EPITELINIO KIALSIDZiy VEZIO(LIGOS KODAS PAGAL TLK-10-AM C56),

DIAGNOSTIKOSIR GYDYMO METODIKA*

*Metodika tinka kiausintakiq vezio (Jigos kodas pagal TLK-10-AM C56) bei pirminio pilvapleves vezio(ligos kodai pagal TLK-10-AM C48.1, C48.2) diagnostikai ir gydymui

2

DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO TVARKOS APRASO PROJEKTO DERINIMOLAPAS

1. EPITELINIO KIAUSIDZiy VEZIO (LIGOS KODAS PAGAL TLK-10-AM C56); DIAGNOSTIKOSIR GYDYMO METODIKA.

2.SUDERINTA

Lietuvos akuseriu ginekologq draueiia

(parasds)

(data)

i ot a s'

(vardas irpavarde)

? n fr r-/ / • Q.

3. SUDERINTA

Lietuvos chemoterapeutu draugiia

(data)

(C-

(vavuc/s ir pavarde)

1. BENDROJIDALIS

Kiau^idziij vezys (ligos kodas pagal TLK-10-AM C56) - onkologine liga, kurios metu

kiausideje susiformuoja piktybinis navikas.Kiausidziij veziu sergancios pacientes turi buti gydomos sveikatos prieziuros jstaigose,

teikianCiose onkologin? pagalb% turindiose reikalingas tamybas ir specialistus, kur uztikrinamasissamus istyrimas ir nustatoma gydymo taktika, atitinkanti diagnostikos ir gydymo metodik^.

Naviko isplitimas nustatomas pagal tarptautin? piktybinhj naviki^ i§plitimo klasifikacijq (TNM,FIGO). Naviko diagnoze patvirtinama morfologiSkai.

Kiausidzii} veziu serganciij pacienciij gydym^ organizuoja ir vykdo gydytojai akuseriaiginekologai (onkologai) ir gydytojai onkologai chemoterapeutai.

1.1. Epidemiologija

KiauSidziij vezys pasaulyje uzima septint^ viet^ tarp moterij susirgimij ir mirci^ nuo vezio. 2012metais diagnozuota 239 tukst. naujij kiausidziij vezio atvejij (3,6 proc. visij motenj susirgimij) ir 152tukst. moterij mire nuo Sios ligos (4,3 proc. moterij mirciii nuo vezio). Didziausias sergamumas

stebimas Europoje ir Siaures Amerikoje, maziausias - Afrikos ir Azijos galyse. Kiausidziij vezysEuropoje uzima sest$ vietq tarp moterij susirgimij (2012 metais - 66 tukst. atv.) ir penkt^ viet^ tarp moteri|

mirtSiii nuo ve^io (2012 metais - 43 tukst. mirSii}). Bendras sergamumas kiausidziij veziu ES salyse - 13

atv./lOO 000 moteni, mirtingumas - 7 atv./lOO 000. Didziausi sergamumo rodikliai stebimi Latvijoje,Lenkijqje ir Bulgarijoje (daugiau nei 17 atv./lOO 000), o didziausias mirtingumas - Latvijoje ir Lietuvoje (12

- 13 atv./lOO 000).Lietuvoje kasmet diagnozuojama apie 400 kiausidzh} piktybiniq navikij. Ve^io registro duomenimis

2011 metais diagnozuota 418 naujij sios ligos atvejij. Tarp moterii onkologini^ susirgimxi kiausidziijvezys sudare 5 proc. visij moterq piktybiniij navikij (gesta vieta), o tarp mirciij nuo vezio - 8 proc. (ketvirtavieta). Sergamumas kiausidziij veziu dideja su amziumi - didziausi sergamumo rodikliai stebimi tarpmoterij 75 ir daugiau metif amziaus grupeje. Per pastaruosius du desimtmecius sergamumo rodikliaiLietuvoje buvo stabilus: 1991-1995 metais nustatytas sergamumas buvo 19,5 atv./lOO 000 moterq, o 2005-

2010 metais - 18,7 atv./lOO 000. Daugiau nei pusei visij pacien&i} kiausidziij vezys diagnozuojamas

pazengusioje stadijoje. 2011 metais Lietuvoje I stadijos kiauSidfti} vezys diagnozuotas 19,4 proc., IIstadijos - 6,5 proc.. Ill stadijos - 38,8 proc., IV stadijos - 20,8 proc., o susirgimo stadija nebuvo

nurodyta 14,6 proc. atvejij.EUROCARE-5 duomenimis 2000-2007 metais susirgusiiyq kiauSidziij veziu 5-eriij metij

isgyvenamumas Europoje buvo 37,6 proc., Lietuvoje - 31,7 proc. Susirgusiiuu iggyvenamumas mOsij galyjepalaipsniui gereja: 1995-1999 ir 2005-2009 metais susirgusiiyq kiausidziij veziu S-eriij metij reliatyvusis

iggyvenamumas padidejo 6,8 proc. (nuo 25,2 proc. iki 32,0 proc., atitinkamai).

1.2. Etiologija ir patogenezfc

Kiausidziij vezio s^vokai priskiriama beterogenine ligij grupe. Per pastaruosius keleriusmetus atsirado dualistinis ligos molekulines patogenezes modelis, kuris skirsto epitelinius navikus \

I ir II tipo kiausidziij karcinom^:I tipo genetiskai stabiliij navikij grupe nesusijusi su TP53 mutacija, turi KRAS, BRAF,

ERBB2, PTEN, PIK3CA, ARID 1 A, p-Catenin. SiEj grup? sudaro mazo piktybigkumo serozines,endometrioidines, sviesiij l^steliij, mucinines ir pereinamojo epitelio (Brenner) karcinomos. §ienavikai diagnozes metu paprastai nebuna isplit§ uz kiauSidziij ribij, pasizymi neagresyvia eiga. Sio

3

tipo navikai turi bendnj bruozij su gerybiniais ir ribinio piktybinio potencialo kiaugidziij augliais,todel manoma, kad tai yra siij navikij vystymosi etapai.

II tipo, agresyvus, genetiskai nestabilus navikai, beveik visuomet diagnozes metu yra iSplit?uz kiau§idzii} ribij. Si^ navikij grup? sudaro didelio piktybiskumo serozines karcinomos,nediferencijuotos karcinomos ir miSrus mezodermalinis navikas (karcinosarkoma). §ie navikaisusij? su TP53 mutacija daugiau nei 80% atvejij, apie 20 % turi BRCA1/2 mutacijas (germinacinii^ir somatinhj mutacija kombinacij^). Naujausi tyrimai pateike rimtus jrodymus, kad sios grapesserozines karcinomos vystosi is kiaugidese, pilvapleveje implantuoto kiau^intakiij epitelio.

Dalies (apie 15%) visij susirgusiij kiaugidziij veziu moterij ligos priezastis gali buti paveldetaspakit^s genas. Pagrindiniai genetiniai sindromai, susij^ su kiausidziij veziu:

•Paveldimo kruties ir/arba kiausidziij vezio sindromas - s^lygotas paveldimos BRCAl arBRCA2 geno mutacijos. KiauSidzii} vezio rizika padideja iki 60 proc., ki'uties vezio - iki 80 proc.Sis sindromas sudaro apie 90 proc. visij paveldimo kiauSidziij vezio atvejij

•Linco sindromas (paveldimo nepolipinio storosios zamos vezio sindromas) - paveldimas

polinkis sirgti storosios zarnos, gimdos gleivines, kiausidzu|, kasos, plonosios zarnos ir kitij

lokalizaciji} veziu.•Li-Fraumeni sindromas - paveldimas polinkis sirgti kruties veziu, sarkoma, smegeni*

veziu, leukemija, antinksCiij veziu, retai - kiausidziij veziu.

•Peutz-Jeghers sindromas - budinga virskinimo trakto polipoze, skrandzio, zarnyno, kasos

vezys, kiauSidziij vezys pasitaiko apie 21 proc. sindromo atveji}.Dar isskiriama atskira organui specifmio ( anglsite - specific) geiminio kiausidzuj vezio

grupe - kai dvi ir daugiau pirmosios eiles giminaiciij (motina, sesuo, dukte) arba pirmosios irantrosios eiles giminaites (mociute, teta) sirgo epitelines kilmes kiau§idziij veziu, ir nebuvonustatyta zinomij su kiau§idziij veziu susijusiij genij mutacij^.

1.3.Kiausidziq vezio rizikos veiksniai

•Gimdymi^ nebuvimas ar velyvas (>35m) pirmasis gimdymas;•Dubens uzdegimines ligos;•Nevaisingumas, kiausidzhj stimuliacija nevaisingumo gydymo tikslais;•Pakaitine hormonij terapija;•Seiminio paveldimo kiaugidzii} vezio sindromai;•Ankstyva menarche, velyva menopauze.

1.4.Kiausidziij vezio rizikj| mazinantys veiksniai

•Isnesioti nestumai ir gimdymai;•Geriamiyq. kontraceptiniij vaistij vartojimas;•Abipusis kiaugintakiij perriSimas ar histerektomija;•Salpingoovarektomija;•Kiausidziij vezio rizik^ mazinaniSios operacijos (esant patvirtintoms genij mutacijoms,

susijusioms su kiauSidzh} veziu);•Maitinimas krutimi.

4

1.5. Klinikine klasifikacija

Kiausidziu vezio diagtioze turi buti nustatoma tik remiantis morfologiniu tyrimu. Ligos stadijadazniausiai patviitinama chimrgines intervencijos (laparotomijos arba laparoskopijos) metu, atlikuschirurginio stadijos nustatymo proceduras. Jei del tam tiknj priezasCi^ chirurginis stadijosnustatymas negali buti atliktas, nustatoma klinikine ligos stadija, atsizvelgiant j morfologinio

tyrimo, radiologiniii tyrimij bei paciento apziuros rezultatus.

TNM klinikinfe klasifikacija. 2010 UICC, 7 leidimas

TNMkategorijos

FIGOstadijos

Naviko isplitimas

Tx Pirminio naviko nejmanoma jvertinti.

TO Pirminio naviko nera.

T1 I Navikas vienoje ar abiejose kiauSidese.Tla IA Navikas vienoje kiau§ideje; kapsule nepazeista, ant kiausides

pavirsiaus naviko nera; ascite ir pilvapleves nuoplovose piktybiniijl^steliij nera.

Tib IB Navikas abiejose kiausidese; kapsule nepazeista, ant kiausidespavirsiaus naviko nera; ascite ir pilvapleves nuoplovose piktybiniijl^steliij nera.

Tic IC Navikas vienoje ar abiejose kiausidese, yra bent vienas x§ sii}pazeidimij: pazeista kapsule, navikas ant kiausides pavirsiaus, yrapiktybiniij Igsteli^ ascite ar pilvapleves nuoplovose.

T2 II Navikas apem^s vieng ar abi kiauSides ir yra plitimas dubenyje.T2a IIA Navikas iSplit^s ir/arba jaug^s j gimd^ ir/arba kiaugintakj (-ius);

ascite ar pilvapleves nuoplovose piktybiniij l^stelii^ nera.T2b IIB Navikas iSplit^s j kitus dubens audinius; ascite ar pilvapleves

nuoplovose piktybiniij l^steliu nera.T2c IIC Navikas iSplit^s dubenyje ir yra piktybiniij Iqsteliij ascite ar

pilvapleves nuoplovose.T3 ir/arbaNl

III Navikas vienoje ar abiejose kiau&dese, mikroskopiskai patvirtintosmetastazes pilvapleveje uz dubens ribij ir/arba yra metastaziijsritiniuose limfmazgiuose.

T3a IIIA Yra mikroskopinhj metastaziij pilvapleveje, uz dubens ribij (neramakroskopinii} naviko zidiniij).

T3b IIIB Yra maki-oskopiniii - iki 2 cm dydzio - metastaziij pilvapleveje uzdubens ribij.

T3c IIIC Yra didesniii kaip 2 cm metastaziij pilvapleveje uz dubens ribi},ir/arba yra metastaziu sritiniuose limftnazgiuose.

Ml IV Yra tolimuiu metastaziu (isskyrus metastazes pilvapleveje).Pastaba. Metastazes kepen^ kapsuleje rodo T3/III stadij^^ metastazes kepenij parenchimoje -

Ml/IV stadijq. Skystis pleuros ertmeje rodo Ml/IV stadija tik tuomet, kai jame, citologigkai tiriant,nustatyta vezio l^steliij.

N — sritiniai limfmazgiai. Paraaortiniai, bendrieji klubiniai, vidiniai klubiniai, isoriniai klubiniai,obturatoriniai, sakraliniai, kirkSnies.

Nx - sritiniij limfmazgiij jvertinti nejmanoma.NO - sritiniuose limfmazgiuose metastazhj nera.N1 - yra metastazhj sritiniuose limftnazgiuose.

5

M - tolimosios metastazfcs.MO - tolirmyij metastaziij nera.Ml - tolimiyi} metastaziij yra (isskyrus metastazes pilvapleveje).

FIGO kiansid/iif, kiausintakio ir pirminio pilvaplfevfes vezio klasifikacija, 2014 m.

FIGOStadijos

TNM Naviko isplitimas

I T1 Navikas vienoje ar abiejose kiausidese ar kiauSintakiuose.

IA T1A Navikas vienoje kiausideje ar kiausintakyje; kapsule nepazeista, ant kiausides arkiausintakio pavirsiaus naviko nera; ascite ir pilvapleves nuoplovose piktybiniijl^stelh} nera.

IB TIB Navikas abiejose kiauSidese (kapsule nepazeista) ar kiausintakyje, ant kiau§ides arkiausintakio pavirsiaus naviko nera; ascite ir pilvapleves nuoplovose piktybiniijl^steliii nera.

IC

ICl Tlcl

Navikas vienoje ar abiejose kiau&idese ar kiausintakiuose ir bet kuris radinys is siij:Naviko kapsules plysimas operacijos metu.

ICl Tlc2 Naviko kapsules plySimas iki operacijos, navikas ant kiauSides ar kiausintakiopavirSiaus.

IC3 T1C3 Yra piktybiniij l^stelii} ascite ar pilvapleves nuopjovose.

II T2 Navikas apem^s abi kiausides ar kiauSintakius ir isplit^s j dubenj ar yra pirminispilvapleves vezys.

IIA T2a Naviko plitimas ar implantai gimdoje ar/ir kiausintakiuose ar/ir kiausidese

IIB Tib Navikas isplit^s \ kitus dubens intraperitoninius audinius.

III T1/T2-N1

Navikas vienoje ar abiejose kiausidese ar kiausintakiuose ar yra pirminis pilvaplevesvezys bei citologiskai ar histologiSkai patvirtintij metastaziij pilvapleveje, u2 dubensribij ir/arba yra metastaziij retroperitoniniuose limfmazgiuose.

IIIA Yra metastaziij retroperitoniniuose limfmazgiuose ir ± mikroskopiniij metastaziij uzdubens ribij.

IIIAlIIIAl(i)IIIAl(ii)

Yra metastaziij tik retroperitoniniuose limfmazgiuose.Metastazes < 10 mm, didziausias diametras.Metastazes > 10 mm.

IIIA2 T3A2-N0/N1

Yra mikroskopiniij metastaziij pilvapleveje, uz dubens ribij ± metastaziijretroperitoniniuose limfmazgiuose.

IIIB T3b-N0/N1

Yra makroskopiniij metastaziij pilvapleveje, uz dubens ribij < 2 cm dydzio ±metastaziij retroperitoniniuose limfmazgiuose.

IIIC T3c-N0/N1

Yra makroskopiniij metastaziij pilvapleveje uz dubens ribij > 2 cm dydzio ±metastaziij retroperitoniniuose limfmazgiuose.

IVBet

koks T irN, Ml

Yra tolimiyii metastaziij (isskyrus metastazes pilvapleveje).

IVA CitologiSkai patvirtintos naviko Ujsteles pleuros skystyje.

IVBParenchimines metastazes pilvo ertmes organuose, ar metastazes organuose uzpilvapleves ertmes ribij (taip pat ingvinaliniuose limfmazgiuose ir limfmazgiuose u2pilvo ertmes ribij) (2 pastaba).

6

1.6. Patologinfc pTNM klasifikacija

Kategorijos pT, pN atitinka kategorijas T ir N.p^O - po sritines limfonodektomijos paprastai turi buti atliktas 6 ar daugiau sritinhj

limfmazgii} histologinis tyrimas (ir limfmazgiuose nerandama metastaziip.jei limfmazgiuose nerandama metastazhj, taciau histologiSkai iStirtij Hmfmazgiij skaicius

neaiskus, klasifikuojama kaip pNO. FIGO tokie atvejai zymimi Nx.pMl - yra tolimosios metastazes, patvirtintos atlikus morfologinj tyrim^. Kategorijij pMO ir

pMx nera.

PSO kiau§idzii{ navikij histologinfe klasifikacija (2003 m.)Kiausides pavirsinio epitelio - stromos navikai•Seroziniai navikai:Piktybiniai:Serozine adenokarcinomaSerozine pavir§ine papiline adenokarcinomaSerozine adenokarcinofibroma (piktybine adenofibroma)Ribinio piktybinio potencialo navikas:Serozinis papilinis cistinis navikasSerozinis pavirginis papilinis navikasSerozine adenofibroma ir cistadenofibromaGerybiniai:Serozine cistadenomaSerozine papiline cistadenomaSerozine pavir&aus papilomaSerozine adenofibroma ir cistadenofibroma•Mucininiai navikai:Piktybiniai:Mucinine adenokarcinomaMucinine adenokarcinofibroma (piktybine adenofibroma)Ribinio piktybinio potencialo navikas:Zarninio tipoGerybiniai:Mucinine cistadenomaMucinine adenofibroma ir cistadenofibroma•Endometrioidiniai navikai:Piktybiniai:Endometrioidine adenokarcinomaEndometrioidine adenokarcinofibroma (piktybine adenofibroma)Piktybinis misrus Miulerio navikas (karcinosarkoma)AdenosarkomaEndometriumo stromos sarkoma (mazo piktybiSkumo)Nediferencijuota stromos sarkomaRibinio piktybinio potencialo navikas:Endometrioidinis cistinis navikasEndometrioidine adenofibroma ir cistadenofibromaGerybiniai:Endometrioidine cistadenomaEndometrioidine adenofibroma ir cistadenofibroma•Sviesii! l^stelhj navikai:Piktybiniai:Svieshj Ifjsteliii (Sviesial^steline) adenokarcinoma

SNOMED kodas

844138461390143

846218463190141

84410846008461090140

8480390153

84721

8470090150

838038381389503893338931388053

8380183811

8380083810

83103

7

Ribinio piktybinio potencialo navikas:Sviesiij l^steliii cistinis navikasSviesiij l^stelii} adenofibroma ir cistadenofibromaGerybiniai:Sviesiij l^steiiij cistadenomaSviesii} l^steliii adenofibroma ir cistadenofibroma•Pereinamojo epitelio navikai:Piktybiniai:Pereinamojo epitelio karcinoma (ne Brenerio)Piktybinis Brenerio navikasRibinio piktybiSkumo Brenerio navikasGerybinis Brenerio navikas•PloksCiojo epitelio navikai:Plokscial^steline karcinoma

•Mi§rus epiteliniai navikai:Piktybiniai'.Ribinio piktybinio potencialo navikasGerybiniai•Nediferencijuota karcinoma

2. DIAGNOSTIKOS KRITERIJAI

Kiausidziij vezio simptomai nera specifmiai:•Pilnumo jausmas, pilvo putimas, apimties didejimas;•Skausmas pilve ar dubenyj e;•Dispepsija;•Daznas slapinimasis;•Tugtinimosi sutrikimai;•Svorio kiitimas;•Palpuojami navikai pilvo ertmeje ir/ar dubenyje;•Ascitas.

Gydytojas, jtar^s kiaugidziij vezio diagnoz? ir atlik^s tyrimus pagal savo kompetencij^,smn6ia pacient^ kiau^idziij vezio diagnozei nustatyti \ gydymo jstaig^, teikianci^ onkologin^pagalb^ ir turin5i^ s^lygas issamiai istirti pacient? pagal diagnostikos ir gydymo metodik^ bei

kompleksiskai gydyti.

2.1. Privalomi (butinieji) tyrimai•Anamneze, seimine anamneze, genetines rizikos jvertinimas, esant indikacijoms siuntimas

genetiniam istyrimui (a)\•Apziura ir palpacija (pilvo, periferiniij. limftnazgiij);•Bimanualinis rektovaginalinis tyrimas;•Bendrasis kraujo tyrimas;

•Biocheminiai kraujo tyrimai;•Naviko zymens CA-125 kiekio kraujyje nustatymas;•Radiologinis (ultragarsinis ir/ar KT, MRT) pilvo ertmes ir dubens organic tyrimas (b);

•Radiologinis krutines l^stos tyrimas (c).

a genetiniai (yrimai gali butiatiddti v&lesniam laikui-po ligonis iStyrimo ar I gydymo etapo;

8310183131

8310083130

81203900039000190000

80703

832338323183230

80203

8

b apzmros ar ultragarsinio tyrimo metu esant akivaizdienis kiauSidzhf vezio pozymiams, reikalingas detalus radiologinis istyrimas

(pilvo ir dubens KT iv/ar MKT) - naviko iSplitimui jverlmti, klinikinei stadijai nustalyti, nes mo to priklauso leisingos gydymo

taklikos parinkimas;c esant okivaizdiems kiouSidziif vezio pozymiams, atliekama krutin^s Iqstos KT.

2.2. Papiidomi tyrimai (esant indikacijoms)•Kaulij skenavimas;

•PET-KT skenavimas;

•Inkstij scintigrafija;•Fibrokolonoskopija (FKS);•Ezofagogastroduodenoskopija (EFGDS);•Cistoskopija;•Naviko zymens HE-4 ir/ar kitij vezio zymenii tyrimas pagal klinikin^ situacij^.

3. KIAUSIDZiy VEZIO GYDYMO APRASYMAS

Pirminis kiausidzhj vezio gydymas susideda i§ adekvataus chirurginio stadijos nustatymo beikokybiSkos citoredukcines operacijos ir adjuvantinio sisteminio medikamentinio gydymo. Jeigu delligos iSplitimo, gretutiniii susirgimii ar bukih* optimali citoredukcine operaexja negalima - gydymasgali buti pradedamas neoadjuvantine chemoterapija (3-6 ciklai), po kudos svarstoma citoredukcinesoperacijos galimybe ir sisteminio medikamentinio gydymo t^simas.

Ligos atkrycio gydymui galimas citoredukcines operacijos ir sistemines medikamentiniogydymo derinio taikymas, arba sisteminis medikamentinis gydymas - gydymo metodij parinkimas

sprendziamas individualiai.

3.1. Gydymo mctodi} parinkimas (rekomendacijij lygis IIA, jei nenurodyta kitaip)

3.1.1. Gydymo metodi| parinkimas naujai diagnozuoto kiausidzii} vezio atvejuAtlikus tyrimus, kiekvienos pacientes papildormj intervenciniij tyrimij ar/ir gydymo metodij

eiliskumas aptariamas per multidisciplininj gydytojij konsilium^ (MDK), kuriame dalyvaujagydytojas akuseris ginekologas (onkologas), onkologas chemoterapeutas, onkologas radioterapeutas

bei gydytojas radiologas:•Kliniskai abejotina kiausidzty, kaip pirmines lokalizacijos, vdzio diagnoze ~ numatomi

intervenciniai diagnostikos metodai bei naviko morfologine verifikacija: diagnostine laparoskopija,kurios metu atliekama biopsija arba naviko audiniij biopsija kontroliuojant radiologiniais metodais

(ultragarsu, MRT), arba paracenteze.•Kliniskai akivaizdus ar morfologiskai patvirtintas kiausidzty vdzys ir galima optimali

citoredukcine operacija:

chirurginis gydymas (d,e)•KliniSkai akivaizdus kiausidziif vdzys, negalima optimali citoredukcine operacija:

numatomi intervenciniai diagnostikos metodai bei naviko morfologine verifikacija: diagnostinelaparoskopija, kurios metu atliekama biopsija, arba naviko audinhj biopsija atliekama kontroliuojantradiologiniais metodais (ultragarsu, MRT), arba paracenteze. Morfologiskai patvirtinus kiausidziijvezio diagnoz?, pacientems po chirurgines operacijos esant likutinio naviko tikimybei (IIIB-IVst),svarstoma neoadjuvantines chemoterapijos ir intervalines (po 3-6 chemoterapijos ciklij) chirurgijos

galimybet/).

9

• Diagnoze nustatyta buvusios operacijos metu, yra morfologine naviko verifikacija -

atliekami privalomieji tyrimai (zr. 2.1). MDK sprendimu parenkaina gydymo taktika:

Atlikta adekvati operaciia bei chirursinis stadiios nustatvmas - svarstoma adjuvantineschemoterapijos galimybe, priklausomai nuo naviko morfologijos ir ligos stadijos.

Atlikta neadekvati operaciia ir/ar chirursinis stadiios nustatvmas:

—* KlinikiM stadija IA -IB G1Chimrginis stadijos rmstatymas (e)

—> Klinikine stadija IA-IB G2Jeigu jtariamas likutinis navikas - chimrginis gydymas ir stadijos mistatymas (e).Jeigu nejtariama likutinio naviko ir nenumatoma konservatyvi ligos stebejimo taktika -

chemoterapija.Jeigu neitariama likutinio naviko ir numatomas stebejimas - chimrginis stadijos nustatymas (e).

—> Klinikine stadija IA-IB, G3 arba IC - bet koks GJeigu {tariamas likutinis navikas - chimrginis gydymas ir stadijos nustatymas (e).Jeigu nejtariama likutinio naviko - adjuvantine chemoterapija arba chimrginis stadijos

nustatymas (e).

—»Klinikine stadija UJIIJVPotencialiai rezektabilus likutinis navikas - citoredukcine operacija ir chirurginis stadijos

nustatymas (tie).Potencialiai nerezektabilus likutinis navikas - chemoterapija, apsvarstyti intervalines

citoredukcines operacijos galimyb? po 3-6 cikhj (f).

d - visos moterys, gydomos atliekant chintrgin$ intervencijq, prieS operacijq turi buti informuotos apie klinikinf naudq, susijusia susudetine IV ir IP chemoterapija;e - zr. pirminis chirurgijos principus;f- standartint rekomendacija: prieS pradedant chemoterapijq patient? privalo apziurM ir fvertinti patyrfs gydytojas ginekologas-onkologas. Pacientes jvertinimas bei citoredukcine operacija atlikta ginekologo onkologo, pagerina iSgyvenamumo rodiklius.

3.1.2.Persistuojancios ar progresuojancios ligos gydymasStebint ligos progresavim^ ar persistency^ pirmaeiles sistemines chemoterapijos metu ar tuoj po

jos, gali buti skiriama atkryfiio terapija (p 3.3.2).

3.1.3.Gydymo metodi; parinkimas ligos atkrycio atvejuLigos atkrvtis < 6 men, do chemoterapijos baisimo - epitelinio kiausidziij vezio atkryCio

chemoterapija (p 3.3.2).

Lieos atkrvtis > 6 men, po chemoterapijos baisimo:Ligos recidyvas stebimas kliniSkai ar atlikus radiologinius tyrimus — svarstoma antrines

citoredukcijos galimybe ir chemoterapija, kurios pagrind^ sudaro platinos preparatai.Esant ligos recidyvui, chirurgines citoredukcijos reikSme siandien nera visiskai aiski,

retrospektyviniij tyrimij duomenimis chirurgija, kaip gydymo metodas pirmajam ligos atkryciui,pagerina isgyvenamumo rodiklius tik atliktos optimalios citoredukcijos atveju. Geriausi

10

isgyvenamumo rodikliai stebeti pacientems, turineioms du arba tris i5 sekanciij kriteriji}: optimalicitoredukcija pirmosios operacijos metu, geras ECOG, ascito nebuvimas.

Operacijos reikSme velesniij atkryciij atvejais dar maziau ai§ki. Didziausias multicentrinisretrospektyvinis tyrimas, vertin^s trecios eiles citoredukcines operacijas, jtranke daugiau nei 400pacient% is 14 centrii visame pasaulyje. Sis tyrimas parode, kad naviko pasalinimas duoda teigiam^

poveikj isgyvenamumui.Ligos atkrycio gydymo metodij ar jij eiliskumo parinkimas turi buti sprendziamas gydytojij

konsiliume, vertinant daugelj faktoriij, jtakojancii} ligos eig% prognoz? bei gydymo rezultatus (ligosklinikinis pasireiskimas, naviko morfologija, ECOG, optimalios citoredukcijos galimybe, jautrumas

chemoterapijai ir kt.).Individualiais atvejais MDK metu galima svarstyti HIPEC atlikimo galimyb?.

Seroloeinis evitelinio kiausidziu vezio ath'VtisTais atvejais, jei padideja vezio zymens Ca-125 kiekis, nesant objektyvhj naviko atkryfiio

pozymiij, indikuotinas pagilintas ligones istyrimas (KT, MRT, diagnostine laparoskopija arlaparotomy a ir kt.). Gydym^ rekomenduojama atideti iki klinikinhj ar radiologinixj ligos pozymiijatsiradimo. Galima svarstyti gydymo tamoksifenu ar kitais hormomj terapijos medikamentaisklausim^. Individualiais atvejais galimas ligos progresavimo sisteminis gydymas (p3.3.2) nedelsiant

(rekomendacijij lygis IIB)

3.2. KiauSidziij v£zio chirurginis gydymas

Chirurgines operacijos atlikimo variantai:•Atvira operacija (laparotomija);•Laparoskopu atliekama operacija.

