Diabetul zaharat

Diabetul zaharat

Definiie

Definiie Nu este o boal n sensul tradiional al termenului

Sindrom

- alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu etiologie i patogenie diferite

- componentele sindromului au ca element comun hiperglicemiaEtimologie Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon (aluzie la poliuria marcat a acestor pacieni)

Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford) - 1674 - a descoperit c urina este dulce

- a adugat cuvntul mellitus (ca mierea)

Diabetes mellitus

(Diabet zaharat)Epidemiologie Aretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rar Date epidemiologice propriu-zise: nceputul sec. XX

Tendine epidemiologice ale diabetului n lume Prevalena DZ a crescut peste tot n lume, creterea fiind mai evident dup 1990:

- 1990 127 milioane diabetici

- 2000 151 milioane diabetici

- 2010 225 milioane diabetici

- 2025 333 milioane diabetici

Congres IDF Montreal octombrie 2009 - 2010 285 milioane diabetici

- 6,6% din populaia adult a planetei - 2030 - 438 milioane diabetici

Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i fiziologieInsulele Langerhans 800.000 1.500.000

1 2 % din masa pancreatic total Celule: A, B, C, D

Hormonii secretai n celulele insulelor LangerhansInsulina structur, sintez, secreie

Controlul hormonal al glicemieiClasificarea DZ (OMS,1998) DZ tip 1 - autoimun

- idiopatic

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale aciunii insulinei

- boli ale pancreasului exocrin

- endocrinopatii

- medicamente i substane chimice

- infecii

- forme rare de diabet imun

- sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

Diabetul zaharat tip 1 Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 ani

Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea pacienilor nu au antecedente familiale de DZ

Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la cetoacidoz De obicei, pacienii sunt slabi

Rezult n urma distrugerii celulelor (-pancreatice

Insulina plasmatic este foarte redus sau absent Anticorpi circulani: antiinsulin, anticelule (, anti-GAD

Pacienii sunt dependeni de insulinEtiopatogenia DZ 1 autoimun Predispoziie genetic Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)

Activare autoimun ( insulit Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut, hiperglicemie, apar simptomele

Apariia complicaiilorDiabetul zaharat tip 2 Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani

80% din cazuri: obezi

Perioad prediagnostic lung Simptomatologie de debut tears sau absent, fr tendin la cetoacidoz Asocierea a dou defecte celulare: rezistena la insulin i deficiena funciei (-celulare

Cel puin iniial, capacitatea secretorie (-pancreatic este relativ pstrat, rspunznd bine la diet i ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie

Etiopatogenia DZ 2 Factori genetici transmitere poligenic Rezisten crescut la aciunea insulinei

Hiperinsulinism funcional

Deficien n secreia insulinic ( hiperglicemie persistent Tulburri insulinosecretorii

- ( caracterului pulsator al insulinei

- dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic

- ntrzierea secreiei de insulin Scderea absolut a secreiei insulinice (

( DZ 2 insulinonecesitant

Clasificarea DZ (OMS,1998) DZ tip 1 autoimun (1A)

- idiopatic (1B)

DZ tip 2

Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale aciunii insulinei

- boli ale pancreasului exocrin

- endocrinopatii

- medicamente i substane chimice

- infecii

- forme rare de diabet imun

- sindroame genetice rare

Diabetul gestaional

Diagnosticul clinic al DZ Poliurie

Polidipsie

Polifagie

Scdere ponderal Astenie

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2 Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic) Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)

sau

Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

sau

O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz (TTGO)

N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.

- NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre

- HbA1c NU se folosete pentru diagnosticul DZ

Glucoza plasmatic versus glucoza din sngele total

Criterii de interpretare a glicemiei bazale 70-110 mg/dl normal

110-125 mg/dl glicemie bazal modificat 126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face dup a doua dozare

Criterii de interpretare a TTGOModaliti de debut i de diagnostic ale DZ Pacient simptomatic

- simptomele clasice de diabet

- simptome ale complicaiilor - acute

- cronice

Pacient asimptomatic

- bilan al strii de sntate

- depistare activ la subieci cu risc

Indicaiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani

Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale mai scurte la:

- persoane cu IMC 27 kg/m2

- cei care au rude de gradul I cu DZ

- grupuri etnice cu risc crescut

- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg

- femeile care au avut diabet gestaional

- hipertensivii; cei cu HDL ( 35 mg/dl i/sau TG 250 mg/dl - sedentarii - cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare

Complicaiile DZ Acute

- infeciile

- comele - hiperglicemice - cetoacidozic - hiperosmolar - lactacidemic - hipoglicemic Cronice

- microangiopatice

- macroangiopatice

- neuropaticeInfeciile Frecvente la diabeticul dezechilibrat

Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate de hiperglicemie:

- ( mobilizrii i chemotactismului leucocitar

- ( capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor

- ( capacitii bactericide a polimorfonuclearelor

- ( funciilor monocitare

Infecii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare:

- mucormicozele

- otita extern malign - pielonefrita emfizematoas - colecistita emfizematoas Infecii postterapeutice:

- abcese insulinice, infecii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei

Infecii nespecifice asociate DZ:

- infecii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale

- infecii respiratorii

- infecii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c.

- altele: fasceita necrozant, gangrena Fournier a organelor genitale

Hipoglicemiile Definiie scderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl n plasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total) Clasificare - uoare

- medii

- severe

Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge

- scderea aportului glucidic

- efort fizic excesiv

- consumul de alcool

Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei

- scderea secreiei de insulin - creterea secreiei pancreatice de glucagon

- stimulare simpatic ( ( secreiei de catecolamine

- creterea secreiei de cortizol i h. de cretere

Simptome

- periferice

- centrale

Cazuri particulare

- hipoglicemiile necontientizate

- hipoglicemiile nocturneComplicaiile hipoglicemiilor Accident vascular cerebral

Infarct de miocard

Tulburri funcionale cerebrale minore

Encefalopatia posthipoglicemic Hemoragii retiniene masive

Decerebrare Tratamentul hipoglicemiilor Tratament preventiv educaia pacientului diabetic

Tratament curativ

- hipoglicemiile uoare i medii

- glucide rapid + lent absorbabile

- hipoglicemiile severe

- glucoz i.v.

- glucagon

- glucide rapid + lent absorbabile

Cetoacidoza diabetic - date generale

Definiie triada - hiperglicemie

- cetoz - acidoz F > B

Vrsta medie 43 ani

20 % episoade multiple

20 % apar la diabetici nou diagnosticai

Debut insidios

Starea de contien com vigil Facies

Semne neuromusculare

Semne de deshidratare

Temp. cutanat (

Semne respiratorii

Semne digestive

Semne cardiovasculare

Diagnostic paraclinic Hiperglicemie: 350 1200 mg%

Hipercetonurie: > 30 mEq/l

Tulburri hidroelectrolitice

Deficite hidroelectrolitice medii:

- apa 5-10 l

- baze tampon 800-1000 mEq

- K 300-600 mEq

- Na 400-600 mEq

- Mg 50-75 mEq

- Ca 1000-1500 mEq

- P 75-150 mEq

Tulburri acido-bazice: RA, pH

Uree

Lipide, TG

GA

Acid lactic ( Acid piruvic ( ECG

Rx toracic Hemoculturi, uroculturi

Stadii evolutive

ASTRUP pH (n = 7,35-7,45) BE (n = ( 2 mEq/l RA (n = 24-27 mEq/l)

Tratamentul cetoacidozei avansate i severe

Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice

Combaterea tulburrilor metabolice (hiperglicemia)

Combaterea tulburrilor acido-bazice

Combaterea tulburrilor hemodinamice

Combaterea factorului infecios

Msuri nespecifice

- oxigenoterapie

- sondaj vezical

- sond de aspiraie gastric - heparin 5000 u/8h

- tratament etiologic

Mortalitatea n CAD sever < 0,5% n comele simple 5 15% n comele complicate 45% cnd este abolit starea de contienComa hiperosmolar Definiie

Absena cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l

Osmolaritatea = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6

(mosm/l) Frecven - 10% din comele diabetice hiperglicemice Criterii de diagnostic

Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l

Glicemie > 600 mg/dl

pH > 7,25

HCO3 > 15 mEq/l

Semne de deshidratare masivComplicaiile cronice ale DZ Microangiopatice

Macroangiopatice

Neuropatice

Gangrena diabetic Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic - cardiomiopatia diabetic - parodontopatia

- complicaii osteo-tendino-articulare

- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)

