electrocardiografia smi

MANUAL

DE ELECTROCARDIOGRAFIA S.M.I

EDICION: ENERO, 2010

ELABORADO Y REVISADO POR:

DR. MAURICIO SALDARRIAGA LONDOO

DRA. LIDY SOLEY GUTIERREZ

DR. MANUEL VINDAS VILLARREAL

ESTE MATERIAL ES SOLO CON FINES DOCENTES PROHIBIDA SU REPRODUCCION CON FINES COMERCIALES

MANUAL DE ELECTROCARDIOGRAFIA SMI

SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA... - 1 -

CAPITULO 1

GENERALIDADES

SISTEMA ESPECIALIZADO DE CONDUCCION CARDIACO

Los msculos se contraen cuando son estimulados por impulsos nerviosos, por lo que la mayora de los msculos dependen del sistema nervioso para su estimulacin. El corazn est formado en su mayora por msculo, pero este tejido muscular tiene la particularidad de no depender del sistema nervioso para contraerse y bombear la sangre. El corazn posee su propio sistema de generacin y conduccin de impulsos elctricos, el cual es capaz de iniciar, automtica y regularmente (entre 60-100 veces por minuto) los impulsos. Los impulsos elctricos estimulan las clulas vecinas y estas estimulan otras clulas. Rpidamente, el impulso elctrico (ondas elctricas) se despliegan por todas las partes del corazn. El sistema de conduccin cardiaco est conformado de proximal a distal por: Nodo sinusal; fascculos internodales; nodo Auriculo- ventricular; Has de his; ramas del has de His, Fascculos anterosuperior y posteroinferior; red Purkinje, vamos a describir cada una de ellas.

Nodo sinusal:

El nodo sinusal es el marcapaso cardaco por excelencia, se despolariza a una frecuencia de entre 60-100 latidos por minuto en condiciones normales. Se localiza en la parte anterolateral de la Aurcula derecha, justamente en su unin con la vena Cava Superior. Mide aproximadamente de 1 a 2 centmetros y su irrigacin est dada en un 60% por la Arteria Coronaria Derecha y en el restante 40% por la Arteria Circunfleja de la arteria coronaria izquierda.

Fascculos Internodales:

Los siguientes fascculos conducen el impulso cardiaco cfalo-caudalmente desde el nodo sinusal al nodo AV, clsicamente se nos ha mencionado su existencia; sin embargo en la actualidad esto es algo controversial. Los fascculos internodales son tres:

Internodal Anterior: Tambin llamado Haz de Bachman, compuesto principalmente por dos ramas, una rama derecha que es la que produce en su mayor parte la despolarizacin Auricular, y otra rama que se dirige directamente a el Nodo Auriculo -Ventricular.

Internodal medio : Llamado Fascculo de Wenckebach , desciende detrs de la vena Cava Superior, y desde el septo Interauricular se dirige hacia el nodo Auriculo-Ventricular.



Internodal posterior: Llamado Fascculo de Thorel; desciende detrs de la Fosa oval hacia el nodo Auriculo ventricular

Nodo Auriculoventricular:

Esta localizado en el subendocardio, hacia el lado derecho del septo interauricular, y por encima del anillo de la vlvula tricspide, prximo al seno coronario.

El nodo AV es el marcapaso de respaldo, si por alguna razn fallar el nodo sinusal en iniciar el impulso cardiaco, el nodo AV tomara las riendas del latido cardiaco, despolarizndose a una velocidad constante entre 40- 60 latidos por minuto e imponiendo un ritmo del nodo AV. Su irrigacin est dada en un 90% por la arteria coronaria derecha y en un 10% por la arteria circunfleja de la arteria coronaria izquierda.

Haz de His:

Se localiza distal al Nodo AV. El has de His al igual que las dems clulas automticas o con capacidad marcapaso muestran una morfologa de potencial de accin de respuesta rpida, solo que su fase 4 muestra una leve tendencia a la despolarizacin diastlica. Nuevamente si fallar el nodo sinusal y el nodo AV en iniciar el impulso elctrico o existiera algn obstculo en la conduccin auriculo- ventriculat (bloqueo AuriculoVentricular completo), clulas del sistema His- Purkinje tomaran el control del ritmo cardiaco, iniciando su despolarizacin a un a velocidad de aproximadamente 20- 40 latidos por minuto e imponiendo un ritmo idioventricular. La irrigacin del Haz de His esta dada por la arteria del Nodo AV (Arteria coronaria derecha) y por la primera arteria Septal de la arteria descendente anterior (Arteria coronaria izquierda), el has de his a su vez se divide en dos ramas:

Rama Izquierda: Se encuentra en situacin subendocrdica, hacia el lado izquierdo del septo interventricular por el cual desciende hasta dividirse en dos subfascculos principalmente: Antero-superior, Postero-inferior. La rama izquierda del haz del His posee un periodo refractario ms corto que la rama derecha.

Rama Derecha: Desciende por el Subendocardio a lo largo del borde derecho del septum interventricular hasta alcanzar la pared libre del Ventrculo Derecho.



Anatoma Funcional del Sistema de Conduccin Cardaco

El Electrocardiograma representa el registro grfico en la superficie corporal de la actividad elctrica cardiaca, esto a su vez es un reflejo de la actividad del corazn.

El sistema de conduccin cardiaco inicia su composicin con el Nodo Sino Auricular, localizado en la parte superior de la Aurcula Derecha, El ndulo sinusal es la estructura del sistema de conduccin con la pendiente de despolarizacin diastlica ms rpida; sus clulas son las alcanzan antes el potencial umbral y por ello, es en el ndulo sinusal donde se genera el potencial de accin, que se distribuir por todas las dems clulas. El nodo sinusal por lo tanto es el marcapasos cardaco normal, y se despolariza de forma constante a una velocidad de entre 60 y 100 latidos por minuto. Debido a que son las fibras de despolarizacin ms rpidas; cuando el impulso sale desde el nodo sinusal se distribuye de derecha a izquierda en ambas aurculas permitiendo la despolarizacin total de ellas.

Luego el impulso llega al Nodo Aurculo Ventricular donde hace una pausa de aproximadamente una dcima de segundo, para que se lleve a cabo la contraccin auricular antes que la contraccin ventricular. Posteriormente se distribuye por medio del Haz de His y sus ramas. Figura 1.1

La rama derecha e izquierda del has de his se subdividen a su vez a nivel del musculo cardiaco en una red encargada de la transmisin del impulso nervioso, denominada Fibras de Purkinje. Figura 1.2

Clulas Cardiacas:

Desde el punto de vista elctrico en el corazn podemos distinguir dos tipos de clulas: Las Clulas automticas: Tambin llamadas clulas de respuesta lenta; son aquellas que forman parte del sistema de conduccin cardaco. Las clulas de respuesta lenta, adems de conducir el impulso elctrico poseen la propiedad de generarlo de forma espontnea, o sea tienen el potencial de ser marcapaso cardiaco.

Despolarizacin Diastlica Espontanea.

Las clulas cardiacas con automatismo poseen la particularidad que no necesitan de un estimulo para despolarizarse, en vez de esto se van haciendo menos electronegativas paulatinamente hasta alcanzar el potencial umbral y desde aqu siguiendo la ley del todo o nada generar un potencial de accin. A esta



caracterstica de despolarizacin en la fase 4 del potencial de accin se le denomina Despolarizacin Diastlica Espontnea

Las Clulas de trabajo: Tambin llamadas clulas de respuesta rpida, son las clulas musculares o de trabajo cardiaco y son representadas por los miocitos. Estas clulas poseen un potencial de reposo estable, y necesitan de un estmulo externo que lo site sobre el potencial umbral para posteriormente, siguiendo la ley del todo o nada o Efecto domino, se genere un potencial de accin que despolarizara las clulas cardiacas con el fin de que se lleve a cabo la contraccin cardiaca.

FIGURA 1.1

Como lo mencionamos anteriormente el ndulo sinusal es la estructura del sistema de conduccin que presenta la capacidad de despolarizacin ms rpida; llevando esto a ser el marcapasos por excelencia del Corazn. Cuando el Nodo Sinoauricular es afectado por alguna enfermedad es el Nodo Auriculoventricular el responsable de tomar el mando de la actividad elctrica del Corazn, sin embargo bajo el entendido que este tiene una velocidad de despolarizacin ms lenta que el Sino Auricular.

NODO

SINOAURICULAR

NODO AURICULO-

VENTRICULAR



FIGURA 1.2

Sistema de conduccin cardiaco. Luego que el impulso hace una pausa fisiolgica en el nodo AV, se propaga en direccin caudal hacia el Has de His y sus dos ramas principales: la rama Derecha, que distribuye el impulso por el ventrculo derecho; y la rama izquierda, esta a su vez se subdivide en dos fascculos, el fascculo antero-superior y el fascculo posteroinferior; cada uno de estos fascculos conducen el impulso hacia la zona ventricular izquierda correspondiente a su nombre.

Actividad elctrica de la clula cardiaca

La despolarizacin o activacin y la repolarizacin o recuperacin de los miocitos pueden representarse como un vector con diferentes cargas en su cabeza (punta del vector) y en su cola (origen del vector).

Todo electrodo o derivacin situado en un ngulo de 90 respecto a la cabeza vectorial, registrar una deflexin positiva, tanto ms, cuanto ms coincida con la direccin del vector.

Por el contrario, las derivaciones situadas a ms de 90 de su cabeza registrarn una deflexin negativa. Este fenmeno es el responsable de la gnesis del complejo QRS del ECG

Las clulas una vez activadas, se recuperan hasta alcanzar las condiciones elctricas de reposo; a este fenmeno se le denomina repolarizacin y puede representarse por un vector con polaridad opuesta al vector de despolarizacin. Este vector de repolarizacin presenta la cabeza cargada negativamente y la cola positiva y es el responsable de la gnesis de la onda T del ECG. Esta es la explicacin de que las derivaciones del ECG predominantemente positivas presenten ondas T positivas y las predominantemente negativas ondas T tambin

Haz de His

Rama Izq.

Rama Der.



negativas. En la formacin del impulso elctrico, el potencial de accin de la auricula se representa en el ECG por medio del intervalo PR y el potencial de accin ventricular por medio del intervalo QT

Potencial de membrana en reposo.

