TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL:

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

Gabriel Ibarra Jiménez

Internista Neumólogo

Clínica Universitaria San Juan de Dios

Hospital Naval

Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jan 15;165(2):277-304

La Neumonía intersticial usual (UIP) no es unaentidad clínica específica, sino un patrón radiológicoy patológico.

La FPI es su contraparte clínica y se define comouna forma específica y crónica de neumoníaintersticial fibrosante progresiva, de causadesconocida, que ocurre principalmente en losadultos mayores, se limita a los pulmones, yasociada con el hallazgo histopatológico y/oradiológica patrón de la UIP.

DEFINICIÓN DE FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA (FPI)

Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824

Exclusión de otras causas de EPI (Ej. Exposicióndoméstica, ambiental, ocupacional, enfermedad del tejido conectivo, toxicidad por fármacos).

Presencia de un patron de UIP en el TACAR en pacientesno sujetos a biopsia pulmonar.

Combinaciones específicas de un patrón en la TACAR y biopsia pulmonar quirúrgica.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA FPI

Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824

RESUMEN PATOGÉNESIS DE FPI

Clin Chest Med 33 (2012) 69–83

Algoritmo

Algoritmo Diagnóstico en FP

SLB: Biopsia quirúrgica pulmonar

EXÁMENES ADJUNTOS PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FPI

Aust Fam Physician. 2010 Mar;39(3):106-10

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÓTICA (FPI)

Edad > 50.

M:F - 2:1.

Progresiva.

Disnea.

Crépitos bibasilares.

Hipocratismo digital.

Patrón periférico intersticial.

Panalización subpleural.

Prevalencia estimada de entre 14.0 y 42.7 por 100,000.

Clin Chest Med. 2012 Mar;33(1):69-83

PATRONES EN LA TACAR DE TÓRAX DE LA FPI

Clin Chest Med. 2012 Mar;33(1):1-10

HISTORIA NATURAL DE LA FPI

TRATAMIENTO

FPI SÍNTOMAS TACARFUNCIÓN PULMONAR

Leve

Asintomático o Disnea de grandes esfuerzos, tos seca leve

Opacidades reticulares y panalizaciónsubpleurales < 10% del pulmón

Normal o CVF, DLCO, Test caminata de 6 min ligeramentedisminuida,

Moderada

Disnea moderada, tos seca

Opacidades reticularesAfectan 20-30% del pulmónPanalización < 5%

CVF: 50-70% Pred, D(A-a)02: 21-30 mmHgDLCO: 45-65% Pred

Severa

Disnea con ejercicio leve (caminar < 92mts o subir 1 piso)

Panalización > 5% entres o más zonas

CVF <50 PredDLCO <50% PredSat 02 cae 4% Sat 02 < 88%D(A-a)02: > 30 mHg

VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA FPI

Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Uptodate 2012.

RESUMEN DE LOS ESTUDIOS CLÍNICOS EN FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

Clin Pulm Med 2011;18:257–264

“El comité no encontró pruebas suficientes para

apoyar el uso de un tratamiento específico farmacológico para los pacientes con FPI.”

An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement 2010:

Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Clin Chest Med 33 (2012) 85–9

NIVEL DE RECOMENDACIÓN DE TRATAMIENTOS BASADO EN LA EVIDENCIA

PANTHER-IPF es conducido por el NHLBI, queprueba azatioprina, y N-acetylcysteina (NAC)triple terapia vs placebo, y NAC sola vsplacebo.

El NHLBI detuvo la triple terapia en Octubrede 2011. Los participantes tratados con laterapia triple tuvieron más mortalidad (11%vs 1%), sin evidencia de beneficio.

PANTHER-IPF

N Engl J Med. 2012 May 24;366(21):1968-77

ESTUDIOS CLÍNICOS CON INHIBIDORES DE TIROSINA QUINASA

Nintedanib (BIBF 1120) inhibidor de VEGF, FGF, PDGF evaluado como el tratamiento para IPF en un estudio de fase II.

La dosis de 150 mg x 2 menor tendencia a la declinación de la función pulmonar y menos exacerbaciones vs placebo.

Imatinib mesylato, inhibidor de Bcr-Abl, PDGF, c-KitNo diferencias con el grupo control en supervivencia libre de Progresión, o cambio en la función pulmonar.

Eur Respir Rev. 2012 Jun 1;21(124):140.

Eur Respir J. 2011 Apr;37(4):743-6

Monoterapia con N-Acetylcysteina.

Pirfenidona.

Tratamiento del RGE asintomático .

UTILIZADO EN UNA MINORÍA

NAC es un precursor del antioxidante glutatión, el cual puede estar reducido en los pulmones de pacientes con FPI.

ECRs mostraron menor declinación en 12 meses en la capacidad vital y DLCO.

No se observaron diferencias en mortalidad u otrospuntos secundarios finales incluyendo disnea, calidadde vida, tolerancia al ejercicio, o aparienciaradiográfica.

N-ACETILCISTEÍNA (NAC)

Respir Res. 2009 Oct 27;10:101.

Pirfenidona es un compuesto piridona con propiedades, antiinflamatorias, antifibróticas, y antioxidantes , con antagonismo de los efectos del TGF-β.

Resultados mixtos de ERC.

Dos estudios grandes sugirieron una posible reducción de la rata de declinación de la función pulmonar, mejoría de la oxigenación y de la supervivencia libre de progresión .

Efectos adversos observados de la Pirfenidona.

