FisiopatologaDurante la primera mitad del embarazo, ms o menos hasta la semana 20 , las hormonas que rigen el embarazo hacen que la sensibilidad a la insulina aumente. Entonces, la glucemia plasmtica tiende a bajar. En la segunda mitad del embarazo, las hormonas que comandan el embarazo hacen que la resistencia insulnica aumente, por lo cual se manifiesta una tendencia al aumento de la glucosa. sta pasar al feto para que pueda nutrirse. No obstante, si la mam tiene predisposicin al desarrollo de la diabetes, esta situacin har que se ponga de manifiesto la enfermedad. La glucosa es el nutriente que ms abundantemente atraviesa la placenta. El beb sintetiza su propia insulina pero si la madre tiene aumentada la glucosa en sangre, le pasar ms glucosa a su beb y de esta forma el beb obtendr ms energa de la que necesita, obteniendo como resultado un peso de nacimiento mayor a 4 kg, lo que puede dificultar el parto.

Control nutricional

La ganancia ptima de peso durante la gestacin depende del estado nutricional previo, determinado por el IMC. No se considera conveniente el descenso de peso durante el embarazo en las pacientes obesas-

Control metablicoSe debe lograr la obtencin de un ptimo control metablico, que permita asemejar los niveles glucmicos a los de las embarazadas no diabticas a fin de evitar las complicaciones feto-neonatales.

Glucemia en ayunas entre 70 y 90 mg/dL.

Glucemia preprandial entre 70 y 105 mg/dL. Glucemia 2 horas postprandial entre 90 y 120 mg/dL. Cetonuria negativa. Evitar las hipoglucemias. Fructosamina nenor de 280 mol/L Hb glicosilada menor a 6,5% Pgina principal

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DR. GUSTAVO TUMENE

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Diabetes Gestacional Volver al Inicio

Qu es la Diabetes Gestacional? Son todos aquellos casos de diabetes mellitus que se detectan por primera vez durante el embarazo. La diabetes gestacional (DG) traduce una insuficiente adaptacin a la insulinresistencia que se produce durante el embarazo (GEDE, 2006). Es la complicacin ms frecuente en gestantes. Su frecuencia es variable segn los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnsticos utilizados, afectando en torno al 10% de los embarazos (GEDE, 2006).

Su importancia radica en que la diabetes gestacional aumenta el riesgo de diversas complicaciones obsttricas como son: sufrimiento fetal, macrosoma, muerte intrauterina, partos por cesrea y problemas neonatales. No aumentando la incidencia de malformaciones congnitas (Metzger BE, 2007). Debe hacerse despistaje de Diabetes Gestacional en todas las embarazadas? En la actualidad el Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (GEDE, 2006) clasifica en dos grupos a las gestantes segn su riesgo de desarrollar diabetes a lo largo del embarazo:

Gestantes de alto riesgo: son aquellas que presentan uno o mas de los siguientes factores: edad igual o superior a 35 aos, obesidad (IMC >30 Kg/m2), macrosoma en partos anteriores (>4 Kg), antecedentes personales de diabetes gestacional, alteraciones del metabolismo de la glucosa o antecedentes familiares de diabetes en primer grado. Gestantes de riesgo moderado-bajo: son todas las que no tienen ninguno de los factores de riesgo anteriores.

En embarazadas de alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional se recomienda hacer el despistaje con el test de O'Sullivan en la primera visita del embarazo y tambin entre las semanas 24-28 y 32-36 de la gestacin. En las que tienen un riesgo moderado-bajo la recomendacin es realizar un nico test de O'Sullivan entre las semanas 24-28 del embarazo. Por lo tanto deben recogerse todos los factores de riesgo de DG en la primera visita del embarazo para hacer una inmediata valoracin. El test de O`Sullivan consiste en la determinacin de la glucemia plasmtica una hora despus de la administracin de 50gr de glucosa por va oral; a cualquier hora del da e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en los das anteriores a la prueba. Si el valor de la glucemia plasmtica al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test de O`Sullivan positivo y se deber realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnstico de diabetes gestacional. La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.