- afectarea cutanatClasificarea neuropatiei diabetice Neuropatia subclinic Neuropatia clinic Periferic Vegetativ (autonom)Neuropatia subclinic

Teste de electrodiagnostic anormale

- vitez de conducere nervoas sczut Testare cantitativ senzorial anormal - vibratorie, tactil, termicNeuropatia periferic Polineuropatia distal simetric Neuropatia diabetic acut Neuropatia diabetic hiposenzitiv Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare

Mononeuropatiile

Neuropatiile truncalePolineuropatia distal simetric

Cea mai frecvent Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)

Membrele inferioare

Evoluie centripet Disestezie

Anestezie dureroas Agravare nocturn Semne de disfuncie vegetativ Piele uscat / aspect pseudo-inflamator

Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv

Atrofie i hipotonie muscularNeuropatia diabetic acut Rar, dar caracteristic DZ

Instalare acut Dureri intense n membrele inferioare

Caexie neuropat Insomnie

Depresie

ImpotenNeuropatia diabetic hiposenzitiv Lipsesc acuzele subiective

Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic, vibratorie

Alterare variabil a funciilor vegetative

VCN ( Risc ( de leziuni cutanate

Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare

Rar Amiotrofii

Poliradiculopatia diabetic Instalare acut / subacut Topirea muchilorMononeuropatiile

Cel mai frecvent:

nervii cranieni

Cubital

Sciatic popliteu extern

Neuropatiile truncale Rare

Instalare acut sau progresiv Durere abdominal sau truncal unilateral T3 - T12Tratamentul neuropatiei periferice Echilibrare metabolic riguroas AINS, analgezice opioide cu aciune central Tranchilizante minore

Carbamazepina, Gabapentin

Antidepresive triciclice

TENS, electroacupunctura

Capsaicina

Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic

Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1

Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)

Neuropatia vegetativ Neuropatia cardio-vascular Neuropatia digestiv Neuropatia vezical Tulburrile sexuale

Neuropatia pupilar Tulburrile cutanate

Hipoglicemiile necontientizate

Neuropatia cardio-vascularManifestrile cardiovasculare ale neuropatieiTratamentul hipotensiunii ortostatice Stoparea medicaiei care exacerbeaz hipotensiunea

Trecere treptat din clino n ortostatism

Ciorapi elastici Creterea moderat a aportului de sare Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)

Mineralocorticoizi (9-(-fluorohidrocortizon 400 g/zi)

Antiinflamatorii nesteroidiene Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi)

Agoniti ai receptorilor (1 - Midodrin 2,5-10 mg/zi

Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.oNeuropatia digestiv Disfuncia esofagian Disfuncia gastric Disfuncia intestinal Disfuncia veziculei biliare

Neuropatia vezical Hipotonie ureteral Pareza vezical vezica neurogenTulburrile sexuale

B impoten - tulburri de erecie

- ejaculare retrogradF tulburri menstruale

Neuropatia pupilar Asimptomatic Msurarea reflexului pupilar la luminTulburrile cutanate

Anhidroz distal Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului

Hipoglicemiile necontientizate

Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilorMacroangiopatia diabetic Ateroscleroza date generale Arterioscleroza

Ateroscleroza

Athero (terci) + sclerosis (induraie)

Istoric

LocalizareDiabetul i riscul cardiovascular

BCV - principala cauz de morbiditate i mortalitate a pacienilor cu DZ 2

Complicaiile macrovasculare ( 80% din decese

- 75% prin boli coronariene ischemice

- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice

Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la diabeticii tip 2 Peste 50% din pacienii nou diagnosticai au BCI preexistent

Diabetul i riscul cardiovascular

DZ 2 - echivalent al RCV Pacienii cu DZ 2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV ca indivizii fr diabet dar care au un eveniment CV n antecedente (IM sau AVC) Evoluia dup evenimente CV la pacienii cu DZ este semnificativ mai grav Factorii majori de risc cardiovascular

HTA (TA > 140/90 mmHg)

Fumatul

Obezitatea Sedentarismul Dislipidemia (HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl) Diabetul zaharat (echivalent de boal coronarian)

Vrsta (>55 ani brbai i >65 ani femei)

Istoric familial de boal coronarian prematur

Prevenia bolii cardiovasculare- abordare multifactorial -HTA i diabetul

HTA este mai frecvent la pacienii cu DZ dect n populaia general ~ 20-60% dintre pacienii cu DZ 2 au TA 140/90 mmHg HTA crete riscul de: - AVC

