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Apendicitis AgudaMaría Elena Córdoba MosquedaResidente Cirugía General Primer AñoHospital Ángeles del Pedregal

Historia

Historia• Leonardo da Vinci 1500• Capri 1524 • Vesalio 1543• Fernel 1554 Primera

descripcion• Amyand Primera

apendicectomía 1736• Lawson Tait primera

exitosa• Fitz histoira natural• McBurney punto

anatómico• Kurt Semm 1982

laparoscopía Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations 11ª Ed.

Historia• Houdini

Embriología

Embriología• Semana 8 de gestacion

• Ciego y apéndice provienen de intestino medio

• 5º mes vermiforme

Zinner, Ashley, Maingot’s Abdominal Operations 11ª Ed.

Townsed, Beauchamp, Evers, et al. Sabiston Texbook of Surgery, “The Biological Basis of Moder Surgical Practice” 18ed, Ed Saunders

Anatomía

Anatomía

• Medidas▫ Longitud: 9cm▫ Diámetro externo 3-8mm ▫ Lúmen 1 – 3mm

• Lo encontramos siguiendo las tenias confluencia de las tenias en ciego


Variantes de posición

1. Perileal

2. Postileal

3. Promontorio

4. Pélvico

5. Subcecal

6. Paracólico o Prececal


Irrigación

Arteria apendicula

r

Arteria ileocólica

Mesentérica

superior


Brunicardi, Andersen, Dunn, et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 8ª ed

Epidemiología

Epidemiologia

12% hombres

25% mujeres

2ª a 4ª década

Edad media 31.3

Mediana 22 a

Hombre: mujer 1.4:1



Apendices blancas• 15.3%• Mujeres 22.2% hombres

9.3%


Etiología y Patofisiología

Etiología

Fecalito

Hipertrofia de Tejido Linfoide

Bario

Tumores

Semillas

ParásitosBrunicardi, Andersen, Dunn, et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 8ª ed

Fisiología• Secreción de

inmonoglobulinas IgA

• Componente del GALT

• Tejido linfoide incrementa 2 semanas posteriores al nacimiento incrementa en pubertad decae despues de los 60ª

• Capacidad normal apendice 0.1ml

• Máxima presión 60 cm H2OBrunicardi, Andersen, Dunn, et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 8ª ed

Funciones• Reservorio microbios para

repoblar intestino

• Reducir riesgo de Clostridium difficile reinfeccion, promueve la primoinfección

Guinane, Tadrous, Fouhy, et al. Microbial Composition of Human Appendices from Patients following Appendectomy, January/February 2013 Volume 4 Issue 1 e00366-12

Patofisiología• Burkitt

▫ Dieta Baja en fibra y alta en

azúcares refinados

▫ Prolongación tránsito intestinal

Heces firmes

Obstruccion luz apendicular

Incremento en la presion

intraluminal

Translocacion bacteriana

Apendicitis


Patofisiolgía

Obstruccion causada por fecalito ocasionando inflamacion mucosa y submucosa base

Presion intraluminal incrementa secrecion fluido vs obstruccion

Incremento presion excede presion capilar causando isquemia

Crecimiento intraluminal bacteriano (necrosis)

• Wangensteen▫ Mucosa patron

“esfinter-like” apendice suceptible a la obstrucción


Microbiología


Microbiología

Lamps, Beyond acute inflammation: a review of appendicitis and infections of appendix, Diagnostic Histopathology 14:2, 2008 68-77

Sintomatología

Sintomatología

Distensión estimula fibras

aferentes vicserales

(dolor epigastrio)

Nausea y vómito Involucro serosa = dolor en fosa Iliaca derecha

* si la nausea y vomito preceden al dolor pensar en otra causa



Sintomatología

Petroianu, Diagnosis of acute appendicitis, International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119

Manifestaciones especiales• CMV sintomas prolongados• Adenovirus asintomatico. Intusucepción por

hiperplasia linfoideVirus

• Yersinia granulomas + adenopatia mesenterica• Actinomicosis fiebre, peridda de peso, dolor abdominal

y una masa palpable• Tuberculosis dolor intermitente en FID

Bacterias

• Inmunocomprometidos• GEPIMycobacterias

Atipicas• Mucormicosis paciente con quimioterapia• Histoplasmosis Manifestaciones generales GI

Fungicas

Lamps, Beyond acute inflammation: a review of appendicitis and infections of appendix, Diagnostic Histopathology 14:2, 2008 68-77

Fase 1: Edematosa• Presión 85 mmHg

• Presion venosa es excedida

• Isquemia mucosas

Gonzalez y cols. Apendicitis aguda Rev Hosp Jua Mex 2009; 76(4): 210-216

Fase 2• Congestion vascular

hipoxica Ulcera

• Compromiso barreara mucosa

• Traslocacion de bacterias intraluminales hacia pared


Fase 3. Necrótica• Involucro serosa

• Infarto venoso

• Necrosis total de la pared

• Absceso localizado


Fase 4• Peritonitis generalizada• • Perforación


Diagnóstico

Exploración física

Hiperestesia

Rigidez muscular involuntaria

Rebote

Diferencia temperatura rectal y axilar >1C

Deshidtracion


Exploración físicaSignos Apendiculares

Blumberg’s Rovsing dolor se refiere al lugar de mayor

dolor al presionar

FII

Psoas Dolor a la extension de cadera derecha

Obturador dolor a la

flexion y rotación interna


Exploración física Signos Apendiculares

Aarón

• Dolor en epigastrio en region precordial

Brittain

• Palpacion FID retraccion testiculo ipsilateral (gangrena)

Donnelly

• Dolor a la compresion arriba y abajo McBurney pierna en extensión y aducción (retrocecales)

