les complications des résections pulmonaires

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Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 967-82 © 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservésDoi : 10.1019/200720112

Revue générale

Les complications des résections pulmonaires

C. Jayle, P. Corbi

Résumé

Introduction La chirurgie de résection pulmonaire reste lemoyen thérapeutique le plus efficace contre le cancer qui repré-sente sa principale indication. La mortalité demeure assez éle-vée, elle est corrélée aux complications postopératoires.

État des connaissances Les complications peuvent concernertous les éléments du thorax : poumon, plèvre et bronches biensûr mais aussi paroi, cœur et vaisseaux, système nerveux, tubedigestif. Isolées mais souvent associées, ces complications peu-vent conduire à la détresse respiratoire postopératoire qui restede mauvais pronostic. À côté des atteintes pulmonaires asso-ciées souvent bien connues par le pneumologue, d’autres fac-teurs de morbidité viennent s’ajouter notamment l’âge, leslésions cardiovasculaires et les thérapeutiques néoadjuvantes.Beaucoup de ces complications peuvent être expliquées par lesconditions opératoires : étendue de la résection, curage, diffi-culté de dissection, etc., qui doivent être connues pour permet-tre un diagnostic précoce et une prise en charge rapide.Les fistules bronchiques représentent encore une grandedifficulté de cette chirurgie, à la fois par leur pronostic et leurdifficulté de prise en charge.

Conclusion Les complications notamment cardiovasculairespeuvent être appréhendées au stade du bilan préopératoire.La pneumonectomie reste une intervention à haut risque demorbidité et de mortalité. Les facteurs de risque et les conditionsopératoires doivent être pris en compte pour adapter la proposi-tion thérapeutique chirurgicale aux facteurs de risque dupatient.

Mots-clés : Chirurgie thoracique • Cancer bronchique • Fistules bronchopleurales.

Unité de chirurgie thoracique et cardiaque, Pôle Cœur Poumon, Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, Université de Poitiers, France.

Correspondance : C. Jayle Pole Cœur Poumon, chirurgie thoracique et cardiaque, René Beauchant, 2 rue de la Milètrie, CHU La Milétrie, 86021 Poitiers Cedex [email protected]

Réception version princeps à la Revue : 01.03.2006. 1ère demande de réponse aux auteurs : 05.06.2006. Réception de la réponse des auteurs : 09.04.2007. Acceptation définitive : 16.04.2007.

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Summary

Introduction Surgical pulmonary resection remains the mosteffective treatment of non-small cell lung cancer which is itsprincipal indication. Peri-operative mortality remains fairly highand is associated with post operative complications.

Background Complications can involve all the thoracic organs:lung, pleura, bronchi and chest wall and also the heart, bloodvessels, nervous system and digestive tract. Individually, butoften in combination, these complications can lead to post-operative respiratory failure which has a poor prognosis.Beside the pulmonary conditions that are familiar to the respira-tory physician other factors add to the morbidity, notably: age,cardiovascular disease and neo-adjuvent therapies. Many ofthese complications can be explained by the operative proce-dure: extent of resection, lymph node dissection, adhesions,dissection of the mediastinum etc. These factors should be con-sidered at an early stage in order to achieve prompt diagnosisand management. Broncho-pleural fistulae present major pro-blems on account of both their prognosis and difficult manage-ment.

Conclusion Many complications, especially cardiovascular,should be anticipated by the pre-operative investigations.Pneumonectomy remains a procedure with high morbidity andmortality. The risk factors should be taken into account whenmaking a decision on surgical treatment.

Key-words: Thoracic surgery • Lung cancer • Broncho-pleural fistulae.

Complications of pulmonary resectionC. Jayle, P. Corbi

Introduction

Le risque opératoire de la chirurgie pulmonaire est élevé.Si pour les résections limitées (segmentectomies, résectionsatypiques) la mortalité postopératoire reste faible et inférieureà 1 %, elle varie de 1,2 à 4 % pour les lobectomies [1, 2] etde 1,6 à 11,5 % pour les pneumonectomies [3, 4]. À côté desfacteurs de risques de complications liés à cette chirurgie,principalement du cancer du fumeur tels que l’altération de lafonction respiratoire et de l’état général, d’autres sont devenusde plus en plus fréquents : augmentation de l’âge des patientsproposés accompagnée d’une augmentation de l’incidence desmaladies cardiovasculaires, du diabète et des thérapeutiquesnéoadjuvantes plus souvent proposées. La persistance du taba-gisme et le fait d’être pris en charge par un chirurgien nonspécialisé en chirurgie thoracique et cardiovasculaire sontaussi des facteurs de risque plus récemment mis en évidence[5, 6]. Cette mortalité est liée aux complications de cette chi-rurgie dont l’incidence est estimée entre 24 et 41 % des cas[4, 7]. Ces complications doivent être connues et reconnuesen prenant compte des risques spécifiques des patients et dessignes qu’ils présentent. Beaucoup de ces complications peu-vent par ailleurs être expliquées par les conditions opératoires(symphyse pleurale, état des scissures, état du moignonbronchique : calcifications et bronche en fer à cheval, dissec-tion médiastinale à gauche pour le récurrent, etc.) et surtoutdu type de résection : la pneumonectomie avec l’amputationparenchymateuse qu’elle entraîne et la cavité inerte qu’ellecrée fait envisager le suivi postopératoire d’une façon bien dif-férente des lobectomies [8]. La connaissance de ces complica-tions est donc utile pour le pneumologue aussi bien pour lesuivi des patients mais aussi dans la discussion préthérapeuti-que des dossiers afin de proposer les solutions thérapeutiquesles plus adaptées.

Complications bronchopulmonaires

Atélectasies et pneumopathies

Atélectasies

La chirurgie d’exérèse pulmonaire est source d’encom-brement trachéobronchique postopératoire, dont le retentisse-ment respiratoire peut être sévère. Il se manifestesecondairement par une atélectasie ayant ou non une manifes-tation radiologique. L’atélectasie constitue une des complica-tions les plus usuelles de la chirurgie d’exérèse pulmonaire(5,1 %) [9]. Dans la forme la plus courante, les atélectasiessont situées aux deux bases dans la moitié des cas environ etne sont alors pas spécifiques de cette chirurgie. De façon pluscaractéristique, elles concernent le parenchyme homolatéralrestant, collabant le lobe entier, et surviennent volontiers 24 à48 heures après l’intervention [10], résultant de la stagnation

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des sécrétions bronchiques. Certains terrains favorisentl’hypersécrétion bronchique : les antécédents de bronchop-neumopathie chronique obstructive (BPCO), le tabagisme,l’âge, l’obésité. Ces patients peuvent bénéficier d’une prépara-tion préopératoire. Certaines conditions opératoires favorisentl’encombrement trachéobronchique et donc les atélectasies :les manipulations peropératoires, la toux improductive asso-ciée aux douleurs ou aux limitations de l’ampliation thoraci-que, les paralysies ou parésies phréniques, les malpositionsbronchiques dues au repositionnement pulmonaire aprèsl’exérèse comme par exemple la bascule supérieure du lobemoyen après lobectomie supérieure droite, réduisant à unefente la bronche lobaire moyenne [11]. Au plan radiologique,il existe une rétraction de l’hémithorax ou une ascension del’hémidiaphragme précédant la condensation du parenchyme,voire une déviation médiastinale (fig. 1A). Le drainage thora-cique peut montrer une amplitude d’oscillation augmentée ouun brusque arrêt d’un bullage. Elles sont souvent très bientolérées au plan fonctionnel et s’accompagnent rapidementd’un décalage thermique. Néanmoins elles sont responsablesd’un shunt droit-gauche important : s’associant à d’autres fac-teurs ou d’autres complications, en particulier l’infectionbronchopulmonaire à laquelle elles prédisposent, elles peu-vent conduire à l’insuffisance respiratoire [12].

