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  • Dolor desde el punto de vista oncolgico Francisco Aparisi Aparisi Oncologa Mdica. Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi. Alicante
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  • Punto de vista del dolor Oncologa MdicaOncologa Radioterpica UHD Misma visin Concepto paliativo
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  • Dolor en pacientes oncolgicos: Hasta el 80% de los pacientes con cncer presentarn dolor en su evolucin Dolor por cncer 78% Invasin de huesos Afectacin de nervios perifricos Obstruccin de vsceras y/u ocupacin de stas Obstrucin o infiltracin de venas -arterias Por tratamientos: 19% 2 a ciruga: post-mastectoma post-toracotoma Miembro fantasma por amputacin 2 a QT: Neuropata perifrica Mucositis Pseudoreumatismo esteriodeo 2 a Rt: Fibrosis del plexo braquial o lumbo-sacro Mielopata post-radiacin Otras causas no oncologicas 3% Artrosis, migraa
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  • Dolor neuroptico
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  • Dolor neuroptico: IASP: afeccin neurolgica que aparece como consecuencia de alteraciones del Sistema nervioso perifrico o central. Se debe a mal funcionamiento IASP: international Association for the study of pain
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  • Etiologa: Dolor por miembros fantasma post amputacin. Dolor por lesin del plexo braquial y lumbo-sacro. Neuralgia del trigmino, neuralgia post herptica. Neuropata Diabtica dolorosa. Causalgia. Distrofia simptica refleja. Lesin de la medula espinal. Esclerosis Mltiple. Infeccin por VIH. Sndrome de dolor talmico Tratamiento con quimioterapia. Infiltracin tumoral de nervios perifricos
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  • Clnica: Sigue la distribucin del nervio. Se acenta por la noche. Punzante, elctrico, ardoroso, paroxstico o lancinante. Hiperalgesia: Estmulos dolorosos de pequea intensidad (mecnicos, qumicos o trmico crean una sensacin dolorosa, desproporcionada a la intensidad del estimulo. Alodinia: Estmulos no dolorosos (inocuos) que son capaces de producir sensaciones dolorosas. Parestesia: sensacin de tipo hormigueo, pulstil o ardorosa que aparece asociada o no a estimulos externos y que normalmente no es dolorosa. Disestesia: Sensacin displacentera que se presenta asociada o no a un estimulo tctil y es generalmente dolorosa. Se acompaa trastornos del sueo, trastornos psicolgicos y de cambios disautonmicos..
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  • Problemtica: 2-3% del dolor Concepto heterogneo y confundible Mayor parte de estudios: Neuropata diabtica 50% de los diabticos de larga evolucin. 10% cursara con dolor Neuropata post-herptica Incidencia global de dolor neuroptico en pacientes oncolgicos es menor (20%-40%) No estudios especficos en poblacin oncolgica Resultados extrapolados de otras patologas Peor control analgsico que en dolor somtico
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  • Buen control del dolor 93%Buen control del dolor 55% 1 solo factor da estadio II Bruera E et al. J Pain Symptom Manage. 1995 Jul; 10 (5):348-5.
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  • Tratamiento:
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  • De Moulin. Pharmacological management of chronic neuropathic pain Consensusstatement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manage 2007;12(1):13-21. 1linea 2 lnea 3 lnea 4 lnea Antidepresivos triciclicos anticonvulsivantes Gabapentina Pregabalina Carbamazepina Amitriptilina Nortriptilina Desipramina imapramina Ihb. Recaptacion de Serotonina y NA Lidocana tpica Tramadol Opioides Canabinoides Metadona Inh selectivo de Recaptacion Serotonina Otros anticonvulsivantes Mexiletina Lidocaina Iv Clonidina Tcnicas invasivas +/- intervenciones no farmacologicas Morfina- gabapentina En dolor intenso
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  • Review and recommendations.Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations Robert H. Dworkin Pain 132 (2007) 237251 1lnea 2 lnea 3 lnea Antidepresivos tricclicos anticonvulsivantes Gabapentina Pregabalina Amitriptilina Nortriptilina Desipramina imapramina Ihb. Recaptacion de Serotonina y NA Lidocana tpica Tramadol Opioides Duloxetina Venlafaxina Otros antIdepresivos Otros anticonvulsivantes Mexiletina Dextrometorfano Capsaicina tpica
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  • EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain N. Atta European Journal of Neurology 2006, 13: 11531169 123 Neuropata perifricaATC Gabapentina Pregabalina Riesgo cardiovasuclar para ATC Duloxetina y Venlafaxina Duloxetina Venlafaxina Opioides Tramadol Lamotrigina VIHLamotrigina Post-herpticaATC Gabapentina Ancianos: lidocana tpica Lidocana tpica Opiodes capsaicina Tramadol TrigminoOxcarbacepina carbamazepina Baclofeno lamotrigina CentralLamotrigina Gabapentina Pregabalina ATC opioides Infiltracin tumoralGabapentina+ opioides
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  • Antiepilpticos Gabapentina: (Gabatur, Neurontin) Formulacin: 100, 300, 400, 600, 800 mgr capsulas y comprimidos Dosis Inicio: 300 3 veces al da Titulacin:300 mg/da cada 2-3 das hasta alcanzar una dosis mxima de 3600 mg/da Dejar 2 semanas a dosis mximas para valorar efecto Ef 2: mareo, somnolencia, boca seca, edemas Ajuste de dosis en Insuficiencia Renal Pregabalina: (Lyrica) Formulacin: cpsulas: 25,75, 150, 300 mgr Dosis: Inicio: 75 mgr /12 horas Titulacin: hasta 300 mg al da tras un intervalo de 3 a 7 das dosis mxima de 600 mg al da tras otro intervalo adicional de 7 das Ef 2: mareo, somnolencia, boca seca, edemas Ajuste de dosis en Insuficiencia Renal
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  • Neuralgia del trigmino: Carbamazepina:(Tegretol) Formulacin: 200 y 400 mgr Uso: neuralgia del trigmino dosis inicial, 200-400 mg/da Ascenso progresivo Dosis mxima: 200 mg/6 horas Posterior disminucin hasta conseguir la dosis mnima de mantenimiento. Ancianos: dosis inicial de 100 mg dos veces al da Ef 2: inductor enzimtico: mltiples interacciones Somnolencia, mareos.. Hepatotoxicidad Potencial anaplsico ( monotorizar hemograma) Ajustar en IH e IR Oxcarbamazepina: ( Tripletal) Formulacin: 300, 600 mgr comprimidos. Suspensin oral. Mayor experiencia en epilepsia Inicio: 600 mg/da Ascender 600 mg/da como mximo cada 7 dias Efecto: 600 mg/da y 2.400 mg/da. Ef 2: Hiponatremia Menor inductor enzimtico que la CBZ Ajustar en IR.
