refkas thypoid & tb paru dr. rahmi

Download REFKAS Thypoid & TB Paru Dr. Rahmi

Post on 24-Nov-2015

8 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

REFKAS Thypoid

TRANSCRIPT

REFLEKSI KASUSSEORANG LAKI LAKI 21 TAHUN DENGAN MUNTAH LEBIH DARI 4X SEHARI

Disusun oleh:Michael Satya Gani01.208.5576

Pembimbing:dr. Rahmi Dewi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANGRSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG2012HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Presentasi Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam:

SEORANG LAKI LAKI 21 TAHUN DENGAN MUNTAH LEBIH DARI 4X SEHARI

Oleh :Michael Satya Gani01.208.5576Telah dipresentasikan pada tanggal 30 November 2012

Pembimbing :

dr. Rahmi Dewi, Sp.PD

DAFTAR MASALAH

NoMasalah aktifTanggalKeterangan

1.Thypoid20 November 2012

2.TB paru kasus kambuh20 November 2012

3.Underweight20 November 2012

NoMasalah inaktifTanggalKeterangan

1.Jamkesda20 November 2012

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITAI. ANAMNESISA. Identitas Nama : Tn. Tri AdityaUmur :21 tahunJenis Kelamin:Laki - lakiAgama:IslamPekerjaan:PelajarAlamat : Jatisari RT 4 / 5 Gunung Pati SemarangNo. CM: 39.51.71Ruang: Bangsal Dahlia 4.4Tanggal Masuk: 20 November 2012Tanggal Pemeriksaan : 22 November 2012Tanggal Pulang: 25 November 2012

B. Keluhan Utama : Muntah lebih dari 4 kali sehari

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RS Tugurejo dengan keluhan muntah lebih dari 4x sehari. Pasien mengaku muntah berupa air dan makanan yang dimakan pasien. Keluhan tersebut muncul 1 hari sebelum pasien dibawa ke RS. Pasien juga mengaku BAB dengan konsistensi lunak tetapi hanya 2x.3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku jajan di warung dan kehujanan. Setelah itu pasien mengaku demam dan pasien minum obat yang dibelinya dari warung tetapi demamnya hanya turun sesaat kemudian muncul lagi. Pasien mengaju demam terutama pada malam hari hingga keluar keringat dingin dan berangsur menurun pada pagi hari. Pasien juga mengaku perutnya mual serta nafsu makannya menurun.Selain keluhan tersebut pasien juga mengaku sering batuk berdahak namun tidak terdapat darah dan didiagnosis TB paru 3 bulan yang lalu dan masih menjalani pengobatan TB. Selain itu pasien mengatakan jika 3 tahun lalu sudah pernah terkena TB paru dan menjalani pengobatan selama 6 bulan. Pada saat terakhir kontrol pasien mengaku hanya diberi obat Ethambutol saja dikarenakan adanya gangguan fungsi hati akibat pemberian obat TB.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal Riwayat sakit gula : Disangkal Riwayat sakit jantung : Disangkal Riwayat sakit yang sama : Disangkal Riwayat sakit asma : Disangkal Riwayat alergi : Disangkal Riwayat operasi : Disangkal Riwayat pengobatan TB : DiakuiPasien mengaku pernah didiagnosa TB dan menjalani pengobatan TB selama 6 bulan 3 tahun yang lalu

E. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal Riwayat sakit gula : Disangkal Riwayat asma : Disangkal Riwayat sakit jantung : Disangkal Riwayat pengobatan TB : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok : Disangkal Riwayat konsumsi alkohol : Disangkal Riwayat konsumsi obat obatan : DiakuiPasien mengaku setiap harinya meminum obat TB sejak September 2012 Riwayat jajan di sembarang tempat : DiakuiPasien mengaku hampir setiap hari jajan dan tidak melihat kebersihan dari tempat pasien jajan. Kebiasaan cuci tangan: DisangkalPasien mengaku jarang sekali mencuci tangan saat akan makan

G. Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan pelajar. Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari JAMKESDA.

