electrocardiografia intraoperatoria

ELECTROCARDIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

DAVID ALEJANDRO RONCANCIORESIDENTE ANESTESIA

HSB

EKG INTRAOPERATORIO

• Anteriormente utilizada en pacientes de alto riesgo para arritmias cardiacas

• Monitorización en DII para detección de arritmias cardiacas

• Hoy en día es de Utilización OBLIGATORIA, durante todo acto anestésico

• Detección de arritmias cardiacas, alteraciones cardiacas, Isquemia o infarto.

ACTIVIDAD ELECTRICA NORMAL

ACTIVIDAD ELECTRICA NORMAL

• Onda P• Intervalo PR• Segmento PR• QRS• Segmento ST• Onda T.• Onda U• R-R.

SISTEMAS DE DERIVACIONES• Bipolares (I, II, III) triangulo

de Einthoven.• Diferencias de potenciales

entre electrodos.

• Unipolares o de los Miembros (aVR, aVL, aVF)

• Derivaciones precordiales (V1 –V6)

Triangulo de Einthoven

SISTEMAS DE MONITORIZACION ELECTROCARDIOGRAFICA

SISTEMA DE 3 ELECTRODOS• Derivacion bipolar.• 3 derivaciones secuenciales

sin modificacion de la posicion de electrodos

• Limitada en isquemia miocardica

3 ELECTRODOS MODIFICADO• Numerosas modificaciones• Maximizar altura de onda P

(arritmias).• Deteccion de isquemia

miocardica. Amterior.• Mayor sensibilidad que el

V5 Clasico.

3 DERIVACIONES MODIFICADADERIVACION SUBCLAVICULAR CENTRAL• Isquemia miocárdica

anterior.• Electrodo RA se coloca por

debajo de la clavicula derecha, el electrodo LA en posicion V5, y el electrodo LL en su posicion habitual.

• Derivacion I: isquemia anterior.

• II: pared inferior y arritmias.

DERIVAION DORSAL CENTRAL

• Isquemia y arritmias supraventriculares. Derivación CB5

• Se obtiene colocando RA en el centro de la escapula derecha y LA en posición V5, con el interruptor de derivaciones en DI.

• Resulta útil en cardiopatía isquémica susceptible de arritmias en el perioperatorio

SISTEMA DE 5 ELECTRODOS

• Permite registrar las 5 derivaciones clásicas (DI, II, III, aVR, aVL, aVF) además de una derivación monopolar precordial en V5.

• Permite detectar isquemia en varias areas• Diferenciar arritmias auriculares de las

ventriculares.

SISTEMA DE 5 ELECTRODOS

MONITORIZACION DE EKG CRUENTA

• Potenciales eléctricos se pueden medir desde cualquier superficie o cavidad humana

• Esófago, tráquea o adentro del corazón mismo.

ELECTROCARDIOGRAMA ESOFAGICO

• Los electrodos esofágicos se incorporan a un fonendoscopio esofágico y estos se conectan a cables electrocardiográficos convencionales.

• Los electrodos se conectan a los electrodos de los brazos y se selecciona la Derivación DI en el monitor.

• Útil para detectar isquemia de pared posterior.• Requiere filtro de radiofrecuencias > 20 hkHz para

evitar quemaduras.

ELECTROCARDIOGRAMA INTRACARDIACO

• Uso de catéteres venosos centrales llenos de solución salina.

• Catéter con balón para registro de EKG.• Swan ganz con electrodos intracavitarios (tres

auriculares y 2 ventriculares).• Activación del balón de contrapulsacion

intraaortica.• Fines diagnósticos y terapéuticos.

ELECTROCARDIOGRAMA ENDOTRAQUEAL

• Monitorizar cuando no es posible con EKG de superficie.

• TOT + electrodos. • Útil para Dx de arritmias auriculares en enf

pediátricos.• iguales precauciones (quemaduras)

ELECTROCARDIOGRAMA INTRACORONARIO

• Guía metálica coronaria para registrar EKG intracoronario durante angioplastia.

• Mejor detección de isquemia aguda.• Mejores resultados que EKG de superficie. • Utilización aun durante insuflación con balón

de angioplastia.

PRESENTACION, REGISTRO E INTERPRETACION

• Normatizadas por la AHA.• Detectar amplificar mostrar y registrar señal

de EKG.• Analizar varias derivaciones al tiempo.• Requisitos básicos del monitor (osciloscopio,

registro en papel, grabadora).• Pantallas del osciloscopio, y registro en papel

de EKG (tiempo Vs voltaje)

ARTEFACTOS

• Adecuada preparación de la piel (exceso de vello, detritos celulares). Colocación sobre superficies Oseas en lo posible.

