Dünya 26. Videoüroloji ve TÜD 24. Ulusal Üroloji 

Kongresinden İzlenimler

Doç Dr Tolga Akman

Bezmialem Vakıf Üniversitesi 

Üroloji Anabilim Dalı

Sunu Planı

• Sistoskopi‐ TUR

• Taş hastalığı

• Laparoskopi‐ onkoloji

• Androloji

• Rekonstrüktüf cerrahi

Endoskopi

• Beyaz ışık sistoskop ile CIS % 58‐ 68’i 

saptanabilmektedir

• Üreteroskopik biopsi teknik olarak zor

• Renal pelvis veya üreter biopsilerinde

%25’e varan oranlarda doku yetersizliği 

nedeniyle tanı konulamıyor

Optik biopsiEndomikroskopi

• Optik Biopsi teknolojiler

• Optical coherence tomography

• Spectroscopy

• Confocal laser endomicroscopy

• Yüksek çözünürlük

• Şüpheli lezyonların alt tabakasının değerlendirilmesi

• Hücresel morfoloji hakkında bilgi

Optik biopsiEndomikroskopi

• Limitasyonları

• Ürologların patoloji bilgisi ve tecrübesi yeterli değil

• Doğru tanı

• Öğrenme eğrisi

• Ancak;

• Bilgisayar destekli görüntüleme teşhis

• Bilgisayar destekli otomatik akıllı atlas

TUR Prostatektomi‐ gelişmeler

• Hala altın standart• Bipolar TUR• Etkinliği benzer• Morbiditesi ve komplikasyonları daha düşük• e‐yaralanma potansiyeli düşük• Obturatör sinir ve kardiak cihazların istenmeyen stimulasyonlarınaneden olmaz

Sunu Planı

• Sistoskopi‐ TUR

• Taş hastalığı

• Laparoskopi‐ onkoloji

• Androloji

• Rekonstrüktüf cerrahi

Ürolitiazisin tedavisi

ESWL Fleksibl üreteroskopi PCNL

< 2 – 3 cm > 2 – 3 cmStill has morbidity associated with the 

puncture

Still has morbidity associated with the 

puncture

ESWL Ölüyor mu?• Hayır, ancak kan kaybediyor

• En önemli nokta ESWL başarısının iyileştirilmesidir

• Preoperatif değerlendirme önemli

• Ağrının yeterli tedavisi

• Nitrik oksitle inhalasyon anestezisi, 

• Doku derinliklerine infiltre olan lokal anestezikler

• EMLA veya dimetil sülfoksit ile dermal anestezi

ESWL Ölüyor mu?

• Abdominal kompresyon kemerlerinin kullanılması 

• Hasta hareketlerinin azaltılması

• Obezlerde cilt‐ taş mesafesinin azaltılması

• Hasta rotasyonu

• Uygun akustik bağlama (Hava kabarcıklarının olmaması)

• Düşük frekans kullanımı (doku hasarını minimalize eder,  

fragmentasyon oranını artırır)

PCNL‐ Akses

• Computed tomography guidance

• IPAD-assisted puncture

• Dyna computed tomography – guided puncture

• Computer-Assisted Instrument Guidance for Ultrasound

• 3D Electromagnetic tracking system

3D Electromagnetic tracking system

PCNL akses- Multimodal Görüntüleme

Multimodal Görüntüleme Hata payı

US + MRI 3.53 mm

US + CT 5.1 mm

3D US + 3D CT 1.2 mm

Standard – Midi - Mini – Ultramini - Micro

16,520

Lahme/Nagele2001

Monga2000

Mahesh Desai2011

MICRO 

4.85  13

Janak Desai2012

UMP

30

Alken1980

MINI MIDIStandart

Minyatürize PCNL

• Minyatürize edilmiş aletlerin etkinliği yüksek• Kanama riski az• Operasyon süresi uzun• Büyük taş parçacıklarının alınmasına izin vermez• Görüntü kalitesi daha düşük• Ultrasonik litotripsi kullanılamıyor• Ağrı?• Kanama dışı diğer komp?