H. Riwayat KeseharianPasien adalah seorang yang setiap harinya banyak beraktifitas di luar rumah. Setiap harinya pasien selalu jajan / makan di luar rumah dan membeli makanan tanpa melihat kebersihan dari tempat dia membeli makanan. Pasien juga tidak memperdulikan kebersihan dirinya dengan cuci tangan. Selain itu pasien mengaku kurang istirahat. I. Anamnesis Sistem Keluhan utama:Muntah lebih dari 4x sehari Kepala:Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas (-), leher kaku (-) Mata:Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-). Hidung:Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) Telinga:Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut:Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-). Tenggorokan:Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-). Sistem respirasi:Sesak nafas (-), batuk (+), dahak (+), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-) Sistem kardiovaskuler:Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (+) Sistem gastrointestinal:Mual (+), muntah (+), perut mules (-), diare (-), nafsu makan menurun (+), BB turun (-). Sistem muskuloskeletal:Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-). Sistem genitourinaria:Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-). Ekstremitas: Atas:Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-)Bawah:Luka (-), gemetar (+), ujung jari dingin (-), kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki Sistem neuropsikiatri:Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) Sistem Integumentum:Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah disertai vesikel (-).

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 November 2012 :1. Keadaan Umumcukup, kesadaran compos mentis, kesan gizi cukup2. Status GiziBB: 48 kgTB: 168 cmBMI = 17.01 kg/m2Kesan : underweight3. Tanda VitalTensi : 100/70 mmHgNadi : 82x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 22x/menitSuhu : 37,6 C (preaxiller)4. KulitIkterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), vesikel (-)5. KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)6. WajahSimetris, moon face (-)7. MataKonjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-)8. TelingaSekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)9. HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik10. MulutSianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi berdarah (-), lidah kotor (+), lidah hiperemis (-), lidah tremor (+), papil lidah atrofi (+) di bagian tepi11. LeherSimetris, deviasi trachea (-), KGB membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-).12. ThoraksNormochest, simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostalis (+), spider nevi (-), sela iga menyempit (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-), Nyeri tekan (-).Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra.Perkusi : batas jantung kiri bawah : ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistrakiri atas : ICS II linea sternalis sinistra kanan atas : ICS II linea sternalis dextra pinggang jantung: SIC III linea parasternalis sinistra Kesan : konfigurasi jantung normal Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)Pulmo:DepanInspeksi:Statis : normochest, simetris, retraksi (-)Dinamis : simetris, retraksi (-)Palpasi:Statis : simetris, sela iga menyempit (-), retraksi (-)Dinamis: Pengembangan paru simetrisFremitus:Sterm fremitus kanan = kiriPerkusi:Kanan: sonorKiri: sonor

Auskultasi:Kanan : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus(-)Belakang:Inspeksi:Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetrisPalpasi:Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggalDinamis: Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggalFremitus: fremitus raba kanan = kiriPerkusi:Kanan: sonorKiri: sonorAuskultasi:Kanan : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus(-)

13. PunggungKifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)14. AbdomenInspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)Auskultasi: peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normalPerkusi: pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran abdomenPalpasi: supel, nyeri tekan epigastrik (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat15. GenitourinariaUlkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)16. Kelenjar getah beningTidak membesar17. EkstremitasAkral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)18. IntegumenKulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah disertai vesikel (-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan Hematologi

Darah Rutin (20-11-2012)PemeriksaanHasilNilai Normal

Lekosit6,343,8 10,6

Eritrosit4,874,4 5,9

Hemoglobin15,2013,2 17,3

Hematokrit44,5040 52

MCV91,4080 100

MCH31,2026 34

MCHC34,2032 36

Trombosit 157150 440

RDW12,0011,5 14,5

Eosinofil absolute L 0,030,045 0,44

Basofil absolute 0,020 0,02

Neutrofil absolute5,911,8 8