À la fin de l’intervention il faut expandre tout le paren-chyme pulmonaire en ventilant au ballon sous contrôle de lavue et libérer le ligament triangulaire lors des résections supé-rieures, afin de favoriser la réhabitation thoracique du pou-mon restant. En postopératoire, la prévention des atélectasiesest basée sur la prise en charge par le kinésithérapeute despatients : elle comprend des exercices respiratoires, des exerci-ces de toux, les drainages posturaux et la mobilisation du

patient par un lever précoce. Dans les cas de collapsus lobairesou si elles sont mal tolérées, elles sont traitées par aspirationsous bronchoscopie souple, qui extrait souvent un bouchonmuqueux parfois associé à des caillots (fig. 1B) [13]. Le patientest ensuite pris en charge par la kinésithérapie. Les récidivessont fréquentes et doivent faire répéter les mêmes mesures.La prise en charge de la douleur par analgésie péridurale ourachianesthésie permet d’optimiser la toux et la mobilisationrespiratoire des patients en postopératoire.

L’hypersécrétion bronchique et surtout l’augmentationde la stagnation des sécrétions bronchiques peuvent se ren-contrer dans les suites des lobectomies bronchoplastiques :elles résultent de la dénervation bronchique du lobe sousjacent et surviennent dans 10 % des cas [14]. La plupart dutemps elles ne requièrent que des fibro-aspirations.

• L’atélectasie est l’une des complications les plus usuelles de la chirurgie d’exérèse pulmonaire.• Les atélectasies sont généralement très bien tolérées, sauf en cas de pathologies associées et elles engendrent un shunt droit-gauche.• Elles doivent être prévenues en préopératoire par une expansion du poumon restant et leur traitement postopératoire repose sur la kinésithérapie.• La lutte contre la douleur optimise la prise en charge.

Pneumopathies infectieuses

Elles sont aussi assez fréquentes 6,4 % à 25 % [8, 15] etsont le plus souvent la conséquence des mêmes facteurs quiconduisent aux atélectasies, les patients opérés pour cancer

Fig. 1.

A) Radiographie thoracique de face d’une atélectasie après lobectomie supérieure gauche au troisième jour postopératoire : déviationmédiastinale, attraction du diaphragme, densification parenchymateuse. B) Chez la même patiente, réexpansion du lobe restantaprès fibroscopie aspiration.

A B

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étant plus exposés en raison d’un certain degré d’immunodé-pression. L’absence d’arrêt du tabagisme les semaines quiprécèdent la chirurgie est un facteur de risque majeur depneumopathie postopératoire. Elles entraînent une hypoxé-mie qui, associée au sepsis, peut conduire à l’insuffisance res-piratoire. Elles constituent une complication majeure de lachirurgie thoracique avec un taux de mortalité pouvantatteindre 25 % [15].

La spécificité infectieuse de ces infections distinguant lespneumopathies communautaires et les pneumopathies noso-comiales est liée à leur date d’apparition. Schématiquement,les pneumopathies précoces sont des pneumopathies de typecommunautaire associées donc au pneumocoque, à l’Haemo-philus, et surviennent préférentiellement chez des patientsporteurs de BPCO colonisés par ces mêmes germes, ou parcontamination à partir de la cavité buccale et du pharynx[16]. Les pneumopathies secondaires sont en revanche despneumopathies nosocomiales avec des germes plus résistants(pyocyanique, autres Gram- et éventuellement StaphylocoqueMéti-R). Enfin, exceptionnellement, on peut observer despneumopathies tardives chez des patients ventilés liées àdes CMV. Enfin, après chimiothérapie néoadjuvante, lafréquence de pneumopathies peut être plus élevée (20 %) eton peut rencontrer des germes de l’immunodéficience :levure, CMV [17].

Le diagnostic est basé sur l’association de signes clini-ques, radiologiques et biologiques [18] : apparition d’infiltratsou d’épanchements à la radiographie, expectorations purulen-tes ou changeant d’aspect, hémocultures positives, germepathogène isolé à la fibroscopie aspiration ou par lavage bron-choalvéolaire. En pratique, les prélèvements bactériologiquesspécifiques sont systématiques chez un patient ventilé dont lediagnostic est supposé devant l’aggravation d’infiltrats pulmo-naires au cliché thoracique, l’hyperthermie, l’hyperleucocytoseet la survenue d’expectorations louches [19]. Ces prélève-ments doivent être réalisés avant tout traitement antibiotique,initialement probabiliste puis adapté [20]. La nécessité de réa-liser des prélèvements est d’autant plus importante que l’onsuspecte une infection nosocomiale, source d’infection multi-résistante. Ils sont réalisés par prélèvement distal protégé etfibroaspiration quantitative, que le patient soit ventilé ou non.Le schéma de prise en charge thérapeutique des pneumopa-thies infectieuses précoces et donc communautaires n’est pasdifférent des pneumopathies communautaires classiques.En revanche, l’antibiothérapie est systématiquement intravei-neuse et à large spectre si l’on suspecte des germes d’infectionnosocomiale, pneumopathies de survenue tardive, parfois sousventilation assistée, ou nécrosantes. Les mesures concernantle traitement des atélectasies sont également mises en œuvre.Les abcès et les empyèmes post-pneumopathies sont rares.

• Les pneumopathies sont également relativement fréquentes, mais leur incidence augmente après chimiothérapie néoadjuvante.

• Elles entraînent hypoxémie et parfois insuffisance respiratoire.• Leur tableau clinique et leur traitement n’ont rien de particulier.

Lésions pulmonaires et insuffisance

respiratoire

Les détresses respiratoires précoces postopératoires cons-tituent la complication la plus redoutable des résectionspulmonaires, souvent létales. Les facteurs de risque de décom-pensation respiratoire : BPCO, insuffisance respiratoire préa-lable, obésité, insuffisance ventriculaire gauche doivent êtrerecherchées afin de mettre en place des mesures préventiveschez ces patients : arrêt du tabac, préparation respiratoire,hospitalisation postopératoire en unité de soins continus ouen réanimation. Elles résultent d’une ou plusieurs complica-tions décrites ici, qui peuvent se potentialiser et requièrent laplupart du temps une ventilation assistée, source elle-mêmede complications ou aggravant d’autres complicationsassociées : pneumopathies, fuites alvéolopleurales ou plusgrave encore fistule bronchique. De ce fait, l’analyse des cau-ses de la détresse peut être difficile et leur prise en chargepourrait faire l’objet d’un article spécifique.

L’insuffisance respiratoire aiguë entraîne une hypercap-nie et des signes d’hypoventilation alvéolaire. Il faut recher-cher dans un premier temps un surdosage en sédatifs ou uneBPCO évolutive plus ou moins associés à un spasmebronchique : les épreuves respiratoires fonctionnelles pren-nent alors un grand intérêt, surtout si un test aux ß2-miméti-ques a été réalisé. L’hypoventilation alvéolaire peut êtremajorée par une atteinte phrénique ou récurentielle. À cestade, la radiographie thoracique n’apporte parfois pas designe. L’existence d’une hypoxie doit faire rechercher uneatélectasie, une pneumopathie, une embolie pulmonaire, unœdème pulmonaire associé ou non à une défaillance cardia-que, un syndrome de détresse respiratoire aigu ou des lésionspulmonaires en rapport avec une fistule bronchique. La ven-tilation assistée non invasive (VNI), utilisant des masquesnasaux ou buccaux, semble être une solution intéressantedans la prise en charge postopératoire des détresses respira-toires postopératoires, susceptible de réduire la morbidité[21], évitant les complications propres à la ventilation assis-tée avec intubation ou trachéotomie. Elle doit être proposéeprécocement en présence de signes tels qu’une polypnéesupérieure à 25 cycles/min, un tirage sus-sternal, un rapportPaO2/FiO2 inférieur à 200 et une anomalie au cliché thora-cique [22].

