FISIOPATOLOGÍA DELA DIABETES MELLITUS Y

EL SÍNDROME METABÓLICO

Dr. Ricardo A. Muñoz Alcalá

Profesor base del Departamento de Fisiopatología y Propedeútica

Médico General Diplomado en Nutrición Coordinador del Club de

Investigación Estudiantil

Dr. Ricardo A. Muñoz Alcalá

Profesor base del Departamento de Fisiopatología y Propedeútica

Médico General Diplomado en Nutrición Coordinador del Club de

Investigación Estudiantil

FISIOPATOLOGÍA DELA DIABETES MELLITUS Y EL SÍNDROME

METABÓLICO

Objetivo: • Revisión del concepto fisiopatológico de la diabetes

mellitus dentro del contexto del así denominado “Síndrome metabólico” analizando su etiopatogenia común y la diferenciación fisiopatológica sobre todo en lo que concierne a la DMI y DMII. Igualmente revisar los criterios de diagnóstico diferencial clínico y paraclínico y los mecanismos fisiopatológicos involucrados en dichas manifestaciones

1.- DEFINICIÓN

• LA D.M. ES UN SÍNDROME CLÍNICO CARACTERIZADO POR HIPERGLICEMIA INADECUADA DEBIDO A DEFICIENCIA DE INSULINA O A LA DISMINUCIÓN DE SU ACTIVIDAD BIOLÓGICA O AMBAS

2.- CLASIFICACIÓN

• EN 1997 LA “AMERICAN DIABETES ASOCIATION” PROPUSO UNA CLASIFICACIÓN “ETIOLÓGICA”

• DM TIPO1 : SE DEBE A DESTRUCCIÓN DE CELULAS B (8%)• DM TIPO 2 : PRESENTA RESISTENCIA A LA INSULINA Y FALLA DE CÉLULAS B (90%)

3.- FISIOLOGÍA DEL METABOLISMO INTERMEDIO

FUNCIÓN PANCREÁTICA

• PANCREAS EXOCRINO : ENZIMAS DIGESTIVAS• PANCREAS ENDOCRINO : INSULINA,

GLUCAGÓN SOMATOSTATINA, POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO MODULA TODOS LOS ASPECTOS DE LA NUTRICIÓN CELULAR

• LA DISFUNCIÓN EN LA SECRECIÓN DE INSULINA O LA RESPUESTA ANORMAL DE SUS TEJIDOS BLANCO,

• ALTERAN LA HOMEOSTASIA DE LOS NUTRIMENTOS DANDO LUGAR A SÍNDROMES CLÍNICOS CONOCIDOS COMO DIABETES MELLITUS

HISTOLOGÍA DEL PANCREAS E.

• PANCREAS ENDOCRINO : SE COMPONE DE 0.7 A 1 MILLÓN DE ISLOTES DE LANGERHANS

• COMPRENDEN DE LA 1 A 1.5 % DEL PANCREAS

• LOS ISLOTES DE LANGERHANS INCLUYEN CELULAS TIPO, A – B – D Y F

• LAS CELULAS B, 70 – 80 % SE UBICAN EN PANCREAS ANTERIOR

• CELULAS B SECRETAN INSULINA, PÉPTIDO C, PROINSULINA AMILINA Y ÁCIDO AMINOBUTIRICO (GABA)

• LOS ISLOTES RECIBEN DE 5 A 10 VECES EL FLUJO SANGUINEO DE UNA PORCIÓN COMPARABLE DEL PANCREAS EXOCRINO

SECRECIÓN DE LA INSULINA

• EL PANCREAS SECRETA DE 40 – 50 UNIDADES DE INSULINA POR DÍA

• LA CONCENTRACIÓN DE INSULINA EN AYUNO ES DE 10 nu/ml

• RARA VEZ SE ELEVA A MÁS DE 100 nu/ml

• LA SECRECIÓN BASAL DE INSULINA: ES LA CANTIDAD DE INSULINA SECRETADA EN AYUNO

• GLUCOSA PLASMÁTICA MENOS DE 80 – 100 mg/dl NO ESTIMULAN LA LIBERACIÓN DE INSULINA

LA SECRECIÓN ESTIMULADA DE INSULINA:

• ES LA RESPUESTA DE LA CÉLULA B A LA INGESTA DE ALIMENTOS

• LA GLUCOSA ES EL ESTIMULANTE MÁS PODEROSO

FASE TEMPRANA :

• ES LA LIBERACIÓN DE INSULINA INICIAL DE BREVE DURACIÓN

• FASE TARDIA : CUANDO LA LIBERACIÓN DE INSULINA GRADUALMENTE CAE Y DESPUES EMPIEZA A SUBIR HASTA ALCANZAR UN VALOR ESTABLE

RECEPTORES DE LA INSULINA

• LA ACCIÓN DE LA INSULINA SE INICIA CON SU FIJACIÓN AL RECEPTOR EN LA SUPERFICIE DE LA MEMBRANA CELULAR

• EL TEJIDO ADIPOSO, HIGADO Y MUSCULO RESPONDERAN A LA INSULINA, DE ACUERDO A LA UNIÓN DE ESTA CON LOS RECEPTORES ESPECÍFICOS

EFECTOS DE LA INSULINA

• HIGADO : PROMUEVE SINTESIS Y ALMACENAMIENTO GLUCÓGENO INHIBE GLUCOGENOLISIS, CETOGENESIS Y

GLUCONEOGENESIS AUMENTA SINTESIS DE TRIGLICERIDOS Y VLDL Y

LDL

• MUSCULO: ESTIMULA SINTESIS PROTEICA PROMUEVE SINTESIS DE GLUCOGENO

• TEJIDO ADIPOSO: LA INSULINA PROMUEVE EL ALMACENAMIENTO DE TRIGLICERIDOS EN LOS ADIPOCITOS

• INHIBE LA LIPOLISIS INTRACELULAR DE LOS TRIGLICERIDOS ALMACENADOS

• AUMENTA TRANSPORTE DE GLUCOSA HACIA EL ADIPOCITO

ACCIÓN DEL GLUCAGÓN

• EFECTO INVERSO A LA INSULINA • HACE POSIBLE LA UTILIZACIÓN DE LA ENERGIA

DE LOS TEJIDOS ENTRE COMIDAS • ESTIMULA DEGRADACIÓN DEL GLUCOGENO

ALMACENADO• EL HIGADO ES EL PRINCIPAL ORGANO BLANCO• PROMUEVE LA FORMACIÓN DE GLUCOSA A

PARTIR DE AMINOACIDOS

4.- FISIOPATOLOGÍA DE LA D.M.

• DM TIPO 2 CON OBESIDAD PRESENTA: INSENSIBILIDAD A LA INSULINA ENDOGENA

• INDICE CINTURA – CADERA ANORMALMENTE GRANDE

• HIPERPLASIA DE LAS CÉLULAS B PANCREATICAS

• RESPUESTA EXAGERADA DE LA INSULINA A LA GLUCOSA

• LA DM 2 CON OBESIDAD PRESENTAN: DEFECTO POSTRECEPTOR EN LA ACCIÓN DE LA INSULINA,

• HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL• HIPERINSULINISMO Y REGULACIÓN A LA

BAJA DE LOS RECEPTORES A LA INSULINA

• LA HIPERINSULINEMIA, INHIBE LA CANTIDAD DE RECEPTORES

• LA HIPOINSULINEMIA POTENCIALIZA LA FIJACIÓN AL RECEPTOR

• HIPERCORTISOLISMO DISMINUYE LA FIJACIÓN DE INSULINA AL RECEPTOR

DM TIPO 2 SIN OBESIDAD

• APROXIMADAMENTE 20% DE DIABÉTICOS TIPO 2 EN MÉXICO NO SON OBESOS

• EN ESTOS PACIENTES SE PUEDE ENCONTRAR: * DETERIORO DE LA ACCIÓN DE LA INSULINA (POSTRECEPTOR) * RETARDO O AUSENCIA EN LA FASE

