trastornos endocrinos de naturaleza autoinmune

Fisiopatologa de DIABETES DMID O TIPO 1ETAPASMasa de clulas BetaACI (-)AAI (-)Evento ppGSATTGAACI (-) anticuerpos anticlulas betaAAI (-) anticuerpo anti-insulina

GSA Glucosa Sangunea Ayunas

TTGA Test Tolerancia Glucosa AnormalTiempo - aosDIABETES CLINICAAusencia Insulina46ETAPAS en el desarrollo de DMID

Cundo se altera el test de Tolerancia a la glucosa? Hay diabetes en este momento?Cundo se eleva la glicemia ?

Fisiopatologa de DIABETES DMNID O TIPO 2

Fisiopatologa de DIABETES - SECRECIN DE INSULINAAdministracin de glucosa RESPUESTA DE SECRECIN DE INSULINATIEMPODMNID (Tipo 2)NORMALGLUCOSAINSULINA

DIABETES TIPO 2 - OBESIDAD

Diferencias : DNNID /DMIDSinnimoDMID O TIPO 1DMNID O TIPO 2Prevalencia0. 2-0.42-4Edad de inicio < 30> 40% Concordancia (gemelos)4-50casi 100CetosiscomnraraAnticuerpos circulantessinoComplicacionesfrecuentesfrecuentesAsociados a otros fenmenos de AISiNoProduccin de insulinanularelativaTrat: dependencia insulinasinoResistencia a insulinanosi

COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETESLas complicaciones agudas reflejan la alteracin del nivel de insulina y puede ocurrir por:1.- Omisin o reduccin de la dosis de insulina.2.- Infeccin, stress u otra enfermedad intercurrente.3.- Uso inadecuado de drogas u hormonas hiperglicemiantes4.- Sobredosis de insulinaEsto significa que, en general, son complicaciones previsibles.

Complicaciones:Metablicas: cetoacidosis, coma hiperglicmico, hipoglicemia

Complicaciones: AgudasMetablicasHipoglicmicasHiperglicmicasCetoacidosis

51HipoglicemiaOcurre en ambos tipos de DMDesbalance entre ingesta de alimentos y dosis de (insulina o hipoglicemiantes)Otros factores EjercicioAlcohol FrmacosAlteracin renal o hepticaSignosMas frecuente en tipo I. Glicemia < 60 mg/dLAsociada a :PalidezDiaphoresis TaquicardiaParestesias Signos mentales y neurolgicos hipoglicmicos:Incapacidad de concentracinConfusin Reaccin lentaVisin borrosaSomnolencia Fatiga extremaUna hipoglicemia severa presenta trastornos neurolgicos importantes:Individuo desorientadoInconsciencia Hipoglicemia nocturna est asociada en el 50% de las hipoglicemia severasTratamientoNormalizar niveles de glicemia lo ms rpido posible.

ALTERACIONES METABLICASHIPERGLICEMIAGLUCOSURIAPOLIURIA OSMOTICADESHIDRATACIONHIPOVOLEMIAHIPERTONIACOMA HIPEROSMOLAR400 mEq/lLIPOLISISTRIGLICERIDOSAGL- (FFA)CETONEMIAACIDOSISCOMA ACIDOTICO

ATEROESCLEROSISDMNIDDMIDDEFICIT DE INSULINA52En el Coma hiperosmolar se produce una disminucin de la volemia como consecuencia:

de la poliuria osmtica (glucosuria), con prdida de agua, sodio, potasio, fosfato, entre otros electrlitos. Si existe un dao renal previo, la glucosuria se reduce aumentando la osmolaridad plasmtica, lo que no sucede si el rin funciona adecuadamente y elimina glucosa. No se observa la compensacin de la poliuria que reduce el aumento de la glicemia. Es posible, adems, que la hipovolemia, con la consiguiente hipoxia renal induzca como complicacin necrosis tubular aguda. El coma hiperosmolar evoluciona lentamente, y las manifestaciones neurolgicas estn asociadas a una deshidratacin del SNC, no slo en la diabetes tipo I, sino tambin el la tipo II.

CONSECUENCIAS: DEFICIT INSULINA53CetoacidosisHallazgos de LaboratorioDisminucin de pH y bicarbonatoAumento de glicemiaAumento de cetonas en sangre Las complicaciones crnicas siguen siendo responsables de un importante rol en la morbilidad y mortalidad de la enfermedad.

MICROANGIOPATIAMACROANGIOPATIASNEUROPATIASINFECCIONES CRONICASCOMPLICACIONES CRNICAS DE DIABETES54El estudio clnico realizado entre 1983 a 1993 por el El Instituto Nacional de Enfermedades Digestivas y Renales de EEUU y Canad, involucr 1441 voluntarios DMID o Tipo I mostr lo siguiente:Regulando la glicemia en forma estricta se logra reducir en:76% las alteraciones oculares50% las renales60% las neurolgicas35% la enfermedad cardiovascular

GLUCOTOXICIDADDao pancreticoAPOPTOSISGLUCOTOXICIDADStress Oxidativo IsloteAUTOXIDACIN DE GLUCOSA55El estudio clnico realizado entre 1983 a 1993 por el El Instituto Nacional de Enfermedades Digestivas y Renales de EEUU y Canad, involucr 1441 voluntarios DMID o Tipo I mostr lo siguiente:Regulando la glicemia en forma estricta se logra reducir en:76% las alteraciones oculares50% las renales60% las neurolgicas35% la enfermedad cardiovascular

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57Fisiopatologa de DIABETES ALERACIONES DERIVADAS DEHiperglicemia ? Resistencia a Insulina ?