Après avoir éliminé un simple encombrement, une pneu-mopathie débutante, une embolie pulmonaire, une défaillanceventriculaire gauche ou la survenue d’une fistule bronchique,deux atteintes pulmonaires suivantes sont dans ce contexteredoutables : le SDRA et l’œdème post-pneumonectomie, quireprésentent finalement des diagnostics d’élimination.



• La complication la plus redoutable des résections pulmonaires est la détresse respiratoire précoce postopératoire, souvent létale.• Elle est multifactorielle, due aux complications postopératoires, nécessitant souvent une ventilation artificielle, elle-même source de complications.• Elle se complique souvent d’hypoventilation alvéolaire (éliminer un surdosage en sédatifs et une BPCO) qui peut être majorée par une atteinte phrénique ou récurentielle.• La radiographie thoracique n’est pas parlante au début.• Une hypoxie doit faire rechercher une atélectasie, une pneumopathie, une embolie pulmonaire, un œdème pulmonaire avec ou sans défaillance cardiaque, un syndrome de détresse respiratoire aigu ou des lésions pulmonaires dues à une fistule bronchique.• La ventilation assistée non invasive est intéressante en postopératoire, améliorant les paramètres respiratoires sans comporter les complications propres à la ventilation invasive.

Syndrome de détresse respiratoire aigu de l’adulte

S’il n’est pas spécifique de la chirurgie thoracique, ilcomplique environ 2 % des lobectomies et 5 % des pneumo-nectomies et s’installe dans les 2 à 3 jours suivant l’interven-tion. Les signes radiologiques précèdent d’environ 24 heuresles signes cliniques. Comme pour les autres situations clini-ques, il est rebelle aux thérapeutiques conventionnelles.Le monoxyde de carbone inhalé (10 à 20 ppm) est assez large-ment utilisé actuellement, les corticoïdes n’ayant pas montréleur efficacité à la phase aiguë mais seulement à la phasesecondaire fibrosante. La mortalité associée est importante,50 à 70 % après lobectomie, plus de 80 % après pneumonec-tomie.

Œdème post-pneumonectomie

La défaillance respiratoire post-pneumonectomie, asso-ciée à un œdème pulmonaire d’origine multiple est de trèsmauvais pronostic bien que rare (2-5 %) [23]. Dans les troisjours suivant une pneumonectomie, s’installe une détresse res-piratoire. Il existe des infiltrats diffus à la radiographie thora-cique. La pathogénie de cette lésion est encore mal connue etil est plus fréquent après pneumonectomie droite. On recon-naît cependant des facteurs associés : excès de remplissagepotentialisé par l’insuffisance cardiaque, interruption impor-tante du flux lymphatique associé aux curages ganglionnairesextensifs, hyperoxygénation et lésions d’ischémie reperfusion[24]. Le traumatisme alvéolaire dû à la ventilation mécaniquesemble être également en cause, ainsi que des facteurs inflam-matoires et immunologiques. Malgré la réduction des volu-mes hydriques et les diurétiques, cette complication échappele plus souvent au traitement et est rapidement létale dans50 à 80 % des cas.

• La défaillance respiratoire post-pneumonectomie, due à un œdème pulmonaire, est rare mais de très mauvais pronostic.• Elle se manifeste par une détresse respiratoire trois jours après une pneumonectomie et par des infiltrats diffus à la radiographie thoracique.• Le décès est rapide malgré le traitement dans 50 à 80 % des cas.

Fuites aériennes prolongées et épanchements

aériques postopératoires persistants

Les fuites prolongées sont définies comme une persis-tance des fuites d’air dans le drainage plus de 7 jours aprèsl’intervention : elles constituent la complication la plus fré-quente et la plus banale ; un article complet de la série« considérations chirurgicales pour le pneumologue » leur adéjà été consacré [25]. La diminution voire l’arrêt de l’aspira-tion est de règle, tout comme le décalage régulier des drainssous contrôle radiologique.

Les épanchements aériques persistants ou résiduels ontlongtemps été considérés comme une complication. Ils sonten réalité extrêmement fréquents et existent au scanner chezun très grand nombre de patients en postopératoire et ils ne secompliquent que très peu fréquemment. Ils sont favorisés parle type de résection (bilobectomie par exemple), la mauvaiseréhabitation du poumon restant (fibrose pulmonaire, rétrac-tion de la plèvre viscérale), les fuites aériennes prolongées.En règle, ces espaces se comblent très progressivement et sonttrès bien tolérés. Plus rarement, l’accroissement de l’espaceassocié à une fièvre et une hyperleucocytose font craindrel’infection de la poche pleurale. Devant une telle suspicion,l’attitude est de réaliser une ponction pleurale. Si le liquide estpurulent, le patient sera drainé. Si le liquide est en revancheséreux, le drainage ne sera réalisé qu’en cas de cultures positi-ves. Les poches de pneumonectomies sont en règle exemptesd’espace aérique après 2 à 3 semaines d’évolution. Dans le cascontraire, il faut rechercher le cas échéant une fistule. Certainspatients conservent cependant un espace d’air résiduel bientoléré sans que l’on objective de complication.

• Les épanchements aériques persistants ou résiduels sont extrêmement fréquents et rarement à l’origine de complications.• Les poches de pneumonectomie ne doivent plus comporter d’espace aérique après 2 à 3 semaines d’évolution, sinon il faut rechercher une fistule.

Empyèmes et fistules bronchiques

Les fistules réalisent une solution de continuité sur lasuture bronchique entre le contenu des bronches et l’espacepleural. En règle, elles conduisent d’emblée à l’empyème maisil existe des empyèmes sans fistule. Le plus souvent elles sont

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précoces, le pic de fréquence survenant entre la deuxième et latroisième semaine. Plus rarement, elles surviennent au-delàdu deuxième mois, voire plusieurs années plus tard, il s’agit defistules tardives.

Les fistules bronchiques précoces restent la complicationla plus redoutée des chirurgiens. Le pronostic de ces fistulesprécoces sur pneumonectomie est particulièrement sombre,pour beaucoup la mortalité excède 50 % [26]. La prise encharge reste difficile, comme en témoigne la multiplicité desméthodes et des techniques proposées : il n’existe pas de con-sensus défini sur la prise en charge de ces complications.

L’incidence des fistules post-pneumonectomies estimportante, variable de l’ordre de 5 à 10 %. Tout d’abord,cette incidence est bien supérieure à droite [27] qu’à gauche :sont mises en cause les différences anatomiques de la bifurca-tion trachéobronchique. La bronche droite est plus courte etbénéficie d’une vascularisation artérielle moins riche, souventréduite à une seule artère contre deux pour la gauche. Maisc’est surtout la situation de la bifurcation trachéale qui expli-que la différence. Après section et suture, le moignon gardeune situation intrapleurale à droite, très exposé, dans unecavité inerte (fig. 2). À gauche le moignon est naturellementenfoui sous les tissus du médiastin richement vascularisés.D’autres facteurs de risque sont bien documentés [28] :BPCO, diabète, corticothérapie, dénutrition, tuberculosebronchique, ventilation assistée, radiothérapie, chimiothérapienéoadjuvante. Tout d’abord minimisée, cette morbidité liée àla chimiothérapie néoadjuvante est maintenant bien docu-mentée, avec une incidence de fistule sur pneumonectomieallant jusqu’à 25 %, responsable d’une surmortalité [14, 29].

D’autres facteurs sont souvent mis en cause, l’âge, lesréinterventions, la résection incomplète sur la bronche,l’expérience insuffisante de l’équipe, la dévascularisationbronchique induite par une dissection médiastinale en casd’envahissement massif, l’absence de procédé de couverturedes sutures bronchiques, le type de suture, les sutures manuel-les occasionnant peut-être moins de fistules [30]. Les techni-ques de couverture bronchique au décours de la résection sontadoptées par la plupart des équipes, surtout pour les patients àrisque, que ce soit par lambeau pleural ou musculaire.

