PRESENTACIÓN

La tarea de identificar y describir los esquemas de protección social en salud para la población materna, neonatal e infantil en América Latina y el Caribe (ALC) es ardua, debido a la gran variedad de dichos esquemas que existen en la actualidad en la región. En tanto que casi todos los países latinoamericanos cuentan con programas de inmunización y nutrición estandarizados sobre la base de un consenso global que ha sido construido con experiencia mundial de larga data en relación a cuáles son las mejores intervenciones a implementar, los esquemas de protección social dirigidos a garantizar el acceso a servicios de salud a la población materno-infantil son heterogéneos y han alcanzado diversos grados de éxito en el cumplimiento de sus objetivos. Además de aquellos factores al interior del sector salud que impiden le entrega oportuna de servicios de salud de calidad, existe un número importante de condiciones fuera del sector salud que juegan un rol clave en el acceso a los servicios de salud y en los resultados en salud en los países de ALC. La situación política y los determinantes sociales de salud son de vital importancia en el funcionamiento de los esquemas de protección social en salud en la región, dado que la inestabilidad política y la inequidad configuran de manera impor-tante el paisaje social de muchos países. La disponibilidad de servicios integrales de salud reproductiva e infantil se man-tiene como una meta no alcanzada en la mayor parte del mundo, y algunos países incluso han experimentado un estancamiento o un retroceso en sus indicadores de salud materna e infantil (OMS, 2005). Esta realidad ha impulsado a los encargados de la for-mulación de políticas y a las agencias internacionales de cooperación a concentrarse en la implementación de diversos esquemas de protección de la salud materna, neonatal e infantil con el fin de mejorar el acceso de esta población a los cuidados de salud. Aún cuando muchas de estas intervenciones están bien documentadas en términos de su im-pacto sobre procesos y resultados en salud en la región de ALC, se requiere de análisis comparativos adicionales para identificar lecciones aprendidas y para comprender el rol que estas intervenciones juegan en el entorno institucional más amplio de los sistemas de salud existentes, así como su relación con determinantes sociales de salud tales como la situación socio-económica, el género y el origen étnico. En el contexto de esta necesidad, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se ha asociado con tres agencias de cooperación internacional con el propósito de estudiar los mejores métodos para revertir la situación de exclusión de los servicios de salud que afecta a la población materna, neonatal e infantil.

• OPS y la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional (ASDI) han trabajado en con-junto desde el año 2000 apoyando los esfuerzos de los países de América Latina y el Caribe para abordar el fenómeno de la exclusión en salud y desarrollar estrategias

destinadas a extender la protección social en salud. OPS y ASDI se han concentrado en caracterizar la exclusión de los servicios de salud y en generar conciencia acerca del problema, promocionando y apoyando actividades de diálogo social entre un amplio espectro de actores sociales y políticos. Las actividades de diálogo social están dirigidas a poner en marcha Planes de Acción para reducir la exclusión y extender la protección en salud.

• Por su parte, el acuerdo de tres años entre la OPS/OMS y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) firmado en junio del 2004, también pone un fuerte énfasis en la salud materna y neonatal. Este componente del acuerdo consiste en dos actividades principales:

1. Identificar, describir y documentar diversos modelos y experiencias de esquemas de protección social en salud en ALC que tengan relación con Salud Materna, Neo-natal e Infantil (SMNI).1

2. Sobre la base de los modelos y experiencias identificadas, desarrollar un análisis comparativo acerca de las fortalezas y debilidades de los distintos esquemas de pro-tección social en salud para la población materno-infantil.

• Asimismo, en el contexto del 11avo Plan de Acción Conjunta PAC-XI, suscrito por la OPS/OMS y la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI), el tercer componente de dicho Plan dice relación con desarrollar acciones para ampliar la protección social en salud a la población materno, neonatal e infantil de acuerdo a las Metas de Desarrollo del Milenio 4 y 5, que apuntan a reducir la mortalidad infantil y mejorar la salud materna. El propósito de este componente es apoyar a los países en sus esfuerzos por desarrollar la capacidad institucional para diseñar, implementar y evaluar políticas públicas dirigidas a extender la protección social en salud a toda la población, con énfasis en la salud de madres, neonatos y niños.

