Dolor desde el punto de vista oncológico

Francisco Aparisi AparisiOncología Médica.

Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi. Alicante

Punto de vista del dolor

Oncología Médica Oncología Radioterápica UHD

Misma visión

Concepto paliativo

Dolor en pacientes oncológicos: • Hasta el 80% de los pacientes con cáncer presentarán dolor en su evolución

– Dolor por cáncer 78%• Invasión de huesos• Afectación de nervios periféricos• Obstrucción de vísceras y/u ocupación de éstas• Obstrución o infiltración de venas -arterias

– Por tratamientos: 19%• 2º a cirugía:

– post-mastectomía– post-toracotomía– Miembro fantasma por amputación

• 2º a QT: – Neuropatía periférica– Mucositis– Pseudoreumatismo esteriodeo

• 2º a Rt: – Fibrosis del plexo braquial o lumbo-sacro– Mielopatía post-radiación

– Otras causas no oncologicas 3%• Artrosis, migraña…

Dolor neuropático

Dolor neuropático:

• Dolor neuropático: – IASP: afección neurológica que aparece como

consecuencia de alteraciones del Sistema nervioso periférico o central. Se debe a mal funcionamiento

IASP: international Association for the study of pain

Etiología:

• Dolor por miembros fantasma post amputación.• Dolor por lesión del plexo braquial y lumbo-sacro.• Neuralgia del trigémino, neuralgia post herpética.• Neuropatía Diabética dolorosa.• Causalgia.• Distrofia simpática refleja.• Lesión de la medula espinal.• Esclerosis Múltiple.• Infección por VIH.• Síndrome de dolor talámico• Tratamiento con quimioterapia.• Infiltración tumoral de nervios periféricos

Clínica:

• Sigue la distribución del nervio.• Se acentúa por la noche.• Punzante, eléctrico, ardoroso, paroxístico o lancinante.

– Hiperalgesia: Estímulos dolorosos de pequeña intensidad (mecánicos, químicos o térmico crean una sensación dolorosa, desproporcionada a la intensidad del estimulo.

– Alodinia: Estímulos no dolorosos (inocuos) que son capaces de producir sensaciones dolorosas.

– Parestesia: sensación de tipo “hormigueo”, pulsátil o ardorosa que aparece asociada o no a estimulos externos y que normalmente no es dolorosa.

– Disestesia: Sensación displacentera que se presenta asociada o no a un estimulo táctil y es generalmente dolorosa.

• Se acompaña trastornos del sueño, trastornos psicológicos y de cambios disautonómicos..

Problemática:

• 2-3% del dolor• Concepto heterogéneo y confundible• Mayor parte de estudios:

– Neuropatía diabética• 50% de los diabéticos de larga evolución.• 10% cursara con dolor

– Neuropatía post-herpética

• Incidencia global de dolor neuropático en pacientes oncológicos es menor (20%-40%) – No estudios específicos en población oncológica– Resultados extrapolados de otras patologías

• Peor control analgésico que en dolor somático

Buen control del dolor 93% Buen control del dolor 55%

1 solo factor da estadio II

Bruera E et al. J Pain Symptom Manage. 1995 Jul; 10 (5):348-5.

Tratamiento:

De Moulin. Pharmacological management of chronic neuropathic pain – Consensusstatement and guidelines from the Canadian Pain Society.

Pain Res Manage 2007;12(1):13-21.

1ºlinea

2º línea

3º línea

4º línea

Antidepresivos triciclicos

anticonvulsivantes GabapentinaPregabalinaCarbamazepina

AmitriptilinaNortriptilinaDesipraminaimapramina

Ihb. Recaptacion de Serotonina y NA Lidocaína tópica

Tramadol Opioides

CanabinoidesMetadonaInh selectivo de Recaptacion SerotoninaOtros anticonvulsivantesMexiletinaLidocaina IvClonidina

Técnicas invasivas

+/- intervenciones no farmacologicas

Morfina- gabapentinaEn dolor intenso

Review and recommendations.Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations

Robert H. DworkinPain 132 (2007) 237–251

1ºlínea

2º línea

3º línea

Antidepresivos tricíclicos anticonvulsivantes

GabapentinaPregabalina

AmitriptilinaNortriptilinaDesipraminaimapramina

Ihb. Recaptacion de Serotonina y NA

Lidocaína tópica

TramadolOpioides

DuloxetinaVenlafaxina

Otros antIdepresivosOtros anticonvulsivantesMexiletinaDextrometorfanoCapsaicina tópica

EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic painN. Atta

European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169

1º 2º 3º

Neuropatía periférica ATC

Gabapentina

Pregabalina

Riesgo cardiovasuclar para ATC

Duloxetina y Venlafaxina

Duloxetina

Venlafaxina

Opioides

Tramadol

Lamotrigina

VIH Lamotrigina

Post-herpética ATC

Gabapentina

Ancianos: lidocaína tópica

Lidocaína tópica

Opiodes

capsaicina

Tramadol

Trigémino Oxcarbacepina

carbamazepina

Baclofeno

lamotrigina

Central Lamotrigina

Gabapentina

Pregabalina

ATC

opioides

Infiltración tumoral Gabapentina+ opioides

Antiepilépticos • Gabapentina: (Gabatur, Neurontin)

– Formulación: 100, 300, 400, 600, 800 mgr capsulas y comprimidos– Dosis

• Inicio: 300 3 veces al día• Titulación:300 mg/día cada 2-3 días hasta alcanzar una dosis máxima de 3600

mg/día– Dejar 2 semanas a dosis máximas para valorar efecto

– Ef 2º: mareo, somnolencia, boca seca, edemas…– Ajuste de dosis en Insuficiencia Renal

• Pregabalina: (Lyrica) – Formulación: cápsulas: 25,75, 150, 300 mgr– Dosis:

• Inicio: 75 mgr /12 horas• Titulación: hasta 300 mg al día tras un intervalo de 3 a 7 días• dosis máxima de 600 mg al día tras otro intervalo adicional de 7 días

– Ef 2º: mareo, somnolencia, boca seca, edemas…– Ajuste de dosis en Insuficiencia Renal

Neuralgia del trigémino: • Carbamazepina:(Tegretol)

– Formulación: 200 y 400 mgr– Uso: neuralgia del trigémino

• dosis inicial, 200-400 mg/día • Ascenso progresivo• Dosis máxima: 200 mg/6 horas• Posterior disminución hasta conseguir la dosis mínima de mantenimiento.• Ancianos: dosis inicial de 100 mg dos veces al día

– Ef 2º:• inductor enzimático: múltiples interacciones• Somnolencia, mareos..• Hepatotoxicidad• Potencial anaplásico ( monotorizar hemograma)

– Ajustar en IH e IR• Oxcarbamazepina: ( Tripletal)

– Formulación: 300, 600 mgr comprimidos. Suspensión oral.– Mayor experiencia en epilepsia

• Inicio: 600 mg/día• Ascender 600 mg/día como máximo cada 7 dias• Efecto: 600 mg/día y 2.400 mg/día.

– Ef 2º:• Hiponatremia• Menor inductor enzimático que la CBZ

– Ajustar en IR.

• Lidocaína tópica en parches al 5% – No comercializada en parches en España– Como crema tópica: EMLA– Indicada para

• neuropatías con alodinia• neuralgia post-herpética • No demostrada en neuropatía por VIH

– Ef 2º: reacción local

Antidepresivos tricíclicos:

• Amitriptilina: (Tryptizol 25, 50, 75 mgr)– Dosis inicial de 25-50 mg/noche– Titulación: 25 mgr/ semanal si no aparecen efectos 2º– Dosis máxima: 150 mg.– 2-4 semanas para alcanzar la respuesta clínica adecuada– Efectos 2º:

• Habituales: mareos, sudoración, estreñimiento, alteracion visión, retención urinaria, hipotensión ortostásica.

• Contraindicado: – Infarto de miocardio reciente. Dosis> 100 mgr controvertido– Estados maníacos.– Ancianos con factores de riesgo cardiovascular– Está contraindicado el uso simultáneo de amitriptilina con inhibidores

de la monoaminooxidasa (IMAOS) Sd serotoninérgico

Caso clínico: Dolor neuropático: • JD: Varón de 45 años: 09.04.09

– carcinoma epidermoide de lengua cT4N2 Mx (nódulos pulmonares versus abscesos sépticos)

– Criterios de desnutrición severa, – Sangrado activo tumoral lingual – Dolor mixto con predominio de una

neuralgia del glosofaríngeo secundaria a masa tumoral lingual que provoca dolor no controlado neuropático

• EVA 6 de base• EVA 8-9 lancinante de forma irruptiva

secundaria al roce tumoral en la deglución.

esteroides

AntidepresivosMONOQT EN ANCIANOS

QT-RT

Mórficos

AINES

Anticonvulsivantes

Caso clínico: Dolor neuropático:• 1º escalón: ingreso + PEG

– dexametasona– RT paliativa– Morfina iv a dosis altas ( 400 mgr / día):

refractario– Oxcarbamacepina: 300 mgr/ 8 horas

• 2º escalón: UHD+ Hospital de día– QT paliativa con MTX semanal im– paroxetina en solución a :10 mgr/ orales por

PEG – fentanilo transdérmico de 100 ugr /3 días – Oxcarbamazepina: 600 mgr/8 horas

