experiencia en educación terapéutica sobre disfunciones en la alimentación con alumnos de un...

RESUMEN

El objetivo principal del presente trabajo se centró enreconocer las dificultades funcionales producidas en laalimentación de un grupo de diez alumnos/as de uncolegio de educación especial, gravemente afectadospor diversas patologías neurológicas paraposteriormente ofrecerles un tratamiento integral:postural, motriz, psicológico educativo,etc, sustentadoen un enfoque interdisciplinar: médico,fisioterapéutico, logopédico, auxiliares educativos,tutores especializados en pedagogía terapéutica yfamilia, con la finalidad de mejorar la calidad delproceso de alimentación.

PALABRAS CLAVE

Educación especial; Alimentación; Disfunciónorofacial.

SUMMARY

The main reason of the present work is based on theexploration of the functional disabilities that happen atthe feeding of a group of ten pupils that belong to a specialeducational school deeply affected by different neurologicaland chronics syndromes in order to offer them a completetreatment: postural, motor, educative, psychological, etc.,sustained from the point of view of an interdepartamentalaction: medical, physiotherapy, audition and language,educative assistants, tutor specialized in therapeuticalpedagogy and family, for the purpose of improving thequality of the feeding process.

KEY WORDS

Special education; Feed; Oro-facial disabilities.

Artículo

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Fisioterapia 2003;25(2):103-955

L. Alberto BarrosoE. Ara García

Experiencia en educaciónterapéutica sobredisfuncionesen la alimentacióncon alumnos de un colegiode educación especial

Experience in therapeuticeducation on eatingdysfunctions with studentsfrom a special educationschool

Correspondencia:María Laura Alberto BarrosoE-mail del C.E.E.E. Chacona:[email protected]

Colegio Público C.E.E.E.Chacona. Gobierno de Canarias.Hondura, Güímar, Santa Cruzde Tenerife, Islas Canarias.

INTRODUCCIÓN

Este proyecto surge de la apuesta por un trabajo coor-dinado que la fisioterapeuta y la profesora de audicióny lenguaje pusieron en práctica, con la intención de me-jorar la dinámica del proceso de alimentación de nues-tros alumnos/as, a raíz de los problemas que hasta esemomento veníamos observando en el desarrollo de lafunción alimentaria y la actuación de los distintos pro-fesionales implicados en esta tarea.

Por una parte, ofrecer tratamiento individualizado yanalítico en las aulas de audición y lenguaje y de fisiote-rapia nos parecía insuficiente y, por otra parte, poco fun-cional en sí mismo, por lo que se decidió continuar conlas mismas técnicas de tratamiento tanto en el entornoescolar como en el familiar.

A tal efecto, sentimos la necesidad de desarrollar unapartado de promoción de hábitos más correctos y sa-ludables entre el personal encargado del comedor, asícomo de familiares, con la finalidad de corregir ciertasformas de actuación que, a pesar de ser erróneas desde elpunto de vista educacional y motriz, se encuentran muyextendidas.

MATERIAL Y MÉTODO

Para el desarrollo de esta experiencia seleccionamos a10 alumnos/as con discapacidades neurológicas muygraves, lo que hace que su nivel de autonomía en rela-ción con la alimentación sea prácticamente inexisten-te. En el grupo elegido hay seis alumnos (60 %) y cua-tro alumnas (40 %), en edades comprendidas desde loscuatro hasta los dieciocho años: uno de cuatro años,una de nueve, una de diez, una de doce, uno de trece,uno de catorce, dos de dieciséis, una diecisiete y unode dieciocho.

La selección ha sido realizada atendiendo al completogrado de dependencia hacia el adulto en la actividad dela alimentación y a que podían ser valorados al mismotiempo en todas las sesiones, ya que comparten el hora-rio de comedor, en el primer turno.

Encontramos en esta muestra numerosas patologíascomo cuatro casos de parálisis cerebral infantil, uno demucopolisacaridosis (sínd. San Filippo subtipo II), dos

microcefalias con retraso psicomotor, un cuadro malfor-mativo asociado a diversos síndromes, una encefalopatíaepiléptica y una anoxia cerebral por accidente.