Fisiopatologa de DIABETESInflamacin comprometida

FISIOPATOLOGA DE DIABETESPROLIFERACIN DE VASOS RETINIANOS Susceptibilidad a infeccionesTBCNEUMONIAPIELONEFRITISINFECIONES DE PIELPIE DIABETICOLas complicaciones crnicas siguen siendo responsables de un importante rol en la morbilidad y mortalidad de la enfermedad.

INFARTOINSUFICIENCIA RENALATEROESCLEROSIS (CARDIACA)AVCINFECCIONGANGRENAHIPOGLICEMIA - CETOACIDOSISMORTALIDADOBESIDADEnfermedad crnica, caracterizada por el aumento de la masa corporal, al punto que constituye un riesgo para la saludDefinicinEs un enfermedad de etiopatogenia compleja y multifactorial. Incluye un componente gentico, metablico, sociolgico y psicolgicoDefinicinSu prevalencia viene en aumento en los pases industrializados, hasta constituirse en la actualidad en un problema de salud pblica: epidemia del siglo XXI

Clasificacin etiolgica IIClasificacin Etiolgica IGentica: (400 genes implicados) S. Prader Willi, S. Lawrence Bardet Bield, Endocrina : DM, Cushing, SOP, Hipotiroid.Inactividad FsicaNutricin inadecuada Alteraciones del comportamiento aliment.Inducida por frmacos (esteroides)Grados de Obesidad segn IMC ( K/h2 )IMC (20 25 normal)GRADO DE SOBREPESOTIPO DE OBESIDAD25 30ILeve30 35 II Moderada35 40 IIIGrave40 50IVMrbida> 50VSuper-obesidad Homeostasis energtica y regulacin del peso corporalFeedback entre mecanismo de accin central y perifrico Va aferente vagal y espinal desde TGI Control central: Hipotlamo. Centro del apetito en el ncleo arcuatoControl perifrico: TGI (grelina, CCK, PYY), T. adiposo (leptina, adiponectina, resistina) y pncreas (insulina, glucagn)

FisiopatologaMecanismo perifrico de regulacin del peso corporal

Mecanismo central de regulacin del peso corporalUltraestructura del control central del apetitoMecanismo de accin de la leptina

Leptina y regulacin del peso corporal

Prevalencia adultos (20-65 aos)Mundo: 2004: 300 millones. 2025: 600 millonesEEUU 30%: IMC > 35, 23 millones. IMC> 40 8 millones (5% poblacin)Europa 13%Espaa 15%. Pico de incidencia 55-60 a. IMC 35-40: 3% (8X105) IMC > 40: 0,5% (2X105). C. Madrid: 10.000 15.000 OMPrevalencia en la infanciaSEEDO (2004): 16%Se ha triplicado en los ltimos 15 aosEl 40% de los nios obesos a los 7 aos lo ser de adultoEl 80% de los adolescentes obesos lo ser de adulto

Patologa asociada a la obesidad infantil%Patologa30S. metablico20 25Ferropenia5 - 7DM 2Morbi-mortalidadLa obesidad se asocia a 2,5 millones de muertes/ao en el mundo (40.000 en Espaa)El riesgo de muerte prematura se duplica al duplicar su peso normal y el riesgo de muerte por DM o IAM es de 5 a 7 veces mayorLa expectativa de vida se ve reducida en una media de 12 aos

Expectativa de vida

Aspectos econmicosCostes directos e indirectos :EEUU 9% presupuesto en sanidad 95.000 millones de dlares/aoESPAA 7% presupuesto 2.500 millones de euros/aoFactores que influyen en la prevalencia IEdad y sexoNivel cultural y socioeconmicoSedentarismo (horas de TV/da)Hbitos alimenticios

Factores que influyen en la prevalencia IITrastornos del comportamiento alimenticioFrmacosDistribucin geogrficaIndustrializacin

Enfermedades asociadas IMetablicas: DM, dislipmia, hiperuricmiaCardiovasculares: HTA (78% H y 65% M), Cardiopata isqumica, IVC, TVP y TEPRespiratorias: SAOS, Insuf. Resp. CrnicaOsteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia discalGenitourinarias: SOP, Infertilidad, malformaciones fetales, incontinencia Enfermedades asociadas IIDigestivas: Colelitiasis, pancreatitis, esteatosis: fibrosis (30%) y cirrosis (15%), HH, RGEPiel: Eczemas, intertrigo, micosis, infecciones, lipodistrofiaNeoplasias: Mama, endometrio, colorrectalPsicosociales: Depresin, ansiedad, baja autoestima, aislamiento. Laborales: Bajo rendimiento laboral