- boal coronarian ischemic - boal vascular periferic

- nefropatie

Managementul HTA la pacienii cu DZ tip 2- recomandri -

TA trebuie msurat la toi pacienii n momentul diagnosticului diabetului i apoi la fiecare consultaieDislipidemia i DZ tip 2 Dislipidemia tipic din DZ 2 este caracterizat de:

- creterea nivelului TG

- scderea nivelului HDL-colesterol - niveluri crescute de LDL-colesterol - particule LDL mici si dense (tip B) intens aterogeneBeneficiile controlului lipidic

Corectarea nivelurilor de colesterol total i mai ales de LDL-col realizeaz: prevenie primar (scade incidena BCV)

prevenie secundar (scade incidena evenimentelor cardiace la pacienii cu BCV cunoscut)

Tratamentul cu aspirin

Efecte nocive ale consumului de tutun n DZ tip 2 Crete riscul progresiei retinopatiei i a nefropatiei diabetice

Favorizeaz apariia puseelor hipertensive

Scade sensibilitatea la insulin

Crete riscul neuropatiei senzoriale Crete riscul de necrobioz lipoidicFormule de calcul a greutii ideale Formula lui Broca: GI = I 100

Formula lui Lorentz: GI = (I 100) (I 150)/4 (B)

GI = (I - 100) (I 150)/2 (F)

Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York:

GI = 50 + 0,75(I 150) + (V 20)/4 (B)

F: GI (B) X 0,9Indici de apreciere a obezitii Indicele de mas corporal:

IMC = G/I2 (n = 18,5 24,9 kg/m2)

Indicele abdomino-fesier:

IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)

Indicele abdominal:

IA = CA / I (n < 0,5)

Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital: n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)

CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC (Kg/m2)Clasificarea obezitii n funcie de distribuia esutului adiposMicroangiopatia diabetic Nefropatia diabetic Retinopatia diabeticNefropatia diabetic date epidemiologice

50 % dintre pacienii aflai n programele de supleere renal au drept cauz a insuficienei renale diabetul Dup 20 de ani ( 30 % dintre pacienii cu DZ 2 dezvolt nefropatie

20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficien renal terminalEliminarea urinar de proteine

Prin consens: Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore

Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore

Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore

Stadializarea nefropatiei diabetice Stadiul I Hiperfuncie i hipertrofie renal Stadiul II Silenios, normoalbuminuric

Stadiul III Nefropatia diabetic incipient Stadiul IV Nefropatia diabetic patent (clinic manifest)

Stadiul V Insuficiena renal cronic terminalEvoluia n timp a filtratului glomerular i a eliminrii urinare de albuminDiagnostic clinic

Semne de HTA

Semne de sindrom nefrotic, IRC

Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie, macroangiopatie, neuropatie

( numrului de hipoglicemii nejustificate i ( necesarului de insulin

Caracteristicile clinice ale diabeticilor hipertensivi

( presiunii pulsului arterial

Hipotensiunea ortostatic

Hipertensiunea nocturn

Screening pentru nefropatia diabetic Microalbuminuria se evalueaz anual, ncepnd de la:

- pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1

- diagnosticarea DZ 2 Creatinina seric trebuie dozat anualEliminarea urinar de proteineFactori de risc pentru progresia nefropatiei diabetice

HTA

Albuminuria

Controlul glicemic insuficient

Fumatul

Consumul crescut de proteine

DislipidemiaRetinopatia diabetic date generale RD unul din primele semne de afectare vascular Prima cauz de cecitate 20-74 ani Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ > 20 ani de DZ toi pac.cu DZ 1

> 60% pac. cu DZ 2

Alterarea compoziiei membranei bazale

( - extravazare - plasm ( edem

- hematii ( hemoragii

- lipoproteine ( exsudate dure

( Pericitelor

- proliferarea cel. endoteliale

- ( tonicitii peretelui capilar ( ectazii capilare ( ( microanevrisme Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele

( ncetinire curent sanguin

( ( adezivitatea plachetar (

Ocluzie capilar ( Hipoxie retinian (

Stimularea angiogenezei

( Vase de neoformaie

Leziunile din RD (1)

Dilataia capilarelor

Microanevrismele Hemoragiile intraretiniene Exsudatele dure Exsudatele moi

Anomalii intravasculare intraretiniene

Anomalii venoase

Neovascularizaia retinianLeziunile din RD (2) Hemoragiile preretiniene

Hemoragiile vitreene

Dezlipirea de retin Rubeoza irian. Glaucomul neovascular

Maculopatia diabeticClasificarea retinopatiei diabetice

Retinopatie diabetic neproliferativ - uoar - sever (preproliferativ)

Retinopatie diabetic proliferativDiagnosticul retinopatiei diabetice

Examenul FO

- oftalmoscopia direct - biomicroscopia FO

- oftalmoscopia indirect Angiografia cu fluorescein Fluorometria vitrean Ecografia ocular Electroretinograma

Teste de discriminare cromatic Adaptometria

Screening-ul retinopatiei diabetice

Acuitatea vizual poate fi normal chiar n prezena unor leziuni avansate ale retinei ( necesar screening periodic pentru toate persoanele cu diabet Examenul oftalmologic se va face la depistarea diabetului i apoi anual

Pacienii cu retinopatie diabetic vor fi evaluai mai des n funcie de indicaiile medicului oftalmologFrecvena examinrilor n funcie de stadiul RD

Tratamentul medicamentos al RD

Echilibrarea metabolic a DZ

Evitarea hipoglicemiilor

Vitamine A, E

Extractul de ginkgo biloba

Dobesilat de calciu

Aspirina

Tratamentul HTA

IECA, Sartani, Sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD

Tratamentul laser

- panfotocoagularea laser

- tratamentul laser focal

Vitrectomia posterioar

Crioterapia

Alte afectri oculare n diabetul zaharat

Cataract Glaucom

Infecii

Neuropatii de nervi oculomotori

( adaptrii la ntuneric

( discriminrii cromatice Piciorul diabetic - date epidemiologice 25% dintre bolnavii cu DZ internai sunt spitalizai pentru complicaii la nivelul piciorului

50-70% dintre amputaiile netraumatice sunt la pacienii cu DZ

Neuropatia diabetic este a doua cauz, pe plan mondial, de durere neuropat, dup lumbagoFiziopatologia piciorului diabetic

Principalele modificri sunt determinate de:

neuropatie

arteriopatieDiagnostic diferenial - simptome Arteriopatia diabetic Claudicaie intermitent Durere de repaus

Durere spontan, brusc instalat Neuropatia diabetic Dureri de repaus, nocturne

Arsuri

ParesteziiDiagnostic diferenial semne clinice Arteriopatia diabetic Absena pulsului, picior rece

Paloare la ridicarea membrului inf. Roea la trecerea n ortostatism

Cianoz Modificri trofice Neuropatia diabetic Piele atrofic Calus

Unghii distrofice

Deformri osoase

Picior cald

Reducerea/absena sensibilitii

Absena reflexelor Arteriopatia diabetic

Evaluare Echo-Doppler

Angiografie Management Medicaie

Exerciii fizice

Trimitere la specialist Neuropatia diabetic

Evaluare Monofilament

Sensibilitate vibratorie

Reflexe osteo-tendinoase Management Controlul durerii

Trimitere la specialist

Examinare picior

Examen vascular periferic palpare puls arterial examinare circulaie venoas culoare tegumente T tegumente

Examen neurologic ROT testare sensibilitate

- tactil - termic

- dureroas - vibratoriePrevenia piciorului diabeticEducaia pacientului pentru ngrijirea piciorului Examinarea piciorului zilnic

ngrijirea pielii i unghiilor

nclminte adecvatRenunarea la fumat

Identificarea deformrilor osoase

Evaluarea / ameliorarea controlului: Glicemiei

TA

Factorilor de risc cardiovascular

Important de reinut n managementul piciorului diabetic

Claudicaia intermitent din angiopatie poate lipsi sau poate fi estompat datorit neuropatiei Paradoxal, la nceputul tratamentului hipoglicemiant durerile se pot intensificaPiciorul diabetic - concluzii

Inspecia piciorului se va efectua la fiecare vizit iar examinarea complet anual

Testarea sensibilitii periferice la bolnavul cu diabet se face anual

Se recomand un control agresiv al glicemiei pentru a reduce riscul apariiei piciorului diabetic

Pacientul trebuie nvat s-i examineze piciorul si s-l ngrijeascSe va trimite pacientul la chirurg, ortoped, dermatolog la apariia unei rni, infecii, onicomicozeComplicaiile cutanate ale diabetului zaharat Dermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale

- manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice

- manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice

- infeciile cutanate

Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

Dermatoze asociate cu diabetul zaharatManifestri cutanate ale neuropatiei diabetice Tegumentul uscat

Pierderea prului la nivelul gambelor

Hiperhidroza

Durilloamele i hiperkeratoza plantar Hematoamele subungheale

Venectaziile

Edemul neuropat

Ulcerele neuropate

Manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice Dermopatia diabetic Necrobioza lipoidic Rubeoza facial Ulcerele arteriopateInfeciile cutanate Tinea pedis

Onicomicoza

Onicodistrofia

Alte infecii micotice cutanate

Foliculite

Furunculoze

Fasceita necrozantDermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

Lipodistrofia insulinic Alergia la insulin Reaciile la ADO - eritem polimorf

- necroliz epidermic toxic Reaciile lichenoide

Infecii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Buloza diabetic Scleredemul

Acanthosis nigricans

Xantoamele eruptive

Vitiligo

Granulomul inelar

Carotenodermia

Evaluarea iniial

Obiective

evaluarea statusului bolii i a factorilor de risc pentru complicaiile diabetului

informarea pacientului despre natura i severitatea bolii

educaia pacientului n legtura cu dieta adecvat, exerciiul fizic, medicaie, automonitorizarea glicemiei

stabilirea unui plan terapeutic

stabilirea unui plan de monitorizare

Metode

anamnez examen clinic complet

investigaii paraclinice

Examen clinic Greutate si nlime, IMC (Kg/m), circumferina abdominal TA

Frecvena cardiac Palparea tiroidei

Examinarea cordului

Examinarea piciorului

Examinarea pielii

Examinarea neurologic (reflexe, sensibilitatea vibratorie, tactil, termic, dureroas)Investigaii paraclinice Glicemia bazal i la 2 ore postprandial Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol

Trigliceride

Acid uric Uree, creatinin seric, clearence-ul de creatinin Examenul de urin

Microalbuminuria EKG

Examen FO Radiografia toracic Ecografie abdominal Oscilometrie Monitorizare

Tratamentul diabetului zaharat DZ este o boal cronic Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i biochimici specifici ct mai aproape de normal

Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de viaCriteriile unui bun control metabolic Glicemia preprandial: 80-110 mg/dl

Glicemia postprandial: 100-145 mg/dl

HbA1c: < 6,5 %

Colesterol total: < 200 mg/dl

Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl

TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)

IMC < 25 kg/m2 (B);

< 24 kg/m2 (F)Importana controlului glicemic

Obiectivul principal al terapiei n DZ 2 este de a obine valori ale glicemiei ct mai aproape de valorile normale, n scopul de a preveni i ncetini apariia complicaiilor macro i microvasculare

UKPDS: Scderea cu 1% a HbA1c la pacieni cu DZ 2 a determinat reducerea complicaiilor

Hemoglobina glicozilat Standardul de aur pentru monitorizarea glicemiei Reflect o medie a valorilor glicemiei pe o perioad anterioar de 2-3 luni Se exprim ca procent din totalul Hb (normal 4-6%) Se coreleaz bine cu valorile glicemiei Obiectiv realistic - Valoarea cea mai sczut a HbA1c obinut fr reacii adverse inacceptabileCorelaii ntre valorile Hb A1c i glicemieA1c (%)

Media glicemiilor

6

135 mg/dl (7,5 mmol/l)

7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)

8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)

9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)

10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)

11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)

12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

Avantajele HbA1c

Evaluare obiectiv a controlului glicemic Se coreleaz cu riscul de apariie a complicaiilor Nu poate fi manipulat de pacient Neinfluenat de modificrile recente ale glicemiei ca urmare a ingestiei de alimente

Automonitorizarea glicemiei

Crete compliana la tratament i are efect favorabil asupra schimbrii stilului de via Frecvena se stabilete n funcie de pacient, stadiul bolii, riscul evenimentelor hipoglicemice

Ajut la individualizarea tratamentului i adaptarea msurilor nefarmacologice

Dezavantaje

cost crescut disconfort fizic

Metode de tratament Tratamentul dietetic

Exerciiul fizic

Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)

