FIBROSIS PULMONARCurso de Educación Médica Continua 2012

Dr. Joaquín Goiburu

Hospital J. J. de Urquiza

El Intersticio: Ocupa el espacio existente entre el epitelio alveolar y el

endotelio capilar, del lado del capilar consiste esencialmente en una fusión de membranas basales de las capas epitelial y endotelial, del otro lado el intersticio es más ancho e incluye fibrillas de colágeno.

El lado de más grosor se encuentra principalmente vinculado con el intercambio de líquidos a través del endotelio, mientras que el más delgado es responsable de la mayor parte del intercambio gaseoso.

El tejido intersticial se encuentra en todo el pulmón y es la vía de drenaje desde los capilares hacia los vasos linfáticos.

El epitelio: Neumocitos tipo I Neumocitos tipo II Neumocitos tipo III, Célula del polvo o macrófagos alveolares

El endotelio: Funciones fisiológicas e inmunológicas: síntesis y liberación de agentes

vasoactivos como: angiotensina II, prostaciclina, tromboxano A2, óxido nítrico (NO) y endotelinas.

Produce enzimas (enzima convertidora de la angiotensina [ECA], NO sintetasa, lipoproteinlipasas y nucleotidasas), receptores, moléculas transductoras de señales intracelulares y moléculas de adhesión celular.

Segrega: factores de crecimiento, citoquinas, especies reactivas del oxígeno (ROS), entre otros, e interviene en la regulación de la coagulación y la trombólisis, favoreciendo la hemofluidez.

CAPILAR

ALVEOLO

MATRIZ EXTRACELULAR

CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN DE NEUMONÍAS INTERSTICIALES (Liebow)

• Neumonía intersticial usual (NIU)• Neumonía intersticial descamativa (NID)• Bronquiolitis obliteralmente con neumonía intersticial (BONI)• Neumonía intersticial lifoidea (NIL)• Neumonía intersticial de células gigantes (NICG)

En los últimos años esta clasificación fue modificada por Katzenstein.

CLASIFICACIÓN PROPUESTA POR KATZENSTEIN

• Neumonía intersticial usual• Neumonía intersticial descamativa• Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial• Neumonía intersticial aguda• Neumonía intersticial no específica

DROGAS Y TOXICOS ASOCIADOS A ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA DIFUSA

Droga Indicación

Por toxicidad y/o hipersensibilidad

Amiodarona antiarrítmico

Baygon insecticida

Bleomicina antineoplásico

Busulfan antineoplásico

Ciclosfosfamida antineoplásico

Clorambucil antineoplásico

Azatioprin antineoplásico

Clorpropamida hipoglicemiante

Colchicina antigotoso

Cromoglicato antiasmático

Dextrán expandidor del plasma

Dilantín anticonvulsivo

Etclorvinol sedante

Fenilbutazona antiinflamatorio

Heroína narcótico

Hexametonio hipotensor

Hidralazina hipotensor

Imipramina antidepresivo

Isoniacida anti- TBC

Mecamilamina hipotensor

Mefenesin relajador muscular

Melphalan antineoplásico

Methysergida antijaquecoso

Metotrexato antineoplásico

Nitrofurantoína quimioterápico

Para-amino salicílico (PAS) anti- TBC

Paraquat herbicida Penicilamina quelante

Penicilina antibiótico

Pentazocina analgésico

Procarbazina antineoplásico

Propoxifeno analgésico

Sales de oro antirreumáticos

Salicilatos analgésicos

Sulfas quimioterápicos

Tiazidas diuréticos

DEFINICIÓN:

La Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) es un desorden progresivo asociado con muy poca sobrevida y caracterizada por disnea invalidante, extensa fibrosis intersticial e inadecuado intercambio gaseoso.

En la actualidad, un consenso establecido por la American Thoracic Society y la European Respiratory Society propuso y publicó en febrero de 2000 que la única entidad respiratoria que se acepta como fibrosis pulmonar idiopática es la neumonía intersticial usual, debiéndose diferenciar a esta de las otras neumonías intersticiales idiopáticas.

INJURIA

INFLAMACIÓN

FORMACIÓN DE TEJIDO DE

GRANULACIÓN

RESTAURACIÓN

INJURIA

RECONOCIMIENTO

RECLUTAMIENTO

REMOCIÓN

RESOLUCIÓN Y REPARACIÓN

FASE DE RECONOCIMIENTO: No se sabe aun cual es la injuria que desencadena el proceso, pero a partir de las mismas ya en etapas tempranas se van liberando citoquinas como la Interleukina 1, factor de necrosis tumoral (TNF), quimoquinas y moléculas de adhesión de tráfico de leucocitos que son los que ponen en marcha los fenómenos inflamatorios.

FASE DE RECLUTAMIENTO: Las substancias liberadas atraen ciertas células, siendo las más importantes los neutrófilos, macrófagos y linfocitos los cuales liberan citoquinas que son las que producen la injuria pulmonar.