Dicho proceso fue estructurado atendiendo a cuatrograndes apartados fundamentales para la consecución delos objetivos: trabajo directo con los alumnos/as, trabajoespecífico con los distintos profesionales del Centro im-plicados en las labores de alimentación, sesiones prácti-cas en el comedor para concretar las medidas terapéuti-cas propuestas y finalmente integración del ámbitofamiliar de los alumnos/as al proceso.

Valoración inicial

Se creó una ficha de valoración inicial1, partiendo delas características de los alumnos/as implicados en elproyecto, centrándonos dado su carácter totalmentedependientes en: la presencia de reflejos primitivos, lasposturas del alumno/a y las de éstos con relación a la per-sona que alimenta, las formas de motricidad de la len-gua, labios, mandíbula, las capacidades de deglución yde masticación (tabla 1).

Tras realizar esta prueba se extrajeron y registraron lasdiscapacidades orofaciales y se fijaron los objetivos pro-puestos para el tratamiento de cada alumno/a. Se consi-deraron los resultados obtenidos en el aula de fisiotera-pia tras la preparación de una mesa que llamamos devaloración orofacial con los recursos necesarios para larealización de dicha prueba: guantes, cucharas de distin-tos tamaños y texturas, vasos plásticos y cristal, depre-sor de lengua, dispensador de papel y alimentos: líqui-dos, semisólidos y sólidos.

Por lo que se refiere a la puesta en práctica de esta ex-periencia partimos de la idea de que la reeducación con-lleva un aprendizaje funcional asistido, en el que progre-sivamente se van automatizando estos aprendizajes. Paralograrlo se entrenó al alumno/a en1:

– La inhibición de los reflejos primitivos: de búsque-da, succión, faríngeo, de mordedura.

– Disminución de la protusión lingual, hacia una for-ma más madura de alimentación.

– Desarrollo de movimientos laterales y rotacionalesde la lengua.


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– Desarrollo de movimientos laterales de la mandí-bula más amplios.

– Desarrollo de la masticación; considerando el uso deambos lados, el despegar los alimentos del paladar y ladeglución sin ayuda.

Clases

Posteriormente y de forma conjunta, la fisioterapeutay la profesora de audición y lenguaje programaron unaserie de clases que impartieron a las auxiliares educati-vas, a la responsable del comedor y a la auxiliar de coci-na, completando un total de seis clases de una hora deduración. Para el contenido de estas sesiones se consi-deraron las ideas propuestas por la médico, orientadoradel equipo y director del Centro.

De forma teórico-práctica se comentaron las discapa-cidades funcionales detalladas de cada alumno/a encuanto a su alimentación. Se enseñaron las pautas a se-guir tanto para inhibir lo patológico como para facilitarla normalización de la motricidad buco-facial. Se fo-mentó un manejo más terapéutico y menos mecánicoen la alimentación para propiciar unas condiciones fun-cionales y psicológicas más satisfactorias en el desarrollode esta actividad. Al finalizar estas clases todas las per-sonas asistentes recibieron el material fotocopiado conlos procedimientos a realizar en el comedor, concluyen-do con la firma de un acta que llamamos “de coordina-ción” en la que se explicitan los temas tratados en casasesión, así como los acuerdos tomados.

La recogida de esta información nos parece interesan-te puesto que este material queda accesible a todo el per-sonal del Colegio (tutores, médico, orientador...) con loque todos pueden conocer los objetivos planteados parala actividad del comedor de estos alumnos/as.

Facilitación en las aulas

Con posterioridad y de forma eminentemente prácti-ca y funcional, la fisioterapeuta y la profesora de audi-ción y lenguaje acudieron diariamente al comedor don-de, acompañando a las auxiliares educativas, realizaronla alimentación y enseñaron a modificar los hábitos noconsiderados terapéuticos, así mismo enseñaron las téc-

nicas de facilitación en las aulas dando especial impor-tancia a la observación de las siguientes sugerencias2:

A nivel educativo. El periodo de alimentación debe sersin prisa, tratar de hacerlo lo más sociable y agradableposible, hablando de forma lenta, clara y pausadamente.

– No debemos olvidar verbalizar todo lo que se hacecon el alumno/a, por ejemplo vamos al comedor, hoyvamos a comer, vamos a ponerte el babero, etc. utili-zando un vocabulario adecuado al nivel de desarrollo delniño/a. Intentar hablarle de las cosas que le interesen yque sean susceptibles de retener su atención.