• 3º escalón: progresión clínica– QT paliativa Taxol- C-225– Ibuprofeno 600 mgr 1-1-1– Gabapentina 300 mgr 1-1-2– Fentanilo trandérmico 150– Trileptal 600 / 8 horas

Caso clínico: Dolor neuropático:• 4º escalón: ingreso + valoracion por

Unidad del dolor– PoliQT paliativa con PTF– Desestimación de Bomba Intratecal de

Morfina– Bomba morfina Sc de

autodispensación– Lidocaína iv– Gabapentina 300 mgr 2-2-2

• 5º escalón: UHD + hospital de dia + unidad del dolor

– Situación pre-terminal– 2º tanda de RT “a la desesperada”– Hemostasia local

Dolor óseo:

Dolor óseo:• Incierto la incidencia exacta• 1º causa de dolor oncológico• 3º localización metastásica tras

pulmón e hígado• 80%: mieloma, prostata, mama

pulmón, riñón y tiroides• Localización:

– Esqueleto axial más frecuente que periférico

• Columna lumbar lugar más frecuente

• Pelvis• Costillas

– Esqueleto apendicular: • Fémur proximal• Humero

– Orientativas:• Escápula riñón• Cráneo mama• Esqueleto apendicular pulmón• dedos pies geniourinario

LITICAS MIXTAS BLASTICAS BLASTICAS FALSOS +

CPNCP

Renal

M.Multiple

Melanoma

Mama

CPNCP epidermoide

Gintestinal

Tiroides

CPCP

Prostata

Carcinoides

Linfomas

TBC

Artrosis

Paget

fluorosis

Dolor óseo:

• Clínica: – Dolor sordo y taladrante que empeora por la

noche. – Fractura óseas: dolor aumenta con la

actividad. – Dolores referidos:

• C7-D1: región interescapular• D12-L1: cresta iliaca o articulaciones sacro iliacas• Sacro: nalgas, periné.

Dolor óseo:

• Diagnóstico: – Clínica orientativa– FFAA elevadas( en blásticas)– Rx simple: 30-50% de la matriz oseas afecta– Gammagrafia ósea con Tc 99m osteoblásticas

• Con dolor: 60-70% metástasis• Sin dolor: 10-15% metástasis

– TAC óseo– RM : columna lumbar, extensión extraosea– PETosteolíticas– Biopsia

Dolor óseo:

• Ninguna guía de consenso internacional multidisciplinar– Recomendaciones por tratamientos y/o

patologías, especialidades…

Un poquito de arte…entonces….

Dolor óseo:

Radioterapia y

radioisótopos

AINES

MONOQT EN ANCIANOS

Bifosfonatos

Mórficos

Tratamiento De la enfermedad

Cirugíay

Técnicas locales

Dolor óseo:

Indicaciones de Cirugía:

Unidad de tumores óseos. Traumatología: • 1.huesos largos y pelvis:

– Fracturas inminentes– Fracturas patológicas– Dolor incoercible– Fijación profiláctica en la metástasis, cuando existe riesgo de

fractura.– Metástasis única ¿ metastasectomía?

• 2. Vértebras:– Inestabilidad vertebral– Compresión medular

DISMINUIR , ELIMINAR EL DOLOR RESTAURAR LA FUNCION

Fracturas inminentes:

Criterios de

Harrington

PS 0-1Lesión >2.5 cm diámetroAfecta a >1/2anchura corticalAvulsión espontánea del trocánter menorDolor a pesar de RT

Fijación interna + RT adyuvante

Indispensable colaboración del Oncólogo Médico para fijar pronóstico e indicación

Fracturas inminentes:

• Situaciones complejas:– Pelvis: si comprometen a acetábulo– Columna vertebral:

• Deformidad transicional• Colapso de cuerpo vertebral > 50%• Compromiso tumoral de 2 de las 3 columnas• Compromiso en la misma columna en >= 2 niveles

adyacentes

– Compresión medular:• Patchell et al. Lancet 2005.

Compresión medular: • Previo a estudio: esteroides y RT estándar• Post-estudio: Qx como nuevo estándar de la compresión medular• Características:

– Estudio Fase III randomizado – EP: capacidad para caminar– RT vs Qx + RT– 101 pacientes– Pulmón, mama y próstata…– Capacidad de caminar: 84% vs 29% p:0.001– Mediana de tiempo caminando: 122 días vs 113 días p: 0.003

Patchell RA et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial., Lancet. 2005 ; 366:343-8

Problemas

Estado General del pacienteTraumatología vs CirugíaDisponibilidad de material de urgencia ¿ Valoración por Oncólogo de guardia ?