Enfermedad asociadaNeoplasias

Diagnstico: Historia clnica IAntecedentes familiares de obesidadAntecedentes personales: comorbilidadHistoria clnica dirigida a establecer: Inicio, factor desencadenante y evolucin Hbitos alimenticiosFactores que afectan el balance energtico: actividad fsica y frmacos Tratamientos previos y resultados. Historia clnica IIAlteraciones de la conducta alimentariaAlteraciones psicolgicas secundariasFactores socioeconmicos

Exploracin fsicaExploracin generalPeso y tallaClculo del IMCClculo del % de sobrepesoDimetro de cintura: H100-M90Tratamiento

MDICO

QUIRRGICOObjetivos del tratamientoMdicos: Evitar comorbilidad y sus efectos deletreosSociales: Mejorar calidad de vidaLaborales: Incrementar rendimiento laboralPsicolgicos: Mejorar la autoestimaCosmticos: Mejorar la aparienciaCriterios para evaluar el xito del TratamientoBeneficio a largo plazo en ms del 75% de los pacientesMnimos efectos secundarios sobre rganos y sistemasMejora de la enfermedad asociadaMejora en la calidad de vidaTratamiento multidisciplinarioAtencin primariaAsist SocialEntorno familiar y socialEndocrino y nutricin.Cir. PlsticaRHSalud mentalPsicologaCiruga PacienteTratamiento mdicoDieta hipocalrica (1000 1200 kcal/dia) Actividad fsicaCambio de hbitos de vida: Terapia conductualTratamiento farmacolgicoTratamiento farmacolgicoF. anorexgenosF. que inhiben la absorcin de nutrientesF. que incrementan el consumo energticoFrmacos anorexgenosAdrenrgicosSerotoninrgicos: Sibutramina, fluoxetina y sertralinaInductores de leptinaInhibidores del NPY y GLP1Agonistas del CCKInhibidor selectivo receptor CB1: RimonabantFrmacos que inhiben la absorcin de nutrientesInhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: acarbosa, miglitolInhibidores de la lipasa pancretica, heptica y gastrointestinal: Orlistat Agentes saciantes: Fibra dietticaInhibidores del vaciamiento gstrico

Frmacos que incrementan el consumo energticoSibutraminaEfedrinaAgonistas beta-3- adrenrgicosGHHormonas tiroideas

Fiabilidad de los tratamientos mdicos para la obesidadCheryl Gibson. Medical Research Methodology. Revisa 231 articulos (1966-2003): 90% no describen el tipo de paciente 34% no mencionan el estado de salud 11 % no mencionan la edad Prdida mxima del %SP 16,5

IndicacionesFracaso del tto mdicoIMC > 40IMC > 35 y comorbilidad graveAusencia de enfermedad mentalTratamiento quirrgico ContraindicacionesEtiologa endgenaEtilismo o drogadiccinRetraso MentalTrastorno psiquitricoEnfermedad neoplsicaFactores que determinan la eficacia del tto quirrgicoEdadSituacin clnica previaProcedimiento quirrgico.Motivacin y capacidad para realizar ejercicioCompromiso para hacer dieta y ejercicioColaboracin del entorno Objetivos de la tcnica quirrgicaReduccin del exceso de peso superior al 50% en ms del 75% de los pacientes a los 5 aos de seguimientoMorbilidad < al 10%Mortalidad < al 1%Porcentaje de reintervenciones al ao < 2%Garanta de una mejor calidad de vida Pruebas complementariasPreoperatorio bsicoPruebas de funcin respiratoriaEcografa hepatobiliarEndoscopia con determinacin de helicobacter piloriEstudio EGDValoracin psiquitricaEvaluacin anestsicaTcnicas de ciruga baritrica (baros peso y iatren tto)RestrictivasGastroplstia vertical anilladaBanda gstricaBaln intragstricoEstimulador gstrico implantableMalabsortivasDerivacin biliopancreticaMixtasBypass gstricoTcnicas mala absortivas

Complicaciones postoperatorias MdicasQuirrgicasDehiscencia de sutura o del grapadoEdema o estenosis boca anastomticaObstruccin intestinalEvisceracin y eventracinAlteraciones metablicasFallecimiento ResultadosMorbilidad: 36 casos (20%)Fracasos de la tcnica: 6 (7,2%)Estancia media: 7,6 (7 12) dasExitus: 1 caso (0,6%)Media de prdida de sobre- Peso del 60%

Complicaciones MdicasComplicacinN de casosTVP1Vmitos incoercibles con repercusin1Infeccin respiratoria2Infeccin urinaria2leo prolongado2Prevencin: Premisas 85% considera el sobrepeso como un problema de salud pero slo el 20% lo consulta.La comida rpida viene reemplazando de manera progresiva la dieta normal 45% no hace ejercicio fsico algunoSlo el 15% mantiene una actividad fsica Menos de la mitad de los mdicos aconsejan estilos de vida saludablesEstrategias de prevencinProgramas educativos que fomenten hbitos de vida saludableIncentivar la prctica deportivaColaboracin de la industria alimentara, profesionales y medios de comunicacinMedidas de prevencinPolticas de salud y medio ambienteEducacin en la infancia y adolescencia.Modificar la calidad de los alimentos (dieta mediterrnea reduce 14% la mortalidad) Prevenir la ganancia de peso en la poblacin de riesgo