Educaia specificTerapia n trepte a DZ tip 2Tratamentul dietetic Locul dietoterapiei n tratamentul DZ

Obiectivele tratamentului nutriional:

- meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de valorile normale

- normalizarea profilului lipidic

- asigurarea unui aport caloric adecvat

- prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice

- creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvatRecomandrile nutriionale generale pentru pacientul diabetic Calorii

Glucide: 55-60 % din aportul caloric

Fibre alimentare: 30-40 g/zi

Lipide: sub 30 % din calorii

Colesterol: < 300 mg/zi

Proteine: 12-15 % din aportul caloric

Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi

Alcoolul

Edulcorantele

Vitamine i minerale

Etapele alctuirii unei diete Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

Calculul aportului caloric

Distribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice

- 55-60 % glucide

- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)

- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)

Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat

- 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%

Alegerea alimentelor

Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie) Factori care influeneaz indexul glicemic Concentraia n glucide a alimentelor

Coninutul de proteine i lipide al alimentelor

Coninutul n fibre alimentare

Prezena de amidon greu digerabil

Mrimea particulelor de amidon

Forma fizic a hranei

Coninutul hidric al alimentelor

Temperatura alimentelor

Prezena inhibitorilor enzimatici naturali, a fitailor i taninelor

Gradul de prelucrare mecanic prin masticaieRspunsul insulinic la glucidele alimentareGlucidele cu index glicemic sczut determin o senzaie de saietate de duratEfortul fizic terapeutic - beneficii Scade glicemia i HbA1c

Amelioreaz profilul lipidic

- ( TG

- ( LDL-colesterolul

- ( HDL-colesterolul

Amelioreaz HTA uoar i moderat Adjuvant al dietei pentru scderea ponderal Amelioreaz factorii de risc cardio-vascular

Crete tonusul psihic i calitatea vieii

Efortul fizic terapeutic - riscuri Hipoglicemie

Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni

Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin pectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)

Agravarea complicaiilor cronice ale DZ

- retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin - nefropatie: ( proteinuria

- neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi

- neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostaticClasificarea insulinelor Dup provenien - animale

- de tip uman

Dup durata de aciune

- cu aciune rapid (analogi)

- cu durat scurt de aciune

- cu aciune intermediar - cu durat lung de aciune

- insuline premixate

Analogii rapizi de insulinAnalogii de insulin cu aciune lungPreparate de insulin Cu aciune rapid (analogi de insulin):

- NovoRapid

- Humalog

- Apidra

Cu aciune scurt:

- Actrapid HM

- Humulin R

- Insuman Rapid

Cu aciune intermediar:

- Insulatard HM

- Humulin N (NPH)

- Insuman Bazal

Cu aciune lung:

- Monotard HM

- Humulin L

Analogi de insulin cu aciune lung:

- Lantus

- Levemir Insuline premixate:

- Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM)

- Humulin M1 5 (Humulin M3)

- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50

Analogi premixai:

- NovoMix 30

- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

Scheme de insulinoterapie Convenional IntensificatInsulinoterapia intensificat Insuline prandiale

Insuline bazaleAdministrarea insulinei Cile de administrare

Dispozitivele de administrare

Autocontrolul i ajustarea dozelor

Pompa de insulin Indicaiile insulinoterapiei

Indicaiile insulinoterapiei n diabetul zaharat tip 2 Meninerea dezechilibrului glicemic n ciuda dozelor maxime de ageni orali combinai

Hiperglicemie cu cetonemie i cetonurie

Decompensarea generat de evenimente intercurente

Managementul perioperator

Sarcina i lactaia

Hepatopatii i/sau nefropatii

Alergia sau alte reacii adverse serioase la ADO

Hiperglicemii importante n momentul prezentrii

Efectele secundare ale insulinoterapiei Hipoglicemia

Lipodistrofia

Abcesele la locul injeciei

Alergia la insulin Producia de anticorpi la preparatele insulinice

Creterea n greutate

Edemul insulinic

Neuropatia dureroas Scderea acuitii vizualeHiperglicemiile matinale Subinsulinizarea

Fenomenul Somogyi

Fenomenul de zori (Dawn phenomenon) Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin - sulfonilureice

- reglatori prandiali ai glicemiei Medicamente care scad rezistena la insulin - biguanide

- tiazolidindione Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz - inhibitori de alfa-glucozidaz Incretinele