Cuando el miocito se encuentra en reposo existe un gradiente de concentracin entre ambos lados de la membrana celular , donde el K es predominantemente intracelular y el Na extracelular, entonces se genera una diferencia de potencial elctrico que oscila entre -80 y -90 mv, siendo el LIC electronegativo con respecto al LEC. Este potencial de membrana en reposo es menor en las clulas automticas (-60 mv) que junto con la despolarizacin diastlica espontanea son las responsables de que estas clulas se despolaricen en primer lugar y de forma espontanea. Potencial de accin. Cuando un miocito es estimulado se produce un cambio brusco en la polaridad de la membrana ( LEC electronegativo conrespecto al LIC), que se conoce como potencial de accin. El potencial de accin se genera al cambiar la permeabilidad de la membrana a los distintos iones.

Potencial de accin del miocito Ventricular

El potencial de accin de la clula miocrdica ventricular muestra 5 fases.

FASE 0: Esta es la fase de despolarizacin rpida, debido a la entrada rpida de iones de sodio y/o calcio

FASE 1: Esta fase es debida una pequea salida de Potasio hacia afuera de la membrana celular, lo que produce una leve repolarizacin temprana.

FASE 2: Equilibrio entre la entrada lenta de Calcio y salida de iones sodio, lo que confiere al potencial de accin la tpica morfologa de meseta.

FASE3: Salida de iones Potasio.

Fase 4: Entrada de potasio a la clula, mediante la accin de la bomba Na-K ATPasa.

Las fases 0,1,2, e inicio de la fase 3 es lo que se habamos denominado perodo refractario absoluto; es decir el momento en el cual la clula no puede ser sobre-estimulada. Mientras el final de la fase 3 y la fase 4 es lo que denominamos perodo refractario relativo, y es ac donde puede presentarse fenmenos arrtimognicos como el fenmeno de R en T. FIGURA 1.3ay 1.3b



Figura 1.3a

Potencial de accin. Es de gran importancia distinguir dentro del esquema de potencial de accin los periodos denominados periodo refractario absoluto, donde ningn impulso por fuerte que fuere es capaz de despolarizar la membrana celular y el periodo refractario relativo done impulsos super- normales son capaces de inducir despolarizacin de la membrana celular y originar un potencial de accin. Es importante aclarar que esta grafica representa al potencial de accin de la clula ventricular especficamente y no al potencial de accin pancardiaco.

FIGURA 1.3b

En esta figura se representa el concepto de periodo refractario absoluto y periodo refractario relativo en el contexto del electrocardiograma. El periodo refractario absoluto equivale desde el inicio del complejo QRS hasta el nadir de la onda T, El periodo refractario relativo comienza desde el nadir al cenit de la onda T, este momento cardioelctrico es muy importante ya que es aqu donde se podra manifestar un fenmeno R en T, dicho de otra forma; un estimulo en periodo refractario relativo, lo cual generara una taquicardia o fibrilacin ventricular.



Como lo mencionamos anteriormente la clsica grfica del potencial de accin que siempre hemos estudiado corresponde especficamente al potencial de accin de la clula ventricular, adems es importante resaltar las diferencias entre el potencial de accin de las clulas con automatismo como son el Nodo SinoAuricular y el Nodo AuriculoVentricular y las clulas sin automatismo cardiaco o clulas de trabajo representadas por las clulas musculares cardiacas (miocitos). En las clulas automticas encontramos principalmente dos diferencias: 1. Ausencia de Fase de reposo, despus de la repolarizacin (fase 4), 2. El potencial de membrana no se mantiene estable, sino que asciende lentamente, hasta llegar a los - 40mV (umbral de despolarizacin) donde comienza espontneamente una nueva fase de excitacin.

Adems las clulas con automatismo cardiaco presentan una baja velocidad en la fase de excitacin (fase 0) esto es debido que la entrada masiva de Sodio a la clula no es tan rpida como en las dems clulas cardiacas, la fase de despolarizacin se instaura ms lentamente.

Estos comportamientos explican el automatismo de las clulas de marcapasos en las cuales no es necesaria la llegada de un estmulo para provocar el cambio de la permeabilidad de la membrana a los iones, sino que dicha permeabilidad (al Na+ primero y al K+ despus), se instaura espontnea y cclicamente a un ritmo de aproximadamente 60 a 100 veces por minuto. Podemos verlo graficado a continuacin y comparar las diferentes curvas de potencial de accin tanto de las clulas de marcapaso como de las clulas de trabajo cardiacas. FIGURA 1.4a 1.4b

Figura 1.4a.Potencial de accin de clulas de marcapaso vs clulas de trabajo cardiacas.A la izquierda se muestra el potencial de accin del nodo sinusal (marcapaso), ntese una fase despolarizacin o fase 0 de instauracin ms lenta, ausencia de fase de meseta, y ausencia de fase de reposo al finalizar la repolarizacin, la membrana celular no reposa si no que mantiene la permeabilidad a los iones de calcio progresivamente hasta alcanzar el umbral de despolarizacin y desencadenar espontneamente el impulso sin necesidad de un estimulo externo (despolarizacin diastlica espontanea).A la derecha se muestra un potencial de accin de una clula sin automatismo (Fibras de Purkinje) la cual muestra una fase de despolarizacin con una pendiente ms rpida (fase 0), luego una fase de equilibrio inico o meseta, y al finalizar la repolarizacin la membrana se mantiene en algo denominado potencial de membrana en reposo, donde la clula descansa esperando el prximo estimulo para poder desencadenar el potencial de accin nuevamente.



FIGURA 1.4b. Potenciales de accin cardiacos.

Se muestran de manera cfalo- caudal las diferentes morfologas de los potenciales de accin cardiacos, dependiendo si la estructura cardiaca es una clula con automatismo o si por el contrario es una clula que carece de esta caracteristica. Notese que el nodo sinusal y el nodo auriculo -ventricular muestran la tpica curva de potencial de accin de marcapaso cardiaco (clulas de respuesta lenta), mientras que el musculo auricular, el sistema His-Purkinje y el musculo ventricular muestran la tpica morfologa de potencial de accin de clulas de respuesta Rpida.

REGISTRO ELECTROCARDIOGRAFICO

Electrocardiograma.

El electrocardiograma es el registro grfico de los cambios de potencial elctrico (actividad elctrica cardiaca) cardiaco, estos cambios se registran en un papel milimetrado y con una calibracin estndar y son recogidos a travs de electrodos colocados sobre la piel del paciente en posiciones preestablecidas (derivaciones). El cuerpo humano est formado en un 60% por agua y en esta se encuentran sales inicas capaces de conducir la electricidad; por lo cual el cuerpo humano es un volumen conductor, y la electricidad producida en el corazn en cada ciclo cardiaco puede ser registrada en la superficie corporal.

Leyes bsicas de la Electrocardiografa (Teora del Dipolo):

1. Si la onda de despolarizacin cardiaca se dirige hacia el polo positivo de una derivacin electrocardiogrfica se inscribir en el registro una defleccin positiva.

Por ejemplo; la ruta de despolarizacin auricular es dirigida hacia abajo y hacia la

izquierda dirigindose de frente hacia la derivacin D II por lo que en esta derivacin la onda P es positiva. De forma similar en la estimulacin ventricular

la despolarizacin lleva una direccin hacia la izquierda, enfrente de la derivacin

DI, lo cual se evidencia con una onda R en DI.


SMI, DONDE SU COMPROMISO ES CON LA VIDA...

2. Por el contrario, si la onda de despolarizacin se dirige hacia el polo negativo de una derivacin (se aleja de dicha derivacin) se inscribir una defleccin negativa en el registro grfico. Por ejemplo; como la despolarizacin auricular es hacia abajo

y hacia la izquierda (se aleja de AVR) una onda P negativa es vista en la

derivacin AVR. Al igual si la estimulacin ventricular se realiza normalmente un

complejo QRS negativo es

3. Si la onda de despolarizacin es dirigida en un ngulo de 90 entre el polo positivo y negativo de la derivacin se inscribir una defleccin Bifsica. Situacin

clsicamente vista en la Onda P en V1.

Figura 1.5. Teora del dipolo. En la figura superior la onda de despolarizacin se dirige de frente hacia el electrodo de la derivacin por lo que se inscribe una defleccin positiva. En la figura del centro el frente de despolarizacin se aleja del electrodo explorador por la que se inscribe un complejo negativo. Por ltimo en la figura inferior la despolarizacin se ubica en un ngulo de 90 del electrodo explorador por lo que se inscribe una onda bifsica (mitad positiva- mitad negativa)

Ondas, Intervalos y segme

Onda P: Representa la despolarizacin de las aurculas.morfologa redondeada, con una duracin mxima de 0.10s (2.5mm) y un voltaje de de 0.25 mV (2.5 mm). Es positiva en toden aVR del plano frontal donde ehorizontal donde es bifsica.

Onda Q: La deflexin negativa inicial resultante de la despolarizacin ventricular, que precede una onda R. La duracin de la onda Q es de 0,010 0,020 seg. no supera normalmente 0,30 seg.



Por el contrario, si la onda de despolarizacin se dirige hacia el polo negativo de

una derivacin (se aleja de dicha derivacin) se inscribir una defleccin negativa rfico. Por ejemplo; como la despolarizacin auricular es hacia abajo



complejo QRS negativo es visto tanto en AVR como en V1

Si la onda de despolarizacin es dirigida en un ngulo de 90 entre el polo positivo

y negativo de la derivacin se inscribir una defleccin Bifsica. Situacin

clsicamente vista en la Onda P en V1.

En la figura superior la onda de despolarizacin se dirige de frente hacia el electrodo de la derivacin por lo que se inscribe una defleccin positiva. En la figura del centro el frente de despolarizacin se

rador por la que se inscribe un complejo negativo. Por ltimo en la figura inferior la despolarizacin se ubica en un ngulo de 90 del electrodo explorador por lo que se inscribe una onda bifsica

mitad negativa)

Ondas, Intervalos y segmentos del ECG

presenta la despolarizacin de las aurculas. morfologa redondeada, con una duracin mxima de 0.10s (2.5mm) y un voltaje de de 0.25 mV (2.5 mm). Es positiva en todas las derivaciones salvo en aVR del plano frontal donde es negativa, y en la derivacin V1 del plano

donde es bifsica.

La deflexin negativa inicial resultante de la despolarizacin ventricular, que precede una onda R. La duracin de la onda Q es de 0,010

normalmente 0,30 seg.


