cuándo sospechar enfermedad de gaucher. visión del médico internista

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Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista. Vicente Giner Galvañ. Médico Internista. Sección de Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital Verge del Lliris. Alcoi (Alkacnt). Madrid, 5 de Marzo de 2011

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Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista. Vicente Giner Galvañ. Médico Internista. Sección de Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital Verge del Lliris. Alcoi (Alkacnt). Madrid, 5 de Marzo de 2011. La Enfermedad de Gaucher - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.  Visión del Médico Internista

Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista.

Vicente Giner Galvañ.

Médico Internista.Sección de Medicina Interna.Servicio de Medicina Interna.Hospital Verge del Lliris.Alcoi (Alkacnt).

Madrid, 5 de Marzo de 2011

Page 2: Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.  Visión del Médico Internista

…porque raramente se considera…

… porque raramente se conoce.

La Enfermedad de Gaucher se diagnostica tarde…

Page 3: Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.  Visión del Médico Internista
Page 4: Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.  Visión del Médico Internista

Retraso diagnóstico.Retraso diagnóstico.

Meses del inicio síntomas Meses del inicio síntomas (mediana, rango)(mediana, rango) 6 6 (2-108)(2-108)

Retraso Inicio de Tratamiento específico**.Retraso Inicio de Tratamiento específico**.

Meses del inicio síntomasMeses del inicio síntomas (mediana, rango)(mediana, rango) 120 120 (3-444)(3-444)**Tiempo entre el diagnóstico y primer tratamiento con TES y/o TRS.

9 años9 años9 años9 años

37 años37 años37 años37 años

La Enfermedad de Gaucher se diagnostica tarde…

Page 5: Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.  Visión del Médico Internista

La Enfermedad de Gaucher se diagnostica tarde…

Caracterización de pacientes esplenectomizados respecto del resto. Caracterización de pacientes esplenectomizados respecto del resto.

EsplenectomíaEsplenectomía Sí Sí (n 7)(n 7) No No (n 9)(n 9) p p

Prótesis de cadera Prótesis de cadera (n, %)(n, %) 4 4 (57) (57) 0 0 (0)(0) 0,0430,043

Duración de la enfermedad Duración de la enfermedad (años)(años) 47 47 31 31 0,0290,029

Edad actual Edad actual (años)(años) 4747 42 42 0,0010,001

Demora Tto. Específico* Demora Tto. Específico* (meses)(meses) 257 257 119 119 0,0550,055

*: Meses desde el diagnóstico e inicio de TES y/o TRS. 21 años21 años21 años21 años 10 años10 años10 años10 años

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Razones que hacen de la EG una enfermedad donde el internista tiene un papel.

1.- Afectación sistémica 2.a. Macrófagos están por todo el organismo. 2.b. EG es un estado inflamatorio sistémico.

2.- Diagnóstico diferencial 1.a. Heterogeneidad en la forma de presentación. 1.b. Formas atípicas de presentación.

3.- Frecuente comorbilidad 3.a. Cáncer. 3.b. Enfermedad CV temprana (principal causa de muerte). 3.c. Otras.

Page 7: Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.  Visión del Médico Internista

La EG afecta a cualquier órgano que contenga células del sistema Mononuclear fagocítico, lo que supone el poder afectar a cualquier órgano:

Hueso: osteoclastos.

Hígado: Células de Küppfer.

SNC: microglía.

Tjdo conjuntivo: Histiocitos.

Pulmón: Macrófagos alveolares.

Epidermis: Céls. de Langerhans.

Médula ósea, ganglios linfáticos, bazo, serosas…

1.- Afectación sistémica: Distribución universal del sistema

mononuclear fagocítico.

Page 8: Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.  Visión del Médico Internista

Afectación sistémica: Distribución universal del sistema mononuclear fagocítico.

Vom Dahl. N Enl J Med 1998;338: 1471-2.