En metástasis solitarias:

• Metastasectomía controvertido– Carcinoma de células renales– Tiroides

Supervivencia > 2 añosLento crecimientoTratamientos escasa tasa de respuestas

Técnica Quirúrgica:

Hueso largo: enclavamiento intramedular cementado

Hueso largo con destrucción de articulación: Endoprótesis tumoral cementada

Técnica Quirúrgica:

Acetábulo: grado de destrucción:Fijación convenccionalHemipelvectomía interna

Vértebras: Vertebrectomía por abordaje anterior ( toracotomía)Vertebrectomía por abordaje posterolateral

Radiología intervencionista:

Vertebroplastia:

Cifoplástia

Skyfoplastia:

Radioterapia:

• Mejora el dolor en 80% • No definida dosis estándar ni calendario ( 8 Gy en

fracción única vs 25-40º Gy en 2-3 semanas• Inidicaciones:

– Adyuvante a fijación ortopédica– Fracturas patológicas– Dolor no controlado:

• Disminuye la dosis de analgésicos• Alivio a las 2-4 semanas

– Lesiones osteolíticas asintomáticas en columna o huesos de carga

– Irradiación de medio cuerpo: • dolor por múltiples metástasis• Efectos 2º importantes

Radioisótopos:

• SR 89, Sm 153…• Mecanismo antiálgico no aclarado• Indicado

– Lesiones blásticas– Múltiples– captan los bifosfonatos marcados con tecnecio (9mTc) en la

gammagrafía ósea– PS 0-1– Expectativa de vida > 3 meses– No uso de QT o Rt en breve

• Efectos secundarios– Mielosupresion: trombocitopenia: nadir a las 4-6 semanas

Bifosfonatos:

• Análogos del pirofosfato que actúan sobre las zonas de remodelado óseo inhibiendo la actividad de los osteoclastos y reduciendo así la resorción ósea

Bifosfonatos:

• Indicaciones:– Prevención de eventos relacionados con el

esqueleto en pacientes con neoplasias avanzadas con afectación ósea.

• fracturas patológicas• compresión medular• Necesidad de radiación o cirugía ósea• hipercalcemia inducida por tumor

– Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor (HIT).

Bifosfonatos:

• Precuaciones– Via oral:

• escasa absorción• Efectos 2º de mala tolerancia intestinal

– Via iv:• Alteraciones renales monitorizar función renal• Reacciones infusionales:

– Escasas– Síndrome gripal 24 horas

– Común:• hipocalcemia: Suplementar con calcio y vitamina-D• Osteonecrosis de mandíbula

– 1-10%– No se recomiendan extracciones dentarias

Osteonecrosis de mandíbula

Presencia de hueso expuesto en la boca •6-8 semanas •en ausencia de RT sobre la mandibula

PrevenciónHigiene bucal

Tratamiento conservador

Casos avanzados: desbridamiento mutilante

Caso clínico1:

• PCM. 58 años– CPNCP subtipo ADC E- IV , cT3 N1 M1 ( óseas,

hepáticas pulmonares contralaterales y suprarrenal ) – PS 2-3 condicionado por la inmovilidad secundaria a

fractura aplastamiento de vértebra L2 con dolor no controlado

Caso clínico 1:

• Tratamiento:– Desestimada Qx y

vertebroplastia– Corsé ortopédico– MST 60/12 horas– Diclofenaco 50 mgr 1 comp/ 8

horas– Rt antiálgica– Acido zoledrómico– QT para enfermo frágil con

TXT-GMZ en ensayo clínico– UHD

Supervivencia 5 meses

Que ha faltado ¿Valoración de cifoplastia?

Escaso beneficio clínico

No deambulación

Caso clínico 2:

• IBS 53 años– O6 /2006. CPNCP subtipo ADC. Mutación de

EGFR +. Estadio IV cT3N3M1 ( pulmonares y óseas)

Caso clínico 2:

Erlotinib 150 mgr/día/vo ensayo clínico Acido zoledrómico

PS-0No dolor

03/ 2009

Progresión

QT CBDCA –TAXOL-BEVACIZUMAB BEVACIZUMAB DE MANTENIMIENTO X 6ACIDO ZOLEDROMICO

11/2009 Progresión11/2009 extracción dentaria

PS-0No dolor

QT 3º Linea: pemetrexedSuspensión de Acido zoledrómicoDerivación urgente a Maxilofacial de HGUVMórfico: transtec 35 / 3díasAINE: naproxyn 500 / 12horas

PS-2Dolor EVA 4

Conclusiones:

• Dolor neuropático oncológico– Factor per se para mal control– Multifactorial– Individualizar según causa– Pauta más avalada:Gabapentina + morfina

• Dolor óseo:– Dolor oncológico más frecuente– Sd de compresión medular RM – AINES+Morfina– Si Superv:

• > 6 meses: bifosfonatos +RT + otras técnicas• < 6 meses: RT • Intermedio: técnicas poco invasivas: Rx intervencionista