Por el contrario, si la onda de despolarizacin se dirige hacia el polo negativo de

una derivacin (se aleja de dicha derivacin) se inscribir una defleccin negativa rfico. Por ejemplo; como la despolarizacin auricular es hacia abajo



Si la onda de despolarizacin es dirigida en un ngulo de 90 entre el polo positivo

y negativo de la derivacin se inscribir una defleccin Bifsica. Situacin

En la figura superior la onda de despolarizacin se dirige de frente hacia el electrodo de la derivacin por lo que se inscribe una defleccin positiva. En la figura del centro el frente de despolarizacin se

rador por la que se inscribe un complejo negativo. Por ltimo en la figura inferior la despolarizacin se ubica en un ngulo de 90 del electrodo explorador por lo que se inscribe una onda bifsica

Tiene una morfologa redondeada, con una duracin mxima de 0.10s (2.5mm) y un

as las derivaciones salvo negativa, y en la derivacin V1 del plano

La deflexin negativa inicial resultante de la despolarizacin ventricular, que precede una onda R. La duracin de la onda Q es de 0,010 -



Onda R: La primera deflexin positiva durante la despolarizacin ventricular.

Onda S: La segunda deflexin negativa durante la despolarizacin ventricular.

Onda T: Es una deflexin lenta producida por la repolarizacin ventricular.

Onda U: Es una onda habitualmente positiva, de escaso voltaje, que se observa sobre todo en las derivaciones precordiales y que sigue inmediatamente a la onda T. Se desconoce su origen exacto, aunque algunos postulan que se debe a la repolarizacin de los msculos papilares.

Intervalo R-R: Es la distancia que existe entre dos ondas RR sucesivas. En un ritmo sinusal este intervalo debe mantenerse prcticamente constante, la medida de l depender de la frecuencia cardiaca que tenga el paciente.

Intervalo P-P: Es la distancia que existe entre dos ondas P sucesivas. Al igual que el intervalo RR, el intervalo PP debe ser muy constante y su medida depende de la frecuencia cardiaca.

Intervalo P-R: Representa el retraso fisiolgico que sufre el estmulo que viene de las aurculas a su paso por el nodo auriculoventricular. ste se mide desde el comienzo de la onda P hasta el inicio de la onda Q de la onda R. Debe medir entre 0.12 y 0.20 s.

Intervalo QRS: Este mide el tiempo total de despolarizacin ventricular. Se mide desde el comienzo de la inscripcin de la onda Q R hasta el final de la onda S. Los valores normales de este intervalo se encuentran entre 0.06 y 0.10s.

Intervalo Q-T: Se extiende desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T y representa la sstole elctrica ventricular, o lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarizacin y la repolarizacin de los ventrculos.

Segmento S-T: Es un periodo de inactividad que separa la despolarizacin ventricular de la repolarizacin ventricular. Este segmento es normalmente isolctrico y va desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T.

Las ondas de voltaje inferior a 5 mm se denominan con letras minsculas (qrs), las deflexiones homologas a otras se denominan como R, S, etc. Ver



figura 1.6

Fig.1.6. A la izquierda diferentes morfologas del complejo QRS y su nomenclatura, a la derecha se muestran las

principales ondas, segmentos e intervalos electrocardiogrficos.

El electrocardigrafo traduce a nivel del papel los diferentes impulsos elctricos del corazn, los cuales capta atravez de los electrodos conectados en la superficie de la piel del paciente, la colocacin especfica de estos electrodos es lo que se denomina derivacin, las cuales discutiremos ms adelante.

Para el registro electrocardiogrfico se utiliza papel milimetrado en forma de cuadrcula (el milimetrado es tanto vertical como hortiempo se mide sobre el eje Horizontal y el voltaje sobre el eje vertical.

La velocidad usual del papel es de 25 mm/seg, con esto cada milmetro en el eje horizontal representa 0,04 segundos. Con respecto al eje vertical cada milmetro representa 0,1 milivoltio.

Figura 1.7. Es de extrema importancia al momento que segundos para verificar la adecuada calibracin del electrocardigrafo para no cometer errores interpretativos. En el eje de la Y un milmetro es igual a 0.1 mV y en el eje de las x un milcorra a una velocidad de 25 mm/ segundo.



1.6. A la izquierda diferentes morfologas del complejo QRS y su nomenclatura, a la derecha se muestran las

principales ondas, segmentos e intervalos electrocardiogrficos.

El electrocardigrafo traduce a nivel del papel los diferentes impulsos elctricos del corazn, los cuales capta atravez de los electrodos conectados en la superficie

ente, la colocacin especfica de estos electrodos es lo que se denomina derivacin, las cuales discutiremos ms adelante.

Para el registro electrocardiogrfico se utiliza papel milimetrado en forma de cuadrcula (el milimetrado es tanto vertical como horizontal), de manera que el tiempo se mide sobre el eje Horizontal y el voltaje sobre el eje vertical.

La velocidad usual del papel es de 25 mm/seg, con esto cada milmetro en el eje horizontal representa 0,04 segundos. Con respecto al eje vertical cada milmetro

. FIGURA 1.7

Es de extrema importancia al momento que nos disponemos a analizar un electrocardiograma, invertir unos segundos para verificar la adecuada calibracin del electrocardigrafo para no cometer errores interpretativos. En el eje de la Y un milmetro es igual a 0.1 mV y en el eje de las x un milmetro es igual a 0.04 segundos; siempre y cuando el papel corra a una velocidad de 25 mm/ segundo.


1.6. A la izquierda diferentes morfologas del complejo QRS y su nomenclatura, a la derecha se muestran las

El electrocardigrafo traduce a nivel del papel los diferentes impulsos elctricos del corazn, los cuales capta atravez de los electrodos conectados en la superficie

ente, la colocacin especfica de estos electrodos es lo que se

Para el registro electrocardiogrfico se utiliza papel milimetrado en forma de izontal), de manera que el

tiempo se mide sobre el eje Horizontal y el voltaje sobre el eje vertical.

La velocidad usual del papel es de 25 mm/seg, con esto cada milmetro en el eje horizontal representa 0,04 segundos. Con respecto al eje vertical cada milmetro

nos disponemos a analizar un electrocardiograma, invertir unos segundos para verificar la adecuada calibracin del electrocardigrafo para no cometer errores interpretativos. En el eje de

metro es igual a 0.04 segundos; siempre y cuando el papel



Derivadas:

Las Derivadas son los registros electrocardiogrficos de los cambios elctricos cardiacos (despolarizacin y repolarizacin) registrados desde diferentes localizaciones.

Las derivadas se clasifican segn el punto donde estn ubicadas es decir; derivadas de las Extremidades (plano frontal) y derivadas precordiales (plano horizontal)

Derivadas de las extremidades (Plano Frontal):

Las derivaciones de las extremidades se dividen a su vez en derivaciones Bipolares y Monopolares.

Las derivaciones bipolares: Valoran la diferencia de potencial elctrico que hay entre dos puntos. Para esto se colocan los electrodos en brazo derecho, brazo izquierdo, pierna izquierda, y un cuarto electrodo en pierna derecha que es neutro (toma de tierra).

En el plano Hexaxial la derivacin DI se localiza a 0, la derivacin DII a +60 y la derivacin DIII a +120.

Las derivaciones monopolares: Registran el potencial elctrico de un solo punto (Una Extremidad, un punto del precordio). FIGURA 1.8

En el plano frontal tenemos 3 derivaciones monopolares.

AVL: Derivacin aumentada del brazo izquierdo, localizada a -30

AVR: Derivacin aumentada del brazo derecho, localizada a -150

AVF: Derivacin aumentada de la pierna izquierda, localizada a +90



Figura 1.8. Derivaciones del plano Frontal.

En la figura de la izquierda se grafican las derivaciones del plano frontal, 3 derivaciones monopolares (aVL,aVF, aVR) con su respectiva posicin en el plano Hexaxial a manera de hombre de Vitrubio.

En la figura de la derecha se encuentran las derivaciones del plano frontal junto con su localide 360 sobre un plano cartesiano. Note que la derivacin aVR tiene su polo positivo en derivaciones tienen polos positivos en la parte correspondiente a los valores positivos del plano cartesia

Derivadas Precordiales (Plano Horizontal):

Las derivaciones precordiales o del plano horizontal son todas monopolares. Tienen una localizacin especifica en el trax y se denominan de V1 a V6; estas son las seis derivaciones precordiales estndar, pecorazones de nuestros pacientes tienen ventrculo derecho y adems una regin posterior y pueden sufrir padecimientos (isquemia miocrdica, por ejemplo) de estas regiones, por lo que no solo tenemos que tener en mente sino tamdebemos realizar el registro de las derivaciones posteriores (V7 derivaciones derechas (V1R

Figura 1.9. Derivaciones precordiales.precordiales estndar (V1-V6) y las derivaciones precordiales derechas (V1R



Frontal.

En la figura de la izquierda se grafican las derivaciones del plano frontal, 3 derivaciones bipolares (DI,DII,DIII) y 3 derivaciones monopolares (aVL,aVF, aVR) con su respectiva posicin en el plano Hexaxial a manera de hombre de Vitrubio.

En la figura de la derecha se encuentran las derivaciones del plano frontal junto con su localizacin especfica en un crculo de 360 sobre un plano cartesiano. Note que la derivacin aVR tiene su polo positivo en -150 y aVL a derivaciones tienen polos positivos en la parte correspondiente a los valores positivos del plano cartesia

Derivadas Precordiales (Plano Horizontal):

Las derivaciones precordiales o del plano horizontal son todas monopolares. Tienen una localizacin especifica en el trax y se denominan de V1 a V6; estas son las seis derivaciones precordiales estndar, pero no debemos olvidar que los corazones de nuestros pacientes tienen ventrculo derecho y adems una regin posterior y pueden sufrir padecimientos (isquemia miocrdica, por ejemplo) de estas regiones, por lo que no solo tenemos que tener en mente sino tamdebemos realizar el registro de las derivaciones posteriores (V7 derivaciones derechas (V1R- V6R) Figura 1.9

. Derivaciones precordiales.Ilustracin que demuestra la localizacin en el trax de las 6 derivaciones V6) y las derivaciones precordiales derechas (V1R- V6R).

aVR

aVFD3+

C

+90

-180

+180

-90

2

Cuadrante

3er

Cuadrante

+120

Eje Elctrico Plano Frontal


derivaciones bipolares (DI,DII,DIII) y 3 derivaciones monopolares (aVL,aVF, aVR) con su respectiva posicin en el plano Hexaxial a manera de hombre de Vitrubio.

zacin especfica en un crculo 150 y aVL a -30, las dems

derivaciones tienen polos positivos en la parte correspondiente a los valores positivos del plano cartesiano.