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1.- Afectación sistémica: EG como enfermedad inflamatoria sistémica.

El paciente con EG exhibe valores incrementados de ferritina con el resto de parámetros férricos no alterados, TNF, antagonista del receptor soluble de la IL 1, receptor soluble de la IL2, factor estimulante de macrófagos (M-CSF), CD 14 soluble y TGF (Factor de crecimiento transformante) entre otras.

El inicio suele ser muy insidioso en forma de astenia, fatigabilidad, pérdida de peso, astenia, anorexia…

Cuando la enfermedad avanza los síntomas suelen ser molestias óseas, sangrado o molestias abdominales.

Page 10: Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.  Visión del Médico Internista

2.- Diagnóstico diferencial. Heterogeneidad fenotípica.

El desconocimiento hace que el dx suela ser casual y tardío en la mayoría de casos y a consecuencia del hallazgo de células de Gaucher en tomas biópsicas (hígado, bazo o médula ósea) o de cirugía de visceromegalias.

Forma de diagnóstico (n, %).Forma de diagnóstico (n, %).

AMO*AMO* 8 8 (47)(47)Esplenectomía Esplenectomía 5 5 (29)(29)Biopsia hepáticaBiopsia hepática 2 2 (12)(12)Actividad enzimáticaActividad enzimática 2 2 (12)(12)

*AMO: Aspirado de médula ósea.

Page 11: Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.  Visión del Médico Internista

2.- Diagnóstico diferencial. Heterogeneidad fenotípica.

Células de PseudoGaucherCélulas de PseudoGaucher: : Presencia de células de morfología idéntica a las exhibidas en la EG pero en relación a otras enfermedades: Sdre mieloproliferativos crónicos, sdres mielodisplásicos, talasemias, linfomas…

QuitotriosidasaQuitotriosidasa: Elevada en sarcoidosis y TBC.

CCL 18 PARCCCL 18 PARC: Se eleva en sarcoidosis y ciertas alergias.

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2.- Diagnóstico diferencial. Formas atípicas de presentación.

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2.- Diagnóstico diferencial. Formas atípicas de presentación.

Síndrome constitucional.

Fiebre de origen desconocido (Dx dif de crisis óseas con osteomielitis aguda infecciosa. Existe síntesis intraósea incrementada de IL 6 y 10 que alteraría el quilibrio de síntesis-destrucción).

Cirrosis hepática con HTP.

Hipertensión pulmonar secundaria a infiltración vascular.

Disfunción cardíaca diastólica ± valvulopatías por infiltración.

Nefropatía.

Polineuropatía periférica no compresiva.

Parkinson y epilepsia refractarios a tratamientos convencionales e inicio temprano.

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3.- Frecuente comorbilidad. Cáncer.

Según un estudio europeo, el riesgo de cáncer y de neoplasias hematológicas,en los pacientes con la EG es de 2,5 y 12,7 veces mayor, respectivamente, queel riesgo en la población general. El riesgo de mieloma múltiple es de 51,1 yel de carcinoma hepatocelular de 141,3.de Fost M, Vom Dahl S, Weverling GJ, Brill N, Brett S, Haussinger D, et al. Increased incidence of cancer in adult Gaucher disease in Western Europe. Blood Cells Mol Dis. 2006; 36: 53-8.

El 65% de los casos de cáncer del Registro Internacional se produce en pacientes mayores de 50 años. No existen diferencias en la incidencia de cáncer entre los pacientes con tratamiento especifico (4,6%) y los pacientes sin tratamiento (4,4%). El riesgo de desarrollar cáncer, en los pacientes con la EG es de 0,79 (IC 95%:0,67-0,94). Tampoco se observa un mayor riesgo de sufrir tumores sólidos o neoplasias hematológicas, a excepción del mieloma múltiple, con un riesgo 5,9 veces mayor.Rosenbloom BE, Weinreb NJ, Zimran A, Kacena KA, Charrow J, Ward E. Gaucher disease and cancer incidence: a study from the Gaucher Registry. Blood. 2005; 105: 4569-72.

