REFLEKSI KASUSSEORANG LAKI LAKI 21 TAHUN DENGAN MUNTAH LEBIH DARI 4X SEHARI

Disusun oleh:Michael Satya Gani01.208.5576

Pembimbing:dr. Rahmi Dewi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANGRSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG2012HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Presentasi Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam:

SEORANG LAKI LAKI 21 TAHUN DENGAN MUNTAH LEBIH DARI 4X SEHARI

Oleh :Michael Satya Gani01.208.5576Telah dipresentasikan pada tanggal 30 November 2012

Pembimbing :

dr. Rahmi Dewi, Sp.PD

DAFTAR MASALAH

NoMasalah aktifTanggalKeterangan

1.Thypoid20 November 2012

2.TB paru kasus kambuh20 November 2012

3.Underweight20 November 2012

NoMasalah inaktifTanggalKeterangan

1.Jamkesda20 November 2012

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITAI. ANAMNESISA. Identitas Nama : Tn. Tri AdityaUmur :21 tahunJenis Kelamin:Laki - lakiAgama:IslamPekerjaan:PelajarAlamat : Jatisari RT 4 / 5 Gunung Pati SemarangNo. CM: 39.51.71Ruang: Bangsal Dahlia 4.4Tanggal Masuk: 20 November 2012Tanggal Pemeriksaan : 22 November 2012Tanggal Pulang: 25 November 2012

B. Keluhan Utama : Muntah lebih dari 4 kali sehari

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RS Tugurejo dengan keluhan muntah lebih dari 4x sehari. Pasien mengaku muntah berupa air dan makanan yang dimakan pasien. Keluhan tersebut muncul 1 hari sebelum pasien dibawa ke RS. Pasien juga mengaku BAB dengan konsistensi lunak tetapi hanya 2x.3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku jajan di warung dan kehujanan. Setelah itu pasien mengaku demam dan pasien minum obat yang dibelinya dari warung tetapi demamnya hanya turun sesaat kemudian muncul lagi. Pasien mengaju demam terutama pada malam hari hingga keluar keringat dingin dan berangsur menurun pada pagi hari. Pasien juga mengaku perutnya mual serta nafsu makannya menurun.Selain keluhan tersebut pasien juga mengaku sering batuk berdahak namun tidak terdapat darah dan didiagnosis TB paru 3 bulan yang lalu dan masih menjalani pengobatan TB. Selain itu pasien mengatakan jika 3 tahun lalu sudah pernah terkena TB paru dan menjalani pengobatan selama 6 bulan. Pada saat terakhir kontrol pasien mengaku hanya diberi obat Ethambutol saja dikarenakan adanya gangguan fungsi hati akibat pemberian obat TB.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal Riwayat sakit gula : Disangkal Riwayat sakit jantung : Disangkal Riwayat sakit yang sama : Disangkal Riwayat sakit asma : Disangkal Riwayat alergi : Disangkal Riwayat operasi : Disangkal Riwayat pengobatan TB : DiakuiPasien mengaku pernah didiagnosa TB dan menjalani pengobatan TB selama 6 bulan 3 tahun yang lalu

E. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal Riwayat sakit gula : Disangkal Riwayat asma : Disangkal Riwayat sakit jantung : Disangkal Riwayat pengobatan TB : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok : Disangkal Riwayat konsumsi alkohol : Disangkal Riwayat konsumsi obat obatan : DiakuiPasien mengaku setiap harinya meminum obat TB sejak September 2012 Riwayat jajan di sembarang tempat : DiakuiPasien mengaku hampir setiap hari jajan dan tidak melihat kebersihan dari tempat pasien jajan. Kebiasaan cuci tangan: DisangkalPasien mengaku jarang sekali mencuci tangan saat akan makan

G. Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan pelajar. Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari JAMKESDA.