Au plan symptomatique, on doit être alerté par l’aggrava-tion d’une toux qui devient subitement très productive, uneélévation thermique ; il existe parfois une odeur fétide caracté-ristique dans la chambre. Le crachat liquidien d’aspect « coca-cola » est caractéristique de la fistule. Le cliché thoraciquemontre des modifications de la poche de pneumonectomiecomparée aux clichés précédents : baisse du niveau hydroaéri-que, apparitions de nouveaux niveaux, lésions débutantes dupoumon controlatéral. Chez un patient à risque, on doit êtreattentif à cette sémiologie, la prise en charge d’une fistule pos-topératoire après pneumonectomie étant une réelle urgence.En effet, il faut éviter la contamination du poumon controla-téral par le liquide de la poche, nécessairement infecté et con-duisant à un SDRA le plus souvent fatal. C’est la fibroscopiebronchique qui fait le diagnostic et précise le caractère de lafistule, sa situation, sa taille. Parfois, la fistule est de petitetaille et elle est objectivée par un bullage lors du lavage de lasuture bronchique. Plus rarement, c’est le passage de bleu deméthylène qui fait le diagnostic.

Les mesures thérapeutiques et la séquence de prise encharges sont multiples, témoignant de la difficulté de prise encharge de ces fistules. La première mesure urgente est le drai-nage de la cavité en plaçant le drain en déclive et en vidant lapoche suivie de l’institution d’une antibiothérapie à largespectre. Une fois l’inondation controlatérale prévenue, laconduite à tenir dépend de la taille de la fistule, du délai de sasurvenue, de la longueur du moignon bronchique, du con-trôle de l’infection de la cavité, de l’état du patient (contrôledu cancer sous-jacent, état respiratoire). Les mesures théra-peutiques, outre l’antibiothérapie et la renutrition, compren-nent différentes mesures de traitement de la bronche et de lacavité.

Deux procédés pour contrôler l’infection de la cavité depneumonectomie sont le plus souvent utilisés : le drainagelavage sur cavité fermée et la thoracostomie en « gueule defour » [31]. Le drainage-lavage sur un drain irrigatif et undrain aspiratif peut être instituée d’emblée, ou après nettoyagede la cavité par courte thoracotomie, ou par thoracoscopie[32]. Il nécessite un à deux mois de traitement, en positiondemi-assise pendant les périodes de réplétion en cas de fistulenon fermée. En outre, il suffit parfois à obtenir une fermeturede fistules de petite taille [33] mais le drainage-lavage descavités de pneumonectomie est parfois dangereux par inonda-tion du poumon restant. La thoracostomie ou « gueule de

Fig. 2.

Radiographie thoracique de face d’une pneumonectomiedroite à trois semaines : le moignon bronchique est situé enpleine cavité pleurale, comblée au trois quart par du liquide.



four » est bien plus radicale et immédiatement efficace. Elleouvre à un abord direct la cavité thoracique par un orificelarge obtenu par résection de l’arc moyen des 3e, 4e voire5e arcs costaux. La mobilisation du patient est plus simplemais les pansements sont biquotidiens. Le traitement définitifnécessite une intervention de comblement secondaire parinterposition d’un lambeau musculaire ou épiploïque plus oumoins associé à une thoracoplastie. Parfois, une fermeturecutanée est suffisante. Les thoracoplasties peuvent être enoutre proposées pour traiter la poche : sur une cavité tropinfectée, l’infection récidive le plus souvent et elle est doncproposée après irrigation lavage.

Le traitement de la fistule peut faire appel à plusieurstechniques. L’abstention de tout geste immédiat sur la bron-che peut être adoptée comme on l’a déjà vu. Des cas de traite-ment endoscopique par colle biologique [34] ont étérapportés sur des fistules de petite taille. Tardivement, les fis-tules peuvent être comblées par des techniques de recouvre-ment par lambeaux musculaires et/ou épiplooplastie [35].Des techniques de fermeture précoce chirurgicales existent :elles doivent réunir des conditions générales (opérabilité dupatient, contrôle du cancer) et locales particulières (trophicitéet longueur du moignon bronchique). La fermeture directepar reprise chirurgicale et nouvelle résection bronchique n’estenvisageable que sur des fistules très précoces et si le moignonest assez long sans aspect de nécrose. Des techniques de fer-meture par sternotomie en transpéricardique ou par thoraco-

tomie droite pour une fistule gauche [36] ont été proposéespar ailleurs, évitant l’abord d’un foyer infecté chronique ; ildoit également exister un moignon bronchique assez long.

Il n’existe pas de consensus clair pour le traitement deces fistules. Quelles que soient la méthode et les techniquesproposées, le pronostic est sombre, la mortalité est importanteet une chimiothérapie postopératoire est exclue.

Les fistules post-pneumonectomies tardives surviennentaprès le deuxième mois. Elles peuvent être causées par desempyèmes non reconnus et responsables secondairement de lafistule, l’orifice fistuleux étant en général de petite taille.Le contenu de la poche ayant perdu sa fluidité, le risque decontamination et d’inondation controlatérale est réduit ;le pronostic de ces fistules tardives est donc bien meilleur.Le tableau clinique est moins franc, associant toux, fièvre,expectoration et altération de l’état général. Le cliché thoraci-que est très utile s’il montre une baisse du niveau de la pocheou l’apparition d’un niveau qui n’existait pas, ou la déviationdu médiastin vers le poumon restant. C’est la fibroscopie quifait le diagnostic.

Les fistules sur lobectomie sont plus rares (1 %) et mieuxsupportées ; la poche inerte n’existant pas et pouvant être com-blée par du parenchyme restant, la problématique est simpli-fiée. Le plus souvent, elles sont traitées par simple drainage oupar encollage endoscopique et drainage (fig. 3), beaucoup plusrarement par réintervention chirurgicale pour fermeturedirecte de la fistule, drainage et détersion de la poche infectée.

Fig. 3.

A) Fistule bronchopleurale quatre semaines après bilobectomie inférieure et moyenne droite, traitement par encollage enfibroscopie, bullage de la colle. B) Contrôle fibroscopique un mois après traitement de la fistule après bilobectomie inférieure etmoyenne droite, l’encollage a suffit au traitement.

A B

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La réserve fonctionnelle limitée de certains patients maissurtout la prise de conscience d’une morbimortalité impor-tante des pneumonectomies ont fait développer les techni-ques de lobectomie bronchoplastique, permettant grâce à desgestes de reconstructions bronchiques d’étendre le geste derésection à la bronche souche en évitant la pneumonectomie.Initialement, ce type d’exérèse avait mauvaise réputation avecun taux de fistule et une mortalité élevée [37]. À l’heureactuelle la technique et ses suites sont mieux maîtrisées etconnaissent un regain d’intérêt au regard des suites plus fré-quemment difficiles des pneumonectomies. Néanmoins lescomplications propres à cette technique existent et doiventêtre connues telles que les mauvaises cicatrisations bronchi-ques et les rétentions de sécrétion bronchique. Les déhiscen-ces bronchiques sont rares (3,5 %) mais peuvent nécessiterune reprise chirurgicale [38]. Les fistules bronchovasculairesreprésentent la forme la plus grave de ces désunions et sonttrès rares quoique très graves.

Les empyèmes peuvent exister moins fréquemment sansfistule, associés aux pneumonectomies ou aux résections lar-ges avec mauvaise réhabitation pulmonaire. Ils peuvent surve-nir jusqu’à 6 mois après l’intervention. La cause est le plussouvent une contamination peropératoire et le germe le plusfréquemment retrouvé est le staphylocoque. Les symptômespeuvent être frustes, le diagnostic est fait par ponction directede la cavité. Le drainage-lavage peut amener la plupart dutemps la guérison sous antibiotiques. Si la poche est troporganisée et le drainage peu efficace, une reprise chirurgicalepeut être nécessaire suivie d’une gueule de four ou d’une tho-racoplastie [39].