PCNL’de komplikasyonlar için olası risk faktörleri

• Taşın boyutu ve lokalizasyonu

• Stone size

• Taş sayısı

• Akses yeri

• Dilatasyon metodu

• Trakt boyutu

• Vücut yapısı

• Cerrahın tecrübesi

PCNL‐ komplikasyonların önlenmesi

• PNL öncesi var olan üriner enfeksiyon tedavi edilmeli

• Profilaksi uygulanmalı

• > 20 mm veya dilate PKS olan hastalara bir hafta önceden profilaktik AB tedavisi başlanmalı

• Akses yapıldığında pürülan ürin geldiğinde operasyon ertelenmeli

• Ciddi kanamaları engellemek için posterior kalikse giriş yapılmalı, balon kullanılmalı, nefroskopun açılanması minimal olmalı

• Kolonik yaralanmayı minimalize etmek için akses ultrason veya tomografi kılavuzluğunda yapılmalı

RIRS‐ Fragmantasyon teknikleri

• Toz etme {yumuşak taşlar, 0,3‐0,7 J; 20 ‐ 50 Hz (15Wat)}

• Ufalama  {daha sert taşlar, taşın periferi, 0,3‐0,7 J; 20 ‐

50 Hz (15Wat)}

• Parçalama {sert taşlar, taşın merkezi hedeflenir, 1‐1,5 J;

10‐15 Hz (15Watts)}

• Pop‐ corn (1 joule, 15Hz ; 1 joule 20Hz)

Robotik RIRS

• 440° rotasyon kabiliyeti (fleksible URS 120°)• İrrigasyon kontrolü salar• Anicenna roboflex fleksible URS’nin ömrünü uzatarak maliyeti azaltabilir

• İkinci seans gereksinimini azaltır• Roboflex RIRS’in geleceğidir

Eriyebilen Stentler

• Yeterli kayganlık

• Biofilm formasyonuna karşı mükemmel direnç

• Kabuklanmaya karşı dirençli

• 15 gün sonra idrarda çözünebilmekte

Sunu Planı

• Sistoskopi‐ TUR

• Taş hastalığı

• Laparoskopi‐ onkoloji

• Androloji

• Rekonstrüktüf cerrahi

LAPAROTOMYUp to the 1990s

LAPAROSCOPY1990s ‐ Today

NATURAL ORIFICENext step

Cerrahi tedavinin geleceği

• Peritoneskopi• Tubal ligasyon• Appendektomi• Histerektomi• Kolesistektomi• Nefrektomi• Sleeve gastrektomi• Kolektomi• Ooferektomi• Gastrojejunostomi• Lenfadenektomi• Torakostomi• AC biopsisi• Mediastinomi

Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery‐ NOTES

LESS

• Konvensiyonel laparoskopi ile karşılaştırıldığında

• Belirgin bir avantajı yok

• > öğrenme eğrisi

• Uzun operasyon süresi

• Zor ve ergonomik değil

Mini‐ Laparoskopi

Mini laparoskopi yalnızca genel laparoskopik tecrübesi  olanlar tarafından 

uygulanmalıdır.

Min laparoskopi ile kosmetik sonuçlar daha iyidir bu nedenle hasta seçimi 

önemlidir.

Mini laparoskopi pyeloplasti, adrenalektomi, renal kist dekortikasyonu, 

renal kryoterapi, nefrektomi, basit vakalarda parsiyel nefrektomide

uygulanabilir

Hybrid‐ NOTES klinik bir realiteye dönüşmüştür

Image‐guided surgery

• Pozitif cerrahi sınır riskinin azaltılması

• İskemi süresinin kısalması

• Anatomik yapıların gösterilmesi

• Kanserin tanınması

Parsiyel nefrektomi‐ trifekta

• Renal fonksiyonların korunması

• Negatif cerrahi sınır

• Ürolojik komplikasyonların olmaması

PN’de Renal fonksiyonları etkileyen faktörler

• İskemi

• Komşu nefronların eksizyonu

• Rekonstrüksiyon sırasında fokal devaskülarizasyon

Nefron koruyucu cerrahide teknik ilerlemeler

• Retroperitoneal yaklaşım

• Posteromedial tümör

• Uygun olmayan peritoneal kavite

(operasyon vb)

• Transperitoneal yaklaşım

• Üst pol ve posterior tümörlerde böbrek 

tamamen mobilize edilmeli

• Kitle üzerinde ki yağ dokusu bırakılmalı

• Pozitif cerrahi sınır riskini azaltmak için 

USG kullanılabilir 

Enükleasyon? Rezeksiyon?

• Enükleasyon ile

• Daha kısa operasyon süresi

• Daha kısa iskemi süresi

• Cerrahi sınır pozitifliği benzer

• Cerrahi sınır < 1 mm olduğunda relaps riski yükselir

İskemi Süresi önemli mi?

• İnsan böbreği fonksiyon kaybı olmaksızın 60 dk iskemiyi tolere edebilir

• > 25 dk, sıcak iskemi süresi KBY riskini artırır

• Sıfır iskemi parsiyel nefrektomi

• Superselective embolization

• Controlled hypotension

• Selective clamping

• Laser/cautery/harmonic/RF assisted

• Anatomic unclamped PN – unclamped enucleation

Selective clamping PN

• 3D CT reconstruction

• Radial nephrotomy

• Color‐Doppler USG

tm

Anatomik unclamped PN

PN‐ klemp tercihini etkileyen faktörler

• Tümor Faktörleri

• Boyut, lokalizasyon, yerleşim

• Hasta faktörleri

• Soliter böbrek, KBY, ko‐morbiditeler

• Cerrah faktörü

• Cerrahın tecrübesi

PN‐ klemp tercihi

• Normal iki böbrek ve beklenen sıcak iskemi süresi < 25 dk→conventional clamping or early unclamping

• Küçük yüzey alanı– Anatomik unclamped PN• Hiler tümör – Anatomik unclamped PN• Polar tümör –selektif clamping• Geniş tabanlı lateral tümör – conventional clamping

Robotik radikal sistektomi

• Üriner diversiyonlar robotik olarak inrtakorporal yapılabilir

• Operasyon süresi kabul edilebilir 

• Açık cerrahi tecrübesi olanların robotik cerrahi için öğrenme eğrisi 

kısadır (25‐ 30 vaka)

Sunu Planı

• Sistoskopi‐ TUR

• Taş hastalığı

• Laparoskopi‐ onkoloji

• Androloji

• Rekonstrüktüf cerrahi

Varikosel

• Varikosel testis hasarına neden olabilen progresif bir hastalıktır

Eksternal spermatik veni ve gubernakuler veni bağlamak için inguinal veya subinguinal yaklaşım tercih edilmelidir. 

Optik büyütme postoperatif rekürrens ve hidrosel riskini azaltmak, arterialyaralanmayı önlemek için kullanılmalıdır.

Mikroskopik varikoselektomi en az komplikasyon oranına sahip tedavi seçeneğidir.

Priapizm

• İskemik priapizmde ilk basamak tedavi  kavernozal aspirasyon, irrigasyon, 

alfa adrenarjikler veya metilen mavisi ile intrakavernozal tedavilerdir.

• Corpus cavernosum1a (44%)> 1b(22%) > 1d (34%) 

• Phenylephrine selektif 1‐adrenerjik agonist ve minimal β‐adrenerjik etki

• > 48 priapizmde alfa adrenarjiklerin etkisi↓

• Tekrarlayan priapizmin tedavisinde terbutalin, digoxin, antiandrojenler, 

Gabapentin, PDE5‐I

Penil protez

• IPP/MP;

• In 2003:2.3:1

• in 2012: 25:1

• Radikal prostatektomi gibi geçirilmiş batın cerrahilerinde  

submuskular Ektopik rezervuar yerleştirilebilir

Peyronie hastalığı

Peyronie Hastalığı‐ Sliding technique

Sperm elde etme yöntemleri

• Gelecekte başarıyı artırmak için; 

