DISLIPEMIASDISLIPEMIAS

Mª Luz VillalónMª Luz Villalón

COFCR Febrero 2012COFCR Febrero 2012

DISLIPEMIASDISLIPEMIAS Condiciones patológicas Condiciones patológicas

alteración del metabolismo de los alteración del metabolismo de los lípidos alteración en lípidos alteración en concentración de lípidos y concentración de lípidos y lipoproteínas en sangrelipoproteínas en sangre

Hiperlipemia: elevación plasmática Hiperlipemia: elevación plasmática de niveles de CT y/o TGde niveles de CT y/o TG

CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE LAS CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE LAS HIPERLIPEMIASHIPERLIPEMIAS

Hipercolesterolemia: Hipercolesterolemia: CT CT ≥≥ 200 mg/dl 200 mg/dl (prevención secundaria/diabetes)(prevención secundaria/diabetes)

CT CT ≥ 250 mg/dl ≥ 250 mg/dl (prevención primaria)(prevención primaria)

Hipertrigliceridemia:Hipertrigliceridemia: TG TG ≥≥ 150 mg/dl 150 mg/dl (prevención secundaria)(prevención secundaria)

TG TG ≥≥ 200 mg/dl 200 mg/dl (prevención primaria)(prevención primaria)

Hiperlipemia mixta:Hiperlipemia mixta: CT CT ≥≥ 200 mg/dl 200 mg/dl TG TG ≥≥ 200 mg/dl 200 mg/dl

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

En base a la etiopatogenia de la En base a la etiopatogenia de la alteración lipídicaalteración lipídica

PRIMARIAS (sin causa evidente)PRIMARIAS (sin causa evidente) SECUNDARIAS (a proceso o SECUNDARIAS (a proceso o

enfermedad subyacente)enfermedad subyacente)

HIPERLIPEMIAS PRIMARIASHIPERLIPEMIAS PRIMARIAS

Carácter genético y hereditarioCarácter genético y hereditario Causadas por defectos enzimáticos o de Causadas por defectos enzimáticos o de

receptores que intervienen en el receptores que intervienen en el metabolismo de las lipoproteínasmetabolismo de las lipoproteínas

Elevado RCVElevado RCV Clasificadas según etiopatogenia: Clasificadas según etiopatogenia:

hipercolesterolemia familiar monogénica; hipercolesterolemia familiar monogénica; hipertrigliceridemia familiar; hipertrigliceridemia familiar; hiperquilomicronemia (hiperquilomicronemia (fenotipo I, V; CT N; TG fenotipo I, V; CT N; TG ; Herencia recesiva; Defecto LPL ApoCII; frecuencia ; Herencia recesiva; Defecto LPL ApoCII; frecuencia

1/1.000.000; RCV 0) ….1/1.000.000; RCV 0) ….

HIPERLIPEMIAS SECUNDARIASHIPERLIPEMIAS SECUNDARIAS Debidas a enfermedades, situaciones clínicas o Debidas a enfermedades, situaciones clínicas o

fármacos. En el tto va a ser prioritario el de la fármacos. En el tto va a ser prioritario el de la enfermedad o situación de baseenfermedad o situación de base

Diabetes, obesidad Diabetes, obesidad hipertrigliceridemia/mixtahipertrigliceridemia/mixta

Hipotiroidismo, Síndrome de Cushing Hipotiroidismo, Síndrome de Cushing hipercolesterolemiahipercolesterolemia

Síndrome de ovario poliquístico, hiperuricemia/gota, Síndrome de ovario poliquístico, hiperuricemia/gota, insuficiencia hepática, SIDA insuficiencia hepática, SIDA hipertrigliceridemiahipertrigliceridemia

Embarazo/lactancia Embarazo/lactancia hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia (cambios normales, tto?(cambios normales, tto?

…… Fcos: anticonceptivos orales, estrógenos, Fcos: anticonceptivos orales, estrógenos,

betabloqueantes, ac valproico betabloqueantes, ac valproico hipertrigliceridemia hipertrigliceridemia

Prostágenos, anabolizantes, ciclosporina, Prostágenos, anabolizantes, ciclosporina, carbamazepina carbamazepina hipercolesterolemiahipercolesterolemia

……

DETECCIÓN DETECCIÓN Realizar cribado de CT en consultas de AP, Realizar cribado de CT en consultas de AP,

población general población general al menos una vez antes de los 35 años al menos una vez antes de los 35 años

(varones) y 45 años (mujeres)(varones) y 45 años (mujeres)cada 5-6 años hasta los 75 cada 5-6 años hasta los 75 Una analítica a mayores de 75, si no tienen Una analítica a mayores de 75, si no tienen

una determinación previa.una determinación previa. Independiente de edad si: antecedentes Independiente de edad si: antecedentes

familiares de hiperlipemia o enfermedad familiares de hiperlipemia o enfermedad cardiovascular precoz, signos que sugieran cardiovascular precoz, signos que sugieran hiperlipemia (hiperlipemia (estigmas cutáneos de dislipemia genética: estigmas cutáneos de dislipemia genética: xantomas, arco cornealxantomas, arco corneal…) y cualquier otro FRCV …) y cualquier otro FRCV (HTA, (HTA, diabetes, obesidad y tabaco)diabetes, obesidad y tabaco)

