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ESOFAGO: RAPPORTI ANATOMICI
Esofago
Giunzione gastro-esofagea:
endoscopicamente è definita
come il punto di svasatura tra
l’esofago tubulare ed il limite
prossimale della plicatura
gastrica.
Linea Z (giunzione
squamo-colonnare):
Giunzione tra l’epitelio
squamoso e l’epitelio
ghiandolare cardiale
ESOFAGO NORMALE
•Epiteio
pluristratificato
•Forti giunzioni
intercellulari
che ostacolano
la retrodiffusione
EPITELIO SQUAMOSO ESOFAGEO: PROLIFERAZIONE E DIFFERENZIAZIONE
Malattia da Reflusso
gastroesofageo (MRGE)
La malattia da reflusso gastro-esofageo descrive una condizione in cui si verifica un reflusso patologico di contenuto gastrico nell’esofago Sintomi tipici o atipici.
Malattia da Reflusso
gastroesofageo (MRGE)
• La presenza di contenuto gastrico è dannosa per la mucosa esofagea: acido+bile+attività proteolitica.
• Può accompagnarsi a:
- lesioni mucose endoscopivcamente visibili (ERD: Esophageal erosive disease);
- Assenza di lesioni mucosa endoscopicamente visibili (NERD Non Esophageal erosive disease);
MRGE: morfologia
• Lesioni macroscopiche: valutate
endoscopicamente secondo la
classificazione di los Angels.
• Lesioni microscopiche: valutate con
esame istologico di frammenti bioptici
prelevati in corso di EGDS.
Malattia da reflusso gastro-esofageo
ALTERAZIONI ISTOLOGICHE:
• Iperplasia strato epiteliale basale
• Allungamento delle papille
• Allargamento degli spazi intercellulari.
• Infiltrazione di cellule infiammatorie
croniche intraepiteliali (linfociti T)
• Infiltrazione intraepiteliale di granulociti
neutrofili e/o eosinofili
IPERPLASIA BASALE (>15% dello spessore)
DILATAZIONE DEGLI SPAZI INTERCELLULARI
Infiltrato intraepiteliale (linfociti T)
CD3
ESOFAGITE DA REFLUSSO:infiltrazione eosinofila
Esofagite da reflusso: limiti
dell’istologia
• Esiguità del prelievo: necessità di prelievi
multipli. Il danno è focale.
• Prelievo mal orientato
L’esofagite può “evolvere”?
ESOFAGITE DA REFLUSSO: COMPLICANZE
Si definisce esofago di Barrett:
la sostituzione dell’epitelio
esofageo con un epitelio
metaplastico colonnare.
Può essere riconoscibile
endoscopicamente ma necessita di
conferma istologica.
esofago di Barrett:
• La metaplasia colonnare può essere di
tipo cardiale, fundico o intestinale
tuttavia
Solamente la conferma istologica di
metaplasia intestinale consente la
definizione di esofago di Barrett.
E’ l’unica condizione associata al rischio di sviluppo
dell’adenocarcinoma.
Giunzione gastro-esofagea:
endoscopicamente è definita
come il punto di svasatura tra
l’esofago tubulare ed il limite
prossimale della plicatura
gastrica.
Linea Z (giunzione
squamo-colonnare):
Giunzione tra l’epitelio
squamoso e l’epitelio
ghiandolare cardiale
Esofago di Barrett
GGE
SC
Per una corretta diagnosi istologica di EB sono
necessarie la descrizione corretta
del quadro endoscopico e la sede precisa della
biopsia.
Il sospetto endoscopico di EB si
basa sulla presenza
di aree color salmone al di
sopra della giunzione G-E
sia come estensione
circonferenziale sia in lingue o
isole.
ESOFAGO DI BARRETT
Esofago di Barrett
• Complica circa il 10% delle MERGE di
lunga durata.
• Soltanto 0.5% dei pazienti con EB
sviluppa un carcinoma.
• L’estensione dell’EB e’ correlata al
rischio.
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Metaplasia di Barrett:
ipotesi
A)
Differenziazione da una cellula staminale pluripotente dell’epitelio squamoso.
Esofago di Barrett:
sviluppo?