• optical coherence tomograpy

•Micro US probes

• Narrow band imaging

Sunu Planı

• Sistoskopi‐ TUR

• Taş hastalığı

• Laparoskopi‐ onkoloji

• Androloji

• Rekonstrüktüf cerrahi

Uretroplasti endikasyonları

• Pendulous and penobulbar darlıklar

• Uzun striktür

•Multipl darlıklar

• striktür rekurrens <6 months

• 2 IU sonrası nüks

• Komplet Uretral Obliterasyon

Prostatektomi sonrası inkontinasa yaklaşım

• Operasyon yapmadan önce 6‐ 12 ay bekle

• Hafif‐ orta derecede inkontinansta sling ideal tedavi alternatifidir

• Orta‐ şiddetli inkontinasta AUS ideal tedavi alternatifidir

• Gelecekte tedavi

• Nanoteknoloji

• Kök hücre tedavileri

POP olan hastalarda eş zamanlı inkontinascerrahisi

Pediatrik ürolojide robotun yeri

• Pyeloplasti• Nefrektomi• Heminefrektomi• Üreteral reimplantasyon• Augmentasyon sistoplasti• Appendikovesikostomi• Mesane boynu rekonstrüksiyonu

Pediatrik ürolojide robotun yeri

• Yaş sınırı yok

• Laparoskopi ile karşılaştırıldığında

• Başarı ve komplikasyon oranları benzer

• Hastanede kalış süresi ve operasyon süresi daha kısa

• 60 yaş E, PSA: 7ng/ml, prostat biopsisi: 3+3 adeno ca

• Seminal veziküller ve duktus deferensler rektovesikal excavasyonun içerisinde disseke edilir

• İntrafasyal prostatik diseksiyon; endopelvik fasya ve nörovaskuler demet korunur

• Prostat çıkarıldıktan sonra anastomoz tamamlanıp, endopelvik fasya mesane duvarına sütüre

edilir.

• Anterior ve posterior rekonstrüksiyon gibi modifikasyonlarla birlikte, prostatik fasya ve

endopelvik fasyaların korunması hem potens hem de kontinans açısından daha iyi sonuçlar

sağlar.

• Sistektomi + Bricker kondüit -> 2 kadın, 2 erkek hasta

• Postop ilk 5yıl içinde -> 2 sağ, 2 sol striktür

• ortalama op.süresi:240dk, kan kaybı:150ml, dren 2.-3. günde, stent 1-1,5ayda

alınmış

• İntraop. ve postop. komplikasyon yok, Ort.takip 11ay

• Sonuç: uygulanabilir ve güvenli bir teknik, çabuk iyileşme ve iyi sonuç sağlar

• 2006 – 2015 arası 125 hasta(116 E, 9 K) laparoskopik lenfadenektomi + üriner

diversiyon

• Ort.yaş:62, op.süresi: 348dk, lenf nodu diseksiyon süresi:218dk

• 10 hastaya ortotopik mesane, ortalama kan kaybı 257ml, 10 hastada transfüzyon

• 14 hasta yara yeri enf., 4 hasta uzamış ileus, 3 hasta evisserasyon, 2 hastada enterokütan

fistül

• 41(%20.4) hasta evreT3b/T4 ve 21 hastada LAP pozitif

• Ortalama 18ay takipte %84 sağkalım, port yeri metastazı yok.

• 43y E , insidental sol böbrek üst polde bosniak 26mm tip 3, sağ hiler bölgede 

58mm bosniak tip 2f hiler kitle  

• sol laparoskopik nefrektomi

• arter klemplenmeden laparoskopik makas ile rezeksiyon

• 3/0 v‐loc ve 3/0 vicryl ile sütürizasyon

• Uygun büyüklükteki multipl renal kitleler için deneyimli merkezlerde laparoskopik

parsiyel nefrektomi uygun tercih

• 64y E, klinik evre T1c• Egzejare litotomi pozisyonu ‐> 4cmlik perineal kesi ‐> belt yolundan prostata erişim  ‐> ardından p‐RALP

• Açık perineal cerrahi süresi 20dk, hazırlık/robot yerleşimi 40dk, aktif robotik cerrahi süresi 140dk

• Kan kaybı 80cc, hastanede kalış 2 gün, üretral katater alınması 10.gün• Bu vaka ilk deneyim• Lokalize prostat kanserinde p‐RALP etkin ve uygulanabilir bir yöntemdir.