– Reforzar los éxitos, lo que llevará a mejorar su auto-estima y su seguridad personal, y ayudará en la manerade afrontar su tarea. Corregir una cosa cada vez y halagarlos logros independientes del niño (aunque éstos seansimplemente mejorar los movimientos de la lengua).



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Tabla 1. Ficha de valoración orofacial inicial

Datos personales del alumno/a:Fecha de valoración: _______________________Nombre: ____________________________________________Fecha de nacimiento: __________________________________

Pruebas valoradas Sí A veces No

¿Existe control de cabeza y tronco sentado?¿Existe reflejo succión?¿Existe reflejo de mordedura?¿Existe reflejo de arco o de náusea?¿Existe cierre de labios y de mandíbula?¿Existe deglución espontánea?¿Existe coordinación respiración-deglución?¿Expulsa el alimento de la boca?¿Es capaz de masticar intencionadamente?¿Es capaz de deglutir líquidos sin problemas?¿Es capaz de deglutir alimentos semisólidos?¿Es capaz de deglutir alimentos sólidos?¿Presenta una lengua hipertónica?¿Presenta una lengua hipotónica?¿Presenta poca movilidad de lengua, maxilar

y mandíbula?¿Presenta movimientos desordenados

de lengua?

– Utilizar todo tipo de representaciones visuales comoapoyo al tema que se trate: objetos reales, fotografías,imágenes y pictogramas, etc.3. En este Centro se buscageneralizar el sistema “SPC” Sistema Pictórico deComunicación a todos los ámbitos, incluyendo como eslógico el de la alimentación

– Utilizar siempre que sea posible situaciones de juegoque por su carácter informal permiten un mejor uso dela alimentación.

A nivel psico-motriz4. Recordar que la deglución co-rrecta requiere tener conseguidos muchos aspectos, en-tre otros:

– Haber superado los reflejos primitivos:– Capacidad de cerrar la mandíbula y los labios.– Capacidad de mantener la lengua apoyada detrás

de los dientes en su tercio anterior.– Capacidad de elevar la lengua en su tercio poste-

rior.– Que no existan movimientos desordenados que

puedan llevar a una aspiración

Se muestra el plan reeducación individualizado quese establece tras los objetivos extraídos de la ficha de va-loración inicial. De modo prioritario se trata de garan-tizar las necesidades nutritivas de los alumnos/as, mejo-rar la capacidad de alimentarse y, ante una afectacióncrónica, estabilizar e incluso hacer más lenta la evolu-ción desfavorable de la función alimentaria.

Se inicia el plan con la corrección de la posición corporaldurante la alimentación5. La posición del cuerpo y de lacabeza es necesaria para una alimentación segura. La co-locación cómoda previene los riesgos de caída o de res-balamiento. La cabeza debe estar en el eje del cuerpo.El tronco apoyado y derecho. La nuca en flexión (acer-camiento del mentón y el esternón) para que el pasodel bolo alimenticio sea más lento y con el fin de evitarla broncoaspiración. La extensión de la nuca se intentaevitar ya que induce a una importante apertura de la víarespiratoria laríngea, hecho que expone más a la bronco-aspiración. Por el contrario es interesante en el caso de lapropulsión lingual.

Afectación de la funcionalidad lingual5: mediante es-tímulos como suave masaje. Intrabucal realizado con undedo o estímulos táctiles con cepillos de texturas dife-rentes. Es preferible una alimentación de temperaturavariada y de sabor intenso, porque las estimulacionessensoriales forman parte de la idea propuesta.

Corrección del reflejo de náusea. Se trata de reducir lahipersensibilidad de la zona orofacial. Se realizan ejerci-cios tanto en el aula de fisioterapia como en la de logo-pedia, mostrándose tanto al personal como a los allega-dos de los alumnos.

Entre los ejercicios propuestos destacan presiones de lalengua dejando un tiempo prudencial entre cada presiónpara la relajación, golpeteo rítmico con mucha suavi-dad los labios en dirección al cierre, movimientos vibra-torios sobre la lengua. Entre los ejercicios se intercalantiempos para la deglución de la saliva.

