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Presentación de Casos Clínicos 2012

ENFERMEDAD DE GAUCHERResonancia Magnética

Facultad de Medicina Universidad de ChileEscuela de Tecnología MédicaMn Radiología y Física MédicaTécnica Radiológica Aplicada

C. Diego Villavicencio Moscoso4to año Tecnología Médica Mn Radiología y Física Médica

Enfermedad de Gaucher

TÓPICOS1. Epidemiología y Fisiopatología.

2. Diagnóstico.

3. Correlación Imaginológica de la literatura.

3. Caso clínico.

4. Protocolo utilizado.

5. Imágenes: Anatomía patológica y los principios de la técnica de estudio utilizada.

6. Revisión bibliográfica.

7. Conclusión y discusión.


HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA

• Fue descrita por primera vez, en 1882, por un dermatólogo francés Phillipe Charles Gaucher.

• En 1965, Brady demostró su origen fisiopatológico.

• Ya en 1948 Groen fue el primero en describir la transmisión genética de la enfermedad.

• Enfermedad más común dentro de las Enfermedades por depósito lisosomal.

• Enfermedad sin agregación étnica.

• 1:40.000 a 1:60.000 nacidos vivos*

* MINISTERIO DE SALUD CHILE. Guía Clínica Enfermedad de Gaucher. Diagnóstico, seguimiento y tratamiento. Santiago: Minsal, 2008


DESCRIPCIÓN Y GENÉTICA¿Qué es la Enfermedad de Gaucher?

- Desorden metabólico, causado por la acumulación de Glucocerebrósidos a nivel lisosomal.

- Deficiencia enzimática: Glucocerebrosidasa.

- Herencia autosómica recesiva. Afecta gen de la enzima en cromosoma 1.

- Enzima deficiente, acumulándose entre otros productos tóxicos.

- Afectando señalización celular como segundos mensajeros especialmente en el control de la Apoptósis.

- NO ha sido posible establecer relaciones Fenotipo/genotipo certeras.


FISIOPATOLOGÍA- Enzima deficiente, con acumulo de

glicoceramida y otros esfingolipidos.

- Importantes en la señalización celular, apoptosis.

- Sustancias tóxicas.

- Sigue un curso crónico y progresivo caracterizado por hepatoesplacnomegalia, anemia, trombocitopenia, erosión del endostio de los huesos largos, entre otros.


FISIOPATOLOGÍA

Cada 20 ó 30 días, los hematíes y leucocitos son destruidos y los elementos químicos de sus membranas son liberados.

La mayor parte de los elementos son eliminados o reutilizados.

Si el paciente no puede sintetizar suficiente enzima la glucosilceramida es embebida por las células del sistema retículo endotelial (bazo, hígado, y médula ósea) y almacenado en los lisosomas como estructuras microtubulares completamente distintas.

Como estos túbulos interfieren con la destrucción celular programada, confieren a la célula un relativo grado de inmortalidad con lo que el bazo y el hígado aumentan de tamaño y los elementos normales de la médula ósea son sustituidos por las inmortales y características células de Gaucher


TIPOSTipo 1: Esplacnohepatomegalia, anemia, trombocitopenia y afectación ósea. Crisis óseas de dolor agudo.Deformidad en matraz Erlenmeyer, necrosis avascular, etc.

Tipo 2: Neuropática. Pérdida de habilidades adquiridas, aumento del tono muscular, rigidez, desaceleración, estrabismo, etc. Fallecen al Segundo Año.

Tipo 3: Forma de afectación visceral, hematológica y neurológica, menos grave que la tipo 2 y de comienzo más tardío (demencia, ataxia, epilepsias, etc.)


DIAGNÓSTICO

Se debe sospechar la existencia de la enfermedad de Gaucher, cuando:

- Síntomas de compromiso hematológico- Síntomas de compromiso visceral- Síntomas de compromiso óseo.

En estos pacientes los siguientes hallazgos apoyan fuertemente el diagnóstico:- Anemia- Hepatoesplecnomegalia.- Identificación de células Gaucher.- Deformidad de frasco de Erlenmeyer, osteoporosis, infiltración medular, etc.


DIAGNÓSTICO

Para confirmación diagnóstica:

- Hematología (recuento de plaquetas, pruebas de coagulación)- Bioquímica (perfil lipídico, triglicéridos,)- Examen de DNA - RX simple (caderas, fémur, columna Lumbar)- RM coronal en T1 y T2- Volumetría visceral.


