Epidemiología y demografía sanitaria

Bloque de epidemiología

Tema 10

Estudios de cohortes

Dr. Esteve Fernández

¿Qué queremos aprender?

1. El concepto y definición de estudio de cohortes.2. Las características de los estudios de cohortes.3. La aplicación de las medidas de frecuencia y

asociación en los estudios de cohortes.5. Las aplicaciones, ventajas y limitaciones de los

estudios de cohortes.

Estructura de la sesión

1. Concepto y clasificación.

2. Diseño del estudio de cohortes.

3. Selección de la cohorte.

4. Definición de la exposición y seguimiento.

5. Medidas de frecuencia y asociación.

6. Limitaciones y ventajas.

Materiales para el aprendizaje

0. (Diapositivas de la lección)

1. Lectura recomendada

• Capítulo 10 libro Piédrola Gil y artículo Aula

Global

2. Lecturas complementarias

• Capítulos: 9 de MacMahon y 13 de Martínez-

Navarro

3. Seminario de resolución de problemas nº 6 y 10

Concepto y clasificación

Definición

Grupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos a ciertos “factores de riesgo” o “características”, seguido en el tiempo para evaluar la ocurrencia de una enfermedad (o evento) en los expuestos y no expuestos.

Cohorte

Exposiciónsospechada

Desenlace- muerte- enfermedad- recaída- recuperación

Tiempo

Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación. Entre los romanos, cuerpo de infantería que comúnmente constaba de 480 hombres, y era la décima parte de una legión.

Puede provenir del verbo latino cohortari (arengar), debido a que la fuerza de la cohorte estaba relacionada con el número de hombres que podían escuchar juntos la voz del jefe que les ordenaba la actuación en el campo de batalla.

En inglés:• Cohort study• Follow-up study• Incidence study • Concurrent study• Longitudinal study• Pannel study

Sinónimos• Estudio de seguimiento• Estudio de incidencia • Estudio longitudinal• Estudio de panel

Sinónimos• Estudio de seguimiento• Estudio de incidencia • Estudio longitudinal• Estudio de panel

Usos de los estudios de cohortes

• Conocer la incidencia de una enfermedad

• Conocer las causas de las enfermedades (etiología)

• Conocer la historia natural de las enfermedades

Diseño de los estudios de cohortes

tiempo

Poblacióninicial

Poblaciónfinal

SucesosPérdidas en el seguimiento

Estudio de cohortes

Expuestos - con la enfermedad - sin la enfermedad

No expuestos - con la enfermedad - sin la enfermedad

Expuestos

No expuestos

Estudio de cohortes

• Calcular la incidencia de la enfermedad en expuestos y en no expuestos al factor de riesgo

• Calcular la razón de incidencias o riesgo relativo de la enfermedad

• Se parte de la exposición y se va hacia la enfermedad: correcta secuencia temporal para establecer asociaciones causales

tiempo

Poblacióninicial

Poblaciónfinal

SucesosPérdidas en el seguimiento

Exp. - con enf. - sin enf.

No exp. - con enf. - sin enf.

Datos individuales

Analítico

Observacional

Diseño de los estudios de cohortes

• según la relación temporal

• según el reclutamiento

• según el número de cohortes

Tipos de estudios de cohortes

Según la relación temporal entre el investigador, la selección y el seguimiento de la cohorte

• concurrentes o prospectivos

• no concurrentes o retrospectivos

• mixtos

El investigadoral inicio del estudio

Tipos de estudios de cohortes

Según la relación temporal entre el investigador, la selección y el seguimiento de la cohorte

Selección departicipantes Seguimiento

concurrente

no concurrente

mixto

Fin del seguimiento

Tipos de estudios de cohortes

Según el reclutamiento de miembros de la cohorte

• cohorte fija o cerrada Reclutamiento de todos los participantes en el mismo momento del tiempo (t0)

• cohorte dinámica Reclutamiento de los participantes en diferentes momentos del tiempo

tiempo

tiempo

Exp

No Exp

Tipos de estudios de cohortes

Según el número de cohortes

• estudio de una sola cohorte Los grupos de comparación pertenecen a una única cohorte

• estudio de doble cohorte Los grupos de comparación pertenecen a dos cohortes diferentes

Exp

No exp

EnfNo enf

EnfNo enf

Exp

No exp

EnfNo enf

EnfNo enf

Selección de la cohorte

Criterios para la selección de la cohorte

• Inclusión de persona a riesgo de padecer la enfermedad

• Inclusión de personas con variabilidad en las exposiciones

Podemos definir de la cohorte en función de

• zona geográfica• ámbito laboral • grupo profesional• “característica común”

Cohorte de base poblacional

Cohorte laboral

Cohorte profesional

N Engl J Med. 1995;333(10):609-14

Cohorte basada en “característica común”

Cohorte basada en “característica común”

Lipids. 2004;39(12):1233-8.