• Electrodos sueltos, derivaciones rotas artefactos, inversiones de onda T, presencia de ondas Q.

• Electrodos de plata/cloruro de plata.• No se usan electrodos de aguja.

ARTEFACTOS

• Muchos de los equipos eléctricos del quirófano emiten campos eléctricos que interfieren en el EKG.

• Bisturí eléctrico es el que mas interferencia tiene con el EKG, borrando por completo las ondas y el ritmo. Frecuencias de 800 a 2000 kHz.

ARTEFACTOS

• Monitorización de potenciales evocados somatosensitivos simula espiga de marcapaso

• Reducción de interferencias por medio de utilización de filtros, reducen ondas producidas por actividad muscular y por elementos que emiten ondas eléctricas o electromagnéticas dentro de la sala de cirugia.

DIAGNOSTICO DE ARRITMIAS

• Frecuentes en Cx, múltiples causas.• Pueden clasificarse según la FC

(bradiarritmias, taquiarritmias y bloqueos de conducción), y según su origen en el corazón (ventricular, supra ventricular o de la unión)

FACTORES DESENCADENANTES DE ARRITMIAS

• Anestesicos generales: halotano, enfluorano, mecanismo de reentrada, sensibilizacion del miocardio a aminas. Bloqueo de recaptacion de norepinerina.

• Anestesicos locales: regional, espinal, bloqueo simpatico.

• Anomalias electroliticas o acidobasicas: alcalosis, hipokalemia, alteraciones de fase 4 de repolarizacion de cells cardiacas.


• Intubación orotraqueal: puede ser la causa mas común de arritmias durante Cx, se asocia a importante compromiso hemodinámico.

• Reflejos: estimulación vagal puede provocar bradicardia sinusal. Bloqueo AV y asistolia. Reflejo oculocardiaco.


• Estimulacion del SNC y disfuncion del SNA: HSA se asocian a anomalias en EKG ( cambios en QT, ST, onda T, U). Se deben a alteraciones del tono simpatico.

• Cardiopatia previa• Canalizacion venosa central• Manipulacion Qx estructuras cardiacas.• Internveciones como procesos odontologicos

(estimulacion simpatica).

TRATAMIENTO DE ARRITMIAS

• 6 preguntas claves:1.FC ?2.Ritmo regular ?3.Una onda p precede a cada QRS ?4.QRS normal ?5.Ritmo peligroso ? 6.Requiere tratamiento ?

BRADICARDIA SINUSAL. • efectos farmacológicos, IAM,

hipoxia, estimulación vagal, bloqueo simpático alto.

• 11 % de arritmias intraoperatorias.

1. FC: < 60, con B bloqueadores < 50.

2. 2. RITMO: regular, ocasionales latidos procedentes de otros marcapasos

3. relación 1:1 onda P y QRS4. QRS: normal5. importancia:FC < 40 mala

tolerancia. Verificar gasto cardiaco, TA y perfusión.

6. Tratamiento si es grave o refractario. Manejo con atropina 0.5 – 1 mg IV rapido hasta 0.04 mg/kg, efedrina 5 – 25 mg IV, dopamina 5 -20 mcg/kg/min. Marcapaso trasncutaneo o venoso.

BRADICARDIA SINUSAL

TAQUICARDIA SINUSAL• mas común en

perioperatoria.• Dolor, inadecuada

profundidad anestésica, hipovolemia, fiebre, hipoxia, hipercapnia, insuficiencia cardiaca, fármacos.

1. FC: >100 2. Ritmo: regular3. P:QRS = 1:1

4. QRS: normal. Ocasional depresión ST por taquicardia.

5. Importancia: pueden producir ICC. Angina, IAM por disminución del llenado coronario.

6. Tratamiento: tratar causas (hipovolemia, plano anestésico superficial). Esmolol en pte con cambios en ST.

ARRITMIA SINUSAL

• Alternancia de FC cardiaca. PR normal. Aumenta con inspiración y disminuye con espiración, mas común en niños.

1. FC: 60 – 1002. Ritmo: irregular3. Relación p:QRS 1:1

4. QRS: normal5. importancia: hallazgo

normal6. No se trata.

