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TEMA 3 EDUCACIÓN TERAPÉUTICA
3.1. La educación terapéutica de las personas con
diabetes.
La educación terapética es un término acuñado por Assal hace unos veinte años.
Naturalmente, forma parte de la educación de pacientes, pero, con esta denominación,
se pretende reforzar la idea de que es una enseñanza básicamente al servicios del
tratamiento de la enfermedad y, además, se trata de una disciplina científica y, por lo
tanto, se encuentra sujeta a las leyes de la observación, reproducción y evaluación. En
resumen, no se habla de “calor humano” o vocación asistencial de los profesionales de la
salud –que se dan por supuesto-, sino de ciencia.
La educación terapéutica se ha ido extendiendo en el ámbito asistencial de
enfermedades crónicas como la diabetes y a nadie se le ocurre actualmente discutir su
eficacia. Algunos pioneros en el mundo en la primera mitad del siglo XX, fueron Joslin,
Lawrence, Ernesto Roma, Pirart, Silvestrini y, en España, Carrasco Formiguera. La forma
de entender el ejercicio de la medicina de algunos de éstos, y de otros menos conocidos,
representaba un cambio sustancial en la clásica relación médico-paciente de estilo
paternalista, y, en su época, no siempre tuvieron el reconocimiento que su labor merecía
y que actualmente se les profesa.
La mayoría de edad del papel terapéutico de la educación de pacientes empieza en 1972
con Leona Miller en Los Ángeles y una clásica publicación que describe cómo, en un
hospital de una zona socieconómicamente deprimida, la organización de grupos de
enseñanza en aspectos elementales (inyección de insulina, técnica de glucosuria –y, sobre
todo, cetonuria-, vigiglancia de los pies, etc.) y un teléfono para consultas da como
resultado una reducción a la tercera parte de los ingresos y, todavía más notable, de las
consultas por ulceraciones en los pies.
Al final de la década de 1970, se creó el Diabetes Education Study Group (DESG), que, a lo
largo de los 30 años de existencia, ha agrupado a los principales profesionales de la
sanidad europeos interesados en la educación de pacientes diabéticos que han producido
excelentes guías (Survival kit, Teaching letters, etc.) dirigidas a profesionales para
ayudarles en su tarea de la educación de pacientes y han desarrollado excelentes
seminarios y cursos a lo ancho de toda Europa centrados en la atención integral en
diabetes, de manera que los programas incluyen los tradicionales aspectos biomédicos
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junto con los psicológicos, culturales y antropológicos, enfocando el objetivo en el
paciente como persona, más que en la enfermedad como entidad.
A pesar de los indiscutibles logros alcanzados, no siempre los pacientes de nuestro medio
tienen acceso a una educación de calidad. Algunas razones son escasa sensibilidad de
algunos gestores sanitarios, la falta de tiempo de los profesionales, la sobrecarga de las
consultas, la poca conciencia de los pacientes respecto a sus necesidades e,
indiscutiblemente, los recientes recortes económicos en los presupuestos de sanidad.
Tampoco pueden soslayarse otras razones, como el desánimo que existe en muchos
hospitales públicos, la falta de preparación en metodología de enseñanza de los
profesionales sanitarios.
El modelo clásico paternalista de la relación médico-paciente cada vez tiene menos
sentido, en la medida en que los pacientes disponen de información necesaria para tomar
sus propias decisiones. El nuevo modelo debe ser el de la decisión compartida, que se
inscribe en la filosofía del empowerment («apoderamiento» en sentido literal) y cuyo
concepto podría resumirse como «el descubrimiento y desarrollo de la capacidad innata
para ser responsable de la propia vida». Para que se cumpla el proceso, las personas
deben tener:
Suficientes conocimientos para tomar decisiones racionales.
Suficiente control.
Suficientes recursos para implementar sus decisiones.
Suficiente eficacia para evaluar la eficacia de sus acciones.
La idea del empowerment es ciertamente revolucionaria, porque es incompatible con la
creencia –enormemente extendida- de que el objetivo de la educación es cambiar la
conducta de los pacientes para adaptarla a las recomendaciones (cumplimiento o
adherencia).
La decisión compartida se basa en la confianza y el respeto. Escuchar a los pacientes sin
juzgarlos es un acto de compasión («tener pasión con») que implica respecto y reafirma
la validez de su experiencia. La atención no crítica sirve de espejo para que los
pacientes se vean a sí mismos como realmente son.
Dos requisitos previos a la decisión compartida son:
a) Crear un ambiente en el que el paciente se sienta seguro y aceptado.
b) Proporcionar al paciente los conocimientos y habilidades necesarios para
convertirse en actor de sus propias decisiones.
Los cinco peldaños de la decisión compartida son:
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1. Identificar el problema
2. Explorar sensaciones, sentimientos.
3. Definir una estrategia.
4. Evaluar el resultado.
5. Definir uno o más objetivos.
La filosofía del empowerment democratiza profundamente la relación entre profesionales
de la salud y pacientes. Consiste en adoptar un nuevo paradigma; es decir, «no el simple
resultado de una nueva información, sino una trasformación perceptiva de una nueva
manera de ver la información existente» (Tomas Kunhn).
3.2. Programa integral para la prevención de lesiones.
El coste de las lesiones y de las amputaciones es muy elevado tanto para el propio
individuo como para la sociedad, ya que suponen una gran morbilidad y una disminución
importante de la calidad de vida de las personas afectadas, así como un problema
económico significativo tanto por los costes directos como por los indirectos que
conlleva. La manera más eficaz de reducir los costes en el tratamiento del pie diabético es
evitar las amputaciones.
El primer paso para la prevención de las lesiones es la educación al paciente. Pero, a pesar
de los esfuerzos para promover la adherencia al autocuidado de los pies mediante
programas de educación terapéutica, la evidencia indica que todavía en el momento
actual no se cumplen los objetivos de prevención adecuados y los motivos son diversos:
Inequidad en la asistencia: todavía hay muchos pacientes con diabetes que no
reciben una asistencia ni una educación adecuadas. En un estudio publicado con
pacientes considerados de alto riesgo (150 pacientes con diálisis y 150 pacientes
con úlcera en los pies), se detecta que, de los pacientes con diálisis, sólo un 1,3%
recibieron educación terapéutica en diabetes y ninguno recibió educación
específica sobre el cuidado de los pies. Ninguno de los pacientes con úlcera había
recibido educación, a excepción de un 7% del total de los 300 pacientes, que sólo
recibió recomendaciones sobre calzado adecuado. No se había realizado la
exploración vascular ni la neuropática en un 37,6 y un 65%, respectivamente.
Falta de conocimientos de algunos profesionales de la salud sobre el pie
diabético: diferentes estudios han demostrado que es más probable que los
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profesionales exploren los pie y ofrezcan educación en el caso de los pacientes
que han sufrido o sufren una lesión que en la mayoría de personas con diabetes,
especialmente, en los considerados de bajo riesgo.
Rentabilidad de las intervenciones: las intervenciones pueden considerarse poco
rentables si los recursos económicos destinados a la prevención –especialmente,
en los pacientes de bajo riesgo- no dan beneficios evidentes hasta años más tarde.
Falta de estructura en los programas de intervención/educación: existe una
limitación importante para evaluar y comparar la eficacia de las intervenciones,
puesto que, en los estudios publicados, se incluyen pacientes con diferentes
grados de riesgo, e intervenciones educacionales con metodologías, contenidos,
medidas de resultado y período de seguimiento distintos. Parece claro, pues, que
las intervenciones focalizadas únicamente es ofrecer conocimientos y técnicas de
autocuidados no son suficientemente efectivas para reducir la incidencia de
úlceras y amputaciones y es necesario ofrecer una atención integral y adoptar
otras medidas adicionales como pueden ser el uso de estrategias motivaciones de
cambio de comportamiento.
ESTRUCTURA DE UN PROGRAMA INTEGRAL DE EDUCACIÓN TERAPÉUTICA PARA LA
PREVENCIÓN DE LESIONES.
Algunos estudios han demostrado que los programas específicos dirigidos al cuidado del
pie de una forma integral pueden reducir la aparición de lesiones en los pies hasta más de
un 50 %. Estos programas deben contemplar los siguientes aspectos: clasificación del
riesgo, examen de los pies, evaluación de la vasculopatía periférica, evaluación de la
neuropatía, evaluación del grado de autonomía para el autocuidado, y educación a los
pacientes, familiares o cuidadores.
Clasificación del riesgo
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No todos los pacientes tienen el mismo riesgo para desarrollar lesiones en los pies. Por lo
tanto, uno de los primeros pasos para la prevención es identificar aquellos pacientes con
un mayor riesgo de sufrir lesiones.
El International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) define a los pacientes de
riesgo como aquellos que presentan alguna de las siguientes características.
Antecedentes de úlcera en los pies o amputación.
Síntomas de neuropatía y/o vasculopatía.
Signos de neuropatía y/o de enfermedad vascular.
Trastornos ortopédicos del pie.
Zonas de máxima presión plantar con hiperqueratosis.
Disminución de la agudeza visual.
Dificultad para la movilidad, especialmente, en la flexión de la columna vertebral.
Larga evolución de la diabetes (>10 años).
Insuficiencia renal.
Factores personales y sociales (edad avanzada, aislamiento social, problemas
socieconómicos).
El consumo de tabaco o de alcohol y el mal control metabólico incrementa el riesgo de
complicaciones vasculares y neuropáticas y, por lo tanto, deben tenerse en cuenta en la
valoración del riesgo de los pacientes.
Todos estos aspectos que configuran el grado de riesgo para padecer lesiones en los pies
son fáciles de detectar mediante la historia clínica, un examen minucioso de los pies, la
evaluación de la posible vasculopatía periférica y/o neuropatía y una evolución del grado
de autonomía del paciente para poder realizar el autocuidado.
Examen de los pies
Se recomienda examinar los pies de todos los pacientes con diabetes al menos una vez al
año. Dicha exploración consistes en la inspección detallada del estado y coloración de la
piel tanto del dorso como de la planta, así como del talón y los espacios interdigitales.
Deben observarse el estado de las uñas, la presencia o no de zonas con hiperqueratosis y
las posibles deformidades como dedos en garra o el hallux valgus. Otro aspecto muy
importante que cabe valorar es el tipo de calzado, ya que es una de las principales causas
de lesiones en los pies.
Evaluación de la vasculopatía perifércia.
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Ver tema 2.
Evaluación de la neuropatía.
Ver tema 2.
Evaluación del grado de autonomía para el autocuidado.
La valoración del grado de autonomía es uno de los aspectos básicos antes de iniciar
cualquier intervención educativa, ya que de poco sirve que una persona sepa como
cuidarse los pies si tiene una serie de limitaciones que dificultan el que pueda hacerlo,
como son:
La visión: si es limitada o nula, el paciente no podrá realizar ni la autoinspección ni
el autocuidado de sus pies. La agudeza visual se puede valorar mediante la
capacidad de leer un texto cuya letra sea de tamaño 0,6, que, según los optotipos
españoles, corresponde a la letra pequeña de los periódicos a una distancia de 30
cm. (ver imagen 3.1.)
Imagen 3.1. Valoración de la capacidad visual.
La flexibilidad articular: la posición del cuerpo que permite una correcta observación del
pie viene determinada por una combinación de movimientos, que son: flexión de la
columna, flexión y rotación de la cadera y flexión y rotación de la rodilla. Por lo tanto, las
personas serán capaces de realizar la autoinspección si, mediante esos movimientos de
flexión y rotación, consiguen una distancia entre los ojos y la zona metatarsiana igual o
inferior a 65 cm y una distancia entre el talón y la nalga igual o inferior a 15 cm. (Ver
Imagen 3.2. y 3.3.)
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Imagen 3.2. Valoración de la flexibilidad articular.
Imagen 3.3. Valoración de la flexibilidad articular.
La capacidad de aprendizaje: es importante detectar a las personas con dificultad para el
aprendizaje, bien sea por edad muy avanzada, bien por deterioro cognitivo, bien por
depresión, ya que estos trastornos dificultan su autonomía para el autocuidado, así como
la capacidad de aprender y la adhesión a nuevos hábitos de comportamiento.
Soporte familiar o social: un bajo nivel socieconómico y/o una falta de soporte familiar o
social está relacionado con una mayor incidencia de lesiones en los pies (Imagen 3.4.)
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Imagen 3.4. Fragmento plástico encontrado dentro de las gasas en un paciente.
Educación a los pacientes/familiares/cuidadores
Todos los pacientes con diabetes -o bien, sus familiares o cuidadores, en caso de no tener
un grado de autonomía suficiente- deben recibir educación sobre el cuidado de los pies
con el objetivo de prevenir cualquier lesión y , por lo tanto, una amputación.
La educación para el autocuidado de los pies no debe generalizarse, ya que no todas las
personas tienen el mismo grado de riesgo de sufrir lesiones.
Por ejemplo, para los niños, jóvenes o adultos recién diagnosticados de tipo 1 sin ningún
tipo de complicación vascular neuropática, no fumadores ni bebedores, el riesgo de lesión
es mínimo o nulo en comparación con el de un paciente diabético de tipo 2 de larga
evolución, con complicaciones establecidas. Pero esta no implica que los pacientes de
tipo 2 de larga evolución, con complicaciones establecidas. Pero esto no implica que los
pacientes con un riesgo bajo de lesiones no deban recibir una educación adecuada y una
evaluación sistemática y regular mantenida en el tiempo, ya que el hecho de estar
catalogados de bajo riesgo en un momento determinado no implica que vayan a
mantenerse en la misma situación a lo largo del tiempo.
Contenidos del programa
Una vez identificado el grado de riesgo de un paciente, se deben establecer los
contenidos educacionales.
Paciente de riesgo
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Se realizará una evaluación del estado de los pies y del calzado cada tres o seis meses a
aquellos pacientes con antecedentes de lesión y/o amputación. Estos paciente o sus
familiares deben aprender y realizar diariamente:
Observación: De dedos, espacios interdigitales, planta, dorso y talón. Para
detectar posibles zonas con eritema, calor e hiperqueratosis.
Lavado: Con agua a menos de 37 º C y jabón neutro o graso (según el pH de la
piel). En caso de aguas muy alcalinas, se deberían añadir dos cucharadas de aceite
de parafina.
Si el paciente se lava únicamente los pies, nunca debe probar la temperatura del
agua directamente con el pie; se debe hacer con el dorso de la mano o con un
termómetro.
Secado: con toallas suaves y, especialmente, en los espacios interdigitales.
Hidratación: aplicar crema hidratante en todo el pie -en especial, en el talón-,
evitando los espacios interdigitales, pues la humedad que provoca la crema en
esta zona puede favorecer las infecciones por hongos.
Se recomienda utilizar cremas o espumas con alto contenido de urea (15 y 25% de
grasa en agua o G/A).
Elección del calzado: véase el apartado "Calzado" de este capítulo.
Recomendaciones generales
Se recomienda:
No utilizar queratolíticos ni cáusticos para tratar la hiperqueratosis.
Prescindir de los focos de calor para evitar quemaduras (estufas, bolsas de
agua caliente).
Usar calcetines de algodón, lino o lana, porque absorben mejor el sudor.
Preferiblemente, sin costuras y que no aprieten. Cambiar diariamente.
Utilizar medias enteras para evitar el uso de ligas, ya que éstas dificultan la
circulación. Cambiar diariamente.
No andar nunca descalzo.
Observar el interior del calzado antes de calzarse (Ver imagen 3.5.).
Las personas con movilidad limitada y buena visión podrán llevar a cabo la
inspección de los pies con un espejo grande en el suelo, pero difícilmente
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podrán realizar otros procedimientos como el secado, el corte de las uñas
o la hidratación.
Los pacientes, familiares o cuidadores deben saber que es muy importante
consultar inmediatamente que es muy importante consultar
inmediatamente con su equipo asistencial ante cualquier problema:
heridas, grietas, ampollas, cambio de coloración de la piel o temperatura
de los pies.
Imagen 3.5. Objetos hallados
debajo de la plantilla de un
paciente neuropático.
Paciente de bajo riesgo
El consenso sobre cuáles son los contenidos educativos en aquellos paciente
considerados de bajo riesgo establece que son cuatro las prioridades educacionales para
estos pacientes.
1. Llevar a cabo una revisión anual, que debe constar de detección de
complicaciones vasculares y neuropáticas y examen del estado de los pies.
2. Mantener un control glucémico adecuado: muchos estudios han demostrado la
importancia de que la reducción de la HbA, influye en la reducción del riesgo de
complicaciones vasculares y neuropáticas. Por lo tanto, esto debe transmitirse al
paciente de manera que lo pueda comprender. Debe entender la relación entre
neuropatía/vasculopatía y ulceración y posible amputación. Es importante
enfatizar que muchas de las complicaciones de los pies se pueden prevenir con un
buen control de la diabetes.
3. Realizar la inspección del pie de forma regular. Los pacientes deben comprender
que la autoinspección regular puede prevenir la aparición de problemas o ayudar
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a su detección precoz. Por lo tanto, se debe recalcar que las prácticas de
autocuidado son fundamentales para la prevención de graves problemas.
4. Avisar de cualquier cambio en sus pies al equipo profesional que atiende al
paciente.
Metodología recomendada para la educación.
No es suficiente con decirle al paciente que tiene pérdida de sensibilidad o insuficiencia
circulatoria y explicarle cómo cuidarse, sino que él tiene que comprender qué significado
tiene esto. Es necesario, en este sentido, utilizar métodos educacionales que incidan
sobre los procesos psicosociales de autocuidado, con son las técnicas de educación
grupal, y que, además, incluyan estrategias de prevención más complejas como, por
ejemplo:
Uso de cuestionarios que valoran los factores cognitivos y emocionales asociados
al autocuidado.
Trabajar con el paciente técnicas sensitivas. Se emplean alfombras de diferentes
texturas para que los pacientes con distintos grados de neuropatía, al caminar
sobre ellas, compartan las diferentes sensaciones. Esta técnica se puede utilizar
con una sola alfombra y las manos del paciente. Se coloca un guante en una sola
mano y se le hace tocar la alfombra con las dos; de esta manera, se pretende que
note la diferencia del tacto las dos manos. (Ver imagen 3.6.)
Imagen 3.6. Técnica didáctica
para aprender la capacidad
sensitiva.
3.3. Calzado
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El 80% de las complicaciones que afectan al pie del paciente diabético están causada por
el uso de un calzado inadecuado. En un estudio realizado por Edmond en 1986, se llegó a
la conclusión de que existía recidiva en las úlceras en un 83% de los pacientes curados
que después no utilizaron un calzado adecuado (Imagen 3.7. y 3.8.)
El calzado debe cumplir funciones de estabilidad, transpiración, sujeción del pie y
aislamiento térmico así mismo deberá ser ligero para evitar un exceso de gasto
energético durante la deambulación. También es un elemento preventivo indispensable
en pacientes con neuropatía y/o vasculopatía, que debe reunir unas características
especiales respecto al calzado convencional para disminuir el riesgo de lesiones, y evitar
su evolución hacia la formación de úlceras. Si existen edemas, es aconsejable adquirir el
calzado a última hora de la tarde, porque es cuando el volumen del pie es máximo.
¿Cuál es el calzado ideal para el paciente diabético?
El idea para el paciente diabético como tal no existe, ya que está condicionado por el
grado de neuropatía o de isquemia o por la existencia de deformidad o lesión; jamás está
supeditado al hecho de padecer diabetes. Por ello, es muy importante realizar una
exploración completa del pie para determinar el grado de riesgo y, en función de éste,
elegir el calzado más adecuado (Tabla 3.1.)
tabla 3-1. Calzado recomendado para el paciente diabético según el riesgo
GRADo RIESGo GRADo TIPo DE CAlzADo
0 Sin signos ni síntomas de PNP o
isquemia. 0 Al estilo propio de cada paciente.
1 Sin signos, pero sí con síntomas de PNP
o isquemia.
1 Pala adaptable (licra) y suela
antideslizante.
2 Signos y síntomas de PNP, isquemia
y/o deformidad.
2 Igual que en el grado 1. Añadir soporte
plantar para descarga.
3 Igual que el grado 2, pero con úlcera
activa.
3 Horma neutra, suela antideslizante,
capacidad para vendaje y cierre de
velcro.
4 Amputación dedos o de medio pie. Pie
de Charcot.
4 De caña media/alta (óptima sujeción o
calzado a medida.
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3.7. Hemorragia subdérmica por
roce del calzado.
3.8. Ampolla en el primer dedo
por uso de calzado inadecuado.
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3.9. Calzado con pala de licra.
3.10. Calzado con ancho de 16
(derecho) y ancho de 14 (izquierdo).
Algunas de las pautas para la elección del calzado son:
De piel natural con superficies interiores lisas, sin costuras para evitar lesiones y
contrafuerte semirrígido para asegurar la estabilización del talón y la
amortiguación.
Que no oprima, pero tampoco que tiene este estar dsajustado.
Pala (antepié) amplia y alta para permir la movilidad de los dedos. En estos casos,
el material más adecuado es la licra, puesto que presenta una alta distensibilidad y
facilidad para aocomodar estructuras y deformidades durante la marcha (Ver
imagen 3.9.)
Ancho: de 14 a 16 para un buen viaje de la morfología del anteíe. El anoche de 16
es el más adecuado y es de fabricación en serie (Ver Imagen 3.10., 3.11., 3.12.,
3.13.)
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Puntera: ligeramente elevada (balancín plantar), evitando en todos los casos que
sea totalmente rectas y mantenga un contacto con el suelo hasta la punta. Con
esta característica, se facilita el movimiento de despegue y se reduce la posibilidad
de caídas si existe déficit visual o estabilidad.
Tacón: de 2-3 cm de altura, con buena superficie de apoyo para evitar la
inestabilidad y desplazamiento del centro de gravedad del talón.
Suela: con velcro en paciente con déficil visual o alteraciones propioceptivas
(Imagen 3.13), o bien, acordonado (Imagen 3.14) si el paciente es capaz de ajustar
y atarse el zapato sin problemas de flexión ( por exceso de volumen abdominal).
Los dos sistemas permiten una adptación del calzado al cambio de volumen del
pie durante el transcurso del día debido al edema.
Soportes plantares: si los utiliza o debe utilizarlos, el calzado ha de tener una
capacidad interna suficiente para albergar el soporte plantar sin riesgo de
compresión digital o metatarsiana. Es recomendable que el calzado contenga una
plantilla interna de serie para poderla sustituir por el soporte plantar.
Utilizar el calzado adecuado es parte del tratamiento preventivo de lesiones en el pie
diabético, y se deben conocer sus elementos, materiales y características para adecuarlas
a las necesidades de los pacientes. De esta manera, se podrá conseguir que el calzado
pase de ser un elemento lesivo a un elemento protector.
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Imagen 3.11. Zapato de señora con ancho de
14, cierre de velcro y pala de licra.
Imagen 3.11. Zapato de señora con ancho de
14, cierre de velcro y pala de licra.
Imagen 3.11. Zapato de señora con ancho de
14, cierre de velcro y pala de licra. Imagen 3.12. Zapato de señora con ancho de 15,
cierre de velcro y pala elástica.
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Imagen 3.14. Zapato unisex con ancho de 16, cierre
con cordones y pala de licra. Imagen 3.13. Zapato unisex con ancho de 16,
cierre de velcro y pala de licra.
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Imagen 3.13. Zapato unisex con ancho de 16, cierre
de velcro y pala de licra.
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