• Les fistules bronchiques, fréquentes, se compliquent en règle d’empyème.• Elles prédominent à droite.• La mortalité des fistules bronchiques précoces dépasse 50 %.• Le diagnostic est fibroscopique et le traitement est urgent.• Le traitement repose d’une part sur le drainage, l’antibiothérapie, la renutrition et différents traitements de la bronche et de la cavité, d’autre part sur la chirurgie.• Le pronostic des fistules tardives est bien meilleur.• Il existe des empyèmes sans fistule.

Complications chirurgicales

bronchopulmonaires plus rares

Volvulus lobaire

Il s’agit d’une complication aiguë, le lobe le plus souventconcerné étant le lobe moyen d’autant plus que les scissuressont complètes. La torsion du lobe autour du pédiculeentraîne une occlusion veineuse, responsable d’une nécrosehémorragique [40]. Le patient présente parfois une hémopty-

sie dans les heures qui suivent l’intervention et il existe uneopacité radiologique du lobe concerné. Un syndrome septi-que s’installe rapidement, accompagné de signes de choc.Le diagnostic peut être difficile. La reprise chirurgicales’impose avec comme sanction l’exérèse du lobe concerné.Si l’on intervient rapidement et que l’on veut éviter le passageà une pneumonectomie, une simple détorsion peut être ten-tée. La prévention de cette atteinte consiste à la bonne ventila-tion des lobes restant en fin d’intervention, et à la fixation deslobes pouvant être menacés, notamment le lobe moyen.

Syndrome du moignon trop long

Il peut exister tardivement dans les pneumonectomies,les lobectomies moyennes et inférieures. Le tableau cliniqueest celui d’infections à répétition, de bronchorrhées oud’hémoptysies. La fibroscopie bronchique montre des sécré-tions bronchiques purulentes, une muqueuse du cul-de-sacbronchique très inflammatoire. Le plus souvent, la kinésithé-rapie respiratoire et les drainages posturaux suffisent. Dans lescas les plus invalidants, une reprise chirurgicale a pu être pro-posée.

Granulomes bronchiques

Ayant pour origine la ligne de suture bronchique, cettecomplication tardive est devenue extrêmement rare depuis lesmatériaux de suture moderne, ces granulomes survenantessentiellement sur suture au fil de soie qui n’est plus utilisé.Le patient présente une toux sèche irritative, parfois deshémoptysies de faible abondance. La fibroscopie bronchiqueamène le diagnostic et peut agir sur ces granulomes.

Sténoses anastomotiques

Elles sont l’apanage des lobectomies bronchoplastiques(voir plus haut) et surviennent dans 4 à 9 % des cas. Les sté-noses sont dues essentiellement à une ischémie bronchique encas de résection anastomose et plus rarement à un pont rési-duel trop important en cas de résection cunéiforme. Leur trai-tement est le plus souvent endoscopique par dilatation etéventuellement mise en place d’une endoprothèse, elles peu-vent exceptionnellement conduire à une totalisation [41, 42].La survenue de cette complication spécifique justifie la réali-sation d’un contrôle fibroscopique systématique précoce ettardif (2 mois).

Syndrome post-pneumonectomie

Il s’agit d’une complication tardive très rare des pneu-monectomies (0,1 %), essentiellement après pneumonecto-mie droite [43]. Il atteint spécialement les patients jeunes.Il est essentiellement dû à des modifications importantes dupositionnement médiastinal, résultant de l’hyperinflationdu poumon restant et de la rétraction de la poche de



pneumonectomie. La trachée distale et la bronche principalesont ainsi comprimées entre rachis et aorte en arrière et artèrepulmonaire en avant. Les effets de compression de l’arbreaérien sont sans doute associés à ceux d’une gêne au retourveineux. Les symptômes peuvent apparaître très tardivemententre 6 mois et 15 ans après la pneumonectomie. Le tableauclinique est celui d’une dyspnée obstructive. Le diagnosticest donné par le scanner thoracique qui objective le déplace-ment et la rotation du médiastin et par la fibroscopiebronchique montrant la compression. Le traitement chirur-gical, consistant à réexpandre l’hémithorax rétracté par desballons de Silastic® offre de meilleurs résultats que les endo-prothèses.

Complications pariétales

Hémorragies

Les saignements postopératoires anormaux surviennentdans environ 5 à 10 % des cas [44]. Ils proviennent rarementdes gros vaisseaux hilaires et scissuraux mais plutôt des vais-seaux pariétaux, bronchiques, ganglionnaires ou des adhéren-ces. Certaines situations prédisposent à une hémorragiepostopératoire : antécédent de chirurgie thoracique homola-térale, geste sur la plèvre en raison d’adhérences inflammatoi-res ou de résection pulmonaire extrapleurale, résectionpariétale associée, chirurgie de la DDB, dissection difficile enraison de scissure incomplète par exemple, troubles de lacoagulation. Le saignement postopératoire doit rester < à100 ml/h dans les premières heures, moins si aucune situa-tion à risque n’est présente. Si le saignement décroît et que lepoumon reste à la paroi, sans apparition d’hémothorax, unesimple surveillance avec compensation des pertes peutsuffire : on surveillera l’hématocrite et le compte plaquet-taire. Si un hémothorax s’installe, si le saignement est plusabondant ou croissant, ou s’il existe des signes d’insuffisancecardiocirculatoire ou respiratoire, une reprise s’impose préco-cement, pour éviter le collapsus pulmonaire, l’insuffisancecirculatoire et les remplissages massifs favorisant SDRA etœdème.

• Des saignements postopératoires anormaux surviennent dans environ 5 à 10 % des cas.• S’ils restent minimes, la surveillance suffit, sinon il faut réintervenir chirurgicalement.

Emphysème sous-cutané

L’existence d’un emphysème sous-cutané existant autourde la cicatrice en postopératoire immédiat ne constitue pasune complication, surtout s’il n’est pas évolutif. Il s’observetrès fréquemment dans les suites. Son extension aux membressupérieurs, au cou et même aux yeux, à la paroi abdominale et

au scrotum doit faire rechercher des incidents dans le systèmede drainage thoracique ou une fistule bronchique. Dans lesformes étendues, l’emphysème sous-cutané est extrêmementinconfortable et peut entraîner des modifications caractéristi-ques de la voix.

Devant un emphysème après exérèse partielle ou lobec-tomie, on doit inspecter le système de drainage : plicature desdrains ou des raccords pouvant être occasionnée par certainespositions du malade dans le lit, anomalies de raccordementou de mise en service de la valise de drainage, migration desdrains avec occlusion des œillets de drainage. Parfois, c’est lebullage trop important qui est en cause car mal réabsorbé parles drains, surtout lors des efforts de toux dont l’hyperpressionfavorise le passage sous-cutané au travers de la thoracotomie,des orifices de drainage ou des effractions pleurales. Onrecherchera un pneumothorax. L’hypothèse d’une fistulebronchique devra être évoquée d’autant que l’apparition del’emphysème est secondaire et qu’il existe des situations à ris-que (fig. 4). La suture devra être contrôlée par fibroscopie.La fistule étant infirmée, on peut dans un premier temps aug-menter la dépression sur le système de drainage jusqu’à 30 à35 cmH2O, surtout s’il existe un pneumothorax associé.Secondairement, une dépression douce entre 2 et 5 cmH2Odoit être envisagée pour ne pas entretenir les fuites alvéolo-pleurales. Exceptionnellement et uniquement s’il ne régressepas, le drainage est insuffisant et une reprise doit être envisa-gée. Dans de nombreux cas, on ne trouve pas de cause etl’emphysème est toléré. Des décompressions transcutanéespar aiguilles ou courtes incisions peuvent dans de très rares casêtre utiles dans les formes les plus extensives distendant la faceet la filière oropharyngée avec voix nasillarde. Préventive-ment, la mise en place d’un drain aspiratif de redon dans laparoi thoracique lors de la fermeture limite la diffusion del’emphysème.