Cmo se diagnostica la Diabetes Gestacional? Si la glucemia basal es >125 mg/dl en dos ocasiones o si presenta una glucemia al azar >200 mg/dl y sntomas tpicos de diabetes, la paciente ser diagnosticada de DG. En todos los dems casos ser preciso realizar una sobrecarga oral de glucosa, que consiste en la administracin de 75 100 gr. de glucosa a la embarazada (dependiendo de los criterios a utilizar), midiendo los niveles de glucosa en sangre al inicio y posteriormente cada hora. Es necesario realizarla por la maana, en ayuno de aproximadamente 1012 horas, con una dieta que contenga una cantidad igual o superior a 150 gr/da de hidratos de carbono los tres das previos a la prueba y habiendo desarrollado una actividad fsica normal. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentada y abstenerse de fumar. Cules son los criterios diagnsticos de diabetes gestacional con la sobrecarga oral de glucosa? En la actualidad no existe consenso a nivel internacional sobre este aspecto, por lo que se estn utilizando diversos criterios: 1. Sobrecarga con 100 gr. de glucosa y determinacin de glucemia al inicio, 1, 2 y 3 horas. Es la ms utilizada en la actualidad y la mejor validada. Se considera diagnstica de DG si dos o ms valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los lmites sera diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetira la prueba en tres o cuatro semanas. Es la mas utilizada en Espaa ya que es la recomendada por el Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (GEDE, 2006) y fue promovida por el National Diabetes Data Group (NDDG, 1979). Tambin es la recomendada por la American Diabetes Association (ADA, 2010), aunque en este caso los valores de referencia son diferentes. 2. Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinacin de glucemia al inicio, 1 y 2 hora. Se considera diagnstica si dos o ms valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los lmites sera diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetira la prueba en tres a cuatro semanas. Es aceptada por la ADA (ADA, 2010), sin embargo reconocen que esta prueba no est tan bien validada como la anterior. 3. Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinacin de glucemia a las 2 horas. Se considera diagnstica si su valor es igual o mayor a 140 mg/dl a las 2 horas. Es la recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 1999) y por la gua del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2008). Es ms simple y ms sensible que las otras, sin embargo con estos criterios se multiplica por cinco la incidencia de DG.

GEDE, NDDG

ADA

OMS, Consenso Europeo

Tiempo Sobrecarga Sobrecarga Sobrecarga Sobrecarga con 100 gr. con 100 gr. con 75 gr. con 75 gr. Basal 1 Hora 2 Horas 3 Horas 105 190 165 145 95 180 155 140 95 180 155 140 126

Indicaciones de la Sobrecarga oral de glucosa: 1. Embarazadas que tengan una glucemia basal entre 85-125 mg/dl (GEDE, 2006). 2. Gestantes en que resulte positivo el test de O`Sullivan (GEDE, 2006).

Algoritmo diagnstico de la Diabetes Gestacional

Qu hacer ante una paciente con Diabetes Gestacional? El seguimiento de la paciente con diabetes gestacional se puede asumir en Atencin Primaria, siempre que estn en marcha el programa de Diabetes y el de Embarazo, y exista una buena coordinacin con el obstetra. En caso contrario, derivarla al servicio de Tocologa y/o Endocrinologa. Objetivos de control: Para intentar reducir al mximo el desarrollo de macrosoma fetal, obtener una ganancia ponderal adecuada de la embarazada y evitar el riesgo de cetosis se recomienda como objetivo mantener la glucemia dentro de valores lo mas prximos posibles a la normalidad (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009):

Glucemia basal capilar: 70-95 mg/dl. Glucemia posprandial (1 hora) capilar: 90-140 mg/dl.

Glucemia posprandial (2 hora) capilar: