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Epidemiología y demografía sanitaria

Bloque de epidemiología

Tema 17

Interacción

Dr. Esteve Fernández

¿Qué queremos aprender?

1. El concepto de interacción en epidemiología.

2. Identificar la presencia de interacción.

3. Valorar la naturaleza (aditiva o multiplicativa) de la interacción.

4. Las implicaciones de la interacción para la prevención y la salud pública.

Estructura de la sesión

1. Definición de interacción.

2. Interacción en escala aditiva.

3. Interacción en escala multiplicativa.

4. Interacción en salud pública.

Materiales para el aprendizaje

0. (Diapositivas de la lección)

1. Lectura recomendada

• Artículo Aula Global y capítulo 14 libro Gordis

2. Lecturas complementarias

• capítulo 6 libro Szklo & Nieto

Definición de interacción

Interacción

Situación en la que dos o más factores

de riesgo modifican el efecto que cada

cual tiene sobre la ocurrencia o el nivel

de un desenlace dado

Modificación del efecto

Fuente: Szklo y Nieto 2000

Una definición más clásica

“… cuando la tasa de incidencia de la

enfermedad en presencia de 2 o más

factores de riesgo difiere de la tasa de

incidencia esperada del resultado de los

efectos individuales”

Fuente: MacMahon 1972

Hay interacción cuando…

… el efecto del factor A en la probabilidad del desenlace Y difiere según la presencia de Z (y viceversa).

… el efecto conjunto observado de A y Z en la probabilidad del desenlace Y es diferente del esperado a partir de los efectos independientes de A y Z.

Interacción

A ZEfectos individuales

Efecto conjunto esperado

+

Efecto conjunto observado A+Z

Sin interacción


Sinergismo


Antagonismo

+I

-I

Interacción

Modificacion del efecto

Sinergismo o interacción positivaAntagonismo o interacción negativa

InteractionEffect modification

Synergism, positive interactionAntagonism, negative interaction

El “problema” es determinar qué

efecto es el esperado

RecordatorioPodemos medir efectos como

-- riesgos absolutos y sus diferencias (Inc, RA)-- riesgos relativos

¿Cuál es el efecto esperado?

Incidencia observada Factor de riesgo X

No Sí

Factor de riesgo Y No 3/100.000 9/100.000

Sí 15/100.000 25/100.000



No Sí


Sí 15/100.000 ¿esperada?

¿Cuál es la incidencia esperada en los individuos expuestos a ambos factores?


Incidencia observada Factores de riesgo X

No Sí


Sí 15/100.000 ?

¿Cuál es la incidencia esperada en los individuos expuestos a ambos factores?

ADITIVO2 respuestas: Según el modelo

MULTIPLICATIVO

MODELO ADITIVO(Los efectos se suman)

¿Cómo contribuye el factor X?

¿Cómo contribuye el factor Y?


No Sí


Sí 15/100.000 ?

MODELO ADITIVO(Los efectos se suman)



¿Incidencia esperada (X e Y)?

0,60,30,9

0,120,30,15

Incidencias Factor de riesgo X

No Sí


Sí 15/100.000 ?

21,012,09,0

MODELO ADITIVO

IESP=IBASAL+(IFC1-IBASAL)+(IFC2-IBASAL)

Hay interacción aditiva si

IOBS > IESP

El efecto observado es mayor que el efecto esperado como “adición”

de los efectos independientes

RRESP=RRBASAL+(RRFC1-RRBASAL)+(RRFC2-RRBASAL)

RRESP = 1 + (RRFC1 -1) + (RRFC2 -1)

Hay interacción aditiva si: RROBS > RRESP

IESP+ IBASAL+ (IFC1+-IBASAL+) (IFC2+-IBASAL+)

IESP- IBASAL- (IFC1--IBASAL-) (IFC2--IBASAL-)------ = --------- + ----------------- + ------------------

RRESP = RRFC1 + RRFC2 - 1

MODELO ADITIVO (con riesgos relativos y odds ratios)

MODELO ADITIVO (con riesgos relativos y odds ratios)

Si la enfermedad es rara

Hay interacción aditiva si

RROBS > RRESP

OROBS > ORESP

ORESP = ORFC1 + ORFC2 - 1

Intuitivamente ….

OR

1.0

2.02.5

3.5

Basal+Exceso debido a FC1

Basal+Exceso debido a FC2

ORBAS ORFC1 ORFC2 ORESP

EXCFC2

Basal

BL

EXCFC1

BL

EXCFC2

BL

EXCFC1

[EXCFC1+BL] + [EXCFC2+BL] - BL

=

ORESP= ORFC1 + ORFC2 – 1,0

BL

OR

1.0

2.02.5

3.5 3.5


OR OBS

Si la OR conjunta observada es igual a la esperada (bajo el modelo aditivo), no existe interacción aditiva

OR

1.0

2.02.5

3.5

6.0


OROBS

Exceso debido alefecto conjunto deFC1 y FC2

Si la OR conjunta observada es diferente a la esperada (bajo el modelo aditivo), existe interacción aditiva

Exceso debido a lainteracción

MODELO MULTIPLICATIVO(Los efectos se MULTIPLICAN)



Incidencia observada Factores de riesgo X

No Sí


Sí 15/100.000 ?

MODELO MULTIPLICATIVO(Los efectos se MULTIPLICAN)



¿Incidencia esperada (X e Y)?

0,30,3

0,9

0,50,3

0,15

Incidencias Factores de riesgo X

No Sí


Sí 15/100.000 ?

45,03,015,0 *

MODELO MULTIPLICATIVO

IESP=IBASAL (IFC1/IBASAL) (IFC2/IBASAL)

RRESP=1 (RRFC1/1) (RRFC2/1) = RRFCi

Interacción multiplicativa si

RROBS > RRESP

RRESP=RRBASAL (RRFC1/RRBASAL) (RRFC2/RRBASAL)

El efecto observado es mayor que el efecto esperado como “multiplicación”

de los efectos independientes

OR

1.0

2.02.5

5.0

6.0


OROBS


Si la OR conjunta observada es diferente a la esperada (modelo multiplicativo), existe interacción multiplicativa


¿Hay asociación entre el factor de riesgo (A) y

la enfermedad (Y)?

¿Es debida a confusión o sesgo?

¿La magnitud de la asociación es similar

en subgrupos (estratos) de la

población según el otro factor de riesgo (Z)?

Asociación espuria o confundida

Hay interacción

No hay interacción

Sí

Sí

Sí

No

Fuente: Szklo & Nieto 2000

No

Estrategia para evaluar la existencia de interacción

EJEMPLO Mortalidad observada por cáncer de esófago (/100.000) en hombres expuestos o no a tabaco y alcohol

ALCOHOLExpuestosNo expuestos

Expuestos

No expuestos

TABACO11,3 58,4

122,6 701,6

• ¿Interacción aditiva?

• ¿Interacción multiplicativa?

IA/T=11,3+(58,4-11,3)+(122,6-11,3)=169,7

IA/T=11,3*(58,4/11,3)*(122,6/11,3)=633,6

EJEMPLO Estudio de casos y controles sobre el riesgo de cáncer de pulmón en hombres expuestos a tabaco y asbesto

Caso Control

Exp

No exp

TABACO

110 53

61 238

1. ¿Son el tabaco y el asbesto factores de riesgo para el cáncer de pulmón?

Caso Control

Exp

No exp

ASBESTO

25 38

146 253

ORtab = 8,1 ORasb = 1,2

Caso Control

Exp

No exp

ASBESTO SÍ

14 3

11 35

2. ¿La asociación entre tabaco y cáncer de pulmón, está confundida por el asbesto?