TEMPRANA DE LA LIBERACIÓN DE LA INSULINA

DIABETES MELLITUS TIPO 1

• 9% DE LOS PACIENTES DIABETICOS EN EUA SON DEL TIPO 1

• MÁS FRECUENTE EN JOVENES ANTES DE LOS 30 AÑOS

• TRANSTORNO CATABÓLICO DONDE LA INSULINA ESTÁ AUSENTE

• LAS CÉLULAS B PANCREÁTICAS NO SON CAPACES DE RESPONDER

• ESTA ELEVADO EL GLUCAGÓN PLASMÁTICO• EXISTE PRODUCCIÓN Y ACUMULACIÓN DE

CETONAS

• SE CONSIDERA QUE LA DM TIPO 1 SE DEBE A : UNA RESPUESTA DE AUTOINMUNIDAD

• LA ACCIÓN AGRESIVA DE AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES CONTRA LAS CÉLULAS B DE LOS ISLOTES

• ANTICUERPOS CONTRA LA DESCARBOXILASA DE ÁCIDO GLÚTAMICO (GAD) ENZIMA LOCALIZADA EN LAS CÉLULAS B

5.- DIAGNÓSTICO DE LA DM• SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA DM 2:• INICIO INSIDIOSO DE HIPERGLUCEMIA • ASINTOMÁTICOS AL INICIO• FRECUENTEMENTE OBESOS CON INDICE CINTURA –

CADERA AUMENTADO • DETECTADA ACCIDENTALMENTE • LAS COMPLICACIONES PUEDEN SER LA PRIMERA

MANIFESTACIÓN• INFECCIONES CRÓNICAS DE LA PIEL Y CANDIDIASIS

VULVOVAGINAL Y PRURITO CRONICO• PÉRDIDA DE PESO EN ETAPAS AVANZADAS

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA DM 1

• HIPERGLICEMIA SOSTENIDA DESDE EL INICIO

• AUMENTO DE LA DIURESIS• POLIDIPSIA, VISIÓN BORROSA• PÉRDIDA DE PESO CON APETITO

NORMAL O MAYOR• DISMINUCIÓN DE MASA MUSCULAR,

DEBILIDAD • PARESTESIAS, CETOACIDOSIS

PRUEBAS DE LABORATORIO EN LA DM

• EXAMEN GENERAL DE ORINA• GLUCOSURIA .- TIRILLA DIASTIX• CETONURIA .- TIRILLA KETOSTIX

PRUEBAS SANGUINEAS PARA GLUCOSA

• GLUCOSA NORMAL EN AYUNO• PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA• MEDICIÓN DE LA HEMOGLOBINA

GLUCOSILADA

CRITERIOS DEL DIABETES EXPERT COMMITEE PARA LA EVALUACIÓN DE LA PRUEBA ESTÁNDAR DE TOLERANCIA A

LA GLUCOSA

TOLERANCIA DETERIORO A LA GLUCOSA DE LA DIABETES NORMAL TOLERANCIA MELLITUS A LA GLUCOSA GLUCOSA PLAS- < 110 110 – 126 > 126MÁTICA EN AYUNO (mg/dL)PUNTOS ENTRE 0 Y < 200 < 200 200 AL 120 MINUTOS MENOS UNA(mg/dL) VEZDOS HORAS DES- < 140 > 140 PERO > 200PUES DE LA CAR-GA CON GLUCOSA(mg/dL)

6.- EL CONCEPTO DE SÍNDROME METABÓLICO

¿Respuesta al problema?Definición: Raven, en1988 originalmente definió

al síndrome metabólico (síndrome X) como la asociación de resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, dislipoproteinemia hipertensión arterial y elevada y riesgo de enfermedad coronaria isquemica.

EL CONCEPTO DE SINDROME MATABOLICO (SM)

¿Respuesta el problema?Diagnóstico: El Dx del SM se hace con 3 de los

siguientes hallazgos (NCEP ATP III)1.- Obesidad abdominal (androide o central)

circunferencia de cintura mayor de 88 en M o mayor en H

2.- niveles sericos de triglicéridos .,..-- 150 mg/dl

3.- niveles de lipoproteínas (HDL) menor de 50 mg/dl en M o mayor de 40mg/dl en H

4.- presión arterial mayor de 130/85 mnHg5.- Glucemia en agamor mayor de 110mg/dl

EL CONCEPTO DE SINDROME METABOLICO

• ¿Respuesta al problema?Fisiopatología del SM: La resistencia a la insulina y la

hiperinsulinemia compensatoria son el eje fisiológico en torno al cual, se entiende la totalidad y complejidad del síndrome metabólico.