Après pneumonectomie, l’emphysème sous-cutané estlié à une balance médiastinale, associé à un défaut d’étan-

Fig. 4.

TDM thoracique : emphysème sous-cutané d’apparitionsecondaire après pneumonectomie droite, accompagnéed’une détresse respiratoire. Une fistule bronchique a étéinfirmée par la fibroscopie et les suites du patient.

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chéité au niveau de la fermeture de la thoracotomie, notam-ment en avant. Par définition, les pneumonectomies n’ont pasde drainage aspiratif, et le traitement, outre les méthodes loca-les, consiste à clamper le drain de pneumonectomie s’il n’a pasété enlevé, ce qui limite la balance médiastinale (déclampageintermittent toutes les 4 heures). Parfois, si la déviationmédiastinale est trop importante, on peut décomprimer lacavité de pneumonectomie par l’entrée d’air via le drain ouun trocard, exposant néanmoins au risque d’empyème.

• L’emphysème sous-cutané n’est pas une réelle complication mais il peut être très inconfortable s’il est étendu.• Il faut rechercher un pneumothorax ou une fistule bronchique.• Il faut s’assurer de l’efficacité du drainage, voire en changer.

Complications pariétales

Fractures de côtes

Elles sont assez fréquentes et facilement diagnostiquéessur les clichés thoraciques. Elles entraînent des douleurs quipeuvent gêner toux et expectoration en postopératoire immé-diat. Le développement des traitements contre la douleur,rachianesthésie complémentaire, péridurale thoracique etpompe à morphine, a considérablement réduit leur retentisse-ment.

Infections de paroi et abcès des parties molles

Les infections pariétales sont assez rares (2 à 3 %) [45] etelles doivent faire rechercher un empyème sous jacent.

Hernies pulmonaires

Peu fréquentes, elles se voient assez tardivement.Le parenchyme pulmonaire est hernié au travers de la voied’abord thoracique et il est palpable en sous-cutané. La symp-tomatologie est aspécifique, parfois inexistante. Elles survien-nent surtout chez les patients présentant des facteursd’élévation des pressions intrathoraciques, obésité, BPCO oudes patients sous corticoïdes ou diabétiques [46]. Des cas ontété rapportés consécutifs à une chirurgie vidéo-assistée, pou-vant même présenter un syndrome d’étranglement, comptetenu de la faible taille de l’orifice herniaire [47]. Le diagnosticest confirmé par l’imagerie, radio thoracique et scanner.Suivant l’état du patient et le contrôle de la maladie primitive,un traitement chirurgical peut être proposé.

Chylothorax

Alors que la plupart des équipes associent aux résectionspulmonaires pour cancer un curage ganglionnaire, la fré-

quence des chylothorax postopératoires est assez faible, infé-rieure à 1 % [48]. L’origine de la fuite lymphatique est le plussouvent due à une effraction d’un affluent du canal thoraci-que présentant une incontinence valvulaire ou du canal thora-cique lui-même. L’apparition du chylothorax est le plussouvent retardée, suivant ainsi la reprise de l’alimentationorale par le patient en postopératoire. Dans les premiers jours,on peut être alerté par un produit de drainage assez abondantséreux ou sérosanglant. À la reprise de l’alimentation, leliquide de drainage prend un aspect crémeux et devient trèsabondant, pouvant atteindre 1,5 à 2 l par 24 heures En casd’ablation précoce des drains, il existe un volumineux épan-chement souvent compressif nécessitant un nouveau drai-nage. À l’analyse il s’agit d’un liquide lymphocytaire, lediagnostic est fait sur une concentration de triglycérides dansle liquide supérieur à 1,24 mmol/L et un rapport cholestérolsur triglycérides inférieur à 1. Les conséquences de ces pertesde chyle sont importantes en terme de déplétion hydroélec-trolytique, de dénutrition potentielle et de déficience immu-nitaire. Un traitement médical peut être d’emblée institué.Le drainage doit être efficace en contrôlant que le poumonsoit à la paroi : on recherche le niveau de dépression suffisantsans aspiration excessive afin de ne pas entretenir la fuite.Les fibrinolytiques intrapleuraux ont été proposés au besoins’il existe des cloisons dans l’épanchement. L’attitude devantces chylothorax postopératoires n’est pas univoque. Certaineséquipes reprennent rapidement chirurgicalement le patient,d’autres instituent dans un premier temps un traitementmédical qui peut parfois suffire mais requière une hospitalisa-tion longue. Outre le drainage, ce traitement comprend unrégime sans graisse, ou une diète avec nutrition parentérale sila perte persiste. La somatostatine ou son dérivé de synthèse,l’octréotide a également été proposée [49]. Toute la difficultéconsiste à définir l’instant où cette attitude conservatrice,pouvant être assez lourde pour le patient, est en échec et pro-poser une réintervention : on peut se baser ainsi sur l’impor-tance de la fuite (> 1 l-1,5 l), la décroissance ou non duproduit de drainage au fil des jours, la tolérance du patient,l’intervention initiale, les chylothorax post-pneumonectomiesétant souvent mal supportés [50]. La lymphographie pédieusedoit être réalisée. En réalité, cet examen peu pratiqué est diffi-cile à obtenir : outre préciser l’origine et la situation du lym-phatique en cause, cet examen peut être intéressant dans lamesure où il est décrit des guérisons après examens et despossibilités de traitement interventionnel [51]. La reprise chi-rurgicale peut dans un premier temps être tentée par vidéo-thoracoscopie [52] avec lavage soigneux de la cavité, ablationdes fausses membranes et pose de clips sur les lymphatiquesen cause [53]. La prise de crème fraîche, quelques heuresavant la reprise chirurgicale, permet un repérage plus facile dela fuite. La reprise chirurgicale par la même voie d’abord quel’intervention initiale permet un abord large des lésions,retrouve le plus souvent l’origine de la fuite sur les sites ducurage ganglionnaire et ce n’est que rarement que l’on aurarecours à une ligature du canal thoracique.



• Le chylothorax est le plus souvent dû à une effraction des vaisseaux lymphatiques.• Le traitement repose sur le drainage, une alimentation pauvre en graisses, les fibrinolytiques intrapleuraux et éventuellement une reprise chirurgicale (selon les équipes).

Complications cardiovasculaires

Elles augmentent certainement en fréquence avec l’aug-mentation de la maladie athéromateuse, elles ont été d’autrepart méconnues ou mal reconnues alors qu’elles sont très fré-quentes et que l’atteinte artérioscléreuse revêt certainementune grande influence pronostique [54]. Il est établi que pourles pneumonectomies, ce sont l’âge et les maladies cardiovascu-laires qui sont les principaux facteurs de morbidité [55].

Arythmies

Les arythmies supraventriculaires sont certainement lescomplications cardiaques les plus fréquentes (15 à 20 %) [56]et sont de survenue assez banale. Elles surviennent dans la plu-part des cas dans les trois jours suivant l’opération. Aux facteurshabituels associés aux fibrillations auriculaires (FA), âge, coro-naropathie associée, sont ajoutés dans leur genèse des facteurspropres à la pathologie pulmonaire ou à son traitementchirurgical : HTAP, hypoxie, irritation péricardique (surtout sigeste intrapéricardique), remplissage postopératoire, traumatis-mes de l’innervation sympathique, directe ou associée à unimportant curage ganglionnaire [57]. Les pneumonectomiséssont donc particulièrement exposés (40 %). Les conséquencesde la FA sont multiples : décompensation cardiaque et risqued’embolies artérielles. Il est nécessaire de corriger une éventuellehypoxémie, d’anticoaguler le patient afin d’éviter les emboliesartérielles. Si la FA est rapide et mal supportée, un traitementantiarythmique doit être prescrit. L’amiodarone avec dose decharge peut permettre, outre un retour au rythme sinusal, unralentissement du rythme cardiaque. La prévention des sujets àrisque, notamment par digitalique, a pu être proposée, elle n’estpas sans innocuité, son utilité n’est pas prouvée. À moyenterme, une cardioversion est inutile tant que persistent des fac-teurs d’irritation péricardique. Ces troubles du rythme sontsource d’hospitalisation prolongée.