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3.- Frecuente comorbilidad. Enfermedad cardiovascular temprana.

GlobalGlobal EsplenectoEsplenectomizadosmizados

No No esplenectoesplenecto

mizadosmizados

Esperanza de vida (años)Esperanza de vida (años) 68,2 63,9 72

Weinreb NJ et al. Life expectancy in Gaucher disease type 1. Am J Hematol. 2008; 83: 896-900.

8,9 años menos que8,9 años menos quepoblación general USApoblación general USA8,9 años menos que8,9 años menos que

población general USApoblación general USA

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3.- Frecuente comorbilidad. Enfermedad cardiovascular temprana.

CáncerCáncer Enf CardíacaEnf Cardíaca Enf Enf cerebrovascularcerebrovascular

Edad aparición Edad aparición (mediana)(mediana) 72 58 64

Weinreb NJ et al. Life expectancy in Gaucher disease type 1. Am J Hematol. 2008; 83: 896-900.

Similar Menor Menor

Encuesta de Opinión España 2010: Cerca del 60% de pacientes presenta hipercolesterolemia o antecedente de cardiopatía isquémica.

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3.- Frecuente comorbilidad. Otra comorbilidad (Registro Nacional)

Elevada prevalencia de colelitiasis. Ben Harosh-Katz M et al. J Clin Gastroenterol 2004.

Fibromialgia Brautbar A et al Q J Med 2006.

Artropatía inflamatoria. Javier RM et al. Presse Med 2007.

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Razones que hacen de la EG una enfermedad donde el internista tiene un papel.

1.- Afectación sistémica 2.a. Macrófagos están por todo el organismo. 2.b. EG es un estado inflamatorio sistémico.

2.- Diagnóstico diferencial 1.a. Heterogeneidad en la forma de presentación. 1.b. Formas atípicas de presentación.

3.- Frecuente comorbilidad 3.a. Cáncer. 3.b. Enfermedad CV temprana (principal causa de muerte). 3.c. Otras.

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Razones que hacen de la EG una enfermedad donde el internista tiene un papel.

Especialidades médicas (n, %). Especialidades médicas (n, %).

Medicina InternaMedicina Interna 10 10 (53)(53)HematologíaHematología 7 7 (37)(37)PediatríaPediatría 2 2 (10)(10)

Centros de control (n, %).Centros de control (n, %).

Hospital TerciarioHospital Terciario 5 5 (50)(50)ComarcalComarcal 5 5 (50)(50)OtrosOtros 0 0

(% referido al total de casos presentados, n 19).

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Razones que hacen de la EG una enfermedad donde el internista tiene un papel.

11 de ~3

00 de 0

1010 de ~12

88 de ~10

““Fenómeno Castellón”Fenómeno Castellón”Desplazamiento de casos a grandes

hospitales de Valencia(ídem Registro Nacional)19 19 casos

detectados y detectados y presentadospresentados

~~ 5-75-7 más detectados

no presentadosno presentados1 Villajoyosa

1 Alicante2 Murcia

1-2 Xàtiva1-2 Valencia

~22-26~22-26 casoscasos““conocidos”conocidos”

(Caso Conocido: en algún momento seguido en Centro Sanitario de

Comunitat Valenciana o Murcia).

++

==

En rojo

En verde

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Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista.

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Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista.

En verde

Cualquier paciente con visceromegalia y pancitopenia sobre todo en presencia de dolor óseo… pero tras haber descartado otras causas más comunes (TBC, sarcoidosis, infección VIH, hepatopatía crónica, proceso neoplásico con metástasis óseas, LES…).

Afectación simultánea de varios órganos sin otra aparente causa (vasculitis).

Parkinson y epilepsia de inicio precoz y refractarios a tto convencional.