Las derivaciones precordiales o del plano horizontal son todas monopolares. Tienen una localizacin especifica en el trax y se denominan de V1 a V6; estas

ro no debemos olvidar que los corazones de nuestros pacientes tienen ventrculo derecho y adems una regin posterior y pueden sufrir padecimientos (isquemia miocrdica, por ejemplo) de estas regiones, por lo que no solo tenemos que tener en mente sino tambin debemos realizar el registro de las derivaciones posteriores (V7 - V9) y las

Ilustracin que demuestra la localizacin en el trax de las 6 derivaciones

aVL

D1

D2

+

+

0

1er

Cuadrante

4

Cuadrante

+60

-30




Tabla 1.1.Resumen de las principales derivadas del EKG

Derivadas de las Extremidades:

Bipolares: DI: (+) brazo izquierdo. (-) brazo derecho

DII: (+) pierna izquierda. (-) brazo derecho

DIII:(+) pierna izquierda. (-) brazo izquierdo.

- Monopolares: aVR: Aumentada brazo derecho

aVL: Aumentada brazo izquierdo

aVF:Aumentada pierna izquierda

Derivadas Precordiales

V1: 4 Espacio Intercostal Derecho junto al esternn

V2: 4 Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternn

V3: Entre V2 y V4

V4: 5 Espacio Intercostal Izquierdo, Lnea Medio Clavicular

V5: En el plano horizontal de V4, Lnea Axilar Anterior Izquierda.

V6: En el plano horizontal de V4, Lnea Axilar Media

Precordiales Derechas

V1R: La misma colocacin V2

V2R:La misma colocacin de V1

V3R: Entre V2R y V4R

V4R:5 Espacio intercostal; lnea medio clavicular derecha.

V5R: Proyeccin horizontal 5 espacio y lnea axilar anterior

V6R: Proyeccin horizontal 5 espacio y lnea axilar media

Precordiales posteriores

V7: Plano horizontal de V4, Lnea Axilar posterior.

V8: Plano horizontal V7, Lnea de la espina escapular Izquierda.

V9: Plano horizontal V7, Lnea paravertebral Izquierda.



Figura 1.10 Derivaciones ECG. Imagen (Derecha) resume la localizacin de las derivaciones del plano frontal y horizontal. A la derecha ntese la colocacin de las derivaciones posteriores.

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL:

Despolarizacin auricular

El impulso elctrico se origina en el ndulo sinusal y se distribuye en primer lugar por la aurcula derecha originando un vector que se dirige hacia abajo y ligeramente hacia la izquierda. Posteriormente se despolariza la aurcula izquierda originando un vector que se dirige hacia la izquierda y ligeramente hacia abajo.

El vector resultante de la despolarizacin de ambas aurculas se dirige hacia abajo y hacia la izquierda y est ms influenciado por el vector auricular izquierdo que por el derecho, ya que la aurcula izquierda tiene ms masa miocrdica que la derecha.

Aunque una direccin del vector auricular entre 0 y 90 pueden ser normal, para una mejor comprensin nosotros vamos a localizarlo a 45. Este vector de despolarizacin auricular presenta su cabeza a 45 de la derivacin DI y por lo tanto genera una deflexin positiva denominada onda P en dicha derivacin.

Por otro lado, el vector de despolarizacin auricular se encuentra a 15 de la derivacin DII, generando por tanto una deflexin tambin positiva pero de mayor magnitud. En la derivacin DIII la onda P ser tambin positiva aunque de menor magnitud, ya que se encuentra a 75. En la derivacin aVL se registrar una onda positiva, al igual que aVF, donde la onda P obtenida es de la misma magnitud que la obtenida por la derivacin DI ya que tambin el vector se encuentra a 45.

Por ltimo en aVR la onda P registrada es negativa ya que el electrodo explorador de dicha derivacin se encuentra a 165 del vector P.



Una vez activadas las aurculas el impulso alcanza el nodo auriculoventricular; esta estructura, as como el haz de His y sus ramas principales estn formadas por clulas especficas del sistema de conduccin no contrctiles y el paso del impulso por ellas no es registrado por las derivaciones del ECG de superficie. Por tanto durante este tiempo originarn en el ECG una lnea isoelctrica. (VER FIGURA 1.11,1.12)

FIGURA 1.11: Despolarizacin auricular.

Figura esquemtica del corazn (fig izquierda) en la cual se representa la despolarizacin de ambas aurculas, este fenmeno se representa en el ECG como la onda P, la cual debido a la direccin de su vector (45) es positiva en DII,DIII,AVF y negativa en aVR

FIGURA 1.12: Pausa en el nodo Auriculo-Ventricular. Luego que el impulso sale del nodo sinusal y logra despolarizar la totalidad de las auriculas llega al nodo AV donde la conduccin sufre un retraso fisiolgico, para que se terminen de contraer las aurculas antes de que se inicie la contraccin ventricular; como las estructuras que estn relacionadas son de bajo voltaje, en el ECG este momento del ciclo cardiaco se representa como el segmento PR (una lnea isoelctrica)



Despolarizacin ventricular

La parte izquierda del tabique interventricular es la primera zona de los ventrculos en ser alcanzada por el frente de despolarizacin. Esto es debido fundamentalmente a que la conduccin por la rama derecha sufre un retraso fisiolgico de unos 60 milisegundos; por tanto, durante dicho tiempo la activacin del tabique dar lugar a un vector que se dirige de arriba abajo y de izquierda a derecha.

Podemos suponer que en condiciones normales se dirige a 140, por ello, en el registro electrocardiogrfico se obtiene una deflexin negativa en las derivaciones I y aVL, ya que se encuentra a ms de 90 de dichas derivaciones, y positiva en el resto de las derivaciones del plano frontal con la mayor magnitud en la derivacin DIII, debido a que el vector de despolarizacin ventricular se encuentra muy prximo a dicha derivacin.

A continuacin el frente de despolarizacin alcanza las paredes ventriculares, y debido a que la masa ventricular izquierda es mucho mayor que la del ventrculo derecho, el vector resultante de la activacin ventricular se dirigir de arriba abajo y de derecha a izquierda. Este vector ventricular debido a la gran cantidad de masa miocrdica despolarizada, es el vector de mayor magnitud de todos los vectores generados en el ventrculo.

Podemos suponer que se dirige a 60, aunque son normales todos los orientados entre 0 y 90. Dirigindose a 60 produce una deflexin positiva en DI,DII y DIII y tambin en aVF, mientras que resultara un trazado isoelctrico en aVL ya que se encuentra a 90 de dicha derivacin y negativo en aVR ya que estara a 150 de ella.

Finalmente se despolarizan las porciones basales de ambos ventrculos, la direccin del vector resultante sera de abajo arriba y de izquierda a derecha. Este vector es de mucha menor magnitud que el vector anterior y suponindole una direccin a 120, se obtendra en el trazado una deflexin positiva exclusivamente en la derivacin aVR, una lnea isoelctrica en aVL y una deflexin negativa en el resto de las derivaciones.

De esta forma se completa la descripcin de los fenmenos elctricos que ocurren durante la despolarizacin ventricular.

La repolarizacin podramos representarla por un nico vector dirigido a 150, y que como todo vector de repolarizacin su cabeza es negativa y su cola positiva, dando lugar a una onda de repolarizacin denominada onda T. Esta onda es habitualmente negativa en aVR y positiva en el resto de las derivaciones del plano frontal.



FIGURA 1.13: Conduccin por el Haz de His. Luego de pasar el nodo AV el impulso entra al sistema de conduccin intraventricular, comprendido por el Has de His y sus ramas.

FIGURA 1.14: Conduccin por las clulas de Purkinje . Una vez que el impulso atraviesa las ramas del Has de His, el sistema de conduccin cardaco se ramifica en una serie de fibras denominado sistema de Purkinje, las cuales tienen contacto con la membrana celular de los miocitos ventriculares.



FIGURA 1.15: Despolarizacin Ventricular. Una vez que el impulso elctrico contacta con la membrana celular de los miocitos ventriculares se desencadena el proceso de acople excitacin- contraccin ventricular, el cual se representa en el ECG como el complejo QRS (despolarizacin ventricular).

FIGURA 1.16: Repolarizacin Ventricular- Fase de meseta. Despus de llevada a cabo la despolarizacin ventricular el miocito ventricular debe repolarizarse, en esta fase del ciclo cardiaco (fase 2 potencial accin ventricular) existe un equilibrio entre la entrada de iones Calcio y la salida de potasio, por lo que en el ECG se representa como una lnea isoelctrica llamada segmento ST de gran importancia clnica.



FIGURA 1.17: Repolarizacin Ventricular Cada Rpida. Al progresar la repolarizacin ventricular (fase 3 y 4), el miocito ventricular est prcticamente en el potencial de membrana en reposo a la espera del prximo estimulo elctrico, y as consecutivamente a razn de 60- 100 veces por minuto en ritmo sinusal.

Electrocardiograma Normal en las Derivaciones Precordiales

Despolarizacin auricular

Debido a que la aurcula derecha es una estructura que en el trax se encuentra en situacin derecha y anterior, mientras que la aurcula izquierda es posterior e izquierda, el vector correspondiente a la despolarizacin de la aurcula derecha lleva una direccin hacia delante y algo a la izquierda y el vector correspondiente a la despolarizacin de la aurcula izquierda est orientado hacia la izquierda y algo hacia atrs.

En la derivacin V1 se observa una onda P con un primer componente positivo seguido de un componente negativo (onda P bifsica), mientras que en el resto de las derivaciones precordiales ambos modos suelen ser positivos.

Figura 1.18. Figura que muestra la direccin del vector auricular derecho e izquierdo responsable de una morfologa de la onda P en V1 bifasica, en las dems derivaciones la onda P es positiva con forma de muesca.