Insuffisance cardiaque

Difficile à individualiser dans le contexte d’une possibledécompensation pulmonaire ou d’une hypoxémie d’autre ori-gine, elle survient volontiers chez le sujet âgé et présente uncaractère de gravité particulier dans ce contexte, surtout chez lepneumonectomisé. À l’heure actuelle, une échocardiographiedoit pouvoir être réalisée facilement dans le bilan préopératoiredes patients à risques. Il convient notamment de dépister lessténoses aortiques fréquentes chez le sujet âgé et longtemps

asymptomatiques [58]. Cette échocardiographie pourra êtrerépétée en postopératoire, notamment chez le pneumonecto-misé afin d’évaluer le remplissage.

Infarctus

Il a un pronostic particulièrement sombre dans les suitesimmédiates d’une résection pulmonaire chirurgicale. L’exis-tence d’une maladie coronarienne doit être dépistée [59] enpréopératoire, d’autant plus qu’il existe souvent les mêmes fac-teurs de risque, pour être au besoin traitée par des procédésendoluminaux. Mise à part la coronarographie, d’autresmoyens existent actuellement, scintigraphie au thallium, écho-graphie avec épreuve de stress. La nouvelle génération de scan-ner permet certainement de dépister les sténoses des coronairesen même temps que le scanner indiqué pour l’exploration pul-monaire chez les sujets à risque. Outre ce dépistage nécessairedes patients à risque en préopératoire, le diagnostic postopéra-toire est délicat, essentiellement basé sur le dosage la troponine.

Syndrome orthodéoxie plathypnée

Il s’agit d’une complication rare, assez tardive, causée parun shunt droit-gauche au travers d’un foramen ovale perméablepréexistant à l’intervention. Il survient volontiers après un and’une pneumonectomie droite [60], le mécanisme incriminéétant celui d’une modification locale des flux intra-atriaux dueaux déviations anatomiques du cœur et des gros vaisseaux. Lessymptômes sont plus francs en position debout. Parfois, il sur-vient cependant après pneumonectomie gauche et même aprèsbilobectomie [61]. Les symptômes sont ceux d’une insuffisancerespiratoire associant dyspnée, désaturation voire cyanose et lespossibilités fonctionnelles des patients sont souvent réduites.Cette insuffisance respiratoire tardive en absence de progressiondu cancer, de progression de la BPCO et de l’HTAP et enl’absence de syndrome post-pneumonectomie doit faire évoquerle diagnostic. Il repose sur l’échocardiographie avec épreuve decontraste. Le traitement repose sur la fermeture de la communi-cation. La chirurgie sous CEC reste le moyen le plus efficace.Cependant, chez ces patients fragilisés dont le cancer n’est par-fois pas contrôlé, elle est souvent difficile à mettre en œuvre [60].Les techniques de fermetures percutanées par ombrelle prothéti-que sont particulièrement intéressantes dans ce contexte [62].

Hernie cardiaque

Survenant dans les suites immédiates, 24 à 48 heures, elleest très rare mais très grave, souvent fatale. Elle survient audécours des résections ayant nécessité un contrôle intrapéricar-dique des vaisseaux pulmonaires, essentiellement donc les pneu-monectomies avec envahissement proximal. Le patient présenteune défaillance cardiorespiratoire aiguë associant hypotension,tachycardie, cyanose et douleur thoracique. Dans ce contexteopératoire particulier, le diagnostic est donné par la radio thora-cique qui peut montrer la luxation cardiaque, si elle est com-

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plète. Des luxations incomplètes de la pointe du cœur existentet ne sont pas moins graves. La seule thérapeutique efficace estla reprise chirurgicale mais le traitement doit être préventif. Cesbrèches péricardiques doivent être closes par des patchs ou desfilets qui permettent le drainage du liquide péricardique.

Embolie pulmonaire

Plus encore que pour d’autres situations cliniques, la fré-quence des embolies pulmonaires est mal connue, probable-ment de l’ordre de 4 à 5 % [63]. Sa gravité tient au terrainparticulier, fragilisé au plan cardiopulmonaire sur lequel elle sur-vient. Elle peut être dramatique sur des antécédents de BPCO etaprès pneumonectomie. Elle est plus fréquente chez les sujetsâgés, la chirurgie pour cancer, l’immobilisation prolongée et s’ilexiste des antécédents de maladie thromboembolique. Son dia-gnostic était particulièrement délicat jusqu’à l’avènement del’angioscanner thoracique multidétecteur qui permet, malgré lestroubles de ventilation postopératoire, d’en affirmer ou d’eninfirmer le diagnostic. Il doit être réalisé devant toute suspiciond’embolie pulmonaire. Le traitement est essentiellement pré-ventif avec l’utilisation systématique des HBPM, l’utilisation debas de contention et lever précoce des opérés, avant mêmel’ablation des drains thoraciques qui n’est en rien une contre-indication au lever. Le drame que pourrait constituer une embo-lie sur poumon unique, associée à une forte incidence de la FAfait prescrire par certaines équipes des anticoagulants oraux dansles premiers mois suivant une pneumonectomie.

• Pour les pneumonectomies, l’âge et les maladies cardiovasculaires sont les principaux facteurs de morbidité.• Les arythmies supraventriculaires sont les complications cardiaques les plus fréquentes.• L’insuffisance cardiaque survient surtout chez le sujet âgé.• L’infarctus du myocarde a un pronostic très sombre immédiatement après une résection pulmonaire chirurgicale.• Le syndrome orthodéoxie plathypnée, rare, se manifeste par une insuffisance respiratoire tardive.• La hernie cardiaque est très rare mais très grave et doit être prévenue en peropératoire par des patchs ou des filets.

Complications neurologiques

Paralysies récurentielles

Sans paralysie récurentielle vraie, le risque de faussesroutes est important chez les opérés thoraciques. Dans ce

cadre, les opérés doivent être alimentés et boire dans des con-ditions d’installation minimisant ce risque.

Par sa situation intrathoracique et son trajet particulier,le récurrent gauche peut être exposé en chirurgie thoracique,les atteintes du récurrent droit se rencontrant surtout audécours de la chirurgie de tumeurs apexiennes gauches (syn-drome de Pancoast-Tobias). Les fibres récurrentielles peuventêtre lésées soit sur le récurrent lui-même à partir de sa nais-sance sous la crosse aortique, soit en amont par lésion dupneumogastrique. Ces paralysies récurrentielles gauches peu-vent être accidentelles, mais aussi délibérées dans le cadred’exérèses larges des cancers, elles peuvent être causées par lecurage ganglionnaire et la dévascularisation locale qu’il induit.Elles entraînent des paralysies de la corde vocale qui vient fer-mer partiellement le larynx. Outre la dysphonie, ce sont sur-tout l’obstruction partielle des voies aériennes, les troubles dela déglutition et l’altération du réflexe de toux qui peuventcompromettre les suites postopératoires. La lésion est d’autantmoins bien supportée qu’il existe des facteurs d’hypersécré-tion bronchique qui ne pourra être évacuée. Elle peut, pourtoutes ces raisons, précipiter le patient vers l’insuffisance res-piratoire. Le diagnostic est souvent méconnu en l’absence decontrôle fibroscopique [64]. Si les mesures postopératoireshabituelles ne suffisent pas, on peut être amené à traiter spéci-fiquement ces paralysies par injection de téflon ou de graisseautologue qui présente l’avantage d’être résorbable. En raisonde l’hypersécrétion bronchique et des troubles de la dégluti-tion, des aspirations trachéobronchiques répétées peuvent êtreindispensables et on peut avoir recours à une trachéotomie ouune nutrition entérale. Les paralysies récurentielles chroni-ques peuvent être traitées par injection intrachordale degraisse autologue [65].

