Apendicitis Aguda

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Dr. Alvaro Julian Funez Quezada

Concepto• La apendicitis consiste en la inflamación /

infección aguda del apéndice causada por un problema obstructivo:- 60% hiperplasia de los folículos linfoides.- 30-40% fecalitos o apendicolitos.- 4% cuerpos extraños.- <1º tumores apendiculares.

• Patología quirúrgica aguda del abdomen más común.

Apéndice normalOEs un residuo

subdesarrollado del ciego, voluminoso.

OMide de 2–20 cm de longitud, de media 9 - cm en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego, a 2–3 cm por debajo del ángulo ileocecal. 3

O Irrigación: arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica que a su vez es rama de la arteria mesentérica superior.

O Drenaje venoso: acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.

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EpidemiologiaO Aproximadamente el 8% de los habitantes de los

países occidentales desarrollan apendicitis en algún momento de su vida, observándose la incidencia máxima entre los 10 y los 30 años de edad

O . En todo el mundo, la apendicitis perforada es la principal causa quirúrgica general de muerte.

O La posición más frecuente es la retrocecal, pero dentro de la cavidad peritoneal. Ocupa una posición pélvica en el 30% de las personas y retroperitoneal en el 7%.Es muy probable que esta posición variable del extremo del apéndice explique la gran variedad de síntomas que se atribuyen al apéndice inflamado. 5

OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR

FALTA DE DRENAJE

ACUMULACION DEMOCO

ESTASISINTESTINAL

PROLIFERACION BACTERIANA

AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL

PRESION VENOSADE CAPILARES

OCLUSION DECAPILARES Y VENULAS

CONGESTION – INFLAMACIONDE LAS CAPAS DEL APÉNDICE

MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS

ABSORCION DE TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

Proceso Evolutivo de la enfermedad

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

EtiopatogeniaAPENDICITIS FOCAL AGUDA

FASE SUPURATIVA AGUDA

APENDICITIS GANGRENOSA PERFORACIÓN

Obstrucción de la luz

Acúmulo secreción mucosa

Distensión apéndice

Compromiso drenajevenoso y linfático

Invasión bacteriana se extiende a pared apéndice

Apéndice contacta peritoneo parietal

Dolor visceralMal localizado (periumbilical)

↑ edema, secreción y la infección

Dolor somáticoMuy localizado (FID)

↑↑↑ edema, secreción y la infección

Compromiso flujo arterial

↑↑↑ Dolor en FID

↑↑↑ Signos de irritación peritonealBlumberg +++

Mínimos signos deirritación peritonealBlumberg +/-

↑↑↑ signos deirritación peritonealBlumberg +++

BacteriologíaO Los principales microorganismos aislados en el

apéndice normal, una apendicitis aguda y la apendicitis perforada son:

O Escherichia coli.O Bacteroides fragilis.

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Microorganismos comunes que se encuentran en pacientes con

apendicitis agudaAerobios y facultativos Anaerobios

Bacilos Gramnegativos Bacilos GramnegativosE. Coli Bacteroides FragilisPseudomonas Aeruginosa Otras especies de BacteroidesEspecies de Klebsiella Especies de Fusobacterium

Cocos Grampositivos Cocos GrampositivosStreptoccocus Anginosus Especies de

PeptostreptococcusOtras especies de Streptococcus

Bacilos Grampositivos

Especies de Enterococcus Especies de Clostridium 10

Curso Clínico

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CUADRO CLINICOSINTOMAS

O 50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática.

O Fase visceral o prodrómica (1º fase): La clásica secuencia cronológica de Murphy:

O Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo.

O Anorexia.O Náuseas.O Vómitos.O Fiebre (elevación 1º C en ausencia de

perforación).

OFase somática (2ª Fase):

O Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. O Dolor en cuadrante inferior derecho del

abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos.

O Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testículo.

O Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo.

O Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc.

O Náuseas y vómitos (más frec. en niños). O Constipación.