CARACTERÍSTICAS IMAGINOLÓGIAS


CAMBIOS ÓSEOS Y SECUELAS


CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino 15 años de edad. Refiere un dolor en ambas extremidades inferiores a nivel del fémur especialmente al caminar, desde los 10 años de edad que duran una semana aproximadamente y tienen una recurrencia relativa durante el transcurso de meses. Por lo que se le solicitó RX fémur y exámenes de laboratorio (no disponibles) Se confirma Diagnóstico de Enfermedad de Gaucher. Acude al servicio de Radiología a Resonancia Magnética a realizarse control tras su tratamiento enzimático.

MAGNETOM Avanto 1.5T


PROTOCOLO

Se basa en la utilización de secuencias potenciadas en T1 y T2 en estudio de columna lumbosacra , pelvis y fémur proximal y distal. Adicionalmente se realiza estudio de hemiabdomen superior para volumetría visceral y secuencias dentro y fuera de fase para estimar infiltración de médula ósea en cuerpos vertebrales.

- No utiliza Contraste- TSE T1 coronal pelvis ósea y Fémur Incluyendo fémur proximal.- TSE T2 coronal pelvis ósea y Fémur.- STIR coronal pelvis ósea y Fémur- TSE T2 sagital columna Lumbosacra.- STIR sagital columna lumbosacra.- TSE T1 sagital columna lumbosacra.- Sagital columna Dentro y Fuera de Fase.- Axial TSE T1 abdomen superior.


CORRELACIÓN/IMÁGENES


REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Enfermedad de Gaucher“Gaucher Disease: Assessment with RMI” Lanir A. PhD, et al.

OBJETIVO: Caracterizar y describir los cambios detectados por resonancia magnética en el sistema esquelético, hígado y bazo en pacientes con Enfermedad de Gaucher.

MATERIALES Y MÉTODOS: 5 pacientes entre 10-31 años (1 adulto y 4 niños) con diagnóstico de enfermedad de Gaucher por identificación celular en médula y bazo.Los niños con inicio de síntomas y adulto en forma crónica.Se obtuvieron secuencias SE potenciadas en T1 y T2 con resonadores superconductores de 0,5T.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: RX sólo en cambios óseos. Como osteopenia, osteoesclerosis, destrucción ósea, fracturas, necrosis isquémica, etc.RM ofrece un mayor detalle y presenta disminución de señal por infiltración de células Gaucher. Entregan información en dos planos. Detección temprana de procesos.

Enfermedad de Gaucher“Cuantificación del compromiso óseo en la Enfermedad de Guacher: Puntuación BMB de la médula ósea en imágenes por RM como alternativa al método de Dixon QSCI” Maas M. MD et al.

OBJETIVO: Desarrollar un estudio semi cuantitativo por RM para el estudio por puntaje de carga ósea BMB en médula ósea periférica (femoral) y axial (columna lumbar) en pacientes con enfermedad de Gaucher como alternativa al método de Dixon QCSI.

La RM es la técnica de elección para evaluar médula ósea. Método Dixon QCSI Fracción de Grasa en médula ósea cuerpos vertebrales lumbares. QCSI mejor método, poco distribuido. Otros sistemas. Sistemas de inspección visual limitados a nivel periférico. Sistema óptimo debe incluir evaluación de esqueleto axial y ser reproducible y

sensible a tratamiento. Método de puntuación BMB.


MATERIALES Y MÉTODOS: 30 pacientes con Enf. Gaucher tipo 1 confirmada previo a tratamiento enzimático reclutados entre 93’ y 99’. Se sometieron al análisis de Díxon QCSI de columna lumbar para determinar la fracción de grasa inicial.Se utilizó una modificación de BMB incorporando puntaje a la afectación femoral y axial. Las imágenes fueron revisadas por 2 radiólogos musculoesqueléticos con experiencia en imágenes de RM pero sin experiencia en diagnóstico de Enf. De Gaucher.

Puntuación BMB: Modificación Cambios de intensidad de señal/Lugar (T1 y T2 Gaucher hipointenso – Hiperintenso T2

infarto) incorpora interpretación visual / geografía. Puntos arbitrarios. Metáfisis Epífisis

Patrón mixto: con áreas de intensidad muy altas y muy bajas especialmente en imágenes potenciadas en T2. Las áreas de baja intensidad de la señal se cree que es debido a la

infiltración de células Gaucher, mientras que las áreas de alta intensidad reflejan complicaciones agudas como infarto o crisis dolorosas de hueso.

T1 Disco intervertebralT2 Grasa Pre Sacra

Grasa vena basivertebrales.