Despolarizacin ventricular

La despolarizacin ventricular tiene su inicio en la parte izquierda del tabique interventricular lo que genera un primer vector de depolarizacin ventricular que en el plano horizontal lleva una direccin de atrs hacia delante y de izquierda a derecha, dicha direccin determina que las derivaciones V1, V2 y V3 comiencen con una deflexin positiva, que suela ser isoelctrico en V4 y que en las derivaciones izquierdas V5 y V6 comiencen con una deflexin negativa ( el vector se localiza a mas de 90).

Posteriormente, la despolarizacin de las paredes ventriculares genera un segundo vector que lleva una direccin de derecha a izquierda, esto condiciona que se inscriba una deflexin negativa en el trazado electrocardiogrfico recogido por el electrodo de la derivacin V1. En las dems derivaciones precordiales va incrementndose la magnitud de la deflexin positiva hasta la derivacin V6 que muestra su mxima positividad (progresin del segundo vector). La repolarizacin en este plano viene determinada por un vector dirigido de izquierda a derecha y podra determinar una onda T negativa slo en la derivacin V1. La onda T ser positiva en el resto de las derivaciones precordiales.

Figura 1.19. Despolarizacin Ventricular. Figura que muestra la direccin del primer vector ventricular que se acerca a las derivaciones precordiales derechas por lo que se inscribe una pequea onda positiva (r), lo contrario sucede en las precordiales izquierdas (pequea onda q). La direccin del segundo vector (2) condiciona una gran onda S en las derivaciones derechas y una onda R en V5- V6.



Figura 1.20. Zona de transicin. Se define como el momento donde los complejos ventriculares izquierdos y derechos se fusionan (Onda R similar a la onda S), generalmente se localiza en V3-V4.

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

Figura 1.21. Electrocardiograma de 12 derivaciones. Ntese la adecuada calibracin del electrocardigrafo, ritmo sinusal normal, FC: 60 Lpm, eje elctrico medio 60, no hay cambios en el ST-T, no datos de crecimiento de cavidades, QTc normal.

EJE ELECTRICO

El eje elctrico podra definirse como el vector resultante del conjunto de la actividad elctrica de cada ciclo cardaco. Representa la resultante elctrica determinada por la despolarizacin de ambos ventrculos. Es de gran utilidad clnica, ya que nos orienta en el diagnstico electrocardiogrfico. Su localizacin entre 0 y 90 se considera normal (VER FIGURA 1.22); aunque existen electrocardiogramas patolgicos con eje elctrico normal, su desviacin es siempre indicativa de patologa. Se determina mediante la valoracin de las seis derivaciones del plano frontal, permitindonos su clculo con una variacin de +/- 15, sin existir ningn sistema que permita mayor precisin en su determinacin.



FIGURA 1.22. Figura que muestra la posicin de las seis derivadas del plano frontal que se utilizan para determinar el eje cardiaco medio, colocadas sobre el eje hexaxial con su respectiva gradacin.

Como se calcula el eje?

Procederemos de la siguiente forma: tras la inspeccin de las seis derivaciones del plano frontal, decidiremos en qu derivacin la suma algebraica de sus deflexiones se aproxima a cero, es decir la ms isoelctrica. Una vez identificada la derivacin con deflexiones que sumen cero o cerca de cero, tambin llamada derivacin isobifsica o isoelctrica, sabremos que el eje elctrico se localizar a 90 de dicha derivacin. Luego busque la perpendicular de dicha derivacin y su signo, si este es positivo significa que el eje elctrico medio se dirige hacia el polo positivo de dicha derivacin.

Sin Embargo otra manera an ms prctica es buscar en las derivadas de las extremidades la derivacin ms positiva y en esta es donde se localiza el eje con una exactitud de ms o menos 15 grados.

aVR aVL

aVF

D1

D2D3

+

++

C 0

+90

-180

+180

-90

1er

Cuadrante

2

Cuadrante

3er

Cuadrante

4

Cuadrante

+60

-30

+120




FIGURA 1.23 En la FIGURA 1.23 se observa que la derivacin eje es +120 grados, como lo mencionamos anteriormente una manera muy prctica, fcil y rpida para aproximarnos al eje en nuestra prctica habitual y de urgencias.

ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS:

El eje elctrico cardiaco medio normal se encuentra entre 0 y + 90

Entre +90 y + 180 se dice que hay desviacin del eje hacia la derecha.

Entre 0 y -90 se dice que existe desviacin hacia la izquierda.

Si el eje QRS est entre hacia la derecha o una desviacin"q" en DI aVL (coexiste un hemibloqueo anterior izquierdo) es una desviacin "extrema izquierda". Si hay onda "q" "QS" en DII , DIII , aVFhemibloqueo posteroinferior)

Como se calcula la frecuencia cardiaca?:

RITMOS REGULARES

Para calcular la frecuencia cardiaca en un ritmo de base regular, se cuentan el numero de cuadros grandes (0.20 segundos) que existen entre dos Rasignndosele a cada uno un valor constante, como sigue: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 38, como se ilust



se observa que la derivacin DIII es la ms positiva por lo cual podramos decir que el eje es +120 grados, como lo mencionamos anteriormente una manera muy prctica, fcil y rpida para aproximarnos al eje

l y de urgencias.




90 se dice que existe desviacin hacia la izquierda.

QRS est entre - 90 y -180, se puede tratar de una desviacin o una desviacin extrema del eje hacia la izquierdacoexiste un hemibloqueo anterior izquierdo) es una desviacin

uierda". Si hay onda "q" "QS" en DII , DIII , aVF ( coexiste un hemibloqueo posteroinferior) es una desviacin "extrema derecha".

Como se calcula la frecuencia cardiaca?:

Para calcular la frecuencia cardiaca en un ritmo de base regular, se cuentan el numero de cuadros grandes (0.20 segundos) que existen entre dos Rasignndosele a cada uno un valor constante, como sigue: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 38, como se ilustra mejor a continuacin en la Figura 1.24


la ms positiva por lo cual podramos decir que el eje es +120 grados, como lo mencionamos anteriormente una manera muy prctica, fcil y rpida para aproximarnos al eje



na desviacin extrema la izquierda. Si hay onda

coexiste un hemibloqueo anterior izquierdo) es una desviacin ( coexiste un

es una desviacin "extrema derecha".

Para calcular la frecuencia cardiaca en un ritmo de base regular, se cuentan el numero de cuadros grandes (0.20 segundos) que existen entre dos R-R, asignndosele a cada uno un valor constante, como sigue: 300, 150, 100, 75, 60,

Figura 1.24



Figura 1.24. Mtodo de clculo de la frecuencia cardiaca.

RITMOS IRREGULARES

Cuando el ritmo de base es irregular como sucede en caso de fibrilacin auricular, lo que debemos hacer es contar 6 segundos en el trazo electrocardiogrfico que corresponde a 30 cuadros grandes (5mm), luego se cuenta cuantos complejos QRS hay en este lapso de tiempo y este nmero se multiplica por 10; el resultado nos da la frecuencia cardiaca por minuto. Fig. 1.25

Fig 1.25 ECG que muestra fibrilacin auricular de alta respuesta ventricular, con una FC aproximada de 150 latidos por minuto. Entre las flechas se contaron 30 cuadrados grandes de 5 mm que corresponden a 6 segundos, luego se conto el nmero de complejos QRS en ese lapso (15) y se multiplico por 10.



CAPITULO 2

APROXIMACION AL ELECTROCARDIOGRAMA ANORMAL

A partir de este momento iniciaremos un acercamiento prctico al electrocardiograma en nuestra consulta diaria o de urgencias y discutiremos las situaciones ms comunes.

Crecimientos Auriculares

Despolarizacin normal de las aurculas

Al iniciar el impulso en el Nodo Sino Auricular las aurculas se despolarizan de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda, esta despolarizacin es la que se traduce en el electrocardiograma como la Onda P. La onda P en la mayora de las derivadas va a ser francamente positiva, sin embargo es importante hacer la salvedad que en la derivada precordial V1 la onda P es bifsica, debido a que el extremo positivo de la derivacin V1 ve al frente de despolarizacin auricular primero acercarse (se inscribe la primera porcin positiva auricular) y luego lo ve alejarse (segunda porcin negativa) Figura 2.1.

La onda P normal en la derivacin D II tiene una amplitud menor a 0,2 milivoltios (equivalente a 2 mm) y una duracin menor a 0,12 segundos. La onda P tiene dos componentes; el primero resulta de la despolarizacin auricular derecha y la segunda porcin traduce la despolarizacin auricular izquierda, por lo tanto segn la cmara afectada se modificara uno u otro componente de esta onda.Figura 2.2

Figura 2.1. La onda de despolarizacin auricular se puede trazar en dos vectores, el vector 1 que se acerca a V1 por lo que se inscribe una muesca positiva seguido de un vector 2 que se aleja de esta derivacin por lo que la segunda porcin de la onda p en V1 es negativa.



Figura 2.2. Es importante que conozcamos que la onda P est compuesta de dos componentes, el primero resultado de la despolarizacin auricular derecha y el segundo resultado de la despolarizacin auricular izquierda. En la derivacin V1 como mencionamos anteriormente la onda P es bifsica, en cambio en DII tiene forma de muesca positiva.

Crecimiento Auricular Derecho

Con el crecimiento de la aurcula derecha se da un incremento de magnitud del vector auricular derecho originando una onda P de amplitud superior a 2,5 mm en las derivaciones II, III y/o aVF. Aunque el tiempo de despolarizacin auricular derecho se encuentra incrementado (dado la mayor masa auricular) , la aurcula izquierda contina despolarizndose en ltimo lugar y de forma normal , por lo que no aumenta la duracin total de la onda P( el segundo componente permanece normal) .

En la derivacin V1 se observa un incremento de amplitud del primer modo de la P, debido a la mayor magnitud del vector de despolarizacin auricular derecho que se dirige hacia ella. FIGURA 2.3; 2.4

Figura 2.3. Crecimiento auricular derecho. Aumenta la magnitud del primer componente de la onda P. Conocida como P picuda en las derivaciones precordiales.



Figura 2.4. Ntese en la derivacin DII una onda P mayor de 2.5 mm (P Pulmonale) compatible con hipertrofia auricular derecha

.

CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO

Figura 2.5. Anomala auricular derecha.