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  • Lidocana tpica en parches al 5% No comercializada en parches en Espaa Como crema tpica: EMLA Indicada para neuropatas con alodinia neuralgia post-herptica No demostrada en neuropata por VIH Ef 2: reaccin local
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  • Antidepresivos tricclicos: Amitriptilina: (Tryptizol 25, 50, 75 mgr) Dosis inicial de 25-50 mg/noche Titulacin: 25 mgr/ semanal si no aparecen efectos 2 Dosis mxima: 150 mg. 2-4 semanas para alcanzar la respuesta clnica adecuada Efectos 2: Habituales: mareos, sudoracin, estreimiento, alteracion visin, retencin urinaria, hipotensin ortostsica. Contraindicado: Infarto de miocardio reciente. Dosis> 100 mgr controvertido Estados manacos. Ancianos con factores de riesgo cardiovascular Est contraindicado el uso simultneo de amitriptilina con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOS) Sd serotoninrgico
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  • Caso clnico: Dolor neuroptico: JD: Varn de 45 aos: 09.04.09 carcinoma epidermoide de lengua cT4N2 Mx (ndulos pulmonares versus abscesos spticos) Criterios de desnutricin severa, Sangrado activo tumoral lingual Dolor mixto con predominio de una neuralgia del glosofarngeo secundaria a masa tumoral lingual que provoca dolor no controlado neuroptico EVA 6 de base EVA 8-9 lancinante de forma irruptiva secundaria al roce tumoral en la deglucin.
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  • esteroides Antidepresivos MONOQT EN ANCIANOS QT-RT Mrficos AINES Anticonvulsivantes
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  • Caso clnico: Dolor neuroptico: 1 escaln: ingreso + PEG dexametasona RT paliativa Morfina iv a dosis altas ( 400 mgr / da): refractario Oxcarbamacepina: 300 mgr/ 8 horas 2 escaln: UHD+ Hospital de da QT paliativa con MTX semanal im paroxetina en solucin a :10 mgr/ orales por PEG fentanilo transdrmico de 100 ugr /3 das Oxcarbamazepina: 600 mgr/8 horas 3 escaln: progresin clnica QT paliativa Taxol- C-225 Ibuprofeno 600 mgr 1-1-1 Gabapentina 300 mgr 1-1-2 Fentanilo trandrmico 150 Trileptal 600 / 8 horas
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  • Caso clnico: Dolor neuroptico: 4 escaln: ingreso + valoracion por Unidad del dolor PoliQT paliativa con PTF Desestimacin de Bomba Intratecal de Morfina Bomba morfina Sc de autodispensacin Lidocana iv Gabapentina 300 mgr 2-2-2 5 escaln: UHD + hospital de dia + unidad del dolor Situacin pre-terminal 2 tanda de RT a la desesperada Hemostasia local
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  • Dolor seo:
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  • Incierto la incidencia exacta 1 causa de dolor oncolgico 3 localizacin metastsica tras pulmn e hgado 80%: mieloma, prostata, mama pulmn, rin y tiroides Localizacin: Esqueleto axial ms frecuente que perifrico Columna lumbar lugar ms frecuente Pelvis Costillas Esqueleto apendicular: Fmur proximal Humero Orientativas: Escpula rin Crneo mama Esqueleto apendicular pulmn dedos pies geniourinario LITICASMIXTASBLASTICASBLASTICAS FALSOS + CPNCP Renal M.Multiple Melanoma Mama CPNCP epidermoide Gintestinal Tiroides CPCP Prostata Carcinoides Linfomas TBC Artrosis Paget fluorosis
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  • Dolor seo: Clnica: Dolor sordo y taladrante que empeora por la noche. Fractura seas: dolor aumenta con la actividad. Dolores referidos: C7-D1: regin interescapular D12-L1: cresta iliaca o articulaciones sacro iliacas Sacro: nalgas, perin.
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  • Dolor seo: Diagnstic