EXTRASISTOLES AURICULARES• Marcapasos ectópico

auricular.• Onda P diferente, puede ser

invertida, PR corto o largo.• No hay pausa

compensadora.• Variable mas común es

BRD.1. FC: variable2. Ritmo: irregular3. Relación p/QRS:

habitualmente 1:1

4. QRS: normal.5. importancia: 10 % de

arritmias intraoperatorias.6. TTO: digital, B bloqueadores

o verapamilo si hay compromiso hemodinámico.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA

• Ritmo regular rápido, QRS estrecho, sin onda P. • Fácilmente distinguible de FA por ausencia de ondas F o de

aleteo auricular. Clasificación de TSV

REENTRADA

Nodo sinusal

Auricular

Unión AV

Derivación de la unión AV

Haz de Kent (wolf parkinson white)

ECTOPICA

Auricular

auriculoventricular


1. FC: 130 – 270 X min2. RITMO: habitualmente

regular, excepto cuando el impulso se genera en varios sitios.

3. Relación P QRS: 1:1, en ocasiones P oculta en QRS.

4. QRS: normal, en ocasiones cambios del ST u onda T sugestivos de isquemia. Aberración de conducción.

5. IMPORTANCIA: WPH, síndromes de preexcitacion. 2.5% de todas las arritmias.


• 6. TTO:• maniobras vágales. • Adenosina 6 mg IV 2 0 3

dosis según respuesta• Verapamilo 2.5 – 10 mg IV• Amiodarona 150 mg IV 10

min. • Esmolol 1m g/kg IV,

continuar infusión 50 – 200 mg/kg/min.

• Edrofonio 5 – 10 mg IV, si hipotensión fenilefrina 100 mcg IV.

• Digoxina 0.5 -1 mg IV. • Sobreestimulacion eléctrica

cardiaca rápida. • Cardioversión sincronizada

(100 - 200- 360 joules) .

FLUTTER AURICULAR.

• Arritmia por reentrada.• Ondas f.1. FC: 250 – 350 rta

ventricular 150 x min.2. Ritmo: regular. 3. Relacion P/QRS: bloqueo

2:1 que puede ir hasta 8:1. ondas F se ven mejor en V1, DII y derivacion esofagica

4. QRS: normal. Onda t se pierde en onda F.

5. Importancia: sospechar cardiopatia grave u otra patologia (TEP, coronariopatia, valvulopatia, hipertiroidismo, tumor cardiaco, miocarditis, traumatismo cardiaco.

FLUTTER AURICULAR

6. tratamiento: • Cardioversión cuidadosa. • Controlar FC ventricular.• B bloqueadores (esmolol IV

1 mg/kg o propanolol)• Calcioantagonistas

(verapamilo 5 – 10 mg IV o diltiazem)

• FV no controlada o inestabilidad hemodinámica:

• Cardioversión con corriente continua.

• Procainamida: 5 – 10 mg IV en bolo, continuar 0.5 mg/kg/min.

FIBRILACION AURICULAR

• Irregular, excesivamente rapida, sin presencia de onda P. Con ondas F. finas.

• Irregularmente irregular.• Puede asociarse a falta de

pulso.1. FC: 350 – 500 x min. Rta V:

60 – 170 x min.2. Ritmo: irregularmente

irregular.3. p/QRS; no hay onda p.

4. QRS normal5. Importancia: cardiopatías

graves, sepsis.6. TTO: • Agudo: diltiazem, o

esmolol IV. • Cardioversion electrica en

menos de 48 hrs.

FIBRILACION AURICULAR

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO:

• Anti coagulación de acuerdo comorbilidades (hta, DM, disfunción sistólica VI)

• En difícil control con medicamentos se sugiere ablación con electrocateter o marcapasos permanente

• Desfibrilador automático implantable.

• Propafenona; de elección en ausencia de coronariopatia o disfunción del VI.

• Restablecer ritmo sinusal en menor tiempo posible, y mantener estabilidad hemodinámica.

RITMOS DE LA UNION• Nodo AV no tiene fase 4 de

despolarización. • Onda p anormal• Ritmo nodal.1. FC: variable 40 – 180 x min. 2. Ritmo: regular3. p/QRS 1:1 – en tres

variedades: Ritmo nodal alto: onda p

antes de QRS, PR corto.

Ritmo nodal medio: onda p oculta en QRS

Ritmo nodal bajo: onda P situada despues del QRS.