• 2012 – 2015 arası 4E hastaya bilatarel LÜ, 1K hastaya Unilateral LÜ• Preop. DJ stent veya nefrostomi ile dekompresyon• Ortalama hastanede kalış 3gün, postoperatif 6.haftada DJ stentler alındı• 1 hastada üreteral avulsiyon aynı seansta laparoskopik onarıldı yılık DJ stenttakıldı.

• ortalama 18 ay takip, Preop krea ort:2,9mg/dl, postop krea ort: 1,1mg/dl• RF’te LÜ, düşük morbidite ve yüksek başarı ile uygulanabilir.

• 36y K ,serviks ca nedenli laparoskopik TAH+BSO

• Sol distal üreterde termal hasar

• Termal hasarlı bölgenin eksizyonu sonrası UU anastomoz

• Spatule segmentten dj stent tatbiki

• Anastomoz süresi 20dk, post.op 3.ay BT ürografi normal

• İyatrojenik üreteral yaralanmalar, intraoperatif veya erken postoperatif dönemde minimal invaziv olarak başarıyla tedavi edilebilir.

• 2011 – 2012 yılları arasında 1 yaş altı 20 vaka

• 3mmlik trokarlar ile giriş, trans mesokolik erişim

• Ort.yaş 5ay, Ort.op.süresi:120dk, Ort.sütür süresi:26dk, hastanede 

kalış Ort.3,8 gün

• Minilap.pyeloplasti deneyimli kişilerce UPJ darlıklarının tedavisinde 

uygulanabilir

• Canlıdan böbrek nakli yapılan hastaların erken ve geç dönem komplikasyonlarının

değerlendirilmesi

• 2003 – 2014 arası 372 hasta, 40 hastada donr nefrektomi laparoskopik gerçekleştirilmiş.

• Komplikasyonların %9.1’i ürolojik komplikasyon ( lenfosel n:18, üreter obstrüksiyonu n:8,

idrar kaçağı n:3, reflü n:1), %7.2’si cerrahi komplikasyon( perirenal hematom n:18, yara yeri

enf. n:7, perianal koleksiyon n:1)

• 1 hastada postop MI, 1 hastada sepsis, 1 hastada batın içi koleksiyon, 1 hasta ex olmuş.

• 12 yıllık süreçte literatür ile uyumlu cerrahi ve ürolojik komplikasyon gözlenmiştir.

• Böbrek taşı nedeniyle flex URS uygulanan hastaların renal arter doppler USG sonuçlarının

değerlendirilmesi

• 7 hastada anestezi indiksiyonu öncesi, per-op ve postop -> renal arter dopler ile -> pik

sistolik velosite (PSV), end-diastolik velosite(EDV), resistive indeks(RI) karşılaştırılmış.

• pre-op, per-op ve post-op PSV değerlerinde klinik anlamlı fark saptanırken, EDV ve RI

lçümlerinde anlamlı fark görülmemiştir.

• Taş tedavilerinde RIRC uygulandığında resistive indeks(RI) bozulma olmadığı gösterilmiştir.

• 2014-2015 yılları içinde 38 hastaya UMP

• Tek aşamalı olarak 13F dilatasyon -> 8,5F optik -> holmium lazer ile fragmantasyon -> salin

infüzyon veya basket ile taşların çıkartılması -> tüpsüz veya 10f feeding nefrostomi

• 35 hastada tek akses, 3 hastada çift akses; Ort.op.süresi:82dk , Ort.skopi süresi:93,6sn, Hb düşüşü

0.6gr/L ve transfüzyon gerekmedi.

• 2 hastada peruktan giriş yerinde ıslatma nedeniyle dj stent, 1 hastada hidrotoraks nedeniyle toraks

tüpü takıldı.

• Ort.hastanede kalış 2.3gün, USG+DÜSG ile postop1.ay değerlendirmede taşsızlık %92.1(35 hasta)

oranında saptandı.