Canalul KATP cu cele dou componente: receptorul sulfonilureic (SUR 1) i canalul rectificator de K (Kir 6.2)Preparatele sulfonilureiceReglatorii prandiali ai glicemiei

Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelor

Durat scurt de aciune

Risc hipoglicemic redus

O mas o doz, nici o mas nici o doz Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 1 2 mg)

- Nateglinida (Starlix)Medicamente care scad rezistena la insulin

Biguanidele

Mecanism de aciune

Efecte adverse

Contraindicaii

Preparate:

- fenformin

- metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin

(1 cp = 500 mg, 850 mg; doza maxim = 2550 mg)

- buformin: Silubin Retard

(1 cp = 100 mg; doza maxim = 300 mg)

Tiazolidindionele (glitazonele) Mecanism de aciune: PPAR ( (peroxisome proliferator activated receptors)

Efecte adverse

Preparate:

- troglitazona

- pioglitazona (Actos)

(1 cp = 15; 30; 45 mg)

- rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maxim = 8 mg)

Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz

Inhibitorii de alfa-glucozidaz Mecanism de aciune

Efecte adverse

Preparate

- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim = 300 mg)

- miglitolul IncretineleEfectul incretinicIngestia de glucoz determin un rspuns insulinic mai pronunat dect glucoza administrat intravenos, indicnd prezena unor substane secretate de tractul gastrointestinal care stimuleaz eliberarea de insulin printr-un mecanism glucodependent.Definiia incretinelorGut-derived factors that increase

glucose-stimulated insulin secretionIn cret in

Intestine Secretion Insulin

GIP vs. GLP-1

Soluii farmacologiceExenatida (Byetta) Gila monster (Heloderma suspectum)

Aprobat de FDA (2005) i de EMEA (2006) pt. trat. DZ 2 Capt C-terminal bogat n reziduuri de prolin Aciune de 10 ori mai intens dect a GLP-1 nativ

T1/2 mai lungGLP-1 i ExenatidaExenatida (Byetta) Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD

- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice

metformin + TZD

Doza iniial: 5 (g x 2/zi

Adm. sc cu 60 min. naintea meselor principale

Dup o lun, doza se poate crete la 10 (g x 2/zi

Liraglutida Derivat acil al GLP-1

Adugarea unei grupri de acizi grai ( activeaz legarea de albuminele plasmatice ( ntrzie eliminarea renal T1/2 ~ 12 ore

Administrare injectabil o singur dat pe zi

Soluii farmacologiceInhibitori de DPP-4 Sitagliptina (Januvia)

- inhibitor competitiv, reversibil i nalt selectiv al DPP-4

- aprobat de FDA (2006) i de ANM (2007) pt. trat. DZ 2

Vildagliptina (Glavus)

- se leag de DPP-4 ( complex inactiv

Sitagliptina (Januvia) Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD

- terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice

Doza recomandat: 100 mg/zi (doz unic), indiferent de orarul meselorEfecte non-glicemice ale incretinelor Analogii de GLP-1

- scdere n greutate progresiv i dependent de doz - uoar reducere a LDL-colesterolului

- ameliorare a funciei ventriculare la pacienii post-IM

Inhibitorii de DPP-4

- efecte neutre asupra greutii

- uoar reducere a TG i o cretere a HDL-colesterolului

Efecte adverse ale incretinelor Analogii de GLP-1

- greuri i vrsturi (50% dintre pacieni)

- dependente de doz - se amelioreaz pe parcursul tratamentului

- diaree

- hipoglicemii uoare i moderate (cnd se asociaz cu SU)

Inhibitorii de DPP-4

- cefalee

- susceptibilitate ( pentru infecii de ci aeriene superioareAlgoritmul de tratament n DZ 2 Dieta i exerciiul fizic

Antidiabetice orale

Asocieri de antidiabetice orale

Insulin antidiabetice oralePreparate combinate de ADO Preparate combinate glibenclamid + metformin

Glibomet 2,5 mg/400 mg Glucovance 2,5 mg/500 mg

5 mg/500 mg

Preparate combinate TZD + metformin

Avandamet 1 mg/500 mg Competact 15 mg/850 mg

2 mg/1000 mg

2 mg/500 mg

4 mg/1000 mg

Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin

Janumet 50 mg/850 mg

50 mg/1000 mg