Unidad de obesidad mrbidaATENCIONPRIMARIAENDOCRINOCIRUGAINTERVENCIN ANESTESIANEUMOLOGACARDIOLOGACIRUGA PLASTICASALUD MENTALUCE100ConclusinLa obesidad es una enfermedad crnica compleja, en la que intervienen mltiples factores y cuyo tratamiento ms eficaz es la prevencinFISIOPATOLOGA DE GLNDULA TIROIDESDr. Henry Sols FuentesMetabolismo de YodoIndispensable para la biosntesis de hormonas tiroideasFuente depende exclusivamente de la ingesta.Absorcin en intestino delgado proximal.Requerimientos de 200ug/da.Tanto un dficit como un exceso pueden producir bocio.Eliminacin renal.Hormonosintesis tiroideaFase inicial es la captacin de yodoFormacin de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).Regulacin: TSH yodoTransporte: - TBG(thyroxine binding globuline) - albminaT4 libre 0,03 %(5-9 ugr) - T3 libre 0,3(0.08-0.12 ugr).30% de T4 se transforma en T3 fuera de la glndula tiroides.(80% de T3 circulante)T3 es ms rpida y ms potente que T4 en sus acciones en los rganos blanco.la vida 1/2 de T4 es de 6-7 das y de T3 es de30 hrs. Mecanismos de accin de Hormonas Tiroideas:Penetracin a clula por difusin pasiva o transporte especfico.En citoplasma T4 pasa a T3, para unirse a receptores especficos hTR-1.Complejo T3-receptor se enlaza a DNA y aumenta expresin de genes a travs de m-RNATEJIDO BLANCOEFECTOMECANISMO Corazn Cronotrpico Aumenta N y afinidad de receptores Inotrpico Aumenta respuesta a catecolaminas.Aumenta la proporcin de cadena pesada de miosinaTejido adiposoCatablico Estimula la liplisisMsculoCatablicoAumenta desdoblamiento protecoHueso En el desarrollo y metablicoEstimula desarrollo y crecimiento esqueltico normal y recambio oseoSNCEn el desarrolloPromueve desarrollo normalIntestinoMetablicoAumenta velocidad de absorcin de carbohidratosLipoprotenaMetablicoEstimula formacin de receptores de LDLOtroCalorignicoEstimula el consumo de O2 por tejidos metablicamente activos.Aumenta metabolismo basal.FISIOPATOLOGA: DISFUNCIONES Hipertiroidismo Hipotiroidismo BocioPruebas de disfuncin de tiroides anormal en paciente clnicamente eutiroideo. HIPERTIROIDISMO Exposicin de tejidos a cantidades elevadas de hormonas tiroideas.Cualquier causa de hipertiroidismo se acompaa de aumento de H Tiroideas, tiroxina libre (FT4), aunque un 5-10% es normal y T3 se encuentra aumentada.En el hipertiroidismo 1 TSH est disminuida, no as en los casos 2 y 3 en que est aumentada.

Clasificacin etiolgica Mecanismo patognicoAc estimulante del receptor de TSHHiperfuncin autnomaIdemHipersecrecin de TSH(rara)Resistencia a H TiroideaExceso de TRH(rara)Estimulacin de HCG

Metstasis funcionales

SOBREPRODUCCIN DE H TIRODEA:

Enf de GravesBocio multinodular txicoAdenoma folicularAdenoma hipofisiarioInsensibilidad hipofisiariaEnfermedad hipotalmicaTu de clulas germinales(mola o coriocarcinoma)Ca tiroideo folicular metastasico

Destruccin de glndula tiroides

CLASIFICACIN ETIOLGICAMECANISMO PATOGNICO

Tiroiditis linfocticaTiroiditis granulomatosa subagudaTiroiditis de HashimotoLiberacin de H almacenadaIdem

Idem ENFERMEDAD DE GRAVES Principal causa de hipertiroidismo.

Descrita en 1786.

Incidencia (USA) 0,4% de la poblacin.

Predomina en el sexo femeninoENFERMEDAD DE GRAVES Se asocia a bocio difuso del 90% de los enfermos tienen Ac TSH-R(estimulante) contra receptores de membrana folicular.Se asocia a: HLA-B8 y DR3 Asociacin a otros trastornos autoinmunitarios Trastorno endocrino DMEnf. de AddisonOrquitis u ooforitis autoinmunes.Hipoparatiroidismo idioptico.