Citoredukcijos jvertinimas:•R0 - optimali citoredukcine operacija (neiieka makroskopiniii naviko pazeistij audiniij -

pasalinami visi matomi navikiniai zidiniai);•R1 - suboptimali citoredukcine operacija (lieka iki 1cm skersmens naviko pazeisti}

audinh});•R2 - neoptimali citoredukcine operacija (lieka naviko pazeisty audiniij, didesniij nei 1

cm).

3.2.1. Pirminis operacijos (rekomendacijij lygis IIA, jei nenurodyta kitaip)Klimskai IA-IIIA st. (isskyrus IIB)Laparotomija: histerektomija, atliekant abipus? salpingoovarektomijq, chirurginis stadijos

nustatymas. Arba vienpuse salpingoovarektomija ir chirurginis stadijos nustatymas, jei klinikinestadija IA - IC, G1-G3, o paciente pageidauja i§saugoti vaisingumo fiinkcij^.

Kliniskai IIB, IIIB - IV st.Citoredukcine operacija

P'mnin&s chirurgijos ir chirurginio stadijos nustatymo principai:•Visos operacijos atliekamos tik stacionare, kuriame per metus atliekama ne maziau kaip 50

operacija del kiauSidziij vezio.

11

•Operacijq atlieka patyr^s gydytojas akuseris ginekologas (onkologas) (rekomendacijij lygisI). Esant reikalui dalyvauja kitij sriciij specialistai: abdominalinis chirurgas (onkologas), urologas,angiochirurgas ir kt.;

•Atliekama vidurine laparotomy a;

•|vertinainas ligos isplitimas bei likutinis navikas - duomenys fiksuojami operacijosprotokole.

Kiausidziti vezvs isplitqs tik dubenvie:•Ascito ar pilvapleves nuoplovij aspiracija citologiniam i§tyrimui;•Turi but! jvertinti visi zamij pavirsiai, pasaitai, parietaline pilvapleve, atliekamos ekscizines

biopsijos iS jtartmi* vietij, jei tokiij nera - atsitiktines biopsijos is dubens, deSiniosios ir kairiosios

parakolinhi vagij ir diafragmos apatiniij pavirsiij;•Histerektomija, atliekant ir abipus? salpingoovarektomijq. Saugomas naviko kapsules

vientisumas, jei jmanoma, salinant kapsule neturetij buti pazeista;Arba radikali dubens disekcija, esant lokaliai isplitusiam navikui dubenyje;Arba vienpuse salpingoovarektomija bei kitos kiausides biopsija, jei klinikine stadija IA, IC,

G1-G3, o paciente pageidauja i§saugoti vaisingumo funkcij^;•Omentektomija;•Paraaortine sritine limfonodektomija iki apatines pasaito arterijos ar (pageidautina) iki

renalinii^ kraujagyslu*;•Dubens sritine limfonodektomija.

Kiausidziu vezvs isplitqs uz dubens ribu:Siekiama atlikti optimally citoredukcij% pasalinti visus makroskopinius naviko zidinius, jeigu

to nejmanoma padaryti, siekiama nepalikti didesniij nei 1cm dydzio naviko pazeistij audinii^:•Histerektomija ir abipuse salpingoovarektomija;

•Omentektomija;•Salinami jtartini del mts ar padidej^ limfmazgiai Qei klinikine stadija IIIB -

rekomenduojama sritine limfonodektomija kaip apra&yta auksciau);•Siekiant atlikti optimally citoredukcin? operacij^ (II-IV st.) galimos Sios proceduros:

-Radikali dubens disekcija;-Zanuirezekcija;-Peritonektomijos proceduros - atliekama selektyvi peritonektomija, siekiant pa§alinti

vis^ naviko pazeist^ pilvaplev^, jskaitant ir zarmj pasaiti^, kepenij kapsules pazeidimus;-Kepemjrezekcijaardalinehepatektomija;-Splenektomija;-Kasos uodegos rezekcija;

Cholecistektomij a;-Daline gastrektomija;-Slapimo pusles, Slapimtakiii rezekcijaj ureteroneocistostomija.

Kitos pastabos:• Minimaliai invazine chirurgija (laparoskopine, robotine) - gali atlikti ginekologas

onkologas, ypac esant MPN navikams.

12

•Tausojanti operacija (vienpuse salpingoovarektomija) gali buti atliekama moterims,siekiandioms issaugoti vaisingumo funkcij^, sergancioms I stadijos kiauSidzhj veziu. Butinasdetalus chirurginis stadijos nustatymas.

•Apendektomija atliekama visais invaziniij mucininiij kiau§idzii} naviki} atvejais. Butinasdetalus gastrointestinio trakto iStyrimas.

•Pacientes, kurioms pavyksta atlikti optimali^ citoredukcij^ ar kuriij labai maza likutineliga, yra kandidates intraperitoninei chemoterapijai, pirmines operacijos metu gali buti implantuotasIP kateteris.

3.2.2. Antrines operacijos

Atliekamos esant ligos recidyvui ir ligai progresuojant. Skiriamos 2 pagrindines operacijijgrupes:

•Antrine citoredukcija - kruopSCiai atrinktai pacienciij grupei, tikintis atlikti optimali^citoredukcij^. „Debulcing" tipo operacijos Siandien manoma yra netikslingos iSgyvenamumo irgyvenimo kokybes atzvilgiu.

•Paliatyvios operacijos, dazniausiai atliekamos zarnij nepraeinamumo korekcijos tikslu

(zarni} rezekcijos, galimas stomij suformavimas).

3.3. Epitelinio kiausidzii} vezio sisteminis gydymas vaistais

Sisteminj gydym^ vaistais skiria licencij^ turintis gydytojas onkologas chemoterapeutasatsizvelgdamas \ tuo metu galiojan5ius LR vaistij skyrimo teises aktus. Kai kiausidziij vezys iSplit^sar del bendros pacientes somatines bukles chirurginis gydymas negalimas, gali buti skiriamasprieSoperacinis sisteminis gydymas vaistais, po kurio padideja naviko rezektabilumas bei pagerejalokalaus recidyvo kontrole. Toks priegoperacinis gydymas vadinamas neoadjuvantiniu.

Pooperacinis sisteminis gydymas vaistais vadinamas adjuvantiniu. Sisteminis gydymas vaistais galibuti taikomas tiek stacionare, tiek ir dienos stacionare (priklauso nuo gydymo sudetingumo beibendrosios ligones bukles).

3.3.1. Adjuvantinis sisteminis gydymas vaistaisEsant ankstyvam epiteliniam kiausidziij veziui, kai pagal FIGO klasifikacij^ po operacijos ir

chirurginio stadijavimo yra nustatytas IA, IB st., G1 kiaugidziij vezys, rekomenduojama rinktisaktyvaus stebejimo taktik^. Esant IA, IB st., G2 kiauSidzhj veziui, galima rinktis aktyvij stebejim^arba 6 ciklus chemoterapijos karboplatina, arba individualiais atvejais gydytojij konsiliumo metusvarstyti 3-6 chemoterapijos ciklij karboplatinos/paklitakselio deriniu taikymo galimyb?. Esant IA,IB st., G3 arba sviesiij Iqsteliij morfologiniam variantui, arba IC st. epiteliniam kiau&dzii} veziui,skiriami 6 ciklai chemoterapijos karboplatina arba individualiais atvejais gydytojij konsiliumo metusvarstoma 3-6 ciklij chemoterapijos karboplatinos/paklitakselio deriniu taikymo galimybe(rekomendacijij lygis IB).