Escala de Alvarado 7 o mas puntos Escala de Alvarado 7 o mas puntos sugestivo de apendicitissugestivo de apendicitis

SíntomasDolor migrante fosa ilíaca derecha 1 puntoAnorexia 1 puntoNáusea y vómitos 1 puntoSignosDolor en la fosa ilíaca derecha2 puntosDolor de rebote a la palpación1 puntoFiebre 1 puntoLaboratorioLeucocitosis 2 puntosNeutrófilos inmaduros 1 puntoPuntaje total 10 punto

OLas variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor: O Apéndice en FID Dolor en FID.O Apéndice retrocecal Dolor en flanco

o dorso. O Apéndice pélvico Dolor

suprapúbico.O Apéndice retroileal Dolor testicular.

SIGNOS

SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS.

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL.

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.INDICA IRRITACION PERITOENAL.

SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO ALMUSCULO PSOAS ILIACO.

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

DIAGNOSTICO

O Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico. O Unico signo constante es dolor en FID. O Sólo se realiza un hemograma y un urinálisis antes de la

cirugía. O Pruebas de laboratorio:

O Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacion a la izquierda

O Urinálisis: < 30 células/ campo (leucocitos y eritrocitos). O Pruebas de Gabinete:

O Serie de abdomen agudo. O Colon por enema (sospecha: plastrón apendicular). O Laparoscopía.

No olvidar Tacto Rectal

Siendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosa.

Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.

Dx diferencial: Mujeres1. Cistitis aguda.2. ITU.3. Patología

tuboovárica.4. Eclosión del folículo

de Graff.5. Enfermedad pélvica

inflamatoria.6. Torsión ovárica. 20

7. Embarazo ectópico.8. Endometriosis.9. Ruptura de quiste

ovárico.

Dx diferencial: hombres1. Torsión testicular.2. Epididimitis.3. Adenitis mesentérica.4. Calculo renal derecho.5. Traumatismos.6. Mononucleosis. 7. Gastroenteritis.

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Dx diferencial: adulto mayor1. Diverticulitis.2. Colecistitis aguda.3. Obstrucción

intestinal.4. Carcinoma de

colon complicado.5. Oclusión vascular

mesentérica.6. Ulcera duodenal

perforada. 22

Complicaciones1. Perforación2. Peritonitis 3. Flemón apendicular4. Piletromboflebitis

supurativa5. Obstrucción

intestinal6. Infección de la herida

operatoria23

Tratamiento: Apendicectomía O Preoperatorio:

1.Hidratación endovenosa (líquidos y electrolitos).

2.Abordar padecimientos (cardiacos, pulmonares y renales preexistentes).

3.Colocación de sondas naso gástrica y de Foley.4.Bajar la temperatura.5.Antibiótico 1 hora antes de intervención

quirúrgica.24

TRATAMIENTO

OEl Tx es quirúrgico. OApendicitis aguda sin perforación:

Apendicectomía inmediata. OA. perforada y con peritonitis o flemón:

cirugía. Preparación con líquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectrolítico, antibióticos sist. Y aspiración nasogástrica.

OA. perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Preparación más prolongado (rara vez más de 3 horas).

OA. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamaño de la masa.

OTRATAMIENTO PREOPERATORIO: Flora bacteriana mixta

(aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, más aminoglicósido o un agente único como el metronidazol. 26

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

–Incisión transversal o de Rocky-Davis.–Incisión oblícua o de Mc Burney.–Incisión infraumbilical en la línea media. –incisión paramediana derecha.

Apendicectomia Abierta

INCISION

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Apendicectomía laparoscópica

OSe notificó por primera vez el éxito de la Apendicectomía laparoscópica en 1983.

OLa apendicectomía laparoscópica requiere 3 puertos.

OSe coloca un trocar en el ombligo (10mm), con un segundo trocar en posición suprapúbica. 29

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PRONOSTICO

FACTORES QUE INFLUYENEN LA MORTALIDAD

EDAD DEL PACIENTE

PERFORACION ANTES DELTRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDADAPENDICITISAGUDAO.1 %

APENDICITISPERFORADA3 - 5 %

APENDICITISPERFORADA ENANCIANOS1 5 %

47 % DE COMPLICACIONESSE DAN TRAS LAPERFORACION

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TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:

Apendicitis aguda simple: La mayoría de los pacientes se recuperan al 3º o 4º día.

–Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.

CRITERIOS DE ALTA

O Buena tolerancia oral.O Paciente a febril y asintomático.O Transito intestinal adecuado.O Ausencia de complicaciones postoperatorios.

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