Definición de la exposición

y seguimiento

Examen basal: definición de la exposición

• Obtener información para la inclusión/exclusión

• Obtener información de localización (rastreo) para el seguimiento

• Caracterizar la exposición basal:– clasificar a los participantes en expuestos/no

expuestos– grado de exposición– covariables (potenciales variables confusoras y/o

modificadoras del efecto)

Examen basal: definición de la exposición

• Obtener información para la inclusión/exclusión

ObjetivoSeleccionar los particpantes en la cohorte que estén a

riesgo de desarrolar la enfermedad (evento)

Ej. de personas “no a riesgo”:

• Sujetos inmunizados en un estudio de incidencia de sarampión

• Mujeres histerectomizadas en un estudio de incidencia de cáncer de útero

Examen basal: definición de la exposición

• Obtener información de localización (rastreo) para el seguimiento

Examen basal: definición de la exposición

• Caracterizar la exposición basal

– La exposición puede referirse a factores del propio individuo (ej.: edad, sexo, nivel de estudios…) y externos o ambientales (ej.: radiación, contaminación) [o una combinación de ambos, ej.: clase social]

– La exposición puede ser dañina (ej.: tóxica) o beneficiosa (ej.: tratamiento, vacuna, uso de cinturón de seguridad)

– La exposición puede ser fija (ej.: sexo, etnia) o variable (ej.: edad, tabaquismo, clase social)

Método de medida

Información Temporalidad Tipo de exposición

SubjetivoObjetiv

oPresen

tePasad

o

Atributo

personal

Exposiciónambiental

Entrevista personal + ― + + + +Cuestionario auto-administrado

+ ― + + + +

Diario + ― + ― + +Observación por elinvestigador

― + + ― + +

Registros o historias ― + + + + +

Marcadores biológicos en el sujeto

― + + ― + +

Medidas físicas o químicas en el ambiente

― + + + ― +

Métodos de medida de la exposición en epidemiología

Seguimiento

• Tipos de seguimientoActivo: – Contacto periódico con los participantes durante el

seguimiento– Permite recoger información sobre la enfermedad o evento

“resultado” y actualizar la información sobre la exposiciónestudios longitudinales (medidas repetidas)

Pasivo: – Vigilancia de información sobre morbilidad y mortalidad– Enlace con registros informatizados de enfermedades (ej.:

cáncer) y mortalidad (ej.: IND, MNP)

Seguimiento

• Definición del eventoDefinición operativa de la enfermedad o evento de resultado (ej.: causa de muerte certificada, diagnóstico anatomopatológico)

• Control de calidad de la información– Sobre las exposiciones repetidamente medidas– Sobre el evento

Estudios de validación

Seguimiento

• Tiempo de inducción o latencia

Enferm.inducida

“Tiempo empírico de inducción”

Período de inducciónIntervalo

de latencia

Primera exposición Identificación del caso (o muerte)

Tiempo

Seguimiento

• Tiempo de inducción o latencia

Enferm.inducida

“Tiempo empírico de inducción”

Período de inducciónIntervalo

de latencia

Primera exposición Identificación del caso (o muerte)

Tiempo

El período de seguimiento tiene que ser superior al tiempo de inducción

Seguimiento

• Pérdidas en el seguimientoPueden ser la principal causa de sesgo o error sistemático

– Rechazos a continuar participando

– Pérdias naturales

• Muerte

• Migración, cambio de residencia

– Pérdidas administrativas (cierre del estudio)

Seguimiento

• Estrategias para mejorar el seguimiento

– Recoger información para localización:

• Direcciones, teléfonos, e-mail de particpantes y personas próximas

(amigos o familiares que no convivan, empresa)

– Fidelización en la cohorte:

• Logo, boletín de noticias, página web, obsequios, felicitación anual

– Maximizar esfuerzo de localización:

• Número de llamadas, reavisos, diferentes días de visita, contacto a

familiares o amigos, etc.

