apendicitis aguda

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Health & Medicine

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  • Apendicitis Aguda*Dr. Alvaro Julian Funez Quezada

  • ConceptoLa apendicitis consiste en la inflamacin / infeccin aguda del apndice causada por un problema obstructivo:60% hiperplasia de los folculos linfoides.30-40% fecalitos o apendicolitos.4% cuerpos extraos.
  • Apndice normalEs un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso.

    Mide de 220 cm de longitud, de media 9 - cm en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego, a 23 cm por debajo del ngulo ileocecal.

    *

  • Irrigacin: arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica que a su vez es rama de la arteria mesentrica superior.

    Drenaje venoso: acompaa las arterias, desemboca en la vena porta.

    *

  • EpidemiologiaAproximadamente el 8% de los habitantes de los pases occidentales desarrollan apendicitis en algn momento de su vida, observndose la incidencia mxima entre los 10 y los 30 aos de edad. En todo el mundo, la apendicitis perforada es la principal causa quirrgica general de muerte.La posicin ms frecuente es la retrocecal, pero dentro de la cavidad peritoneal. Ocupa una posicin plvica en el 30% de las personas y retroperitoneal en el 7%.Es muy probable que esta posicin variable del extremo del apndice explique la gran variedad de sntomas que se atribuyen al apndice inflamado.

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  • FALTA DE DRENAJEACUMULACION DEMOCOESTASISINTESTINALPROLIFERACION BACTERIANAAUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINALPRESION VENOSA

    DE CAPILARESOCLUSION DECAPILARES Y VENULASCONGESTION INFLAMACIONDE LAS CAPAS DEL APNDICEMUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIASABSORCION DE TOXINASProceso Evolutivo de la enfermedad

  • Dr. Eugenio Vargas Carbajal

  • EtiopatogeniaAPENDICITIS FOCAL AGUDA FASE SUPURATIVA AGUDAAPENDICITIS GANGRENOSAPERFORACINObstruccin de la luzAcmulo secrecin mucosaDistensin apndiceCompromiso drenajevenoso y linfticoInvasin bacteriana se extiende a pared apndiceApndice contacta peritoneo parietalDolor visceralMal localizado (periumbilical) edema, secrecin y la infeccinDolor somticoMuy localizado (FID) edema, secrecin y la infeccinCompromiso flujo arterial Dolor en FID Signos de irritacin peritoneal

    Blumberg +++Mnimos signos deirritacin peritonealBlumberg +/- signos deirritacin peritonealBlumberg +++

    La capacidad luminal del apndice normal es de solo 0.1 ml. una secrecin tan pequea como 0.5 ml de liquido en un punto distal respecto de una obstruccin eleva la presin intraluminal a 60cm H2O. *

  • BacteriologaLos principales microorganismos aislados en el apndice normal, una apendicitis aguda y la apendicitis perforada son: Escherichia coli.Bacteroides fragilis.

    *

  • Microorganismos comunes que se encuentran en pacientes con apendicitis aguda*

    Aerobios y facultativosAnaerobiosBacilos GramnegativosBacilos GramnegativosE. ColiBacteroides FragilisPseudomonas AeruginosaOtras especies de BacteroidesEspecies de KlebsiellaEspecies de FusobacteriumCocos GrampositivosCocos GrampositivosStreptoccocus AnginosusEspecies de PeptostreptococcusOtras especies de StreptococcusBacilos GrampositivosEspecies de EnterococcusEspecies de Clostridium

  • Curso Clnico*

  • CUADRO CLINICOSINTOMAS50% de los ptes presentan la clsica secuencia visceral-somtica. Fase visceral o prodrmica (1 fase):

    La clsica secuencia cronolgica de Murphy: Dolor epigstrico, visceral, difuso, persistente y contnuo. Anorexia.Nuseas.Vmitos.Fiebre (elevacin 1 C en ausencia de perforacin).

  • Fase somtica (2 Fase):

    Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos. Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testculo. Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acenta con el movimiento, la tos, etc. Nuseas y vmitos (ms frec. en nios). Constipacin.

  • Escala de Alvarado 7 o mas puntos sugestivo de apendicitisSntomasDolor migrante fosa ilaca derecha1 puntoAnorexia1 puntoNusea y vmitos1 punto

    SignosDolor en la fosa ilaca derecha2 puntosDolor de rebote a la palpacin1 puntoFiebre1 punto

    LaboratorioLeucocitosis2 puntosNeutrfilos inmaduros1 punto

    Puntaje total10 punto

  • Las variaciones en la posicin anatmica del apndice permiten variaciones en el sitio de la fase somtica del dolor: Apndice en FID Dolor en FID.Apndice retrocecal Dolor en flanco o dorso. Apndice plvico Dolor suprapbico.Apndice retroileal Dolor testicular.

  • SIGNOSSIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS.SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL.SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.INDICA IRRITACION PERITOENAL.

  • SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO ALMUSCULO PSOAS ILIACO.SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO. SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

  • DIAGNOSTICODiagnstico clnico y manejo quirrgico. Unico signo constante es dolor en FID. Slo se realiza un hemograma y un urinlisis antes de la ciruga. Pruebas de laboratorio:Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacion a la izquierda Urinlisis: < 30 clulas/ campo (leucocitos y eritrocitos). Pruebas de Gabinete: Serie de abdomen agudo. Colon por enema (sospecha: plastrn apendicular). Laparoscopa.

  • No olvidar Tacto RectalSiendo importante en la exploracin fsica, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnstico de los pacientes con sintomatologa dudosa.Encontrndose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.

  • Dx diferencial: MujeresCistitis aguda.ITU.Patologa tuboovrica.Eclosin del folculo de Graff.Enfermedad plvica inflamatoria.Torsin ovrica.*Embarazo ectpico.Endometriosis.Ruptura de quiste ovrico.

  • Dx diferencial: hombresTorsin testicular.Epididimitis.Adenitis mesentrica.Calculo renal derecho.Traumatismos.Mononucleosis. Gastroenteritis.*

  • Dx diferencial: adulto mayorDiverticulitis.Colecistitis aguda.Obstruccin intestinal.Carcinoma de colon complicado.Oclusin vascular mesentrica.Ulcera duodenal perforada.

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  • ComplicacionesPerforacinPeritonitis Flemn apendicularPiletromboflebitis supurativaObstruccin intestinalInfeccin de la herida operatoria*

  • Tratamiento: Apendicectoma Preoperatorio:

    Hidratacin endovenosa (lquidos y electrolitos).Abordar padecimientos (cardiacos, pulmonares y renales preexistentes).Colocacin de sondas naso gstrica y de Foley.Bajar la temperatura.Antibitico 1 hora antes de intervencin quirrgica.

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  • TRATAMIENTOEl Tx es quirrgico. Apendicitis aguda sin perforacin: Apendicectoma inmediata. A. perforada y con peritonitis o flemn: ciruga. Preparacin con lquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectroltico, antibiticos sist. Y aspiracin nasogstrica. A. perforada y con peritonitis difusa: ciruga. Preparacin ms prolongado (rara vez ms de 3 horas).

  • A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamao de la masa.

    TRATAMIENTO PREOPERATORIO:

    Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, ms aminoglicsido o un agente nico como el metronidazol. *

  • TRATAMIENTO QUIRURGICO:

    Incisin transversal o de Rocky-Davis.Incisin oblcua o de Mc Burney.Incisin infraumbilical en la lnea media. incisin paramediana derecha.

    Apendicectomia Abierta INCISION

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  • Apendicectoma laparoscpicaSe notific por primera vez el xito de la Apendicectoma laparoscpica en 1983.

    La apendicectoma laparoscpica requiere 3 puertos.

    Se coloca un trocar en el ombligo (10mm), con un segundo trocar en posicin suprapbica.

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  • PRONOSTICOFACTORES QUE INFLUYENEN LA MORTALIDADEDAD DEL PACIENTEPERFORACION ANTES DELTRATAMIENTO QUIRURGICO

    TASA DE MORTALIDADAPENDICITISAGUDAO.1 %APENDICITISPERFORADA3 - 5 %APENDICITISPERFORADA ENANCIANOS1 5 %47 % DE COMPLICACIONESSE DAN TRAS LAPERFORACION

  • *TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:

    Apendicitis aguda simple: La mayora de los pacientes se recuperan al 3 o 4 da. Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el leo paraltico, etc.

  • CRITERIOS DE ALTABuena tolerancia oral.Paciente a febril y asintomtico.Transito intestinal adecuado.Ausencia de complicaciones postoperatorios.

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    La capacidad luminal del apndice normal es de solo 0.1 ml. una secrecin tan pequea como 0.5 ml de liquido en un punto distal respecto de una obstruccin eleva la presin intraluminal a 60cm H2O. *

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