RCVRCV CT/HDL CT/HDL (indice aterogénico o de Castelli)(indice aterogénico o de Castelli)

LDL/HDLLDL/HDL ApoB/ApoAIApoB/ApoAI

cocientecociente Prevención Prevención primariaprimaria

Prevención secundariaPrevención secundaria

Cifra de Cifra de riesgoriesgo

ObjetivoObjetivo Cifra de riesgoCifra de riesgo ObjetivoObjetivo

HH MM HH MM HH MM HH MM

CT/HDLCT/HDL >5>5 >4.5>4.5 <4.5<4.5 <4<4 >4>4 >3.5>3.5 <3.5<3.5 <3<3

LDL/HDLLDL/HDL >3.>3.55

>3>3 <3<3 <2.5<2.5 >3>3 >2.5>2.5 <2.5<2.5 <2<2

ApoB/ApoAIApoB/ApoAI >1>1 >0.9>0.9 <0.9<0.9 <0.8<0.8 >0.8>0.8 >0.7>0.7 <0.7<0.7 <0.6<0.6

SCORESCORE

OBJETIVOSOBJETIVOS

CT< 200mg/dlCT< 200mg/dl LDL <130mg/dl LDL <130mg/dl prevención primariaprevención primaria

<100mg/dl <100mg/dl prevención secundaria, prevención secundaria, diabetesdiabetes

<80mg/dl <80mg/dl prevenc secundaria RCVprevenc secundaria RCV

HDL<40mg/dl varones <45mg/dl mujeresHDL<40mg/dl varones <45mg/dl mujeresRCVRCV

TG ayunas>150mg/dlTG ayunas>150mg/dl

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Educación Educación poblacional poblacional

Medidas higiénico Medidas higiénico dietéticasdietéticas

Fármacos: Fármacos: estatinas,estatinas, ezetimiba, resinas, ácido ezetimiba, resinas, ácido nicotínico, fibratos, nicotínico, fibratos, omega3omega3

IntervenciónIntervención Incremento en los Incremento en los niveles de HDL niveles de HDL

(%)(%)

Ejercicio Ejercicio aeróbicoaeróbico

5 – 105 – 10

Cese del hábito Cese del hábito tabáquicotabáquico

5 – 105 – 10

Pérdida de pesoPérdida de peso 0,35 mg/dl por 0,35 mg/dl por 1 kg de peso perdido1 kg de peso perdido

Consumo de Consumo de alcoholalcohol

5 – 155 – 15

Cambios en la Cambios en la dietadieta

0 - 50 - 5

MEDIDAS HIGIÉNICO-MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICASDIETÉTICAS

Hábitos dietéticos:Hábitos dietéticos:reducción ingesta total de colesterol (<200-300mg/dia), reducción ingesta total de colesterol (<200-300mg/dia), AGS y AGtransAGS y AGtransgrasas: máx 30% cal; max saturadas 8-10%grasas: máx 30% cal; max saturadas 8-10%aumento de hdc complejos y fibra alimentaria (>25g/dia)aumento de hdc complejos y fibra alimentaria (>25g/dia)disminución de azúcares simplesdisminución de azúcares simpleslimitación de proteínas (nefropatía y/o proteinuria)limitación de proteínas (nefropatía y/o proteinuria)consumo moderado de alcoholconsumo moderado de alcoholreducción salreducción salantioxidantes (oxidac LDL…): vit C, E, selenio, betacarotenoantioxidantes (oxidac LDL…): vit C, E, selenio, betacarotenodieta mediterráneadieta mediterránea

NormopesoNormopeso Ejercicio físico regular (aeróbico)Ejercicio físico regular (aeróbico) Tabaco: Tabaco: aumenta TG, LDL y su oxidación. Disminuye aumenta TG, LDL y su oxidación. Disminuye

HDLHDL

GRASAS EN LA DIETAGRASAS EN LA DIETA AGS AGS (excepto esteárico)(excepto esteárico) y trans: efecto aterogénico y trans: efecto aterogénico

ácido palmítico C16:0 ++ CT, LDL; + HDL, TGácido palmítico C16:0 ++ CT, LDL; + HDL, TG

AGMI:AGMI:CT y LDL cuando sustituyen a AGSCT y LDL cuando sustituyen a AGSTG y HDL cuando sustituyen a hdcTG y HDL cuando sustituyen a hdc

mantenimiento o HDL en comparación con AGPImantenimiento o HDL en comparación con AGPIaterogenicidad LDL, oxidaciónaterogenicidad LDL, oxidación

Ácido oleico +HDL. =TG, -LDLÁcido oleico +HDL. =TG, -LDL

Omega3 Omega3 (EPA, DHA)(EPA, DHA): antiagregante, vasodilatador, : antiagregante, vasodilatador, antitrombótico, modificación del perfil lipídico antitrombótico, modificación del perfil lipídico (--TG, (--TG, -=LDL, +=HDL)-=LDL, +=HDL)