Este análisis es el primer paso en un proceso dirigido a aumentar el conocimien-to acerca las dinámicas de acceso a la salud de esta población. Esperamos que este esfuerzo contribuya a al propósito de extender la protección social en salud a todas las madres, neonatos y niños de la región de ALC.

Pedro BritoGerente Área de Sistemas y Servicios de Salud

1. Típicamente, la mayoría de las organizaciones, incluyendo la OMS, se refieren a la salud materno-infantil como SMI. En el Informe Mundial de la Salud de 2005, la OMS destaca la importancia de abordar específicamente las necesidades de salud de los recién nacidos. Por lo tanto, en este documente usaremos el acrónimo SMNI para referirnos a la salud materna, neonatal e infantil.

RECONOCIMIENTOS

Este informe es producto de una iniciativa conjunta de la Organización Pana-mericana de la Salud (OPS/OMS), la Agencia de los Estados Unidos para el Desar-rollo Internacional (USAID), la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional, ASDI y la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI), iniciada en 2004/2005 con el objetivo de identificar opciones para extender protección social en salud a la población materna, neonatal e infantil en la región de ALC. Se apoya fuertemente en conceptos, metodologías, análisis y datos desarrollados y obtenidos por la OPS/OMS y la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional (ASDI) desde el año 2000 y en los desarrollos conceptuales de la Iniciativa Conjunta OPS-OIT en Extensión de Protección Social en Salud. Dos equipos, uno de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud (HSS-HP) y el otro de las Unidades de Salud materna y de la Mujer (FCH-WM) y de Niños y Adoles-centes (FCH-CA) trabajaron juntos para formular este informe, bajo la supervisión de Eduardo Levcovitz y Gina Tambini., dentro de las Área de Sistemas y Servicios de Salud y de Salud de la Familia y la Comunidad respectivamente. Cecilia Acuña, de la Unidad de HSS-HP, dirigió el equipo de investigación y fue responsable de la elaboración del informe. En el equipo de investigación también partic-iparon:

• Virginia Camacho, FCH-WM• Andrew Griffin, HSS-HP• Rafael Obregón, FCH-CA• Jessica Rada, Interna, HSS-HP• Caroline Ramagem, HSS-HP• Sarah Watson, Interna HSS-HP

Soledad Urrutia de HSS-HP y Rachel Kauffmann de FCH-WM apoyaron de manera importante el proceso de recolección de información. Christine Sulek de HSS-HP, proporcionó apoyo administrativo. Sandra Molinari estuvo a cargo de la traducción al español del documento original en inglés. Nos gustaría agradecer el valioso aporte realizado por los participantes en la re-unión de expertos que tuvo lugar en Buenos Aires, Argentina en Agosto de 2005, donde se presentó una versión preliminar de este informe. También agradecemos profundamente los comentarios hechos por los participantes en el Foro Regional “Protección Social en Salud para la población materna, neonata e infantil en América Latina: lecciones que indican el camino a seguir” que tuvo lugar en Tegucigalpa, Honduras, en Noviembre de 2006, donde el informe fue utilizado como documento base de la reunión. Finalmente, pero no menos importante, agradecemos las útiles contribuciones de nuestras contrapar-tes en la USAID, Kelly Saldaña y Peg Marshall. Todos los aportes mencionados ayudaron a mejorar este informe; sus deficiencias son exclusivamente de nuestra responsabilidad.