ClnicaTriada diagnostica:HipertiroidismoBocio difusoOftalmopatiaClnica-GravesHipertiroidismoGeneral:Aumento de temperatura y sudoracinPerdida de peso, aumento de apetito.Piel y fanereos:Piel sudorosa y aumento de temperatura local.Hipo pigmentacin (autoinmunidad y no TSH)Mixedema pretibial y dermopata infiltrativa.Pelo fino y quebradizo, uas de Plummer.Cardiovascular:Aumento de receptores determinando mayor sensibilidad a las catecolaminas, aunque estas estn normales.Aumento de frec. Cardiaca, contractilidad miocrdica y baja resistencia perifrica: puede llevar a TPSV y FA e ICC de alto gasto cardiaco.

Clnica-GravesHipertiroidismoSistema digestivo:Aumento del trnsito intestinal.Sistema osteotendineomuscular:Hiperrreflexia osteotendinea con fase de relajacin rpida.Debilidad y atrofia muscular:miopata hipertiroidea.Aumenta reabsorcin sea con posibilidad de osteopenia, con hipercalcemia e hipercalciuria.Trastornos hematopoyeticos:Anemia perniciosa.Sistema nervioso:Nerviosismo, irritabilidad, inquietud, mana y psicosis.

Clnica-GravesHipertiroidismoSistema endocrino:Hiperglicemia posprandial precoz y de corta duracin y aumento de requerimientos de insulina en DM.Trastornos menstruales inconstantes: oligomenorrea y disminucin de la fertilidad. En el varn, impotencia y baja en la fertilidad por alteracin de metabolismo de hormonas esteroidales.Metabolismo:Colesterol total bajo asociado a aumento de receptores hepticos.Aumento en la degradacin de las protenas con balance nitrogenado negativo.Clnica-GravesBocioAumento uniforme de la glndula tiroides.Palpacin: superficie lisa, blanda y firme.Nunca produce compresin.Aumento de la vascularizacion.

Clnica-GravesOFTALMOPATIAOftalmopatia no infiltrativa Oftalmopatia palpebrorretractil benigna y proporcional a hipertiroidismo.Oftalmopatia infiltrativaNo vinculado al grado de hipertiroidismo.Patogenia autoinmune.Infiltracin del tejido retroorbitarioAfectacin de modo desigual a ojos.

Crisis TirotxicaComplicacin de extraordinaria gravedad.Complicacin propia del Graves.Comienzo brusco, con taquicardia o fibrilacin auricular, diarrea profusa ms deshidratacin, ansiedad, agitacin psicomotora, coma y muerte.Mortalidad 20%

Diagnostico-GravesClnicaLaboratorio: T4 libre y TSH.

HipotiroidismoNiveles bajos de T3 y T4 sricas, T4 libre siempre est bajo.TSH est elevado(>20mU/L) y con secrecin nocturna intacta , salvo en caso de enfermedad hipofisiaria o hipotalmica, en que est disminuida y con la secrecin nocturna normal ausente.TSH entre 5-20 revelan hipotiroidismo incipiente, usualmente con T3 yT4 normal.HIPOTIROIDISMO: CAUSAS

ETIOLOGA PATOGENIACongnito Aplasia o hipooplasia de tiroides. Defectos de biostesis o accin de hormonas.AdquiridoTiroiditis deHashimotoDeficit de yodoTiroiditis linfocticaAblacin tiroidea por ciruga, radioterapia con I 131, por radioterapia por cncer. Destruccin autoinmune Baja en sintesis y liberacin Idem IdemHipotiroidismoETIOLOGA PATOGENIA AdquiridoFrmacos- Yodo inorgnicoYodo orgnico(amiodarona)Tioamidas (PTU,Metimazol)- Litio- Tiocianato- Perclorato de potasioHipopituitarismoEnf hipotalamica Disminucin de sntesis y liberacin de hormonas.

Secrecin deficiente de TSH Secrecin deficiente de TRHHipotiroidismoEl hipotiroidismo idiopatico es la forma mas comn de esta patologa en el adulto y representa la etapa final de una tiroiditis autoinmune. Proceso similar a la tiroiditis crnica de Hashimoto en su etapa final.Enfermedad altamente subdiagnosticada.Clnica hipotiroidismoGeneral:Hipotermia e intolerancia al fro.Tendencia a subir de peso.Piel y fanereos:Piel seca y fra, turgente sin fovea, en forma difusa. Puede presentar tono amarillento por depsito de caroteno que depende de H tiroideas para su transformacin a vitamina A.Pelo quebradizo, sin brillo, es caracterstico la cada desde cuero cabelludo y cola de cejas.Sistema cardiovascular:Miocardiopata relacionada al depsito de mucopolisacrido con reduccin global de funcin ventricular izquierda. Disminucin de voltaje al ECG.Vasoconstriccin perifrica.Clnica hipotiroidismoAparato respiratorio:Tendencia a la apnea del sueo.Baja respuesta a la hipercapnea e hipoxia.Debilidad de musculatura diafragmtica que puede llevar a hipoventilacin alveolar: Ins. Respiratoria Global Crnica.Aparato digestivo:Estreimiento es comn. Aclorhidria existe si se asocia a anemia perniciosa.Macroglosia, hinchazn y palidez de las encas.Rin:Se reduce el flujo plasmtico renal sin alteracin de la creatinina.Hiponatremia dilucional.

Clnica hipotiroidismoSangre:Anemia normo-normo.Puede haber megaloblastocis por baja de absorcin de B12.Sistema nervioso y muscular:Bradipsiquia, baja en audicin, ataxia, hasta demencia reversible; neuropatas por compresin. En lactantes lleva a retardo mental(cretinismo) por trastorno de mielinizacin.ROT torpes con fase de relajacin prolongada.Debilidad muscular, calambres y rigidez.Depresin mayor.

Clnica hipotiroidismoEndocrino:Crecimiento enlentecido con retardo del cierre de los cartlagos de crecimiento, ms depresin de nivel de H de crecimiento que depende de H tiroideas.Puede haber ciclos anovulatorios, menstruacin escasa o amenorrea 2, eventualmente ms galactorrea con hiperprolactinemia por aumento de TRH. En hombres, ginecomastia e infertilidad.Metabolismo:Colesterol y triglicridos aumentados por menor actividad de lipoproteinlipasa y menor cantidad de receptores de LDL en hgado.Coma mixedematosoGrave complicacin de aparicin infrecuente y que representa una emergencia medica.Alteracin de conciencia, bradicardia, hipoventilacin alveolar,piel y facies tpica.Baja de temperatura (32).Aumento de la secrecin de ADH(hiponatremia)Puede representar el ultimo estadio de un mixedema de largo tiempo.Diagnostico - hipotiroidismoSubdiagnosticada.TSH invariablemente elevada.Hipotiroidismo secundario y terciario infrecuentes T4 libre.BocioAumento de la glndula tiroidea. La principal causa es un dficit en la formacin y secrecin de hormonas tiroideas.Aumento de la TSH la cual produce una hipertrofia e hiperplasia de la glndula tiroides.Aguda involucion de la glandula a su forma normalCrnica mantecin del bocio.Cuadros agudos a repeticin bocio multinodular.BocioCAUSAPATOGENIA Asociado a Eu o Hipotiroidismo

Deficiencia de yodoExceso de yodoBocigeno en dieta: col, yuca, Nabo, rbanos.Frmacos bocigenos:Tioamidasa: PTU,metimazolTiocianato:nitroprusiatoDerivado anilinico:sulfonilurea,Sulfonamidas,fenilbutazona.Litio Falla de biosntesis de HBloquea secrecin de HFalla biosntesis de HIdem

Bloquea secrecin de HBocioAsociado a Eu o HipotiroidismoPATOGENIA CongnitasTransporte defectuoso de yoduroOrganificacin defectuosa Sntesis de tiroglobulina anormalInterrelacin anormal de yodotirosinaDeterioro de proteolisis de tiroglobulinaDeyodacin defectuosa de yodotirosinaResistencia de hipofisis o perifrica a H tiroideasVarios defectos de biosntesis

Anormalidad del receptor o posreceptorBocio BOCIO CON HIPERTIROIDISMOPATOGENIA Enfermedad de GravesBocio multinodular txico(enf de Plummer)Tumor de clulas germinalesAdenoma hipofisiarioTiroiditis Ac estimulador de TSH-RHiperfuncin autnoma

Estimulacin de tiroides por hCGSobreproduccin de TSHCrecimiento debido a infiltracin y edema Pruebas de laboratorioMedicin de hormonas totales:T4 Total: (5 9 ugs/dl) T3 Total: (0.08 0.12 ugs/dl)Las determinaciones de hormonas libres solo dan una extrapolacin de la real funcin de la glndula tiroides.Las hormonas totales disminuyen en el hipotiroidismo y aumentan en hipertiroidismo pero si hay patologa de TBG o sndrome de resistencia a la accin de hormonas tiroideas esta situacin no es confiable

Pruebas de laboratorioHormona libre:Los niveles de T4 libre dan un fiel reflejo del estado funcional de la glndula tiroides.T4 libre esta disminuida en hipotiroidismo y elevada en el hipertiroidismo.Hormona libre:La T3 libre aumente en el hipertiroidismo y solo se encuentra disminuida en etapas avanzadas de el hipotiroidismo.

Pruebas de laboratorioTBG:

Una modificacin en la concentracin de la TBG puede alterar los niveles de T4t y en menor medida los de T3t y conducir a errores.Alteraciones de TBGFrmacos: Estrgeno, clofibrato, embarazo, hepatitis aguda y crnica, Porfiria intermitente, tumor productor de estrgeno.TBGT3,T4,RT3 total en plasmaT3,T4,TR3 libre en plasmaTSH en plasmaESTADOCLINICOALTAALTANORMALNORMALEUTIROIDEOAlteraciones de TBGFarmacos: (glucocorticoides, andrgenos), Acromegalia, Sd.nefrtico Hipoproteinemia, Cirrosis, Tu productores de testosterona.TBGT3,T4,RT3 total en plasmaT3,T4,TR3 libre en plasmaTSH en plasmaESTADOCLINICOBAJABAJANORMALNORMALEUTIROIDEOFuncin hipotlamo-hipofisiariaTSHTSH: Producida por la adenohipofisis.Concentraciones bsales : 0,2-5 mU/dlPrincipal examen para pesquisar hipotiroidismo primario (aumento de TSH).La disminucin de T4 y TSH sugieren un hipotiroidismo de origen hipotalmico o hipofisiario.La existencia de hormonas tiroideas y TSH aumentadas sugiere la produccin autnoma de TSH por la Adenohipofisis (adenoma)Funcin hipotlamo-hipofisiariaTSHPrueba de estimulacin con TRH:

Mide las variaciones de TSH despus de la administracin de TRH.Respuesta disminuida en forma fisiolgica en los mayores de 65.En los casos de hipotiroidismo hipotalamico existe una respuesta enlentecida de la secrecin de TSH y en la disfuncin adenohipofisiaria respuesta nula.INSUFICIENCIA RENALFisiopatologaMsc. Dr. Henry Sols FuentesFUNCIONES DE LOS RIONES

Formacin de OrinaControl de la VolemiaControl de la Presin Arterial SistmicaControl de Equilibrio Acido-BaseControl de la Concentracin de electrolitosControl de la Osmolaridad plasmticaFuncin Endocrino (Eritropoyetina, SRAA, PG, Cininas)Control de la Hemostasia, Funcin metablicaInsuficiencia Renal AgudaCLASIFICACION

PATOGENICA Prerrenalfuncional: hipoperfusin renalRenal parenquimatosa, intrnseca Postrenalobstruccin de la va urinariaIDENTIFICACION

RETENCIN NITROGENADA Urea y Creatinina del suero

VOLUMEN DE ORINA Oligo-anrica: < 0,5 ml/kg/h < 500 ml/da/1,73 m2 No oligrica: diuresis normal o > 2 ml/kg/hDefinicinDisminucin brusca (horas o semanas) de la funcin renal y como consecuencia de ella, retencin nitrogenada.Alrededor de un 60 % de los casos cursa con oliguria.

Sndrome grave de oligoanuria, hiperazoemia y desequilibrios humorales y hemodinmicos.Clasificacin (segn volumen urinario)IRA Oligrica:Diuresis< 0.5mL/Kg/hr < 400 mL/24 h.

IRA no Oligrica:Diuresis> 0.5mL/Kg/hr > 400 mL/24 h.ProblemaOLIGURIA + AZOEMIA AGUDA = INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OLIGURICA.

AZOEMIA AGUDA:Valor absoluto de creatinina >= 1.5 mg/dl en varones y >=1.3 mg/dl en mujeres.Incremento de Creatinina srica >= 0.5 mg/dl sobre el basal.Incremento de creatinina srica >= 50 % del basal.Reduccin >= 50 % de la Depuracin de Creatinina.El Volumen urinario est en relacin directa con el Flujo Sanguneo Renal (FSR) que, a su vez, est en relacin con el volumen efectivo del intravascular.La insuficiencia renal aguda esta presente en 1 a 5 % de pacientes a su admisin al hospital. Esta condicin afecta a 15-20% de pacientes en Unidades de Cuidado Intensivos, con una mortalidad de 50-70% en este grupo de pacientes. Las infecciones y complicaciones cardiorrespiratorias son las causas ms comunes de muerte en pacientes con insuficiencia renal aguda.EtiologaPre-Renal (funcional)IRA Renal (estructural)Post-Renal (obstruccin)PREMISAS PARA FUNCIONAMIENTO RENALPerfusin sangunea adecuada.Integridad del parnquima renal.Permeabilidad de las vas excretoras.

PRE-RENALRpidamente reversible.Originada por disminucin de la filtracin glomerular, con reduccin del FSR, vasoconstriccin renal intensa o ambos.PRE-RENALHipovolemia: deshidratacin, tercer espacio, hemorragia.Disminucin del gasto cardiaco: Falla de bomba por isquemia miocrdica, falla de bomba no isqumica, desorden valvular, obstruccin no valvular.Redistribucin de volumen: shock distributivo, shock obstructivo.Alteracin vascular renal.IRA RENAL Se categoriza de acuerdo al lugar de la injuria primaria:Tubular.Intersticial.Glomerular.IRA RENALTubular.Isqumica: NTA, Necrosis cortical.Txica: antibiticos, sustancias de contraste, metales pesados, solventes orgnicos, anestsicos.Intersticial.Frmacos: antibiticos, AINES, diurticosInfecciones.Desordenes Inmunolgicos: LES, Sjogren, Crioglobulinemia.Enfermedades infiltrativas: Sarcoidosis.Glomerular.GMN post-infecciosa, GMN rpidamente progresiva, Sndrome de Goodpasture, LES, endocarditis infecciosa, vasculitis. POST-RENALLa reversibilidad estar en funcin inversa a la duracin de la obstruccin.

Extraluminal.Intraluminal.POST-RENALExtraluminal:Prstata: Hipertrofia benigna, neoplasia maligna.Neoplasia maligna ginecolgicaFibrosis retroperitoneales.Tumores colorectales.Vejiga neurognica.Ligadura de urteres.