HTP, insuficiencia cardíaca o renal (Fabry) de causa no clara.

Fiebre de origen desconocido (posibilidad de tratamiento precoz).

Síndrome constitucional (posibilidad de tratamiento precoz).

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Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista.

En verde

1.- Es un diagnóstico por exclusión de patologías más comunes.

2.- Puede darse en cualquier momento de la edad adulta(Tercera década de la vida según el registro nacional):

- porque su inicio real haya sido en esa edad.

- o bien por el prolongado retraso que a veces existe en su diagnóstico y tratamiento).

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Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista.

En verde

Caso 1. Caso 1. Varón 47 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S / L444P. Hermano Caso 2. H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante).

19861986Diagnóstico

Marzo-Septiembre 2000Marzo-Septiembre 2000TESTES: 35 UI/Kg quincenal

Novbre 2001- Novbre 2008Novbre 2001- Novbre 2008TESTES: 30 UI/Kg quincenal

Esplenectomía. 19921992: Prótesis cadera 20012001: Recambio prótesis infectada.

20072007: Crisis gonalgia (Quito normal) + Infiltración ósea (RM) + Hepatomegalia (TAC).

Caso 2. Caso 2. Mujer 42 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + trombopenia. N370S / L444P. Hermana Caso 1. H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante).

19861986Diagnóstico

Junio 2003Junio 2003TESTES: 38 UI/Kg quincenal

Oct 2007-Novbre 2008Oct 2007-Novbre 2008TESTES: 41 UI/Kg quincenal

Esplenectomía.

Junio 2006Junio 2006: Prótesis cadera

Caso 3. Caso 3. Mujer 57 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S/?. H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante).

Mayo 2005-Novbre 2008Mayo 2005-Novbre 2008TESTES: 60 UI/Kg quincenal

19721972Diagnóstico

19761976Esplenectomía.

Crisis óseas

Page 26: Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher.  Visión del Médico Internista

Cuándo sospechar Enfermedad de Gaucher. Visión del Médico Internista.

En verde

Caso 1. Caso 1. Varón 47 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S / L444P. Hermano Caso 2. H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante).

19861986Diagnóstico

Marzo-Septiembre 2000Marzo-Septiembre 2000TESTES: 35 UI/Kg quincenal

Novbre 2001- Novbre 2008Novbre 2001- Novbre 2008TESTES: 30 UI/Kg quincenal

Esplenectomía. 19921992: Prótesis cadera 20012001: Recambio prótesis infectada.

20072007: Crisis gonalgia (Quito normal) + Infiltración ósea (RM) + Hepatomegalia (TAC).

Caso 2. Caso 2. Mujer 42 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + trombopenia. N370S / L444P. Hermana Caso 1. H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante).

19861986Diagnóstico

Junio 2003Junio 2003TESTES: 38 UI/Kg quincenal

Oct 2007-Novbre 2008Oct 2007-Novbre 2008TESTES: 41 UI/Kg quincenal

Esplenectomía.

TESTES19911991

TRSTRS20022002

Junio 2006Junio 2006: Prótesis cadera

Caso 3. Caso 3. Mujer 57 años. Hepatoesplenomegalia + afectación ósea + pancitopenia. N370S/?. H. de Alcoy (Alicante).H. de Alcoy (Alicante).

Mayo 2005-Novbre 2008Mayo 2005-Novbre 2008TESTES: 60 UI/Kg quincenal

19721972Diagnóstico

19761976Esplenectomía.

Crisis óseas

10 años10 años10 años10 años

12 años12 años12 años12 años

14 años14 años14 años14 años

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Segundo Foro Levantino sobre la

Enfermedad

Viernes, 6 Mayo 2011Viernes, 6 Mayo 2011Hospital Verge dels Lliris.Hospital Verge dels Lliris.Alcoy (Alicante).Alcoy (Alicante).

[email protected][email protected]

de Gaucher