Eur Respir J. 2010 Apr;35(4):821-9

Lancet. 2011 May 21;377(9779):1760-9

PIRFENIDONA

El RGE altamente prevalente en paciente con FPI, y hasta la mitad de los pacientes son asintomaticos.

Dos series de casos retrospectivos describenestabilización de la función pulmonar y de los requerimientos de oxigeno con el manejo medico y quirurgico de RGE.

El RGE asintomatico debe ser debe ser medicamentetratado en la mayoria de pacientes con FPI.

Reflujo gastroesofágico (RGE) asintomático

Am J Respir Crit Care Med. 2011 Dec 15;184(12):1390-4.

• Oxigenoterapia con ejercicio y/o reposo.

• Educación.

• Rehabilitación pulmonar.

• Vacunación contra influenza y neumococo.

TERAPIA DE SOPORTE DE LA FPI INCLUYE:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE EXACERBACIÓN AGUDA DE FPI

1. Diagnóstico previo o concurrente de FPI.

2. Desarrollo o empeoramiento de los disnea en los últimos 30 días.

3. TACAR: Nueva aparición de patrón de vidrio esmerilado.

4. Consolidación + Opacidades reticulares y panalización.

4. No evidencia de infección por aspirado traqueal o BAL.

5. Exclusión de: Falla cardiaca, embolia pulmonar, y otras causas de ALI.

Incidencia: 10-57%.

Factores de riesgo: Desconocidos.

Patología: injuria pulmonar aguda.

Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 1;176(7):636-43

SÍNTOMAS DE EXACERBACIÓN AGUDA DE LA FPI

-Empeoramiento de la disnea agudo o subagudo de días o semanas pero < 30 días.

- Tos, fiebre, síntomas gripales.

- Síntomas severos hasta IRA que requieren VMNI o VMI.

- PAFI < 225 mmHg.

-Reducción de Pa02 de 10 mmHg con relación a la basal.

- TACAR: Cambios fibróticos subyacentes + nuevas opacidades alveolares multifocales, periféricas o difusas..

- Pronóstico: Opacidades Periféricas >>> multifocal >> difusas.

Respiration. 2012;83(1):28-35

CAMBIOS RADIÓLOGICOS

DE EXACERBACIÓN AGUDADE FPI

Respiration. 2012;83(1):28-35

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA

Antibióticos de amplio espectro

Dosis altas de glucocorticoides: Prednisona 1 mg/Kg/día oral o metilprednisolona 0,5-1 gm por día IV

Evidencia científica de soporte escasa

Citotóxicos: Azatioprina, ciclofosfamida

VM: A menudo requerida

Mortalidad: 78% en un estudio

Recurrencia común en sobrevivientes

Los supervivientes mortalidad del 90% a los 6 meses de la de alta

Respiration. 2012;83(1):28-35

Chest. 2007 Nov;132(5):1652-8.

TRANSPLANTE PULMONAR

INDICACIONES

1. Evidencia histológica o radiológica de UIP + alguna de las siguientes:

2. Una DLCO < 39% Pred.

3. Una disminución de la CVF > 10% durante 6 meses de seguimiento.

4. Disminución de Sat 02 < 88% durante 6MWT.

5. Panalización en TACAR de tórax (Score de fibrosis >2)

Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Uptodate 2012.

SCORE DE ALOCACIÓN PULMONAR

Es un valor numérico usado por United Network for Organ Sharing (UNOS)

Objetivo: Asignar prioridad relativa de la distribución de los pulmones donados para el trasplante.

Se calcula a partir de una serie de fórmulas que tengan en cuenta la probabilidad estadística de la supervivencia de un paciente en el año que viene sin un trasplante.

La longitud proyectada de la supervivencia post-trasplante.

Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Mar;41(3):680-5.

Am J Transplant. 2009 Apr;9(4 Pt 2):942-58

A mayor puntaje, mayor prioridad

para asignación de trasplante.

http://optn.transplant.hrsa.gov/resources/professionalResources.asp?index=88

Los programas de rehabilitación pulmonarimplican acondicionamiento aeróbico, entrenamiento en fuerza y flexibilidad, lecturaseducacionales, intervención nutricional, y apoyopsicosocial.

Dos ensayos controlados de rehabilitaciónpulmonar en FPI han demostrado una mejoríaen la distancia caminada y síntomas o calidadde vida.

REHABILITACIÓN PULMONAR

Respir Med. 2008 Dec;102(12):1675-80.

Rev Mal Respir. 2009 Mar;26(3):275-82

DLCO < 39% del predicho.

Una reducción de un 10% o mayor de la CVF durante 6 meses de seguimiento.

CVF < 60-65% del predicho.

Disminución de la Sat 02 < 88% durante el test de caminata de 6 minutos.

REFERENCIA TEMPRANA A TRANSPLANTE PULMONAR

Transplant Proc. 2012 May;44(4):865-9.Ann Thorac Surg. 2007 Oct;84(4):1121-8.

Hipertensión pulmonar.

Embolia pulmonar.

Cáncer pulmonar.

Enfermedad coronaria.

COMORBILIDADES

CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS CON EL AUMENTO DEL LA MORTALIDAD EN FPI

FACTORES DE BASE- Nivel de disnea. - DLCO < 40% del predicho.- Desaturación de 02< o = a 88% durante 6MWT.- Panalización extendida en la TACAR.- Hipertensión pulmonar.

FACTORES LONGITUDINALES- Aumento en el nivel de disnea.- Disminución de la capacidad vital forzada del 10% del valor absoluto.- Disminución del DLCO > o = al 15% del valor absoluto.- Deterioro de la fiborsis en la TACR.

Eur Respir J. 2012 Jan 12