Intraluminal.Litiasis.Cogulos.Mieloma de cadenas ligeras.Necrosis papilar.N.M. de vejiga.Micosis.

FISIOPATOLOGA

Mecanismos patognicos de la IRATEORAS PARA NTATeora tubular.Teora vascular.Teora tubularLa oclusin de la luz tubular con detritus celulares, forma un cilindro que aumenta la presin intratubular en grado suficiente para disminuir la presin neta de filtracin.

Teora vascular La disminucin de la Presin de Perfusin Renal (PPF-R), por vasoconstriccin de la arteria eferente y vasodilatacin de la arteria aferente, reduce la presin de perfusin glomerular (PPF-G) y por lo tanto la FG.

164Insuficiencia Renal AgudaAumento de la excrecin de Na fraccionadoIsquemia renalazoemia PrerrenalSRAReabsorcinAct. Simpticade NaAldosterona> [ ] sodio en orinaNaFeAII164164ProstaglandinasEn la IRA las prostaglandinas vasodilatadoras (PGI 2, PGE2) parecen ejercen una accin protectora.Se ha demostrado mayor produccin de las mismas en modelos de IRA (isquemia, administracin de aminoglicsidos, sepsis).La administracin de AINES precipitan la aparicin de IRA en individuos hipovolmicos o deshidratados.Prostaglandinas vasodilatadoras contrarrestan parcialmente, los efectos del SRA sobre la funcin renal en situaciones de IRA.Este efecto no solo es hemodinmico, tambin tienen efecto citoprotector e inmunomodulador.EndotelinaLa endotelina (ET), un pptido sintetizado fundamentalmente en el endotelio, es un vasoconstrictor 10 veces ms potente que la Ang II y la vasopresina.

Su isoforma ET-1 es la ms potente, sintetizndose en diversas clulas renales tanto glomerulares como tubulares.

Se ha demostrado un aumento en la expresin del gen de la preproendotelina tras diferentes agresiones renales, incluida la isquemia, las endotoxinas bacterianas y la administracin de ciclosporina, contrastes yodados o catecolaminas. xido ntrico (NO)Esta molcula, ampliamente distribuida en el organismo, tambin interviene en la regulacin de la funcin renal. En el rin se encuentran las tres isoformas conocidas de la enzima sintetasa del NO (NOS), la neuronal (nNOS), la endotelial (eNOS) y la inducible (iNOS), y las dos primeras parecen participar en la regulacin de la filtracin glomerular y del flujo sanguneo renal en condiciones fisiolgicas.

El NO parece desempear un doble papel en el FRA. A bajas concentraciones, como las que se obtienen tras la activacin de nNOS y eNOS, es vasodilatador y contrarresta la vasoconstriccin, mientras que a altas concentraciones, proporcionadas por la iNOS, es citotxico. Su efecto neto depender del equilibrio entre la activacin de las distintas isoformas. Pptidos natriurticosEl pptido natriurtico atrial (PNA) es un polipptido sintetizado principalmente en las aurculas, que se libera a la circulacin general tras la distensin de las mismas.

Es un potente vasodilatador, que adems inhibe el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tono adrenrgico y la liberacin de vasopresina y endotelina, produciendo a nivel renal un aumento del flujo sanguneo, de la filtracin glomerular y de la natriuresis.

El efecto protector del PNA en modelos de IRA isqumico o nefrotxico. Mecanismos responsables de la muerte celular en la IRADficit energtico celularAumento de las concentraciones intracelulares de calcioDisminucin del pH intracelularAlteracin en las protenas estructuralesActivacin de lipasasActivacin de proteasasAumento de la sntesis de metabolitos activos derivados del oxgenoCambios en la expresin gnicaLiberacin local de mediadores inflamatorios por clulas infiltrantes

CLNICACuadro clnicoOliguria.Edema (facial).Dolor renal (raro).Hematuria (sndrome nefrtico)Anorexia, nauseas, vmitos (sndrome urmico).Irritabilidad, asterixis, hiperreflexia, convulsiones, coma (sndrome urmico).Pericarditis.Insuficiencia renal aguda: ClnicaVolumen de diuresis Oliguria < 0,5 ml/kg/hPoliuria > 2 ml/kg/hAgua corporalEdema-hipervolemia-HTA-EncefalopataDeshidratacin-hipovolemiaTrastorno electroltico (Na+/K+/Ca2+/H+)ConcienciaPolipneaArritmia cardiacaMsculo-esquelticoAnemiaAlteraciones urinariasHematuriaProteinuria

Cuadro clnicoHistoria clnica.Bioqumica sangunea (G-U-C).Sedimento urinario.Creatinina/Urea/Osmolaridad.K, cido rico.Sondeo vesical.

Diferencias con IRCVariablesIRAIRCTolerancia a UremiaNoSiAspectoNo caractersticoPalidez terrosaAnemiaNoSiTamao renalNormal oaumentadoDisminuido ** Excepto: LES, amiloidosis, mieloma mltiple, Diabetes, TBC, Poliquistosis renal, UPO, Glomerulonefritis primarias.

Test laboratorioPrerrenalParenquimatosaU/P Urea>10401.020500