Esant pazengusiam II-IY st. epiteliniam kiausidziij veziui po atliktos citoredukcinesoperacijos skiriami 6 chemoterapijos ciklai karboplatinos/paklitakselio deriniu (rekomendacijij lygisIA).

Negalint skirti karboplatinos/paklitakselio derinio del alergijos, netoleravimo, gretutinhj ligijar kitij individualiij priezasCiij, gydytojij konsiliumo metu galima svarstyti altematyviij citostatikijschema (cisplatinos/paklitakselio (rekomendacijij lygis IA) ar karboplatinos/docetakselio,karboplatinos/PLD (rekomendaciji} lygis IIB)) taikymo galimybes.

13

Ill st. atveju, kai atlikta optimali citoredukcine operacija, individualiai nustaCius indikacijasgydytoji} konsiliumo metu, po operacijos galima taikyti intraperitonin? (IP) chemoterapij^ platinosir taksanij deriniu (rekomendacijij lygis IB).

IIIB-IV st. atveju, kai atlikta neoptimali citoredukcine operacija, individualiai nustaCiusindikacijas gydytojij konsiliumo metu, po operacijos galima taikyti 6 chemoterapijos cikluskarboplatinos/paklitakselio deriniu kartu su biologine terapija bevaeizumabu (bevacizumab^pradedant skirti nuo antrojo chemoterapijos ciklo), veliau t^siant bevacizumabo vartojim^ is viso iki22 cikhj (jei vartojama 15 mg/kg doze) arba iki is viso iki 18 cikhj Oei vartojama 7,5 mg/kg doze),arba iki prasidedant nepageidaujamiems toksiniams reigkiniams, arba iki prasidedant ligosprogresavimui (pagal tai, kas jvyks anksciau) (rekomendacijij lygis IB).

Esant pazengusiam kiausidziij veziui, kai gydymo pradzioje negalima atlikti citoredukcinesoperacijos del ligos igplitimo ar ligones bukles, arba tuomet, kai atlikta operacija neoptimali,gydymq. galima pradeti nuo neoadjuvantines chemoterapijos, skiriant 3 chemoterapijos cikluskarboplatinos/paklitakselio deriniu. Po to atliekama citoredukcine operacija bei taikomi dar 3-6chemoterapijos ciklai karboplatinos/paklitakselio deriniu (rekomendacijij lygis IA).

Neoperabilaus ir metastazavusio kiauSidziij vezio atveju atliekama pirmaeile chemoterapija -6 ciklai karboplatinos/paklitakselio deriniu, po jij, esant gaiimybems, atliekant citoredukcine

operacija (rekomendacijij lygis IA).

Pirmaeilio/adjuvantinio sisteminio gydymo vaistais schemos:

Karboplatina AUC 5-6 j/v. 1 d.Kartojama kas 3 sav. 6 ciklai.

Paklitakselis 175 mg/m2 j/v. (3 val. inftizija) 1 d.Karboplatina AUC 5-7,5 j/v. (1 val. inftizija) 1 d.Kartojama kas 3 sav. 6 ciklai.

Paklitakselis 80 mg/m2 j/v. (1 val. infuzija) 1, 8, 15 d.Karboplatina AUC 5-6 j/v. (1 val. infuzija) 1 d.Kartojama kas 3 sav. 6 ciklai.

Paklitakselis 60 mg/m2 j/v. (1 val. infuzija)Karboplatina AUC 2 j/v. (30 min. infuzija)Kartojama kas savait$ viso 18 sav.

Paklitakselis 135 mg/m2 j/v. (3 val. infuzija) 1 d.Cisplatina 75 mg/m2 j/v. 1 d.Kartojama kas 3 sav. 6 ciklai.

Docetakselis 60-75 mg/m2 j/v. (1 val. infuzija) 1 d.Karboplatina AUC 5-6 j/v. (1 val. infuzija) 1 d.Kartojama kas 3 sav. 6 ciklai.

Karboplatina AUC 5 j/v. (30 min. infuzija) 1 d.PLD 30 mg/m2 j/v. (1 val. infuzija) 1 d.Kartojama kas 3 sav. 6 ciklai.

Paklitakselis 135 mg/m2 j/v. (3 ar 24 val. infuzija) 1 d.

14

Cisplatina 75-100 mg/m2 j/p. 2 d.Paklitakselis 60 mg/m2 j/p. 8 d.Kartojama kas 3 sav. 6 ciklai.

Paklitakselis 175 mg/m2 j/v. (3 val. infuzija) 1 d.Karboplatina AUG 6 j/v. (1 val. infuzija) 1 d.Bevacizumabas 15 mg/kg j/v. (30-90 min. infuzija) 1 d. (pradedamas skirti nuo 2-qjochemoterapijos ciklo).Kartojama kas 3 sav. 6 ciklai. Po to: bevacizumabas 7,5 mg/kg j/v. (30-90 min. infuzija) 1 d. kas 3sav., i§ viso iki 18 ciklij arba iki prasidedant nepageidaujamiems toksiniams reiskiniams, arba ikiprasidedant ligos progresavimui (pagal tai, kas jvyks anksciau).

Paklitakselis 175 mg/m j/v. (3 val. infuzija) Id.Karboplatina AUG 5-6 j/v. (1 val. infuzija) 1 d.

Bevacizumabas* 7,5 mg/kg j/v. (30-90 min infuzija) 1 d. (pradedamas skirti nuo 2-ojochemoterapijos ciklo, jei gydymas chemoterapija pradedamas iki 4 sav. po operacijos arba nuo 1-ojo chemoterapijos ciklo, jei gydymas chemoterapija pradedamas praejus 4 sav. po operacijos).Kartojama kas 3 sav. 6 ciklai. Po to: bevacizumabas 7,5 mg/kg j/v. (30-90 min. infuzija) 1 d. kas 3sav., is viso iki 18 cikhj arba iki prasidedant nepageidaujamiems toksiniams reiskiniams, arba ikiprasidedant ligos progresavimui (pagal tai, kas jvyks anks&au).

*Bevacizumabas 7,5 mg/kg kas 3 sav. pridejimas prie chemoterapijos rekomenduojamas dideles recidyvorizikos grupes pacientems, kurioms nustatyta IV st. arba IIIB, IIIC st. liga ir likutinis navikas po operacijosbuvo didesnis uz 1 cm.

3.3.2. Progresuojancio epitelinio kiausidzh) vezio sisteminis gydymas vaistaisRenkantis epitelinio kiau&dziij vezio atkrycio sisteminio gydymo vaistais taktikq,

atsizvelgiama j anksciau taikyt^ gydym^ bei laikotarpj, praejusj nuo gydymo platinos preparataispabaigos.

•jei ligos atkrytis jvyko > 12 men. nuo gydymo platinos preparatais pabaigos - platinaijautrus kiausidziij vezys;

•jei ligos atkrytis jvyko praejus 6-12 men. nuo gydymo platinos preparatais pabaigos -dalinai platinai jautrus kiauSidziij vezys;

•jei ligos atkrytis jvyko < 6 men. nuo adjuvantinio gydymo pabaigos - platinairezistentiSkas kiausidzivj vezys;

•jei ligos atkrytis jvyko gydymo platinos preparatais metu ar per 4 sav. nuo jo pabaigos -platinai refrakteriSkas kiau&dzhj vezys.