H. Riwayat KeseharianPasien adalah seorang yang setiap harinya banyak beraktifitas di luar rumah. Setiap harinya pasien selalu jajan / makan di luar rumah dan membeli makanan tanpa melihat kebersihan dari tempat dia membeli makanan. Pasien juga tidak memperdulikan kebersihan dirinya dengan cuci tangan. Selain itu pasien mengaku kurang istirahat. I. Anamnesis Sistem Keluhan utama:Muntah lebih dari 4x sehari Kepala:Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas (-), leher kaku (-) Mata:Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-). Hidung:Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) Telinga:Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut:Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-). Tenggorokan:Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-). Sistem respirasi:Sesak nafas (-), batuk (+), dahak (+), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-) Sistem kardiovaskuler:Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (+) Sistem gastrointestinal:Mual (+), muntah (+), perut mules (-), diare (-), nafsu makan menurun (+), BB turun (-). Sistem muskuloskeletal:Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-). Sistem genitourinaria:Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-). Ekstremitas: Atas:Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-)Bawah:Luka (-), gemetar (+), ujung jari dingin (-), kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki Sistem neuropsikiatri:Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) Sistem Integumentum:Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah disertai vesikel (-).

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 November 2012 :1. Keadaan Umumcukup, kesadaran compos mentis, kesan gizi cukup2. Status GiziBB: 48 kgTB: 168 cmBMI = 17.01 kg/m2Kesan : underweight3. Tanda VitalTensi : 100/70 mmHgNadi : 82x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 22x/menitSuhu : 37,6 C (preaxiller)4. KulitIkterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), vesikel (-)5. KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)6. WajahSimetris, moon face (-)7. MataKonjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-)8. TelingaSekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)9. HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik10. MulutSianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi berdarah (-), lidah kotor (+), lidah hiperemis (-), lidah tremor (+), papil lidah atrofi (+) di bagian tepi11. LeherSimetris, deviasi trachea (-), KGB membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-).12. ThoraksNormochest, simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostalis (+), spider nevi (-), sela iga menyempit (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-), Nyeri tekan (-).Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra.Perkusi : batas jantung kiri bawah : ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistrakiri atas : ICS II linea sternalis sinistra kanan atas : ICS II linea sternalis dextra pinggang jantung: SIC III linea parasternalis sinistra Kesan : konfigurasi jantung normal Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)Pulmo:DepanInspeksi:Statis : normochest, simetris, retraksi (-)Dinamis : simetris, retraksi (-)Palpasi:Statis : simetris, sela iga menyempit (-), retraksi (-)Dinamis: Pengembangan paru simetrisFremitus:Sterm fremitus kanan = kiriPerkusi:Kanan: sonorKiri: sonor

Auskultasi:Kanan : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus(-)Belakang:Inspeksi:Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetrisPalpasi:Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggalDinamis: Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggalFremitus: fremitus raba kanan = kiriPerkusi:Kanan: sonorKiri: sonorAuskultasi:Kanan : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus(-)

13. PunggungKifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)14. AbdomenInspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)Auskultasi: peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normalPerkusi: pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran abdomenPalpasi: supel, nyeri tekan epigastrik (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat15. GenitourinariaUlkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)16. Kelenjar getah beningTidak membesar17. EkstremitasAkral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)18. IntegumenKulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah disertai vesikel (-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Hematologi

Darah Rutin (20-11-2012)PemeriksaanHasilNilai Normal

Lekosit6,343,8 10,6

Eritrosit4,874,4 5,9

Hemoglobin15,2013,2 17,3

Hematokrit44,5040 52

MCV91,4080 100

MCH31,2026 34

MCHC34,2032 36

Trombosit 157150 440

RDW12,0011,5 14,5

Eosinofil absolute L 0,030,045 0,44

Basofil absolute 0,020 0,02

Neutrofil absolute5,911,8 8

Limfosit absoluteL 0,350,9 5,2

Monosit absoluteL 0,030,16 1

Eosinofil L 0,502 4

Basofil 0,300 1

Neutrofil H 93,2850 70

Limfosit L 5,5025 40

Monosit L 0,502 8

Widal Test ( 20 11 2012 )PemeriksaanHasilNilai Normal

S. Thypi O1 / 160Negatif

S. Thypi H1 / 80Negatif

Kimia Klinik ( Serum )PemeriksaanHasilNilai Normal

SGOTH 450-35

SGPTH 390-35

B. Foto thoraks (22-11-2012)

Cor : CTR < 50%Pulmo : Corakan vascular kasar Bercak kesuraman ( - ) Kalsifikasi dan fibrosis ( + )Diafragma : NormalSinus Costophrenicus : Kanan tumpulKesan :Cor = Ukuran tak membesarPulmo = TB Paru lama

IV. Daftar AbnormalitasAnamnesis1. muntah lebih dari 4x sehari2. mual3. BAB 2x konsistensi lunak4. demam terutama pada malam hari hingga keluar keringat dingin dan berangsur menurun pada pagi hari5. Nafsu makan menurun6. Batuk berdahak7. 3 tahun lalu sudah pernah terkena TB paru8. didiagnosis TB paru 3 bulan yang lalu 9. menjalani pengobatan TB10. Riwayat jajan di sembarang tempat : DiakuiPasien mengaku hampir setiap hari jajan dan tidak melihat kebersihan dari tempat pasien jajan.11. Kebiasaan cuci tangan: DisangkalPasien mengaku jarang sekali mencuci tangan saat akan makan

Pemeriksaan Fisik12. underweight13. lidah kotor (+)14. lidah tremor (+)15. nyeri tekan epigastrik (+)16. Suhu : 37,6 C (preaxiller)

Pemeriksaan Penunjang17. Widal Test (+)18. SGOT : H 4519. SGPT : H 3920. Foto rontgen : TB paru lama

Abnormalitas 1,2,3,4,5,10,11,13,14,15,16,17 Thypoid Abnormalitas 6,7,8,9,18,19,20 TB paru kasus kambuh Abnormalitas 12 Underwight

DAFTAR MASALAH1. Thypoid2. TB paru kasus kambuh3. Underweight

Rencana Pemecahan MasalahProblem I. ThypoidAssesment ass. Etiologi : Infeksi bakteri S. Thypi

Ass. Faktor resiko : Jajan sembarang tempat Gaya hidup yang tidak sehat ( perilaku menjaga kebersihan diri )

ass. Penatalaksanaan Antibiotik Simptomatik

Ass. Komplikasi: Intestinal Ekstra intestinal

Ip Dx : Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan widal Pemeriksaan IgM dan IgG Salmonella Skor Tifoid

Diagnosis Thypoid jika nilai skor 10

Ip Tx : Inf Asering 30 tpm kloramfenikol 4x500 mg Paracetamol 3x500 mg Ranitidin 3x150 mg Inj Ondansetron 3x4 mg

IpMx : KU TTV Keluhan dari pasien Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan widal Pemeriksaan IgM dan IgG Salmonella

Ip Ex Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien Diet rendah serat Menjaga kebersihan diri Istirahat cukup Tidak jajan di sembarang tempat

Problem II. TB paru kasus kambuhAssesment ass. Etiologi : Pada kasus ini pasien pernah mendapatkan pengobatan 6 bulan, belum diketahui pasti apakah minum secara teratur dikarenakan pasien tersebut tidak memiliki PMO. Kemungkinan penyebab kegagalan pengobatan : Obat : Panduan obat tidak adekuat, dosis obat tidak cukup, minum obat tidak teratur/sesuai petunjuk yang semestinya, terjadi resistensi obat Dropout: kekurangan biaya pengobatan, merasa sudah sembuh, malas berobat/kurang motivasi Penyakit : Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat, penyakit lain yang menyertai (DM), adanya gangguan immunologis

ass. Penatalaksanaan Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3. Kategori 2 : 2(HRZE)S/ HRZE/ 5H3R3E3. Terhadap pasien yang berobat teratur : Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya Lakukan uji kepekaa/tes resistensi kuman terhadap obat Bila sudah dicoba dengan obat-obat yang masih peka, tetapi ternyata gagal, maka pertimbangakan terapi dengan pembedahan terutama pada pasien dengan kavitas / destryoded lung Terhadap pasien dengan riwayat pengobatan tidak teratur : Teruskan pengobatan lama selama + 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan Nilai kembali resistensi kuman terhadap obat Bila ternyata resistensi terhadap obat, ganti dengan paduan obat yang masih sensistif

Ass. Komplikasi: Batuk darah Pneumothorax Gagal nafas Efusi Pleura

Ip Dx : Pemeriksaan bakteriologi (dahak SPS) Pemeriksaan Radiologi (foto Thorax) Dicurigai lesi aktif bila : Bayangan berawan/nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Pemeriksaan BACTEC pemeriksaan biakan dimana M. Tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan karbondioksida yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan darah rutin LED pada jam pertama dan kedua dapat digunakan untuk indicator penyembuhan pasien. Meningkat proses aktif Uji tuberculin

Ip Tx :

Melihat dari SGOT dan SGPT pasien yang tinggi, pemberian OAT yang berefek samping pada gangguan fungsi hepar dihentikan dan pasien diberikan obat tunggal dengan test ketahanan obat dahulu serta evaluasi obat.Setelah terdapat evaluasi pasien diberikan : Ethambutol 1x250 mg Ampicilin 3x500 mg

IpMx : Evaluasi klinis (keluhan, BB, pemeriksaan fisik) Evaluasi bakteriologi (0-2-6/9 bulan pengobatan) Evaluasi radiologi (0-2-6/9 bulan pengobatan) Evaluasi efek samping secara klinis Dari awal sebaiknya diperiksa fungsi hepar, ginjal dan darah lengkap. Evaluasi keteraturan berobat

Ip Ex Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien Edukasi rencana pengobatan dan keraturan dalam minum obat Menjelaskan efek samping obat yang diminum Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Problem III. UnderweightAssesment : Assesment etiologi :Underweight : Murni atau ada Penyakit yang mendasari Assesment komplikasi target organ: 1. Jantung2. Otak3. Otot4. Organ Lain Assesment terapi Farmakologis MurniPenambah nafsu makan. Penyakit Mendasari Obati penyakit yang mendasari Non farmakologisDiit Makronutrient Ip Dx: Antropometri, BMI, Ip Tx : Vitamin BC 2x1 Ip Mx : KU, BB, BMI Ip Ex : Diit makanan cukup gizi dan teratur.

V. ALUR KETERKAITAN MASALAH

Datang ke IGD RS TugurejoBatuk berdahak, menjalani pengobatan TB , riwayat TB parumuntah lebih dari 4x sehari, mual, BAB konsistensi lunak, demam terutama malam hari hingga keluar keringat dingin dan berangsur menurun pada pagi hari, nafsu makan menurunPemeriksaan Fisiklidah kotor (+)lidah tremor (+)nyeri tekan epigastrik (+)Suhu : 37,6 C (preaxiller)TerapiUnderweightRadiologi : TB paru kasus lamaTB paru kasus kambuhSuka jajan sembarangan, kebersihan diri kurangThypoidPemeriksaan PenunjangWidal Test (+)Pemeriksaan PenunjangSGOT : H 45SGPT : H 39

VI. Progress Note

1. 23 November 20121. S : mual (+), muntah (-), BAB (+) normal, BAK (+) normal2. O:a. KU : CM, baikb. TD : 100/70mmHg RR : 22x/menit HR : 88x/menit, afebrisc. Hidung : Nafas cuping hidung -d. Mulut : sianosis (-), lidah kotor (+), lidah tremor (+)e. Thorax : simetris, NT (-), retraksi intercostal (-) kanan, Retraksi trakea ke kanan, BJ I-II reguler, SD Vesikuler +/ +f. Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (+) , Peristaltik (+) Ng. Ekstreminitas : DBN3. A: Thypoid, TB paru kasus kambuh4. P:-

2. 24 November 20121. S : mual (+), muntah (-), BAB (+) normal, BAK (+) normal2. O:a. KU : CM, baikb. TD : 110/60 mmHg RR : 22x/menit HR : 80x/menit, afebrisc. Hidung : Nafas cuping hidung -d. Mulut : sianosis (-), lidah kotor (+), lidah tremor (+)e. Thorax : simetris, NT (-), retraksi intercostal (-) kanan, Retraksi trakea ke kanan, BJ I-II reguler, SD Vesikuler +/ +f. Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Peristaltik (+) Ng. Ekstreminitas : DBN3. A: Thypoid, TB paru kasus kambuh4. P:-

3. 25 November 20121. S : mual (-), muntah (-), BAB (+) normal, BAK (+) normal2. O:h. KU : CM, baiki. TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit HR : 80x/menit, afebrisj. Hidung : Nafas cuping hidung -k. Mulut : sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)l. Thorax : simetris, NT (-), retraksi intercostal (-) kanan, Retraksi trakea ke kanan, BJ I-II reguler, SD Vesikuler +/ +m. Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Peristaltik (+) Nn. Ekstreminitas : DBN3. A: Thypoid, TB paru kasus kambuh4. P:-22