Dra. Bibiana SaraviaHospital Ramos MejíaGabinete de Cefaleas

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Dra Bibiana Saravia

¿Qué es comorbilidad?

Cuando 2 enfermedades aparecen en lamisma persona en forma más frecuenteque lo que podría ser por simplecoincidencia.

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¿Por qué se produce?

Porque comparten el riesgo genético oel entorno.Porque una afección condiciona la otra.Porque hay un error en la metodología.

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¿Por qué es importantetenerla en cuenta?

Porque puede ayudar en el diagnóstico.Porque puede condicionar eltratamiento ya sea porque lo limite oporque desarrolle nuevas alternativas.Porque puede colaborar en elconocimiento de los mecanismoscomunes.

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¿Cuáles son las comorbilidadesmás frecuentes?

• Accidente cerebro vascular• Epilepsia.• Enfermedades psiquiátricas.• Síndrome de Raynaud.• Temblor esencial

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Migraña y ACV

Ambos son desórdenes neurológicosque se asocian con déficitsneurológicos focales, alteración de lacirculación cerebral y cefalea.

La cefalea asociada con el ACV puedeser preictal, ictal o postictal.

La asociación de migraña con ACV esmayor con la migraña con aura.

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¿Qué es el verdadero infartomigrañoso?

Cuando el aura migrañosa es losuficientemente prolongadacomo para producir un ACV.

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ESTADÍSTICAS

Entre el 1 y el 17 % de los ACV isquémicosen adultos menores de 50 años sonatribuibles a la migraña.

Estadísticas de Welch, Alvarez, y otros.

Si el ACV aparece tiempo después de lamigraña en el 91% de los casos hay lesiónarterial ( no se atribuye a la migraña)

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ESTADÍSTICAS

El riesgo de ACV isquémico en mujeres de 45años o menos es 4 veces más alto enmigrañosas y este riesgo aumenta más si lapaciente es fumadora. Si además se trata demigraña con aura el riesgo es mayor. A pesarde esto, en ningún caso se demostró unarelación directa entre el ataque migrañoso y elACV.

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Infarto migrañoso

La incidencia del infarto migrañoso cada100.000 sujetos por debajo de los 45años fue de 3,36%. Si se descartanotros factores de riesgo el númerodisminuye a 1,44%.(Henrich. 1986)

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Relación entre la migraña y elACV

CategorCategoríía Ia I:: Coexistencia de ACV y migraña. CategorCategoríía IIa II:: ACV con síntomas clínicos de migraña. a) Síntomas de migraña. b) Episodio que semeja una migraña.CategorCategoríía IIIa III:: Migraña que induce al ACV CategorCategoríía IVa IV:: Grupo formado por situaciones inciertas.

Welchy col.

Coexistencia de ACV y migraña

Categoría I:: Para que haya coexistencia deACV y migraña debe haber un cuadroclaramente definido como de ACV isquémicoen una persona que suele padecer migrañaspero que no ha sufrido una crisis migrañosamuy próxima al ACV. En algunas personas seencuentran factores de riesgo coincidentescomo prolapso de válvula mitral o síndromede anticuerpos antifosfolípidos.

ACV con síntomas de migraña

Categoría II: cuando el ACV tiene hechos clínicos demigraña, habría una lesión estructural no relacionadaa la patogénesis de la migraña pero el paciente sepresenta como si fuese un ataque de migraña. En estacategoría identifica dos subtipos: a) una enfermedadestructural establecida que causa episodios típicos demigraña con aura, por ejemplo: una malformaciónarteriovenosa enmascarada como migraña; b) el ACVestá acompañado por cefaleas y signos y síntomasneurológicos que recuerdan a la migraña.

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Migraña que induce el ACV

CategorCategoríía IIIa III:: el déficit neurológico delACV es similar a los síntomasneurológicos que pueden acompañar auna migraña. El ACV puede presentarsedurante un ataque típico de migraña.

ACV Y SITUACIONES INCIERTAS

Categoría IV: la migraña y el ACV parecen estarrelacionados pero es difícil señalarlos comocausante uno del otro.

Por ejemplo: un paciente puede tener una típica migrañacon aura, tomar una droga vasoactiva como la ergotamina yentonces sufrir un infarto cerebral. Cuando ésta pocofrecuente situación se produce, es muy difícil establecer si elACV es una consecuencia de la migraña, del tratamiento o deambos. Para clarificar los mecanismos causales habría queestudiar a los ACV que se producen muy cerca de una crisisde migraña con aura y comparar con los que tuvierontratamiento con drogas vasoactivas.

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ACV isquémico y migraña enadultos jóvenes

Disección arterial cervicocefálica.Drogas: Cocaína, heroína, anfetaminas, etc.Patología cardíaca: Miocardiopatías,arritmias, endocarditis, foramen ovalpermeable, etc.Arteriosclerosis prematura: hiperlipemia,hipertensión, etc.

ACV y migraña en adultosjóvenes

Trastornos hematológicos: Deficiencia de:

Presencia de factor V de LeidenSíndrome de anticuerpos antifosfolipídicosPolicitemia

Enfermedad lacunarHormonas femeninas: Anticonceptivosorales,embarazoOtros: Moyamoya, vasculitis de Takayasu,enfermedad mitocondrial (MELAS), etc.

Antitrombina IIIProteína C

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Migraña y epilepsia

La prevalencia de la epilepsia en la poblacióngeneral es de 0,5%. En la poblaciónmigrañosa es del 5%.Entre sujetos epilépticos, la prevalencia dehistoria de migraña es del 24%.El riesgo de un epiléptico de tener migraña esde 2.4 más que en la población general.Este riesgo está aumentado en la epilepsiapostraumática, aunque también lo está en laidiopática.

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Migraña y epilepsia

La explicación no está clara pero podría tratarse deuna alteración del sistema nervioso central quecondiciona las dos patologías.

Las diferentes manifestaciones de crisis pueden estarcondicionadas por aumento de la excitabilidad odisminución del umbral y estar condicionadas porfactores genéticos o del entorno. Estos cambiospueden producirse por alteración deneurotrasmisores. Por ejemplo: el magnesio.

Migraña y epilepsiaEl diagnóstico diferencial entre migraña y

epilepsia puede ser difícil sobre todo entrela migraña con aura y la epilepsia parcialcompleja.

Epilepsia

•Aura breve•Alteración de la conciencia•Automatismos•Movimientos tónico-clónicos

Migraña•Aura más prolongada( más de 5’)•Elementos visuales positivos (deslumbramientos)•Elementos visuales negativos(escotoma)

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Migraña y epilepsia

Antidepresivos tricíclicos, IRSS,neurolépticos.

Medicaciones que pueden favorecer:Antiepilépticos

Medicaciones que deben usarse con cautela:

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Migraña yenfermedades psiquiátricas

Comparten clasificación, comorbilidad, mecanismos ytratamiento.

Varios estudios establecen una prevalencia mayor demigraña en pacientes con depresión mayor yviceversa.

Los pacientes con migrañas tienen una incidenciamayor de : Depresión mayor, espectro bipolar,ansiedad generalizada, crisis de pánico, fobiasimple y fobia social

Merikangas:1990

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Comorbilidad psiquiátrica

El trastorno de ansiedad en general precedela aparición de la migraña mientras que ladepresión mayor es posterior a la apariciónde la migraña.

Los trastornos afectivos son mayores en lamigraña con aura que en la sin aura. Lamigraña con aura se asocia más con ideasde suicidio.

Breslau 1991

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Comorbilidad psiquiátricaEstudios epidemiológicos recientes avalan la

relación entre depresión mayor y migraña yesta relación es bidireccional ya sea que unmigrañoso puede padecer depresión mayorcomo que un paciente con depresión mayorpuede sufrir migraña.

Un paciente con migraña tiene aumento deprevalencia de trastornos bipolar, trastornosde pánico y uno o varios trastornos deansiedad.

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¿A qué conclusiones podemosllegar?

La depresión mayor puede ser consecuenciade ataques reiterados e incapacitantes demigraña. La migraña comienza antes que ladepresión mayor, pero estadísticamente labidireccionalidad de las dos afecciones estádemostrada lo que le resta importancia aesta hipótesis y sugiere la asociación de lasetiologías.

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Personalidad migrañosa

Las distintas evaluaciones utilizadas comparando lapersonalidad de sujetos migrañosos y controlescoinciden en que los sujetos migrañosos tienen unnivel más elevado de neurosis. Predominan ladepresión y la ansiedad. La descripción clásica deuna personalidad migrañosapersonalidad migrañosa está sesgada yaque se encuentra en los pacientes que consultanpor su afección y no incluye a todos losmigrañosos.

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Migraña y síndrome deRaynaud

Hay una prevalencia aumentada entre lamigraña y las enfermedades reumatológicasincluyendo Síndrome de Sjögren y lupuseritematoso sistémico.

Hay varias series que asocian síndrome deRaynaud con migraña y concluyen quepueden ser comórbidos.

Terwindt en 2000 encontró un link genéticoentre la migraña, el síndrome de Raynaud yuna vasculopatía retinal.

Migraña y temblor esencialEn estudios realizados en 1990 por Biary se encuentra

una relación entre el temblor esencial y la migraña.La prevalencia de la migraña entre los pacientes con

temblor esencial es de 36% contra 23% en loscontroles.

La prevalencia de temblor entre los migrañosos es de17% contra 6% en los controles. Estos estudiossugieren que se pueden asociar estos trastornos yexplicar el por qué el propranolol puede serbeneficioso para ambos.

Conclusiones

Varios desórdenes están fuertemente asociados conla migraña tanto en la experiencia clínica como enestudios de poblaciones en general.

Los estudios de comorbilidad son importantes en laclínica porque refuerzan la necesidad de prestaratención ante una patología determinada.

Además nos permite seleccionar terapéuticas, evitarcomplicaciones y nos dan la oportunidad de utilizarfármacos para varias afecciones.

Finalmente, en un futuro, nos permitiránintroducirnos en la fisiopatología de la migraña.

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