4. QRS: normal, o alterado por onda P

5. Importancia: comunes en ptes sometidos a anestesia 20%, especialmente con halogenados. Disminuyen GC 15 a 20 %.

RITMOS DE LA UNION

6. Tratamiento: si hay hipotensión o hipo perfusión.

• Atropina, efedrina o isoprenalina.

• Amiodariona: tratamiento de elección.

• Succinilcolina 10 mg IV en anestesia con halotano o enfluorane

• Estimulación eléctrica con doble cámara a frecuencias mas rápidas que la del ritmo nodal lento.

EXTRASISTOLES VENTRICULARES• Debajo de unión AV. • QRS ancho (> 0.12 mseg)• Descartar presencia de

conducción aberrante. • Bloquea la siguiente

despolarización, dando como resultado una pausa.

• Frecuentes durante anestesia (15 % de arritmias quirúrgicas), frecuentes en ptes con cardiopatia, trastorno electrolítico o acido básico

1. FC: depende de Frecuencia sinusal subyacente

2. Ritmo: regular3. p/QRS: no hay onda P-4. QRS: ancho y anómalo >

0.12. ondas R sobresalientes en V1.

5. Importancia: pueden evolucionar a FV en coronariopatías, IAM, digital, hipokalemia, hipoxemia.

EXTRASISTOLES VENTRICULARES

6. tratamiento: corregir anomalías subyacentes ( hipoxemia, hipopotasemia)

• Lidocaina (1.5 Mg/kg IV) si hay compromiso hemodinámico o sospecha de complicaciones

• Esmolol, propanolol, quinidina, disopiraminda, atropina, verapamilo o sobreestimulacion electrica.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

• Presencia de 3 o mas extrasístoles ventriculares secuenciales

• Criterios diagnósticos: presencia de fusión de latidos, latidos de captura, y disociación AV

1.FC: 100-200 2.Ritmo: Habitualmente

regular3.P:QRS: sin relacion fija4.QRS: Ancho5.Importancia: comienzo

agudo potencialmente mortal, requiere tto inmediato

TAQUICARDIA VENTRICULAR

6. Tratamiento:• Amiodarona: 150mg IV en

10 min, infusión 1mg min-6 horas y 0,5mg min- 24 horas

• Cardioversión sincronizada intraversión farmacológica en cualquier taquicardia de complejo ancho

• Taquicardia ventricular polimórfica con QT normal tto con amiodarona y cardioversión

• Taquicardia ventricular polimórfica con QT prolongado infusión de 1 g de Mg en 2 a3 mins .

FIBRILACION VENTRICULAR

• Ritmo irregular como consecuencia de una descarga rápida de uno o mas focos ventriculares

• Usencia de ondas P • Patrones anomalos y de

diferentes tamaños en el EKG

• Causas: Hipoxia, hipotermia, electroshock, efectos farmacológicos

1. FC: Rápida y desorganizada,2. Ritmo: totalmente irregular3. :QRS: No relación

FIBRILACION VENTRICULAR

4. QRS: ausente5. Importancia: no hay gasto cardiaco6. Tratamiento:• RCP inmediato• Desfibrilar (asincrónico) lo antes posible

DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA

• Factor de mal pronostico cardiaco • Factores predisponentes: coronariopatía

previa, alteración del equilibrio del oxigeno miocárdico.

• En el pte anestesiado la detención de isquemia mediante EKG adquiere mayor importancia debido a la ausencia de síntomas


• Los criterios de detección de isquemia miocárdica son:

• Depresión horizontal del ST de 0.1 mV,

• Elevación del ST de 0.1mV en una derivación sin onda Q

• Depresión lentamente ascendente del ST de 0,2 Mv 60 a 80 medidos después del punto J

• Inversión de la onda T• Durante monitorización de

isquemia de estress intraoperatoria se V4 Y V5 son las mas sensibles (90%)

• Los cambios deben durar mas de 10 min

• Otros estudios han demostrado que V3 -V4 y V5 tiene sensibilidad del 100%


• Lo mas prudente es combinar D III, V3 Y V5 para detectar isquemia

• Análisis del ST proporciona información sensible sobre isquemia miocárdica, debe recordarse que anomalías electrocardiográficas subyacentes (hipopotasemia) digital, Sind. WPW, hipertrofia ventricular izquierda y pericarditis aguda, dificultan el análisis en el 10% de los enfermos. En ellos se debe recurrir a ECO TT o TE.