B)
cellula staminale localizzata nel colletto delle ghiandole alla giunzione GE colonizza l’esofago in seguito al danno acido
ESOFAGO DI BARRETT
complicanze
Metaplasia Displasia
Carcinoma
Alto grado Basso grado Basso grado
(Neoplasia non Invasiva NiN)
ESOFAGO DI BARRETT Progressione molecolare
Metaplasia Displasia Carcinoma
9p 21 (p16) loss
APC
p53 mutation
p16 hyM
K-ras mutation
Aneuploidia
(-3p, -4p, -4q, -12q,
-17q, -7q, +2p, 8q, 20q)
Amplificazione c-erbB2,
EGFR, mdm2
Caderina E
ESOFAGO DI BARRETT: displasia (NiN) di basso grado
Il contributo dell’ istologia nella
diagnosi di esofago di Barrett
• Valutazione della metaplasia (intestinale/gastrica)
• Valutazione della displasia
• Determinazione del grado di differenziazione, “grading,” della displasia
• Valutazione della presenza di invasività (carcinoma)
• Caratterizzazione biomolecolare della lesione (Futuro?)
ADENOCARCINOMA SU ESOFAGO DI BARRETT
Adenocarcinoma dell’esofago definizione (WHO)
Tumore epiteliale maligno con differenziazione ghiandolare che deriva nella quasi totalità dei casi dall’esofago di Barrett e si sviluppa nel terzo inferiore.
Raramente può originare dalla mucosa gastrica
eterotopica e dalle ghiandole sottomucose (esofago non distale)
ADC esofago
WHO 2000
Adenocarcinoma dell’esofago
• 80% dei casi di ADC dell’esofago distale
si associano a metaplasia intestinale.
• L’esofago di Barrett è il fattore di rischio
più importante.
• L’estensione dell’EB e’ correlata al
rischio.
ESOFAGO: ADENOCARCINOMA Istologia: struttura
ghiandolare o
papillare, muco-
secernente
(analoga ai
carcinomi gastrici).
Più raramente
diffuso e a cellule
ad anello con
castone
TNM Staging Atlas
Carcinoma squamocellulare Definizione (WHO):
Neoplasia epiteliale maligna con differenziazione squamocellulare, microscopicamente caratterizzata da cellule tipo cheratinociti con ponti intercellulari e/o produzione di cheratina.
Carcinoma squamocellulare
Carcinoma squamocellulare
Ca Squamocellulare avanzato: macroscopica
polipoide
piatto piatto
Polipoide ulcerato
Carcinoma squamocellulare localizzazione
• Terzo medio ( 50-60%)
• Terzo inferiore (20-30%)
• Terzo superiore (10-20%)
Carcinoma squamo-cellulare
dell’esofago
• Classico
• Basaloide
• Verrucoso (scarsa tendenza
all’infiltrazione)
• A cellule fusate
Stadiazione dei carcinomi dell’esofago
Carcinoma squamocellulare diffusione
• Metastasi intramurali (11-16%). Sono dovute alla diffusione intramurale attraverso i vasi linfatici.
• Tumori multipli (14-30%). Il secondo tumore è un in situ o un superficiale.
• Linfonodi locoregionali (N)
• Polmone e fegato (M)
Carcinoma squamo-cellulare: infiltrazione e diffusione
T T
T
Mucosa normale
Carcinoma squamocellulare:
grading
• Istologicamente nel carcinoma sc si riconoscono 3 gradi di differenziazione (bene, moderatamente e scarsamente differenziato).
• Il “grading” si basa sull’attività mitotica, il pleomorfismo nucleare e grado di differenziazione.
• La presenza di cheratina è interpretata come un segno di differenziazione sebbene l’epitelio normale esofageo non cheratinizzi.
Carcinoma squamo-cellulare ben differenziato
Carcinoma squamo-cellulare scarsamente differenziato
Carcinoma squamocellulare:
diffusione
• Le cellule neoplastiche diffondono
precocemente attraverso i vasi linfatici
sottomucosi (embolizzazione linfatica).
• Si formano noduli neoplastici satelliti al di
sotto della mucosa normale.
• Invasione della muscolare propria.
• Invasione nei tessuti periesofagei
TNM staging atlas
Esofago toracico
TNM staging atlas
Esofago toracico
Contributo dell’istologia alla
prognosi
• Pattern di crescita
• Invasione locale
• Margini di resezione
• Presenza di embolizzazione linfatica e/o
venosa
• Indice mitotico e pleomorfismo nucleare
• Stadio
Carcinoma squamocellulare lesioni pre-neoplastiche
• Processo multisteps (normale, iperplasia basale, displasia neoplasia invasiva)
• La displasia (neoplasia intraepiteliale) è più frequente nelle aree ad alto rischio. E’ spesso trovata alla periferia della neoplasia invasiva.
Grading della displasia negli epiteli
squamosi
• Displasia lieve
– Le cellule displastiche sono confinate al
1/3 basale dell’epitelio
• Displasia moderata
– Le cellule displastiche sono confinate ai
2/3 basali dell’epitelio
• Displasia grave o severa
– Le cellule displastiche interessano
l’epitelio a tutto spessore
Displasia lieve
Displasia severa