FASE DE REMOCIÓN: Se acepta que en un proceso inmune la iniciación, perpetuación y resolución del mismo está gobernada por citoquinas específicas. Lo que pudo comprobarse in vitro son las distintas citoquinas por los T Helper y como juegan en estos procesos.

Th 1 LIBERAN

IFN – δIL – 2IL – 12IL - 18

Inmunidad mediada por

células

Restauración celular

INTERVIENEN PROMUEVEN

Th 2 LIBERAN

IL – 4IL – 5IL – 10IL – 13

Inmunidad mediada por anticuerpos

Activación fibroblastos

INTERVIENEN PROMUEVEN

FIBROSIS

Inhibición de fibrosis

Promoción de fibrosis

Th 1IFN - δ

Th 2IL 4 – IL 13

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA:

• Historia y examen físico• Pruebas serológicas y de laboratorio• Radiografía de tórax• TAC de alta resolución• Otras técnicas de imagen• Lavado bronco-alveolar• Biopsia de pulmón

Pruebas de función pulmonar:

Espirometría. Capacidad de difusión. Volúmenes pulmonares. Mecánica de la vía área. Gases en sangre. Hallazgo hemodinámico. Disturbios del sueño.

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA:

CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO DE NIU:

CRITERIOS MAYORES:

• Exclusión de otras etiologías conocidas como: neumonoconiosis, enfermedades del tejido conectivo, secundaria a drogas.

• Anormal función pulmonar con patrón restrictivo: Disminución capacidad vital, hipoxemia en reposo que se exagera en ejercicio, disminución de DLCO.

• TAC tórax compatible con anormalidades reticulares bibasales y panalización.

• Biopsias perbronquiales y BAL que excluyan otras etiologías.

CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO DE NIU:CRITERIOS MENORES:

• Edad: mayores de 50 años.• Comienzo insidioso con disnea de causa no explicada.• Duración de la enfermedad superior a 3 meses.• Rales bibasales («velcró»)• Características radiológicas en la TAC de tórax la visualización de un patrón en

vidrio esmerilado se asocia con una mayor sobrevida mientras que la presencia de anormalidades reticulares y panalización son de mal pronóstico.

• Función pulmonar: la mayor disminución de los valores de capacidad vital forzada, DLCO y PO2 en reposo se correlaciona con el pronóstico.

• LBA: en un 20% de enfermos se encuentra linfositosis y esto se asocia con una mejor respuesta terapéutica y mayor sobrevida. Un incremento de neutrófilos y eosinófilos es indicador de mal pronóstico.

• Respuesta terapéutica: una mejora de > 10% de la capacidad vital forzada en un período de tratamiento entre 6 y 12 meses se asocia con sobrevida prolongada.

Evolución Clínica

• Lentamente Progresiva• Evolución acelerada• Exacerbación aguda• Asociación:

» Enfisema.» Hipertensión Pulmonar.» Cáncer de pulmón.

TRATAMIENTO:

Considerar:

Trasplante de pulmón. Tratamiento con células madre. Sildenafil. Tratamiento reflujo. Rehabilitación pulmonar. Oxigenoterapia.

TRATAMIENTO:

Fibrosis pulmonar idiopática.A: radiografía de tórax.

Fibrosis pulmonar idiopática.B: tomografía computarizada de alta resolución torácica.

Imagen 1 – 6: Tomografía multislice de tórax demuestra alteración del intersticio pulmonar (distorsión de la arquitectura pulmonar) dado por el engrosamiento de septos interlobares y subpleurales asociados a bronquiectasias y bronquioloectasias por tracción y presencia de imágenes aéreas. (Panalización)

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

Imagen 4

Imagen 5

Imagen 6

Imagen 7: Radiografía de tórax (frente) demuestra alteración del intersticio pulmonar dado por el patrón reticular basal bilateral con disminución del volumen pulmonar.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Idiopathic Pulmonary Fibrosis: International Consensus Statement. Am J RespCritCareMed 2000;161(2): 646-664. Curr Op Pulm Med 2001;7:314-21.

Antoni Xaubet. Consideraciones sobre la nueva clasificación de las neumopatías intersticiales difusas. Med Clin (Barc) 2003;121(10):389-95.

J.L. López-Campos Bodineau et al. Evaluación de los criterios diagnósticos clínicos de fibrosis pulmonar idiopática. Arch Bronconeumol 2003;39(1):23-8.

C. Mosca et al. Evaluación y Tratamiento de la Enfermedad Intersticial Pulmonar en la Argentina. MEDICINA (Buenos Aires) 2000; 60: 907-913.

J. Ancochea, et al. Nuevas estrategias terapéuticas en la fibrosis pulmonar idiopática. Arch Bronconeumol 2004;40(Supl 6):16-22.