AECI: Agencia Española de Cooperación Internacional

ALC: América Latina y el Caribe

ASDI: Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional

AUGE: Acceso Universal con Garantías Explícitas

BE: Bono Escolar

BID: Banco Interamericano de Desarrollo

BMI: Bono Materno Infantil

CCPE: Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades

CEPAL: Comisión Económica para América Latina y el Caribe

CEIAALC: Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe

CDSS: Comisión de Determinantes Sociales de Salud

CONAMU: Consejo Nacional de las Mujeres

CRLI: Monitoreo de Crecimiento, Rehidratación Oral, Lactancia Materna e Inmunización

DILOS: Directorio Local de Salud

EDS: Encuesta Demográfica y de Salud

ENDSA: Encuesta Nacional de Demografía y Salud

EPSS: Esquemas de Protección Social en Salud

ESSALUD: Seguro Social de Salud de Perú

FONASA: Fondo Nacional de Salud

FONNIN: Fondo Nacional de Nutrición Infantil

GRADE: Grupo de Análisis para el Desarrollo

IBGE: Instituto Brasilero de Geografía y Estadística

IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

IHSS: Instituto Hondureño de Seguridad Social

IIB: Ingreso Interno Bruto

IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social

INB: Ingreso Nacional Bruto

INEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de Ecuador

INEI: Instituto Nacional de Estadística e Informática

ISAPRE: Instituciones de Salud Provisional

IRA: Infecciones Respiratorias Agudas

ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

LMGYAI: Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia

LPSMIG: Ley de Provisión de Salud Materno-Infantil Gratuita

MIDEPLAN: Ministerio de Planificación y Cooperación de Chile

MINSAL: Ministerio de Salud de Chile

MSP: Ministerio de Salud Pública

MIEI: Manejo Integral de Enfermedades de la Infancia

LISTA DE ACRÓNIMOS

NSP: Nuevo Sol Peruano

OCED: Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo

ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio

OIT: Organización Internacional del Trabajo

OMS: Organización Mundial de la Salud

OPS: Organización Panamericana de la Salud

PACS: Programa de Agentes Comunitarios De Salud (Brasil)

PAE: Programa de Alimentación Escolar

PIB: Producto Interno Bruto

PNAC: Programa Nacional de Alimentación Complementaria

PNUD: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo

PPAE: Países Pobres Altamente Endeudados

PPC: Paridad ajustada por Poder de Compra

PPSSMI: Política de Protección Social en Salud Materno-Infantil

PRAF: Programa de Asignación Familiar

PROGRESA: Programa de Educación, Salud y Alimentación

PSF: Programa de Salud de la Familia (Brasil)

PSF: Plan de Salud Familiar (Chile)

RSSALC: Iniciativa Regional de Reforma del Sector Salud de América Latina y el Caribe

SBS: Seguro Básico de Salud

SEG: Seguro Escolar Gratuito

SIS: Seguro Integral de Salud

SMI: Salud Materno Infantil

SMNI: Salud Materna, Neonatal e Infantil

SNMN: Seguro Nacional de Maternidad y Niñez

SPSMI: Seguro Público de Salud Materno Infantil

SUMI: Seguro Universal Materno Infantil

SUS: Sistema Único de Salud (Brasil)

TGN: Tesoro General de la Nación

TMI: Tasa de Mortalidad Infantil

TMM: Tasa de Mortalidad Materna

TMN: Tasa de Mortalidad Neonatal

UNFPA: Fondo de las Naciones Unidas para las Actividades de Población

UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

USAID: Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

UTI: Unidad de Tratamiento Intensivo

CONTENIDO

Resumen Ejecutivo -1-

1. Introducción -5-

2. Antecedentes -11-

3. Marco Conceptual -19- 3.1) Descripción de los Esquemas de Protección Social en Salud (EPSS) actualmente en funcionamiento en la región -19- 3.2) Análisis de las fortalezas y debilidades de los EPSS -27-

4. Marco Analítico -42- 4.1) Objetivos -42- 4.2) Métodos -43- 4.3) Conduciendo el análisis -48- 4.4) Fuentes de Información -49- 4.5) Limitaciones del análisis -50-

5. Estudios de caso -51- 5.1) Seguro Universal Materno Infantil (Bolivia) -51- 5.2) Programa de Salud Familiar (Brasil) -63- 5.3) Política de Protección de Salud Materno Infantil (Chile) -73- 5.4) Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia (Ecuador) -84- 5.5) Bono Materno-Infantil (Honduras) -98- 5.6) Programa OPORTUNIDADES (México) -110- 5.7) Seguro Integral de Salud (Perú) -122-

6. Resultados -135-

7. Discusión y lecciones aprendidas -142-

Referencias -154-