En la Tabla 2.1 se enlistan las causas ms frecuentes del crecimiento auricular derecho. Esta obedece principalmente a cambios pulmonares tanto agudos (TEP) como crnicos (EPOC), y es debido a la sobrecarga de presin de dicha cmara en relacin a la hipertensin arterial pulmonar que acompaa a la enfermedad pulmonar.



Tabla 2.1. Causas de crecimiento auricular derecho

Cor Pulmonale secundario a EPOC Hipertensin arterial pulmonar Cardiopatas congnitas: - Estenosis pulmonar - Tetratologa de Fallot Insuficiencia tricuspdea Cardiopatas izquierdas Embolismo pulmonar

ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS: Crecimiento Auricular derecho.

Onda P Pulmonar: Mayor de 2,5 milivoltios en DII, DIII y/o AVF, BIFASICA EN V1.

Crecimiento Auricular Izquierdo

Ante la presencia de crecimiento auricular izquierdo, se produce un aumento en la magnitud del vector correspondiente a la despolarizacin de la aurcula izquierda en la onda P (segundo componente de la onda P), en la derivacin DII esto va a ser representado como un aumento en la duracin de dicho componente lo que va a producir una onda P ancha de gran duracin, en V1 ( Onda P bifsica), el segundo componente (el cual es negativo) se va a profundizar por lo que veremos en V1 una onda P con un componente negativo predominante.

En las derivadas precordiales, el incremento de magnitud del vector auricular izquierdo, dirigido hacia atrs, determinar en la derivacin V1 la presencia de un modo final negativo de la onda P, de duracin y amplitud aumentados, de ms de 1 mm de amplitud y de 1 mm de duracin.

El incremento del tiempo de despolarizacin auricular izquierdo condicionar un incremento en la duracin de la onda P y, as, en las derivaciones I y II, P tendr una duracin mayor a 0,12 segundos. Figura 2.6



Figura 2.6. Crecimiento Auricular Izquierdo. Ntese el aumento en la duracin de la onda P en DII, la onda P es ancha y con escotadura. En la derivacin V1 note el componente negativo de la onda P predominando sobre la porcin inicial de esta.

Figura 2.7. Crecimiento auricular Izquierdo. Observe la onda P ancha y mellada en la derivacin DII. Con onda P predominantemente negativa en V1.



CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO

FIGURA 2.8. Crecimiento auricular Izquierdo. Ntese adems criterios de crecimiento ventricular izquierdo.

En la Tabla 2.2 se enumeran las causas ms frecuentes de crecimiento auricular izquierdo. Merece destacarse que la hipertensin arterial sistmica representa la causa ms frecuente de crecimiento auricular izquierdo.

Tabla 2.2- Causas de crecimiento auricular izquierdo

Hipertensin arterial Estenosis e insuficiencia mitral Estenosis e insuficiencia artica Insuficiencia cardaca izquierda

ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS: Crecimiento Auricular Izquierdo.

Onda P Mitral: Onda P mellada en DII mayor de 0,12 segundos con escotadura mayor de 1 mm.

Onda P bifsica en V1 con un componente negativo de mayor magnitud que El positivo. Mayor de 1mm de amplitud y 1 mm de duracin.



Crecimiento Biauricular

El patrn electrocardiogrfico de crecimiento de ambas aurculas combina los patrones descritos para el crecimiento auricular derecho e izquierdo. Observaremos ondas P de amplitud y duracin incrementada en las derivaciones II, III y aVF, con la presencia de un modo negativo de P, en la derivacin V1, mayor de 1 mm de amplitud y de 1 mm de duracin.

La valvulopata mitral, en especial la estenosis mitral, determina en su evolucin la sobrecarga de ambas aurculas. En la prctica clnica, observamos datos electrocardiogrficos de sobrecarga biauricular en pacientes con enfermedades que afectan a todo el corazn, como las mocardiopatas, y en patologas que provocan insuficiencia del corazn izquierdo: hipertensin pulmonar y sobrecarga secundaria del corazn derecho. FIGURA 2.9

ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS: Crecimiento Biatrial

Ondas P de mayor amplitud y duracin en DII, DIII, AVF. Bifsica en V1 con componente negativo aumentado. Combina los criterios de ambos crecimientos

FIGURA 2.9: Crecimiento Biauricular. Ntese adems zona de miocardio inactivo en cara inferior (onda q patolgica).



Crecimientos Ventriculares.

Despolarizacin normal de los ventrculos

En la despolarizacin ventricular podemos distinguir tres vectores que se originan de forma sucesiva en el tiempo.

El primer vector tiene su origen en la despolarizacin del tabique interventricular y se dirige de izquierda a derecha, de arriba abajo y de atrs adelante. El segundo vector se origina de la despolarizacin de la pared libre de ambos ventrculos; debido a la mayor masa del ventrculo izquierdo, se dirige de derecha a izquierda, ligeramente hacia adelante y de arriba abajo.

El tercer vector se origina de la despolarizacin de las porciones basales de los ventrculos; suele dirigirse de abajo arriba, de izquierda a derecha y de delante atrs. Este vector, en ocasiones, no aparece representado en el plano horizontal, debido a que est alejado de los electrodos exploradores de dicho plano; pero, cuando se manifiesta, produce una pequea deflexin negativa en V5 y V6( pequea onda q).

Estos fenmenos elctricos son los responsables de la presencia de complejos rS en las derivaciones V1 y V2, y de complejos qRs en las derivaciones V5 y V6. (Figura 2.10).Las derivaciones I, II y aVL suelen mostrar complejos QRS predominantemente positivos, aunque variables segn la posicin cardaca (horizontal, con complejos ms positivos en I y aVL, o vertical, con complejos predominantemente positivos en II y aVF.

Figura 2.10. Vectores de depolarizacin ventricular. Representacin de los dos principales vectores de activacin ventricular. Ntese como el Vector 1 de menor magnitud se dirige en direccin hacia las derivaciones derechas lo que da como resultado el patrn tpico de los complejos ventriculares derechos (r en V1). El segundo vector de mayor magnitud se aleja de las precordiales derechas por lo que se inscribe una onda S profunda en V6. En las precordiales izquierdas se observa lo contrario ( q en V1 y R prominente en V6).



Hipertrofia ventricular derecha

El aumento de masa del ventrculo derecho determina un incremento en el segundo vector de despolarizacin correspondiente a esta cmara, desplazndose hacia la derecha el vector resultante, que determina un aumento del voltaje de la onda R de las derivaciones DIII y aVF en el plano frontal. Del mismo modo, en el plano horizontal el incremento de magnitud del segundo vector de despolarizacin ventricular, causado por la hipertrofia del ventrculo derecho, determinar ondas R de amplitud aumentada en las derivaciones V1 y V2. (Figura 2.11) En dichas derivaciones solemos observar ondas T negativas y asimtricas que constituyen el patrn de sobrecarga sistlica ventricular derecha. En estos casos, el incremento de la masa ventricular derecha condiciona un aumento de su tiempo de despolarizacin, que se traduce en el ECG por un retraso del tiempo que tarda en producirse la deflexin del QRS, denominado tiempo de la deflexin intrinsecoide, y que se encuentra aumentado sobre todo en la derivacin V1. (Figura 2.12)

En los casos de hipertrofia ventricular derecha, la transicin elctrica, definida como la existencia de ondas R y S de amplitud similar, se desplaza a la izquierda, observndose una amplitud de la onda R similar a la de S en las derivaciones V5 y V6 (Figura 2.13)

Figura 2.12. Tiempo de deflexin intrinsecoide. Tiempo de activacin ventricular (desde onda q al pico de la onda T). Este tiempo se prolonga en las precordiales derechas en la hipertrofia ventricular derecha

.



Figura 2.13. En la hipertrofia ventricular derecha aumenta la magnitud del vector de activacin ventricular derecho, manifestndose como un aumento en la amplitud de la onda R en las precordiales derechas.

En la Tabla 2.3 se recogen los criterios de Horan y Flowers para el diagnstico del crecimiento ventricular derecho; se considera que su existencia es segura cuando la suma de puntos es igual o mayor de 10

Tabla 2.3.- Criterios de Holan y Flowers para el diagnstico de crecimiento ventricular derecho.

Signo 1. Cociente R/S inverso (R/S en V5; R/S en V1 0.4) 2. qR en V1 3. Cociente R/S en V1 > 1 4. S en V1 > 2mm 5. S en V1 + S en V5 V6 > 10 mm 6. Desviacin del eje elctrico a la derecha > 110 7. S en V5 V6 < 7 mm 2 mm en cada una 8. R/S en V5 V6 1 9. R en V1 7 mm 10. S1, S2 y S3 > 1 mm en cada una 11. S1 y Q3 > 1 mm en cada una 12. R` en V1 antes de 0,08s y > 2 mm 13. Vrtice de R en V1 V2 entre 0,04 y 0,07 s 14. S en V5 o V6 > 2 mm pero < 7 mm 15. Reduccin del cociente R/S entre V1 y V4 16. R en V5 o V6 > 5 mm

Puntos 5 5 4 4 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1 1

10 puntos: crecimiento ventricular derecho. 7-9 puntos: probable crecimiento ventricular derecho o sobrecarga hemodinmica. 5-6 puntos: eventual crecimiento ventricular derecho o sobrecarga hemodinmica.

En la Tabla 2.4 se recogen las causas ms frecuentes de hipertrofia ventricular derecha. En la prctica clnica suelen observarse datos electrocardiogrficos de sobrecarga de dicha cavidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica que desarrollan cor pulmonale.



Tabla 2.4.- Causas de Hipertrofia ventricular Derecha

Cor pulmonale crnico. -Hipertensin arterial pulmonar Cardiopatas Izquierdas. Tromboembolismo pulmonar Cardiopatas congnitas: - Estenosis pulmonar valvular aislada - Tetraloga de Fallot - Comunicacin interauricular

.ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS: Hipertrofia Ventricular Derecha

Los criterios de Holan y Flowers con un puntaje mayor de 10 como lo describimos anteriormente tienen una alta sensibilidad y especificidad, sin embargo podemos realizar una aproximacin rpida y segura en emergencias con los siguientes criterios.

Onda R de mayor voltaje que la S en V1 Complejo qR en V1 QRS ancho Onda S persistente hasta en V5, V6 Depresin del segmento ST y la onda T en V1, V2, V3

FIGURA 2.14. HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA. Ntese adems cambios de crecimiento auricular derecho e hipertrofia ventricular izquierda



Hipertrofia Ventricular Izquierda

El aumento de masa del ventrculo izquierdo determina un incremento en la magnitud del primer vector (despolarizacin del tabique interventricular) y, sobre todo, del segundo vector, originado por la despolarizacin de la pared libre del ventrculo izquierdo.