Evaluación: 2 radiólogos.Variabilidad interobservador. (10)BMB seguimiento (40 meses) mezclaron.Buena respuesta: incremento 3 veces la medición inicial (9 puntos)División de BMB separadas.Fracción de grasa: Porcentaje de volumen total, va de 0 (sin grasa)

a 1 (sólo grasa)Ff promedio 0,37.


RESULTADOS: Se vio una correlación importante entre ambos observadores y entre la fracción de grasa y la puntuación BMB.

30 pacientes (16M y 14F) promedio 39 años (12 a 71 años) Ff 0,20.Correlación significativa entre observadores.Correlación signifcativa entre Ff y puntuación BMB.

Seguimiento en 12 pacientes: Ff 0,17.BMB disminuye en 3 puntos.1 paciente no llega a criterios de Ff y no responden a BMB.4/11 cumplian Ff pero no BMB. 8 pacientes.BMB columna lumbar por separado. 7 correlacional / 5 disimiles. (8-4 en fémur)


Dixon QCSI cuantifica médula ósea axial, siendo la mejor técnica.Sistemas que incluyen sólo extremidades no consideran

afecciones irreversibles.BMB buena correlación QCSIBuena variabilidad.

Dixon detectó respuesta 11/12 (92%) BMB detectó respuesta en 9/12 (75%) 8/12 pacientes tenían correlación QCSI/BMB (pequeña muestra) 7 pacientes respondedores BMB fémur (58%) y 9 en total BMB. Mas respuesta en

combinación.


CONCLUSIONES El diagnóstico por imágenes tiene su asentamiento en variadas técnicas.. Sin

embargo, la RM es la técnica Gold estándar para poder evaluar procesos primarios dentro de la patología.

La radiología simple es un buen método para la detección o seguimiento de compromiso óseo secundario o generado como secuela de forma cualitativa..

El protocolo de enfermedad de Gaucher se ajusta a la fisiopatología , grados y lugares de afección.

Son secuencias rápidas que buscan básicamente determinar el grado de infiltración en la médula ósea. La existencia de grasa a nivel óseo permite visualizar esta diferencia.

Existen métodos cuantitativos, cualitativos y semicuantitativos para determinar el grado de daño de la médula ósea.

El método con mayor sensibilidad es el QCSI. Pero es poco distribuido. Se generan métodos de inspección visual semicuantitativos muy buenos para la

determinación

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MINISTERIO DE SALUD CHILE. Guía Clínica Enfermedad de Gaucher. Diagnóstico, seguimiento y tratamiento. Santiago: Minsal, 2008

Preguntas de Selección Múltiple

1.- ¿El estudio por RM de la Enfermedad De Gaucher se basa fisiopatológicamente en?

a) La Capacidad de los macrófagos de degradar el hueso, generando edema, visibles en secuencias T2.

b) La infiltración de la médula ósea por parte de las Células de Gaucher, lo que genera señales hipointensas en secuencias T1 y T2 debido al remplazo del contenido graso.

c) Aumento de enzimas lisosomales a nivel del SNC que generan muerte neuronal, las que pueden evaluarse mediante secuencias Gradiente.

d) La migración hacia las epífisis de los huesos, iniciando reacciones degenerativas especialmente en el fémur, que producen caída de señal en secuencias T1 y T2.

e) Aumento de infartos óseos, visualizados siempre mucho mejor y por protocolo en cortes axiales de pelvis ósea.


2.- ¿La mejor técnica cuantitativa para el análisis de compromiso óseo post tratamiento enzimático es…?

a) Nixon mediante espectroscopíab) Puntajes por BMB.c) Medición de daño óseo mediante Radiografía simple y scaner, asignándole

valores que dependen del sitio de la afectación.d) Dixon Chemical Shift Cuantitativo (Nixon QCSI)e) Método de Düsseldorf por puntaje de daño óseo


3.- Un protocolo de Enfermedad de Gaucher por RM siempre debe incluir.

a) Secuencias potenciadas en T1 y T2* en cortes coronales y sagitales de columna lumbosacra, pelvis, fémur y abdomen.

b) Secuencias STIR y FLAIR en cortes axiales de columna lumbosacra y fémur. T2 Fat Sat importante en volumetría visceral.

c) Secuencias potenciadas en T1 y T2 en cortes coronales de fémur y pelvis. Incluyendo STIR. Además de cortes sagitales de columna lumbosacra dentro y fuera de fase. T1 para volumetría visceral.

d) Secuencias potenciadas en T1, T2 y DP en estudios de fémur axial y coronal. T1 con gadolinio para estudio de abdomen.

e) Potenciaciones en T1 y T2 en cortes coronales con FAT SAT. Dentro y fuera de fase para cuantificación de infiltración a nivel de fémur proximal.

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