Dunphy

• Incremento dolor con tos


Exploración físicaTriada de Murphy

Triada de Dieulafoy

•Dolor abdominal

•Nausea y vómito

•Fiebre

•Hiperestesia cutánea en FID

•Defensa muscular en FID

•Dolor Provocado en FID


LaboratoriosMarcadores Séricos•Leucocitosis 10000 a 18000 desviación a

la izquierda (>20000 gangrena o perforacion)

•Neutrofilia mayor a 75% •PCR presenta evolución mayor a 12 h•PCR + Neutrofilia 7% sensibilidad 97 –

100% •EGO anormal 19 – 40%





Laboratorios Proteínas de Unión a Lipopolisacáridos•Sintetizado en los hepatocitos

•Transcripción inducida por Il-1 IL-6

•Concentración máxima 24-48h después de estimulacion

•Posquirurgico continua elevandose

Serban, Saviovschi, Dascálu, et al. Lipopolysaccharide binding protein (LBP), an inflamatory marker of prognosis in the acute appendicitis, Journal of Medicine and Life Vol 5, Issue 3, July-September 2012, pp 342 - 347

Escalas diagnósticasEscala de Alvarado

9 – 10 casi cierto 8 – 7 probablemente apendicitis 5-6 compatible con apendicitis, no diagnostico


Memon, Irfan, Fatima, et al. Acute appendicitis: Diagnostic accuracy of Alvarado scoring system, Asian Journal of Sufgery (2013) XX 1-6

Escalas DiagnósticasEscala de Alvarado

Memon, Irfan, Fatima, et al. Acute appendicitis: Diagnostic accuracy of Alvarado scoring system, Asian Journal of Sufgery (2013) XX 1-6

Estudios de imagenPSA


Parks, Schroeppel, Update on Imaging for Acute Appendicitis, Surg Clin N Am 91 (2011) 141–154

Rao, Rhea, Rao, Plain Abdominal Radiography in Clinically Susected Appendicitis: Diagnostic Yeil, Resource Use, and Comparison with CT, American Journal of Emergency Medicine, Volume 17 (4), Julio 1999

Foggatt, Acute appendicitis, Surgery 29:8, 2012, 372- 376

Estudios de ImagenPSA

Rao, Rhea, Rao, Plain Abdominal Radiography in Clinically Susected Appendicitis: Diagnostic Yeil, Resource Use, and Comparison with CT, American Journal of Emergency Medicine, Volume 17 (4), Julio 1999

Estudios de ImagenUSG

Apendice inmóvil

Diámetro mayor a 6 a 7mm

Adelgazamiento de la paredLíquido periferico

Apendicolito



Estudios de Imagen USG• Sensibilidad 78% - 83%• Especificidad 83% - 93%• VPP 91% - 94%• VPN 89% - 97%

• Doppler▫ Incremento vascularidad


Estudios de ImagenTAC

Sensibilidad90% - 100%Especiificida

d91% a 99% VPP 92% -

97%VPN 95% -

100%Mayor a 7mm

diametro + adelgazamien

to pared

Apendicolito calfificado

Inflamacion periapendicul

ar

Gas extrauminal

(absceso)


Estudios de Imagen RM• Mayor a 7mm

• Pared menor a 2mm

• Sensibilidad 100% especificidad 98% VPP 98% VPN 100%

• Mujeres embarazadas

• T2



Diagnóstico Diferencial

Dia

gnóst

ico D

ifere

nci

al

Foggatt, Acute appendicitis, Surgery 29:8, 2012, 372- 376

Manejo


Tratamiento

Tratamiento QuirúrgicoIncisión Mc Burney

Se divide 8cm comenzando 4cm

adentro espina iliaca anterosuperior derecha

línea paralela ligamento inguinal

Separa aponeurosis oblicuo mayor y

músculos oblicuo menor y transverso

Tratamiento quirúrgicoIncision Rocky - Davis

Tratamiento QuirurgicoApendicetomia Abierta

Incision piel

Kelly para abrir oblicuo menor y

transverso, introduzca Richartson

Cultivos

Corte mesoapendice

Tratamiento QuirúrgicoApendicectomía Abierta

Tratamiento QuirurgicoParker-Kerr

Tratamiento Quirúrgico

Abierta vs Laparoscópica

Wei, Huang, Zheng, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized comparison, Sur Endosc (2010) 24: 266-269

Abordaje Transvaginal

Posicion de litotomía

Asepsia y antisepsia

Trocar umbilical

trocar 10mm en fornix vaginal

Seccion mesoapendice

con pinza bipolar

Endoloops

Extrae via vaginal Extrae trocar

Colpotomia

Castro Pérez, Acosta Gonzalez, Dopico Reyes, et al. The transvaginal Approach in Acute Appendicitis, Cir Esp 2001; 89 (8) 517 – 523

Abordaje Transvaginal

Castro Pérez, Acosta Gonzalez, Dopico Reyes, et al. The transvaginal Approach in Acute Appendicitis, Cir Esp 2001; 89 (8) 517 – 523

Terapia endoscópica retrograda

Inserta colonoscopio en ciergo

Visualiza orificio

apendicular

Introduce cateter en el lumen

apendicular

Aspiración y succion descompri

me apendice

Iobitridol irrigacion

Stent en estenosis y se remueve

7 dias despues

Liu, Song, Han, et al. Endoscopic retrograde appendicitis therapy: a pilot minimally invasive technique, Gasatrointestinal Endoscopy, Volumen 76, No 4, 2012 862 - 864

Terapia endoscópica retrógrada


Terapia Endoscópica Retrógrada


Gracias

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