Platinai jautrus epitelinis kiausidzty vezys:Rekomenduojama sisteminio gydymo vaistais schema su platinos preparatais (rekomendacijij

lygis IA). Nesant kontraindikacijoms, liekamojo ankstesnio gydymo toksinio poveikio, pirmenybeturetij buti teikiama polichemoterapijos schemai (rekomendacijij lygis IA).

Jei atkrytis jvyko >12 men. nuo adjuvantinio gydymo pabaigos - galima svarstyti chirurginiogydymo galimyb^, veliau skiriant sisteminj gydym^ vaistais platinos preparatvj pagrindu(rekomendaciji4 lygis IIB).

Sisteminio gydymo vaistais schema pasirenkama atsizvelgiant j ligones bendrey^ bukl$,gretutin^ patologij^, anksciau taikyt^ gydym^, toksinj gydymo poveikj, gydytojij konsiliumosprendime|, tuo metu galiojancius LR vaisti} skyrimo teises aktus.

15

Citostatikij dozes gali buti redukuojamos atsizvelgiant j ligones bukl? (ECOG), amziij,gretutines ligas, kraujo tyrimo rodiklius, inkstij ir kepen\} funkcin^ bukl?. Medikamentinio gydymovaistais trukme parenkama individualiai, bet ne ilgesne nei iki prasidedant netoleruojamam toksiskumuiarba iki prasidedant ligos progresavimui, jei nenurodyta kitaip.

Rekomenduojainos sisteminio gydymo vaistais schemos:

Paklitakseiis 175 mg/m2 j/v. (3 val. infuzija) 1 d.Carboplatina AUC 5-7,5 j/v. (1 val. infuzija) 1 d.Kartojama kas 3 sav.

Paklitakseiis 80 mg/m2 j/v. (1 val. infuzija) 1, 8, 15 d.Karboplatina AUC 6 j/v. (1 val. infuzija) 1 d.Kartojama kas 3 sav.

Paklitakseiis 135 mg/m2 j/v. (3 val. infuzija) 1 d.Cisplatina 75 mg/m2 j/v. 1 d.Kartojama kas 3 sav.

Karboplatina AUC 4 j/v. 1 d.Gemcitabinas 1000 mg/m2 j/v. 1 d. ir 8 d. (iki max 10 cikh}).Kartojama kas 3 sav.

Bevacizumabas 15 mg/kg j/v. (30-90 min. infuzija) 1 d.Karboplatina AUC 4 j/v. 1 d.Gemcitabinas 1000 mg/m2 j/v. 1 d. ir 8 d.Kartojama kas 3 sav. (max. 10 cikhj). Po to: bevacizumabas 15 mg/kg j/v. (30-90 min. infuzija) 1 d.kas 3 sav. iki ligos progresavimo arba iki nepageidaujamo toksinio poveikio.

Docetakselis 60-75 mg/m2 j/v. (1 val. infuzija) 1 d.Karboplatina AUC 6 j/v. (1 val. infuzija) 1 d.Kartojama kas 3 sav.

Karboplatina AUC 5 j/v. (1 val. infuzija) 1 d.PLD 30 mg/m2 j/v. (1 val. infuzija) 1 d.Kartojama kas 4 sav.

Cisplatina 75 mg/m2 j/v 1 d.Ciklofosfamidas 600 mg/m2 j/v 1 d.Kartojama kas 3 sav.

Karboplatina 300 mg/m2 j/v. 1 d.Ciklofosfamidas 600 mg/m2 j/v. Id.Kartojama kas 4 sav.

Karboplatina AUC 5-6 j/v. 1 d.Kartojama kas 3 sav.

Cisplatina 75-100 mg/m2 j/v. 1 d.Kartojama kas 3 sav.

PLD 30 mg/m2 j/v. (90 min. infuzija) 1 d.

16

Trabektedinas 1,1 mg/m2 j/v. (3 val. infuzija) 1 d.Kartojama kas 3 sav.*

*Rekomendiiojama) esant dalinai platinai jautriam kiausidzuj veziui.

Olaparibas 400 mg 2k/d. per os**

**01aparibas skiriamas suaugusiij paciencii}, serganciij platinai jautriu recidyvavusiu BRCA1/2mutavusiu (germinaciniij ir/ar somatiniij Iqsteliij) didelio piktybiskumo laipsnio seroziniu epiteliniukiauSidziij, kiausintakiij arba pirminiu pilvapleves veziu, kurioms po chemoterapijos, kuriospagrindinis komponentas platina, yra pasireiskusi visiska arba daline reakcija \ gydymq,palaikomajai monoterapijai. Naudojama iki prasidedant netoleruojamam toksiSkumui arba ikiprasidedant ligos progresavimui (rekomendacijij lygis 3B).

3.3.3. Platinai rezistentiskas ar refrakteriskas epitelinis kiausidziij vezys

Tiketinas atsakas \ gydym^ ir iggyvenimo pailgejimas nera didelis, gydymo tikslas paliatyvus.Todel, renkantis sisteminio gydymo vaistais schem^ turetij buti atsizvelgiama j galimus salutiniusgydymo reiSkinius ir ligones gyvenimo kokyb?.

Gydymo schema pasirenkama atsi^velgiant j ligones bendr^j^ bukl?, gretutin^ patologij^,anksdiau taikyt^ gydym^, toksinj poveikj, gydytojij konsiliumo sprendim^, tuo metu galiojanCiusLR vaistij skyrimo teises aktus.

Citostatikij dozes gali buti redukuojamos, atsizvelgiant j ligones bukl^ (ECOG), amziij,gretutines ligas, kraujo tyrimo rodiklius, inkstij ir kepenij fimkcin^ bukl§. Medikamentinio gydymovaistais trukme parenkama individualiai, bet ne ilgesne nei iki prasidedant netoleruojamam toksigkumuiarba iki prasidedant ligos progresavimui, jei nenurodyta kitaip.

Rekomenduojamos chemoterapijos schemos (rekomendacijij lygis IA ar IB):Paklitakselis 175 mg/m2 j/v. (3 val. ar 24 val. infuzija) 1 d.Kartojama kas 3 sav.

Paklitakselis 80 mg/m2 j/v. (1 val. infuzija) 1, 8, 15 d.Kartojama kas 3 sav.

Topotekanas 1,0-1,5 mg/m2/d. (10 ar 30 min. infuzija) j/v. 1-5 d.Kartojama kas 3 sav.

PLD 40-50 mg/m2 j/v. (1 val. infuzija ar Img/min.) 1 d.Kartojama kas 4 sav. (iki progresavimo ar max iki 1 metij).

Gemcitabinas 1000 mg/m2 j/v. (30 min. infuzija) 1, 8,15 d.Kartojama kas 4 sav.

Ifosfamidas 5000 mg/m2 j/v. (24 val. infuzija) 1 d. (kartu skiriant uromiteksano) 1 d.Kartojama kas 3 sav.

Bevacizumabas lOmg/kg j/v. (30-90 min. infuzija) 1 d. Kas 2 sav.Paklitakselis 80 mg/m2 j/v. (1 val. infuzija) 1, 8,15,22 d. Kartojama kas 4 sav.

Bevacizumab 15 mg/kg j/v. (30-90 min. infuzija) 1 d.Topotekanas 1,25 mg/m2/d. (10 ar 30 min. infuzija) j/v. 1-5 d.

17

Kartojama kas 3 sav.

Bevacizumabas 10 mg/kg j/v. (30-90 min. infuzija) 1 d. Kartojama kas 2 sav.PLD 40 mg/m2 j/v. (1 val. infuzija ar Img/min.) 1 d. Kartojama kas 4 sav.