DERIVACION PORCENTAJE SENSIBILIDAD

II 33 %

V4 61%

V5 75 %

II – V5 80%

II – V4 82%

V4 – V 5 90%

V3 – V4 – V5 94%

II V4 – V5 96%

II- V2 – V5 100 %

DEFECTOS DE CONDUCCION

• Consecuencia de paso de catéteres, manifestación de isquemia.

• Reconocimiento es fundamental por los efectos hemodinámicos.

• Bloqueo sinusal, AV, y bloqueo interventricular

• Bloqueo sinusal: ausencia de onda p, latido siguiente puede ser QRS, latido de la unión AV, o ritmo de escape.

DEFECTOS DE CONDUCCION

BLOQUEOS DEL NODO SINUSAL

BLOQUEO DE CONDUCCION AV

Primer grado

Segundo Grado

Mobitz i Mobitz II

Tercer grado o bloqueo completo

BLOQUEOS INTRAVETRICULARES

BRD ----- completo Incompleto

BRI ----- completo incompleto

Bloqueo Fascicular izquierdo HSAI HSPI

Bloqueo Bisaficular

Bloqueos AV

• Puede ser incompleto (primer o segundo grado) o completo.

• Primer grado: corazón sano, coronariopatías, digital.

• PR > 0.21• No requiere TTO

BLOQUEOS AV

• Segundo grado• Mobitz 1 (wenckebach)• Alargamiento progresivo de PR hata que deja de

conducir.• Benigno, reversible, no requiere marcapaso• Digital, IAM, puede ser transitorio. Refleja

enfermedad del nodo.

BLOQUEO AV• Mobitz II. • Refleja enfermedad del

haz de his. • Mas grave, los latidos se

pierden sin alargamiento progresivo del PR.

• Pronostico malo, evoluciona a grado 3 y requiere marcapaso.

BLOQUEO AV

• 3er grado o completo• No hay relación entre

contracciones auriculares o ventriculares.

• QRS normal o ensanchado dependiendo del lugar de origen del marcapaso

• FC muy lenta, compromiso de gasto cardiaco

• Requiere marcapaso

BLOQUEOS• Tercer tipo de bloqueo es

trastorno de conducción intraventricular.

• BRI, BRD o hemibloqueo. El BRI es el mas grave de los 3.

• QRS ancho• R con escotadura en DI aVL

y V6. • DI, V1 y V6 son las mas

significativas para estudio de los bloqueos

• BRI siempre se asocia a cardiopatías graves.

• BRD el QRS es > 0.11 Seg. Y en V1 – V3 se aprecian complejos r SR’ anchos. Mientras en DI y V6 hay ondas S anchas.

BLOQUEOS

• BRD se asocia a neumopatia crónica o defectos de tabique auricular.

HEMIBLOQUEO• Se bloquea una de las 2

divisiones de la rama izquierda.

• Cuando ambas se bloquean se convierte en BRI completo.

• No alarga QRS• Criterios de marriott para

hemibloqueo de subdivisión anterior izquierda.

CRITERIOS DE MARRIOTT1. Desviación del eje a la

izquierda habitualmente a - 60°.

2. Q pequeña en DI aVL y R pequeña en DII DIII y aVF.

3. Duración normal de QRS.4. Deflexión intrínseca tardía

en aVL de 0.045 seg5. Aumento de voltaje de QRS

en derivaciones periféricas.

HEMIBLOQUEO

• Criterios para hemibloqueo de subdivisión posterior Izquierda:

1. Desviación del eje a la derecha, habitualmente > 120°

2. R pequeña en DI y aVL y Q pequeña en II, III, aVF

3. Duración normal de QRS

4. Deflexión intrínseca tardía > 0.045 en aVF

5. Aumento de voltaje de QRS en derivaciones periféricas

6. Ausencia de signos de hipertrofia ventricular derecha.

REGISTRO AUTOMATICO• HOLTER. Permite análisis de

ritmo cardiaco durante periodos de hasta 48 hrs. En los cuales el ordenador es capaz de reconocer arritmias.

• Se retiro de monitoria intraoperatoria, ya que permite análisis retrospectivo

• Sin embargo actualmente los nuevos equipos permiten análisis en tiempo real, e inclusive cuentan con alarmas para detección de anormalidades del ST. Utiles en Dx de isquemia.

INTERPRETACION POR ORDENADOR

• Digitalización de datos para análisis.• Detección de arritmias e isquemia miocárdica• Análisis por medio de plantillas del EKG base

del pte. (primeros 16 latidos) y compara el resto de los datos en base a dicha plantilla.

electrocardiografia intraoperatoria

Documents