Corrección del reflejo de succión. Se indica la necesidadde abandonar el biberón en casa durante la alimentacióny la progresión hacia la alimentación con cuchara.

Se buscan cucharas adecuadas que no sean rechazadaspor el alumno: de silicona, de plástico duro, de tamañoadecuado etc. Se inicia una alimentación menos líquida,sobre todo en ausencia o ante la lentitud del reflejo de de-glución, los líquidos se espesan con productos adecuados.

Corrección del reflejo de mordedura. Para desensibilizarlas zonas siguientes labios, lengua, encías y mejillas, sefrotan entre horas de comidas. Se explica a todo el per-sonal que ante una mordida de la cuchara no sacar brus-camente la misma sino que es preferible hacerlo suave-mente cuando el reflejo desaparezca por sí solo.

Corrección de la protusión lingual. Se realiza masotera-pia de presión y deslizamiento en el sentido antero-pos-terior bajo la mandíbula facilitando que la lengua vayahacia detrás. Otras formas de facilitar esta corrección esmediante presiones en la zona inferior de la mandíbula.Por último se realiza al final de cada toma de alimentouna limpieza básica de la toda la cavidad bucal, encias,lengua y dientes para que no queden restos de comidaque pudieran fomentar la protusión lingual.



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Mejora del cierre de labios y mandíbula. Ante todo se hade favorecer una posición de sentado lo más correcta po-sible. Se realizan presiones bajo la mandíbula en el sen-tido de cierre e igualmente se masajean los labios (en elsentido del cierre).

Mejora de los movimientos linguales e iniciación de lamasticación. En los casos que se inicie la masticación seprocura dar el alimento una vez en cada zona de los mo-lares, se puede observar que la lengua se dirige hacia laszonas en las que se coloca el alimento. El paso a la mas-ticación se hace de una manera muy progresiva teniendoen cuenta las dificultades de coordinación entre deglu-ción y respiración.

Mejora de la función respiratoria5. Es indisociable dela función alimentaria. Necesita una atención particulardurante todo el seguimiento de alumno/a con disfagia.La insuficiencia respiratoria, las expectoraciones abun-dantes y purulentas, la disnea, etc. son tratados en elaula de fisioterapia mediante la ejercitación, posturas dedrenaje, el uso de la tos voluntaria en los casos en los queel alumno/a colabore o tos provocada en la que no cola-bore, las vibraciones, técnicas de aumento de la veloci-dad de flujo espiratorio etc.11.

Con relación a los numerosos temores respecto a lasnumerosas incoordinaciones entre respiración y deglu-ción, se decide enseñar la maniobra de Heimlich a todaslas personas que dan el alimento, para poder reaccionarcon eficacia ante la intrusión de un cuerpo extraño enlas vías respiratorias.

Comunicación con las familias

El siguiente paso es la comunicación a las familias. Elámbito familiar será de vital importancia para la gene-ralización de los aprendizajes. Los avances del alumno/ase irán consolidando en la medida que sean trasladadosa otras situaciones y contextos distintos siguiendo lamisma línea de trabajo de una manera continuada y sis-temática. Así la familia a través de nuestro apoyo e in-formación se ve implicada en ese proceso activo y co-municativo. La forma de comunicar a los familiares serealiza a través de diversas vías: cartas, teléfono, y la más

directa mediante citas con todo el personal del Colegiode Educación Especial que conoce el desarrollo de esteprograma de alimentación.

Ficha de seguimiento

Finalmente se creó una ficha de seguimiento trimes-tral donde se van registrando los cambios acaecidos du-rante cada trimestre, el grado de adquisición de los lo-gros (si los hubiera), el tipo de ayuda que necesita elalumno, así como el ritmo de aprendizaje.

La valoración de la ficha de seguimiento del últimotrimestre fue un instrumento esencial no sólo para de-tallar los logros obtenidos durante el curso, sino queademás será el punto de partida para el abordaje delalumno/a en el siguiente curso (tabla 2).

RESULTADOS

Se distingue entre resultados objetivos y resultadossubjetivos:

Resultados objetivos

1. Normalización en la postura de sedestación:

– Estabilización en la silla de ruedas, Con resultadosóptimos en seis alumnos.

– Corrección de los reposapiés, mejorado en tresalumnos.