EL CONCEPTO DE SINDROME METABOLICO

FISIOPATOLOGIA DEL SM Factor genetico

FACTORESAMBIENTALES

RESISTENCIA A LA INSULINA

HIPERGLUCEMIA

DietaEstrésDesnutrición prenatalsedentarismo

Dislipidemia HAS Obesidad Dislipidemia

Producción de

insulina

La captación de glucosa

En la producción de glucosa

RIESGO CARDIVASCULAR

RELACION ENTRE SM Y OBESIDAD Y DM 2

FACTOR GENETICO FACTOR DIETETICO

RESISTENCIA ALA INSULINA

HIPERINSULINEMIA HIPERGLUCEMIA

HIGADO

TRIGLICERIDEMIA

ADIPOSITOS DE CORTISOL

STRES

OBESIDAD ABDOMINAL

7.- COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

• HIPOGLICEMIA POR HIPOGLUCEMIANTES E INSULINA EXÓGENA

• COMA HEPERGLUCÉMICO• COMA HIPOGLUCÉMICO• ACIDOSIS LÁCTICA

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

OJOS• RETINOPATÍA DIABÉTICA• NO PROLIFERATIVA (DE FONDO)• PROLIFERATIVA• CATARATAS• CAPSULAR (COPOS DE NIEVE)• NUCLEAR (SENIL)RIÑONES • GLOMERULOESCLEROSIS INTRACAPILAR• DIFUSA• NODULAR• INFECCIÓN• PIELONEFRITIS• ABSCESO PERIRRENAL• NECROSIS TUBULAR RENAL• POSTERIOR A ANÁLISIS CON MEDIOS DE

CONTRASTE (UROGRAMAS, ARTERIOGRAMAS)

SISTEMA NERVIOSO

NEUROPATÍA PERIFÉRICA• PÉRDIDA SENSORIAL SIMÉTRICA, DISTAL • NEUROPATÍA MOTORA • PIES Y MUÑECA EN PÉNDULO• MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE (AMIOTROFIA DIABÉTICA)• NERVIOS CRANEALES III, IV VI, VIII• NEUROPATÍA AUTÓNOMA• HIPOTENSIÓN POSTURAL• TAQUICARDIA DE REPOSO• PÉRDIDA DE SUDACIÓN• NEUROPATÍAS GASTROINTESTINAL• GASTROPARESIA• DIARREA DIABÉTICA• ATONIA DE LA VEJIGA• DISFUNCIÓN ERECTIL (TAMBIÉN PUEDE SER SECUNDRIA

A ENFERMEDAD VASCULAR PÉLVICA)

PIEL • DERMOPATÍA DIABÉTICA (MANCHAS EN LAS

ESPINILLAS)• NECROBIOSIS LIPOÍDICA DIABÉTICA• CANDIDIASIS• ÚLCERAS EN PIES Y PIERNAS• NEUROTRÓPICA• ISQUÉMICAAPARATO CARDIOVASCULAR• ENFERMEDAD CARDIACA • INFARTO AL MIOCARDIO• CARDIOPATÍA• GANGRENA EN LOS PIES• ÚLCERAS ISQUÉMICAS• OSTEOMIELITISHUESOS Y ARTICULACIONES • QUEIRARTROPATÍA DIABÉTICA• CONTRACTURA DE DUPUYTREN• ARTICULACIÓN DE CHARCOT

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y RECOMENDADA

• Porth C. Fisiopatología 7a Ed. E. Panamericana 2007 México pag 996 – 948

• Abreu L., Fundamentos del Diagnóstico 10a Edición Méndez Editores., México 2003 pag. 565

• Hamson, Principios de Medicina Interna 15a Edición vol II Ed. Mc Graw Hill, México 2002 pag. 2360 – 2377

• Mc Phee, Fisiopatología Médica, 4a Edición Ed. Manual Moderno, México, 2004 pag. 365