Paralysies phréniques

Le phrénique peut être atteint en peropératoire, soit defaçon délibérée dans une chirurgie étendue du cancer, soit defaçon accidentelle. Une attention particulière doit être priselors de sa dissection en évitant l’électrocoagulation et la dévas-cularisation du nerf qui est plus vulnérable à droite car plusprès du pédicule pulmonaire. Ces lésions sont responsables deventilation prolongée.

Atteintes du nerf intercostal, synostoses

Très souvent, le 5e nerf intercostal est lésé au décours de lathoracotomie. Le patient présente des douleurs locales et ilexiste une anesthésie du métamère allant jusqu’à l’épigastre.Ces douleurs sont parfois exacerbées par une synostose résul-tant d’un rapprochement excessif des côtes lors de la fermeture.Après deux mois, ces douleurs disparaissent la plupart dutemps. Chez certains patients (5 %) elles peuvent persister defaçon gênante ou invalidante dans le cadre d’une névralgieintercostale chronique. Il faut alors éliminer par la palpation oupar imagerie un névrome et s’assurer de l’absence d’épanche-



ment pleural ou de la reprise du processus tumoral. Elles peu-vent conduire à une prise en charge spécifique de la douleur.

Lésions du plexus brachial et syndrome

de Claude Bernard-Horner

Le positionnement du patient sur la table peut entraînerun étirement du plexus brachial, surtout en position de thora-cotomie axillaire, les lésions étant le plus souvent réversiblesavec le temps. Après chirurgie des tumeurs de l’apex dans lestumeurs responsables d’un syndrome de Pancoast-Tobias,des atteintes C7, C8, D1 souvent non réversibles sont fré-quentes [66, 67]. On a décrit également, en cas de geste asso-cié sur la vertèbre, des fuites de LCR et des méningites.

Troubles des fonctions supérieures et AVC

Les troubles des fonctions supérieures sont de plus enplus fréquents, en rapport avec le vieillissement des patientsopérés. Les facteurs prédisposant sont des antécédentsd’alcoolisme, les signes d’atteinte préalable des fonctionssupérieures mais l’âge reste le principal élément prédictif [68].Ces troubles des fonctions supérieures n’ont rien de spécifi-ques aux exérèses pulmonaires mais accompagnent toutes leschirurgies majeures [69]. En chirurgie thoracique, ils sontprésents dans 10 à 15 % des cas âgés de plus de 70 ans. Lessignes, surtout la désorientation temporospatiale, sont retar-dés par rapport à l’intervention et sont présents après le troi-sième jour. La plupart du temps, cet état est temporaire etdisparaît dans les 8 jours. Le traitement est symptomatique.

Les AVC sont peu fréquents et peuvent aggraver lesdésordres respiratoires, ils doivent faire rechercher une aryth-mie supraventriculaire. La prévalence des sténoses carotidien-nes, pouvant être traitées au préalable, est importante après70 ans, d’autant plus que les facteurs de risque des patholo-gies justiciables d’une chirurgie thoracique sont les mêmes.L’exploration ultrasonique des troncs supra-aortiques doitfaire partie du bilan préopératoire des sujets à risque, contri-buant en outre à reconnaître les patients présentant une arté-riosclérose qui constitue un élément péjoratif du pronostic.

• Les atteintes nerveuses sont soit périphériques (paralysies récurentielles, phréniques, intercostales, du plexus brachial) soit centrales (AVC et troubles des fonctions supérieures).

Complications digestives

Les lésions gastriques de stress postopératoires ne sont passpécifiques de la chirurgie thoracique et doivent être traitéespréventivement par des inhibiteurs de la pompe à proton.

Les occlusions intestinales sont plus fréquentes en cas dechirurgie de réduction pulmonaire [70]. Les fistules œsopha-

giennes sont très rares mais plus spécifiques des résectionspulmonaires.

Fistules de l’œsophage

Fistules précoces

Elles peuvent être associées aux fistules bronchiques, onles rencontre dans moins de 1 % des cas, la plupart du tempsau décours d’une pneumonectomie droite. Leur traitementest difficile, associant des gestes de fermeture directe del’œsophage, de couverture de la fistule (épiploon), de traite-ment de la cavité de pneumectomie et d’exclusion de l’œso-phage. Leur pronostic est sombre, elles sont létales dans lamoitié des cas.

Fistules tardives

Elles sont très rares et de diagnostic difficile, elles sur-viennent le plus souvent à droite autour de la carène. Ellesentraînent un empyème [71]. Contrairement aux fistules pré-coces souvent dues à un traumatisme direct, les fistules tardi-ves résultent d’une dévascularisation locale. Elles peuvent êtredues à une récidive tumorale, une radiothérapie ou la pré-sence d’une adénopathie cancéreuse ou tuberculeuse. L’œso-phagoscopie ou l’œsophagographie fait le diagnostic. Lespossibilités de traitement dépendent du contrôle de la mala-die initiale. En cas de progression cancéreuse, seules desméthodes palliatives sont proposées.

• Les complications digestives sont les fistules œsophagiennes précoces ou tardives.

Conclusion

Les complications de la chirurgie sont essentiellementliées à la comorbidité des patients. À côté de l’atteinte pulmo-naire, d’autres facteurs de risque sont de plus en plusprésents : âge, atteinte cardiovasculaire, traitements néoadju-vants et adjuvants. Il faut prévenir autant que possible ces fac-teurs de comorbidité : arrêt du tabac dès qu’une chirurgie estprogrammée et si possible plusieurs semaines avant celle-ci,préparation kinésithérapique péri-opératoire. Une explorationcardiovasculaire doit être entreprise chez les patients à risque.Au temps de la discussion thérapeutique des dossiers de can-cérologie, il faut sûrement prendre en compte tous ces fac-teurs dans la proposition chirurgicale : il ne paraît pas parexemple raisonnable de proposer une pneumonectomie,a fortiori à droite après chimiothérapie néoadjuvante ouparfois même chez un sujet âgé présentant des comorbidités.La limitation de geste, lobectomie bronchoplastique, curagemoins extensif voire simple segmentectomie chez les sujets

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très âgés doit pouvoir être parfois proposée, d’autant plusqu’une chimiothérapie adjuvante est de plus en plus indiquée.Il faut se questionner sur une éventuelle perte de chance à êtreinaccessible à une chimiothérapie en raison de complicationspostopératoires prévisibles à certaines techniques. Les fistulesbronchiques restent un problème chirurgical important audécours des pneumonectomies.

À R E T E N I R

• La chirurgie pulmonaire reste une chirurgie à risque élevé.

• Les complications bronchopulmonaires sont les atélectasies, les pneumopathies, les détresses respiratoires précoces (surtout par SDRA et œdème post-pneumonectomie), les fuites aériennes et les empyèmes et fistules bronchiques.

• Des complications plus rares sont le volvulus lobaire, le syndrome du moignon trop long, les granulomes, les sténoses anastomotiques et les syndromes post-pneumonectomie.

• Les complications pariétales sont les hémorragies, les emphysèmes sous-cutanés, les fractures de côtes, les infections pariétales, les hernies pulmonaires.

• Le chylothorax est souvent retardé et suit la reprise de l’alimentation.

• Les complications cardiovasculaires sont les arythmies, l’insuffisance cardiaque, l’infarctus du myocarde, le syndrome orthodéoxie plathypnée, la hernie cardiaque et l’embolie pulmonaire.

• Les complications nerveuses sont soit des atteintes des troncs nerveux (récurrent, phrénique, intercostaux, plexus brachial), soit des AVC.

• Les atteintes digestives sont surtout à, type de fistules œsophagiennes.

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les complications des résections pulmonaires

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