El incremento de magnitud determina un aumento de la onda R en las derivaciones que exploran el ventrculo izquierdo: I y aVL en el plano frontal y V5 y V6 en el plano horizontal, por lo que tambin aumenta la onda S en las derivaciones V1 y V2 (Figura 2.15).

Figura 2.15. Hipertrofia Ventricular Izquierda. Obsrvese el aumento de la magnitud del vector 2 de despolarizacin ventricular debido a la mayor masa ventricular izquierda, manifestado en el ECG como un aumento de la amplitud de la onda R en V6 con ondas S profundas en V1.

Figura 2.16. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA. Ntese Sokolow- Lyon aproximadamente 40 mm sugestivo de crecimiento ventricular izquierdo. Adems de alteraciones inespecficas del ST-T en derivaciones izquierdas.



Con base en estos hechos, se han descrito una serie de criterios de voltaje para el diagnstico de la hipertrofia ventricular izquierda. Los ms empleados son: Indice de Sokolow- Lyon: Se obtiene de la suma de la amplitud de la onda S en V1 V2 ms la amplitud de la onda R en V5 V6. Si el resultado est por encima de 35 mm, suele asociarse a hipertrofia ventricular izquierda.

Indice de Lewis: Se obtiene sumando la amplitud de la onda R en la derivacin DI ms la S en DIII, y restando a esa cantidad la obtenida de sumar las magnitudes de R en DIII ms la S en DI; Se considera patolgico por encima de 17 mm. Otro criterio til es la magnitud de la onda R en aVL > 11 mm para el diagnstico de HVI, a veces este es el nico dato presente.

La existencia de ondas T negativas y asimtricas en las derivaciones I, aVL, V5 y V6 suele acompaar al incremento de amplitud del QRS en dichas derivaciones en los casos de hipertrofia ventricular izquierda.

El aumento de la masa ventricular, en estos casos, condiciona un mayor tiempo de despolarizacin, por lo que el tiempo que tarda en producirse la deflexin del QRS, denominado tiempo de la deflexin intrinsecoide, aumenta, quedando patente en el ECG, sobre todo en las derivaciones que exploran la pared libre ventricular izquierda: I, aVL, V5 y V6.

En condiciones normales, en las derivaciones V3 y V4 existe transicin elctrica (existencia de ondas R y S de amplitud similar); en los casos de hipertrofia ventricular izquierda, la transicin se desplaza a V1 y V2. Figura 2.17.

Figura 2.17. Zona de Transicin.

En la Tabla 2.5 se recogen los criterios de Romhilt-Estes para el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda; se considera que su existencia es segura cuando la suma de los puntos es igual o mayor que 5.



Tabla 2.5.- Criterios de Romhilt-Estes para el diagnstico de Hipertrofia Ventricular Izquierda

1. Criterios de voltaje.

Onda R o S en derivaciones de los miembros 20 mm S en V1 o V2 30 mm R en V5 o V6 30 mm

2. Criterios de sobrecarga sistlica del ventriculo izquierdo. (ST-T opuesto a la mxima polaridad del complejo qRs en V5-V6)

Con digital Sin digital

3. Criterios de crecimiento de aurcula izquierda (onda P + - con deflexin negativa > 1 mm de voltaje y duracin 0,04 s) 4. A QRS desviado a la izquierda - 30 ms 5. Duracin del Qrs 0,09 s 6. Tiempo de deflexin intrinsecoide en V5 - V6 0,05 S

Puntos 3 3 1 3 2 1 1

ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS: Hipertrofia Ventricular Izquierda.

Como lo mencionamos para la hipertrofia ventricular derecha, los ndices dan una mayor sensibilidad y especificidad, en este caso el ndice de Lewis y los criterios de Romhilt-Estes, sin embargo la aproximacin con los criterios resumidos a continuacin es fcil, seguro y certero en emergencias

Aumento del voltaje de la onda R: mayor a 27 mm en V5, V6 S en V1 V2 ms R en V5 V6 mayor a 35 mm en mayores a 35 aos QRS mayor a 0,12 segs Depresin del ST e inversin de la onda T en DI, AVL, V5, V6

La hipertensin arterial sistmica, al igual que la sobrecarga auricular izquierda, es en la prctica clnica la causa ms frecuente de hipertrofia ventricular izquierda. La Tabla 2.6 recoge otras causas frecuentes de hipertrofia de dicha cavidad.



Tabla 2.6.- Causas de Hipertrofia Ventricular Izquierda

Hipertensin arterial Estenosis o insuficiencia (valvular, supravalvular o subvalvular) artica Miocardiopata hipertrfica Miocardiopata dilatada Coartacin artica Cardiopatas congenitas (ductus arterioso permeable, comunicacin interventricular)

Hipertrofia Biventricular

El patrn electrocardiogrfico de sobrecarga biventricular combina los criterios del crecimiento de ambos ventrculos. Se suelen observar complejos de voltaje incrementado en V5 y V6, correspondientes a la hipertrofia ventricular izquierda, y presencia de ondas R de amplitud aumentada en las derivaciones V1 y V2 (Figura 2.17). Las causas ms frecuentes de hipertrofia biventricular vienen recogidas en la Tabla 2.7.

Tabla 2.7.- Causas de Hipertrofia Biventricular

Miocardiopatas con afectacin difusa del corazn Cardiopatas que sobrecargan el ventrculo izquierdo, y que al generar hipertensin sobrecargan el ventrculo derecho Comunicacin interventricular



FIGURA 2.17. Hipertrofia Biventricular.

Bloqueos de la conduccin Intraventricular.

Bloqueos de Ramas del Haz de His

Introduccin Una vez que el impulso cardiaco atraviesa el nodo auriculoventricular, la distribucin del impulso elctrico en los ventrculos se realiza a travs de las ramas del haz de His. En la prctica, distinguiremos una rama derecha, que distribuye el impulso por el ventrculo derecho, y una rama izquierda, la cual se divide en dos fascculos o subdivisiones: una anterior (anterosuperior), que activa la porcin anterior y superior del ventrculo izquierdo, y otra posterior (posteroinferior), que activa el resto de la pared de la cmara. Nos referiremos a bloqueos incompletos de la rama derecha e izquierda cuando la duracin del QRS sea menor a 0,12 segundos, y completos cuando sea igual o superior a dicho valor. En la Tabla 2.1 se esquematizan las diferentes posibilidades de bloqueos intraventriculares.

Tabla 8.- Tipos de bloqueos de Rama

Bloqueo de rama derecha Bloqueo de rama izquierda Hemibloqueo anterosuperior izquierdo Hemibloqueo posteroinferior izquierdo Bloqueo rama derecha + hemibloqueo anterosuperior Bloqueo rama derecha + hemibloqueo posteroinferior



Como ya hemos comentado al referirnos a la gnesis del electrocardiograma normal, la porcin izquierda del tabique interventricular es la primera parte del miocardio ventricular en activarse, debido sobre toda a un retraso fisiolgico de la conduccin por la rama derecha. Este fenmeno es el responsable de la gnesis del vector 1 de la despolarizacin ventricular, que, en condiciones normales, se dirige de izquierda a derecha, de arriba abajo y de atrs adelante, determinando la presencia de una onda q en las derivaciones DI, aVL y V6, y una r en la derivacin V1. La posterior distribucin del impulso elctrico por la red de Purkinje determinar la gnesis de los vectores 2 y 3 de despolarizacin ventricular, responsables de la gnesis del QRS en las diferentes derivaciones.

Bloqueo de Rama Derecha

Su presencia no implica necesariamente cardiopata, encontrndose en el 20% de la poblacin general. Sin embargo, es frecuente en patologas que determinen sobrecarga de cavidades derechas. As, es prcticamente constante en la comunicacin interauricular y es frecuente en los pacientes con cardiopatas y neumopatas que determinen hipertensin pulmonar arterial. En este tipo de bloqueo, el inicio de la despolarizacin ventricular es normal, ya que la conduccin se distribuye por la rama izquierda y, por tanto, la gnesis de los vectores 1 y 2 es normal. De este modo, el inicio del QRS es de caractersticas normales en todas las derivaciones del electrocardiograma. La despolarizacin del ventrculo derecho se realizar de forma retrasada y lenta, ya que la activacin procede de la rama izquierda y no se distribuye de forma normal desde las ramificaciones de Purkinje a los miocitos. Este fenmeno es el responsable de que los vectores de la despolarizacin ventricular derecha sean lentos, determinando la mayor duracin del complejo QRS (QRS ensanchado). Aunque pueden distinguirse dos diferentes vectores de activacin ventricular derecha en caso de bloqueo de rama derecha, a efectos prcticos pueden agruparse en un nico vector, que se dirige de izquierda a derecha, de abajo arriba y de atrs adelante, determinando la morfologa del QRS en las diferentes derivaciones. Este fenmeno condiciona en las derivaciones del plano frontal la presencia de una onda S ancha en la DI, y una R o R en aVR. En el plano horizontal, la direccin de los vectores de despolarizacin ventricular derecha anormales ser la responsable de la presencia de una onda R prima (R) en las derivaciones V1 y V2, y una S ancha en V5 y V6.

La repolarizacin ventricular en el bloqueo de rama derecha origina ondas T que se oponen a la deflexin generada por el vector 3. Son ondas T que se oponen a los empastamientos; por tanto, negativas de ramas asimtricas en V1, V2 y aVR (y, frecuentemente, tambin en DIII), y positivas en el resto de las derivaciones. Podramos concluir diciendo que el diagnstico del bloqueo de rama derecha se



basa en la presencia de un QRS de duracin igual o superior a 0,12 segundos y presencia de R o secundaria, lenta y empastada, en V1 (Figura 2.1).

Figura 2.1. Patrn de bloqueo Rama derecha. En la parte superior se representa la morfologa normal del complejo QRS en las derivaciones V1 y V6. En la parte inferior note en V1 la tpica morfologa RsRdel BRDHH, con una onda T negativa de ramas asimtricas opuesta a la deflexin predominante del QRS.En la derivacin V6 observe la presencia de una onda S ancha y profunda.