– Consulta a sistemas de información

Ejemplo de “felicitación navideña” (ES.ESC)

Medidas de frecuenciay asociación

Número de nuevos casos de enfermedad que ocurren en un período específico de tiempo, en una población a riesgo de desarrollar la enfermedad

• Incidencia acumulada (proporción de incidencia)

Riesgo de que se produzca el suceso

• Tasa de incidencia (densidad de incidencia)

Velocidad de aparición de nuevos casos con respecto al tamaño de la población

• Con datos agregados

• Con datos individuales

Estimación puntual y por intervalo

Medida de la incidencia

Enfermedad

Sí No

Sí a b Exposición

No c d

Recordatorio

Medida de la asociación

• Riesgo relativo (RR)

RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp– con proporciones de incidencia

– con densidades de incidencia

• Odds ratio (OR)

OR = odds enf exp / odds enf no exp

Estimación puntual y por intervalo

Recordatorio

Medida de impacto

• RAe ó DRe: Indica el número de casos de enfermedad entre los expuestos que se podría eliminar si se elimininara el factor de riesgo.

• FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposición.

• RAP ó DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la población que se puede atribuir al factor de riesgo.

• %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina el factor de riesgo.

Recordatorio

Limitaciones y ventajas

Limitaciones

Relativamente costoso en tiempo y dinero

Poco útil para condiciones/enfermedades raras

Poco adecuado para estudiar enfermedades con largo

período de inducción

Potenciales sesgos de selección e información

Error sistemático (sesgos)

Desviación sistemática y no debida al azar de la medida o de los resultados de un estudio.

Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para seleccionar a los sujetos Los resultados obtenidos se pueden

explicar por cómo se seleccionaron los sujetos

Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la información y clasificar a los sujetos (exposición y evento)

Los resultados obtenidos se pueden explicar por cómo se clasifica los sujetos

Sesgos de selección

Sesgos de información

Sesgos de selección

Sesgos deinformación

• Participantes voluntarios

• Rechazo a participar

• Seguimiento diferencial según la exposición

• Observador sesgado

• Errores en la clasificación de la exposición y la enfermedad

• Muestreo representativo

• Minimización de pérdidas (incentivos)

• Sistematización de los procedimientos

• Desconocimiento del observador de la categoría de exposición

• Validación

• Control de calidad

Tipo de sesgo Causa Soluciones

Ventajas

Miden la incidencia de la enfermedad

Secuencia temporal exposiciónenfermedad lógica

Permiten estudiar varias enfermedades y varias

exposiciones mediante un mismo estudio

Medición de exposiciones sin el sesgo derivado de

conocer la presencia de la enfermedad

Alta validez interna (si se ha hecho bien)

Recapitulación

1. Concepto y clasificación

Grupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos a ciertos “factores de riesgo” o “características”, seguido en el tiempo para evaluar la ocurrencia de una enfermedad (o evento) en los expuestos y no expuestos.

Recapitulación

2. Diseño de los estudios de cohortes

tiempo

Poblacióninicial

Poblaciónfinal

SucesosPérdidas en el seguimiento

Exp. - con enf. - sin enf.

No exp. - con enf. - sin enf.

• Calcular la incidencia de la enfermedad en expuestos y en no-expuestos al factor de riesgo

• Calcular la razón de incidencias o riesgo relativo de la enfermedad

• Se parte de la exposición y se va hacia la enfermedad: correcta secuencia temporal para establecer asociaciones causales

Recapitulación

3. Selección de la cohorte

Inclusión de personas a riesgo de padecer la enfermedad

Inclusión de personas con variabilidad en las exposiciones

Cohortes:• Geográficas (representativas o no)• Laborales• “ad hoc”

Recapitulación

4. Definición de exposición y seguimiento

• examen basal

• métodos de medida de la exposición

• tipos de seguimiento

• tiempo de inducción

• pérdidas en el seguimiento

• estrategias de “retención” de los participantes

Recapitulación

5. Medidas de frecuencia y asociación

• incidencia acumulada (%)

• densidad o tasa de incidencia

• riesgo relativo

• odds ratio

• RAe ó DRe

• FEe ó FAe ó %RA

• RAP ó DRp

• %RAP ó FAp

Enfermedad

Sí No

Sí a b Exposición

No c d

Recapitulación

6. Limitaciones y ventajas

Limitaciones Relativamente costoso en tiempo y dinero

Poco útil para condiciones/enfermedades raras

Poco adecuado para enfermedades con largo período de inducción

Potenciales sesgos de selección e información

VentajasMiden la incidencia de la enfermedad

Secuencia temporal “exposiciónenfermedad”

Permiten estudiar varias enfermedades y exposiciones

Medición de exposiciones sin el sesgo de conocer la enfermedad

Epidemiología y demografía sanitaria

Bloque de epidemiología

Tema 10

Estudios de cohortes

Dr. Esteve Fernández