Gydytojij konsiliumo metu galima svarstyti geriamojo etopozido, docetakselio, tamoksifeno,anastrozolio, letrozolio, megestrolio acetato ir kitij potencialiai aktyviij vaistij skyrimo galimyb?(rekomendacij^ lygis IIB).

3.3.4. Sisteminio gydymo vaistais nutraukimo kriterijai

•Bloga tolerancija del toksinio poveikio.•Paciento funkcine bukle pagal ECOG >2.•Ligos progresavimas (chemorezistentiskumas).

3.4. Ribinio (mazo piktybiskumo) kiausidzh) navikij gydymo principai

Ribiniai kiausid^iij navikai pasizymi gera prognoze, gydymas prikiauso nuo navikomorfologinio tipo, implantij pobudzio (invaziniai ar neinvaziniai).

V

Siai navikij grupei gydyti dazniausiai atliekamos mazesnes apimties chirurgines operacijos.Reprodukcinio amziaus moterims galima nesalinti gimdos, priklausomai nuo ligos stadijos galimainfrakoline taukines rezekcija.

Operuojant ribinius kiausidziij navikus butina laikytis tij paciij chirurgines ligos stadijosnustatymo principij kaip ir esant kiauSidziij veziui. Operuojant ribinius navikus zymiai didesneslaparoskopines chirurgijos galimybes.

Sistemine chemoterapija po operacijos paprastai neskiriama. NustaSius invazinius implantus,gali buti rekomenduojamas sisteminis gydymas vaistais, remiantis epitelinio kiaugidziij veziosisteminio gydymo vaistais principals (rekomendacijij lygis IIB).

4.LIGOS EIGOS VERTINIMAS IR GYDYMO TAKTIKA

Stebesen^ po gydymo atlieka gydytojas akuSeris ginekologas, gydytojas onkologaschemoterapeutas. Pacientes 1-2 metais tikrinamos kas 3 menesius, 3-5 metais - kas 6 menesius,

veliau - vien^ kart^ per metus. Rekomenduojami atlikti tyrimai:•Bendrasis kraujo tyrimas;

•Vezio zymens CA125 kiekio nustatymas;•Rektovagininis tyrimas;

•Dubens organij UG;

•Pilvo organs UG;•Krutines l^stos rentgeninis tyrimas;•KT, MRT, PET-KT (esant indikacijoms).

Esant ligos progresavimui ar atkrydiui pacientes gydymo taktika nustatoma MDK metu.Priklausomai nuo MDK sprendimo skiriamas chirurginis, chemoterapinis ar palaikomasis gydymas.

5.PASVEIKIMO AR LIGOS REMISIJOS KRITERIJAI

Vertinant gydymo efekt^ vadovaujamasi siais pagrindiniais kriterijais:

18

•Visiska remisija (complete response - CR) - tyrimais konstatuota, kad nebera naviko

pozymiij (patologine remisija, kai ji patvirtinama patologiniais tyrimais);•Daline remisija (partial response - PR) - navikas sumazejo daugiau nei 50%;•Ligos stabilizacija (stable disease - SD) - navikas sumazejo maziau nei 50% arba padidejo

maziau nei 25%;•Ligos progresavimas {progress of disease - PD) - navikas padidejo daugiau nei 25% arba

atsirado naujij navikinhj zidiniij.

Papildomi vertinimo kriterijai:•Gyvenimo trukme iki metastazhj atsiradimo - laikotarpis nuo gydymo pradzios iki ligos

atsinaujinimo;•Bendroji gyvenimo trukme - laikotarpis nuo gydymo pradzios iki ligonio mirties;•ISgyvenamumas - rodiklis, parodantis dalj pacientij, i§gyvenusii} tam tikr^ laikotarpj nuo

diagnozes nustatymo (matuojamas procentais).

19

6. METODIKOS RENGEJAI

Prof. Narimantas Evaldas Samalavi&us. Abdominalinis chirurgas (onkologas). Nacionalinisve^io institutas. Santai'iSkiij 1. Tel. 278 6812. elektroninis pastas: narimantas.samalavicitis@nvi.lt

Doc. dr. Eduardas Aleknavicius. Onkologas radioterapeutas. Nacionalinis vezio institutas.

Santarigkhj g. 1. Tel. 278 6818. Elektroninis pastas: eduaixlas.aleknaviciiis@nvi.lt

Dr. Kastytis Zilinskas. Akuseris ginekologas (onkologas). Nacionalinis vezio institutas.SantariSkhj g. 1. Tel. 278 6760. Elektroninis pastas: kastytis.zi 1 inskas@nvi.It

Lina Daukantiene. Onkologe chemoterapeute. Nacionalinis vezio institutas. Santariskiij g. 1.

Tel. 278 6769. Elektroninis pastas: Hna.daukantiene@nvi.ltRuta Ciurliene. Akusere ginekologe (onkologe). Nacionalinis vezio institutas. Santariskiij g.

1. Tel. 278 6761. Elektroninis paStas: mta.ciurliene@.nvi.lt

7. LITERATUROS S^RASAS

Tarptautimai diagnostikos ir gydymo standartai:http://www.esmo.org:

http ://www. estro. org;

http://www.nccn.org:

http://www.nice.uk.org.

Tarptautines duomenij bazes:

http://bestpractice.bmi.com/best-practice/welcome.html:

http://www.ebscohost.com/biomedical-libraries:

http://www.evidence.nhs.uk:

http://www.healthevidence.org/.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed:

http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates:

http://www.thecochranelibrarv.c0m/view/O/index.html:

20

8. KITOS SVARBIO YPATYBES IR NUORODOS

Adjuvantlnis gydymas - vezio gydymas vaistais, atlikus operacij^;ASPJ - asmens sveikatos prieziuros jstaiga;CA-125 - specifinis kiausidziij vezio zymuo;

Chemoterapija - gydymas vaistais, toksigkai veikianciais vezio l^steles, siekiant sunaikinti siasl^steles arba sustabdyti ar suletinti jij augim^;ECOG skalfe - Rytij kooperatines onkologijos grupes (angl. Eastern Cooperative Oncology Group)pasiulyta pacientij funkcines bukles vertinimo skale;HIPEC - hipertermine intraperitonine chemoterapija;

FGDS - fibroezofagogastroskopija;

FKS - fibrokolonoskopija;HE-4 - specifinis kiauSidzh} vezio zymuo;IHC - imunohistocheminis metodas;

IP - intraperitonine chemoterapija;j/v. - intravenine;

KT - kompiuterine tomografija;KV - kiauSidzi^ vezys;MPN - mazo (ribinio) piktybiSkumo navikai;MDK - multidisciplinine komisija;

MRT - branduolinio magnetinio rezonanso tomografija;

mts - metastazes;

Neoadjuvantinis gydymas - pirminis naviko gydymas vaistais, atliekamas pries numatom^operacinj gydym^;PET - pozitronij emisijos tomografija;RECIST kriterijai - solidinhj navikij gydymo poveikio kriterijai (angl. Response evahiationcriterian solid tumors)\RR - reliatyvi rizika;

Sisteminis gydymas - gydymas vaistais (paprastai geriamaisiais arba infiizijij budu), skiitais paveikti nevienos konkre&os srities, o viso kflno navikines l^steles;SNOMED - sistemine medicinos nomenklatura {angl the Systematized Nomenclature ofMedicine);UG - ultragarsinis tyrimas (echoskopija);t§TI - umi slapimo takij infekcija;VOE - vidaus orgamj echoskopija.

21