Figura 2.2. Bloqueo Rama derecha del Haz de His completo. Notese RsRen V1, con onda S profunda y ancha en V5-6, el complejo QRS mide > 0.12 segundos.



ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS: Bloqueo Rama Derecha del Haz de His

QRS igual o mayor a 0,12 segundos, con la siguientes morfologas: V1 ancho: rSR ( ondas S y R anchas) V1 ancho: rS con onda R ancha V1 ancho: R ancha con patrn de M Complejo principalmente + D1-AVL-V6 : onda S ancha

ONDA T

Generalmente deflexin opuesta a la del QRS V1 es negativa V6 es positive

Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de His

La existencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His en el electrocardiograma suele constituir, en la mayora de los casos, un signo de cardiopata. No se considera bajo ninguno de los casos signo de hallazgo normal. Puede observarse en ancianos con enfermedad degenerativa del sistema de conduccin, en los que puede asociarse a diferentes grados de bloqueo aurculo-ventricular, en pacientes con hipertensin arterial evolucionada, estenosis artica y miocardiopatas. Como la prctica totalidad de la despolarizacin de los ventrculos en el bloqueo de rama izquierda se realiza de forma anmala, los vectores resultantes sern lentos, determinando una mayor duracin del QRS que, en los casos de bloqueo completo, ser igual o mayor de 0,12 segundos.

En pacientes con bloqueo de rama izquierda, el impulso elctrico se distribuye en los ventrculos a travs de la rama derecha, correspondiendo la primera porcin a la despolarizacin de la parte baja y derecha del tabique interventricular, la cual originar un vector que se dirige de atrs adelante, de arriba abajo y de derecha a izquierda, siendo el responsable del inicio del QRS en todas las derivaciones.

Este fenmeno es el responsable de la existencia, en algunos casos, de una onda r inicial en DII, DIII, aVF y V1. El resto de la despolarizacin del ventrculo izquierdo se debe esencialmente a la existencia de otros tres vectores, que, a efectos prcticos, podemos agruparlos en un nico vector que se dirige de derecha a izquierda, de abajo arriba y de delante atrs. Determinar la presencia de ondas R de gran magnitud, anchas y empastadas, en DI, aVL, V5 y V6.



En las derivaciones V1 y V2, adems de una posible r inicial, observaremos una S profunda, ancha y empastada. La resultante de la despolarizacin ventricular en el bloqueo de rama izquierda determina que el eje elctrico frecuentemente se desplace a la izquierda, localizndose entre 15 y 70. En el bloqueo de rama izquierda, la onda T suele oponerse al QRS, siendo negativa en las derivaciones con QRS predominantemente positivo (como DI, V5 y V6), y positiva en las derivaciones predominantemente negativas (aVR, V1 y V2). Podramos concluir que el diagnstico de bloqueo de rama izquierda se basa en la presencia de un QRS de duracin igual o superior a 0,12 segundos, eje elctrico desviado a la izquierda, morfologa rS empastada en V1 y V2, y qR o R empastadas en DI, V5 y V6 (FIGURA 2.3- 2.4).

Figura 2.3. Bloqueo Completo Rama Izquierda del Haz de His. Observe ondas R anchas y empastadas de similar morfologa en DI, aVl, V5-V6 y complejos rS (qS) en V1-V3; DIII. Eje QRS -30 (desviacin izquierda), QRS ancho > 120 ms.


QRS 0,10-0,12 segundos en incompleto Igual o mayor a 0,12 segundos en completo V1 onda S ancha, complejo negativo D1-AVL-V6 R alta y ancha con muesca, con ausencia de

onda Q ONDA T

V1 es positiva V6 es negativa



Hemibloqueo Anterior Izquierdo

El fascculo anterior de la rama izquierda distribuye el impulso elctrico por la porcin anterior y superior del ventrculo izquierdo; por tanto, en su bloqueo existe un retraso de la despolarizacin de dicha rea. Podramos considerar que en este tipo de bloqueos se producen dos vectores, uno inicial que se aleja de la zona bloqueada y otro que se aproxima a ella. De esta forma, el primer vector se dirigir de izquierda a derecha y de arriba abajo, existiendo un segundo vector dirigido de derecha a izquierda y de abajo arriba. Estos fenmenos vectoriales determinan que en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF) la onda se inicie con una deflexin positiva (r), originada por el vector 1 que se aproxima, seguida de una gran deflexin negativa (S), debido a que el vector 2 de mayor magnitud se aleja. Por el contrario, en las derivaciones DI y aVL observaremos una onda q por el vector 1 que se aleja, seguida de una gran R debida a la direccin del vector 2 qe se acerca a esta zona.

El diagnstico de hemibloqueo anterosuperior se basar en la presencia de complejos qR en DI y aVL, y rS en DII, DIII y aVL, siendo la porcin final del complejo QRS de inscripcin ms lenta. El eje se desviar a la izquierda (ms all de 30), debido a la direccin del vector 2 ( no existe hemibloqueo con eje cardiaco normal), y existir un retraso en la deflexin intrinsecoide en DI y aVL, debido a que son las derivaciones que mejor exploran la zona bloqueada (Figura 2.4).

FIGURA 2.4. No hay criterios de bloqueos de rama derecha o izquierda, el eje cardiaco se encuentra aproximadamente en -30 (desviacin a la izquierda), note la onda q en DI- aVL (zona anterosuperior) y patrn rS DII, DIII, aVF (zona Inferior) compatible con hemibloqueo anterosuperior.



ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS: Hemibloqueo anterosuperior.

Onda S profunda en D2-D3. Onda Q pequea D1-AVL Patrn rS en D2-D3-AVF Onda R terminal en AVR y AVL Eje desviado a la izquierda Onda T

Pueden estar invertidas en D1-AVL (Zona del Bloqueo) Positivas en D2-D3-AVF

Hemibloqueo Posterior- Inferior.

El fascculo posterior de la rama izquierda distribuye el impulso elctrico por la porcin posterior e inferior del ventrculo izquierdo; por tanto, en su bloqueo existir un retraso en la despolarizacin de dicha zona. Al igual que en el hemibloqueo anterior, se generarn dos vectores ventriculares izquierdos; uno inicial, que se aleja de la zona de bloqueo y que representa la distribucin del impulso por el fascculo anterosuperior, y otro que se aproxima a la zona de bloqueo y que representa la distribucin del impulso por la zona del miocardio activada por el fascculo posterior. De este modo, el primer vector, de pequea magnitud, se dirigir de abajo arriba y de derecha a izquierda, mientras que el segundo vector lo har de izquierda a derecha y de arriba abajo. Estos fenmenos vectoriales son los responsables de la existencia en DI y aVL de una onda r inicial, debida a la direccin del primer vector, seguida de una gran onda S, en relacin con el vector 2, que se aleja de dichas derivaciones. Por el contrario, en las derivaciones DII, DIII y aVF, que exploran la cara inferior del corazn, observaremos un complejo QRS opuesto: una onda q inicial seguida de una gran onda R con empastamientos, relacionados con la distribucin irregular y lenta del impulso por la zona bloqueada, tambin responsable del retraso en el tiempo de la deflexin intrinsecoide en estas derivaciones. Debido a que el vector 2 es de mayor magnitud que el 1, el eje elctrico se desviar a la derecha, habitualmente ms all de +90, determinando complejos QRS muy positivos en aVF y DIII (Figura 2.5).



FIGURA 2.5. Hemibloqueo Postero-Inferior. Note complejos QRS con onda q en DII, DIII, aVF (regin inferior) y complejos rS en DI, aVL (regin anterosuperior), eje cardiaco aproximadamente en +120.

ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS: Hemibloqueo postero- Inferior.

Desviacin del eje a la derecha Onda q pequea en D2-D3-AVF Onda r pequea en D1-AVL Onda S profunda en D1 Ondas T pueden estar invertidas en derivaciones D2-D3-AVF (zona

bloqueada)

Bloqueo de Rama Derecha y Hemibloqueo Anterior Izquierdo asociados. Es posible la aparicin combinada de bloqueos de distintas zonas del haz de His. Puede observarse, por ejemplo, en la fase aguda del infarto de miocardio anterior, en casos de oclusin muy proximal de la arteria descendente anterior, debido a que, tanto la rama derecha como el fascculo anterosuperior de la izquierda, son irrigados por ramas de dicha arteria.

El diagnstico electrocardiogrfico se basa en la existencia de complejos QRS influenciados por ambos tipos de bloqueos.

En las derivaciones precordiales observaremos morfologa de bloqueo de rama derecha. En las derivaciones V1 y V2 observaremos un patrn rsR, y en V5 y V6 obtendremos un patrn qRs, con empastamientos tanto en la R de V1 y V2 como en la S de V5 y V6.

El retraso en la distribucin del impulso por la regin anterior y superior del ventrculo izquierdo determinar la presencia de ondas R de gran magnitud y



empastadas en D1 y AVL, acompaando a ondas S empastadas en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF).

Este fenmeno determina la hiperdesviacin izquierda del eje elctrico (ms all de 45) y el retraso en el tiempo de la deflexin intrinsecoide en las derivaciones DI y aVL (Figura 2.6).

FIGURA 2.6. Bloqueo rama derecha + hemibloqueo anterosuperior. Eje -30, rsR en V1, s ancha y profunda V5-6; patrn rs en DII, DIII, aVF y qs en DI y aVL. Se combinan los criterios diagnsticos de ambos tipos de bloqueos.

ABC DEL EKG EN EMERGENCIAS: Bloqueo rama Derecha+ hemibloqueo Antero- superior

rsR en V1 y V2 qRs en V5 y V6 Mellamiento de la R en V1 y V2 y de la S en V5 y V6 R amplia en DI AVL S amplia en DII, DIII, aVF



CAPITULO 3

TRASTORNOS DEL RITMO CARDIACO

Introduccin. Una disrritmia no es solo un trastorno del ritmo cardiaco sino tambin cualquier alteracin en la activacin cardiaca ya sea en su origen o en la secuencia normal de activacin. El ritmo sinusal normal se define como un ritmo originado en el ndulo sinusal con una frecuencia cardiaca entre 60 y 100 latidos por minuto y es conducido atravez de todas las estructuras cardiacas de forma normal. Los mecanismos responsables de las arritmias cardacas se dividen fundamentalmente en: 1. Trastornos de la automaticidad. 2. Trastornos

electrocardiografia smi

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