Caso Control

Exp

No exp

ASBESTO NO

96 50

50 203

ORtab/asb sí = 8,1 ORtab/asb no = 7,8

OR(MH)tab/asb = 8,3

OR observadas de exposición conjunta

Tabaco Asbesto Casos Controles OR

observ

No No 50 203 1

No Sí 11 35 1,3

Sí No 96 50 7,8

Sí Sí 14 3 18,9

¿Interacción en escala aditiva?

¿Interacción aditiva?


observ

No No 50 203 1

No Sí 11 35 1,3

Sí No 96 50 7,8

Sí Sí 14 3 18,9

ORESP= 1,3 + 7,8 – 1 = 8,1

OROBS > ORESP 18,9 > 8,1Interacción

en escala aditiva


observ

No No 50 203 1

No Sí 11 35 1,3

Sí No 96 50 7,8

Sí Sí 14 3 18,9

ORESP= 1,3 * 7,8 = 10,1¿Interacción multiplicativa?

OROBS > ORESP 18,9 > 10,1Interacción

en escala multiplicativa

¿Interacción en escala multiplicativa?

¿Cuál es el modelo relevante?interacción aditiva versus interacción multiplicativa?

Tejido normal

Cambiosno neoplásicos

Multiplicación anómala celular

Enfermedad clínica

A1 + A2

A3 x A4

A5 x A6

Interacción aditiva como“interacción en salud pública”

Evaluar siempre la escala aditiva y multiplicativa

• Interacción multiplicativa propia de investigación básica y experimental, también en investigación etiológica

• Interacción aditiva de interés para la prevención

La presencia de interacción aditiva es importante en la traducción (riesgo atribuible)

del hallazgo epidemiológico a práctica de salud pública, aunque no haya interacción

multiplicativa.

Ejemplo hipotético de “interacción en salud pública” (interacción aditiva sin interacción multiplicativa)

Incidencia de Y según consumo de tabaco e historia familiar de Y

Antec.familiar Tabaco Incid./10.000 No No 5,0 No Sí 10,0 Sí No 20,0 Sí Sí 40,0

Incidencia esperada (aditiva) = 5,0 + (10,0-5,0) + (20,0-5,0) = 25,0

Incidencia esperada (multiplicativa) = 5,0 * 10,0/5,0 * 20,0/5,0 = 40,0

Recapitulación

1. Definición de interacción

Situación en la que dos o más factores de riesgo modifican el efecto que cada cual tiene sobre la ocurrencia o el nivel de un desenlace dado

InteracciónModificacion del efecto Sinergismo o interacción positiva Antagonismo o interacción negativa



+


Sin interacción


Sinergismo


Antagonismo

+I

-I



+

Efecto conjunto observado A+ZEfecto conjunto observado A+Z

Sin interacción


Sinergismo


Antagonismo

+I+I

-I-I

Recapitulación

2. Interacción en escala aditiva

El efecto observado es mayor que el efecto esperado como “adición” de los efectos independientes

OR

1.0

2.02.5

3.5

6.0


OROBS



OR

1.0

2.02.5

3.5

6.0


OROBS



Exceso debido a lainteracciónExceso debido a lainteracciónExceso debido a lainteracción

I (ESPERADA)=I BASAL+(I FC1-I BASAL)+(I FC2-I BASAL)

RR (ESPERADO)= RRFC1- RR FC2 - 1

Recapitulación

3. Interacción en escala MULTIPLICATIVA

El efecto observado es mayor que el efecto esperado como “multiplicación” de los efectos independientes

I (ESPERADA)=I BASAL * (I FC1 / I BASAL) * (I FC2 /I BASAL)

RR (ESPERADO)= RRFC1 * RR FC2

OR

1.0

2.02.5

5.0

6.0


OROBS



OR

1.0

2.02.5

5.0

6.0


OROBS



Recapitulación

4. Interacción en salud pública

La presencia de interacción aditiva es importante en la traducción (riesgo atribuible) del hallazgo epidemiológico a práctica de salud pública, aunque no haya interacción multiplicativa.

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Tema 17

Interacción

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