– Colocación de algunos alumnos en silla normal, lo-grado en dos alumnas.

– Disposición del adulto hacia una postura más fron-tal y cómoda para el personal auxiliar, con sillas adapta-das en altura y con apoyo dorsolumbar para un mayorcontacto visual y verbal con el alumno/a. Esta disposi-ción se logró con la totalidad de alumnos/as.

2. Disminución del babeo, con resultados óptimos encuatro alumnos/as.

3. Iniciación del uso del labio superior; con resulta-do favorable en cinco alumnos/as.

4. Iniciación de la alimentación casi sólida, con resul-tado positivo en cuatro alumnos/as.



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5. Iniciación a la masticación con alimentos sólidos,con resultados óptimos en dos alumnas.

6. Iniciación a beber por el vaso, con resultados posi-tivos en dos alumnos

7. Normalización de la higiene buco-dental básicaen el baño. Este apartado se logró con la totalidad delalumnado.

Resultados subjetivos

1. Mayor agrado y colaboración del personal ante laactividad ya que:

– Disminuye la tensión psíquica que se da ante el des-conocimiento de las discapacidades que presenta elalumno/a.

– Se observan cambios positivos con lo que el traba-jador se siente partícipe de esa progresión en el alum-nado.

– Se tiene en cuenta la ergonomía del trabajador quese encuentra más confortable, con el uso de sillas másadecuadas, así como se estudian las posiciones más favo-rables para el desempeño de esta tarea.

2. Mayor agrado y colaboración familiar por las co-municaciones periódicas.

CONCLUSIONES

Tras la experiencia llevada a cabo durante el curso es-colar 2001-2002 con este grupo de alumnos/as nos atre-vemos a considerar como satisfactorio nuestro métodode trabajo, pasando de un enfoque analítico a otro mu-cho más funcional, en el que se considera fundamentalel carácter multidisciplinar, trabajando todos en la mis-ma línea y con los mismos objetivos.

También concluimos que por las peculiaridades deestos alumnos/as –cronicidad de sus patologías, edad



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Tabla 2. Ficha de seguimiento

ContenidoGrado de Adquisición Ayuda Ritmo de Aprendizaje

A I NA T P SA L ML RA

Control de cabeza y tronco sentadoExtinción del reflejo de succiónExtinción del reflejo de náuseaExtinción del reflejo de arcoCierre de labios y de mandíbulaDeglución espontáneaCoordinación respiración degluciónNo expulsión del alimentoMasticación intencionadaDeglución de líquidosDeglución de semisólidosDeglución de sólidosNormalización del tono:lengua hiper/hipotónicaCoordinación de lengua-maxilar y mandíbulaControl del desorden lingualCorrección de la protusión lingualAtención ante la actividadDisfruteHigiene bucal asistida

A: adquirido; I: iniciado; NA: no adquirido. T: total. P: parcial. SA: sin ayuda. L: lento. ML: muy lento. RA: ritmo adecuado.

avanzada, desmotivación de algunos familiares para darcontinuidad a los tratamientos en los periodos vacacio-nales, etc.– los resultados obtenidos son difíciles demantener. Sin embargo, a corto plazo se observan logrostanto a nivel educacional como motriz que considera-mos básico afianzar en el transcurso de la etapa escolar.

Por otra parte, se nos presentaron algunos problemasque dificultan los logros y que pretendemos abordar encursos sucesivos, como: mobiliario no adaptado en co-medor y aseos, disponibilidad horaria del personal paradedicarle a cada alumno/a un tiempo suficiente tantopara la actividad de la alimentación como para la higie-ne, rotación del personal en las diferentes actividades lo

que hace perder la rutina a la que se adapta el alumno/ay, en ocasiones, insuficiencia de personal por bajas la-borales, que no siempre son cubiertas por la adminis-tración con la celeridad deseada.

AGRADECIMIENTOS

Queremos mostrar nuestro agradecimiento a todo elpersonal del Centro y de una manera especial al personalauxiliar educativo, a la auxiliar de cocina, a los cocine-ros, por su colaboración e intenso trabajo en el desarro-llo de este proyecto; así mismo a Manuel Alberto y aVerónica Alberto por su orientación y constante apoyo.



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BIBLIOGRAFÍA

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