Omega6: favorablesOmega6: favorablesácido linoleico –CT, HDL, LDLácido linoleico –CT, HDL, LDL

Recomendaciones: AGS 7-8% AGM 15-20% AGP 5%Recomendaciones: AGS 7-8% AGM 15-20% AGP 5%

EJERCICIO FÍSICOEJERCICIO FÍSICO

Reduce LDL y TGReduce LDL y TG Aumenta HDLAumenta HDL

Marcha, natación, bicicletaMarcha, natación, bicicleta

20-30 min20-30 min

3 veces/semana3 veces/semana

No sobrepasar 70% de frecuencia cardiaca No sobrepasar 70% de frecuencia cardiaca

máxima máxima (220-edad)(220-edad)

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

TratamientoTratamiento DescensoDescensoLDL (%)LDL (%)

IncrementoIncrementoHDL (%)HDL (%)

DisminuciónDisminuciónTG (%)TG (%)

EstatinasEstatinas 25 - 6325 - 63 4 – 124 – 12 14 – 2914 – 29

EzetimibaEzetimiba 18 - 2518 - 25 11 99

ResinasResinas 10 – 1810 – 18 33 Neutro o ↑Neutro o ↑

Ác. nicotínicoÁc. nicotínico 10 – 2010 – 20 14 – 3514 – 35 30 – 7030 – 70

FibratosFibratos 4 - 214 - 21 11 - 1311 - 13 3030

ESTATINASESTATINAS Inhiben HMGCoA-reductasa Inhiben HMGCoA-reductasa enzima limitante enzima limitante

de la síntesis de colesterol hepáticade la síntesis de colesterol hepática

Disminución de LDL a las 4 semanasDisminución de LDL a las 4 semanas 11eraera dosis 20-40% dosis 20-40% Reducción 6-7% al duplicar la dosis Reducción 6-7% al duplicar la dosis

(10mg a 80mg 20%) (10mg a 80mg 20%) Ej: diabético LDL 130mg/dl Atorvastatina 20mg Ej: diabético LDL 130mg/dl Atorvastatina 20mg Objetivo<100mg/dl reducir 30mg (23%) De 20 a Objetivo<100mg/dl reducir 30mg (23%) De 20 a 80mg conseguirá reducir 12-14% Asociación con 80mg conseguirá reducir 12-14% Asociación con inhibidor de la absorción intestinal del colesterol inhibidor de la absorción intestinal del colesterol (ezetimiba) reduce, al menos, 25% más y mejor dosis (ezetimiba) reduce, al menos, 25% más y mejor dosis medias-bajas que monoterapia en dosis muy altas. medias-bajas que monoterapia en dosis muy altas. Inhibidores absorción colesterol no evidencias de Inhibidores absorción colesterol no evidencias de disminución morbi-mortalidad CV, pero sí dosis altas de disminución morbi-mortalidad CV, pero sí dosis altas de estatinas estatinas

ESTATINAS (II)ESTATINAS (II)

ReducciónReducciónLDL (%)LDL (%)

IncrementoIncrementoHDL (%)HDL (%)

ReducciónReducciónTG (%)TG (%)

HidrofíliaHidrofília

AtorvastatinaAtorvastatina 26 – 6026 – 60 5 – 135 – 13 17 – 5317 – 53 NoNo

FluvastatinaFluvastatina 22 – 3622 – 36 3 – 113 – 11 12 – 2512 – 25 NoNo

LovastatinaLovastatina 21 – 4221 – 42 2 – 102 – 10 6 – 276 – 27 NoNo

PravastatinaPravastatina 22 – 3422 – 34 2 – 122 – 12 15 – 2415 – 24 SíSí

RosuvastatinaRosuvastatina 45 – 6345 – 63 8 – 148 – 14 10 – 3510 – 35 SíSí

SimvastatinaSimvastatina 26 – 4726 – 47 8 – 168 – 16 12 – 3412 – 34 NoNo

ESTATINAS (III)ESTATINAS (III) Efectos adversos más habituales: Efectos adversos más habituales:

musculares: mialgia, miopatía, musculares: mialgia, miopatía, rabdomiolisis rara rabdomiolisis rara necrosis muscular; necrosis muscular; fiebre, náuseas, vómitos y debilidad muscular; insuficiencia fiebre, náuseas, vómitos y debilidad muscular; insuficiencia

cardíaca, arritmias, fallo renal; controlar creatinin-kinasacardíaca, arritmias, fallo renal; controlar creatinin-kinasa (miotoxicidad)(miotoxicidad)

Alteración grave de pruebas hepáticas Alteración grave de pruebas hepáticas (hepatotoxicidad: aumento de transaminasas séricas)(hepatotoxicidad: aumento de transaminasas séricas): infrecuente y : infrecuente y reversible tras retirar medicaciónreversible tras retirar medicación

ESTATINAS (IV) ESTATINAS (IV) Atorvastatina: Atorvastatina:

Dosis 10-80mg/24hDosis 10-80mg/24h

+resinas: adm 4h después d resina+resinas: adm 4h después d resinaDosis única, cualquier momento, con/sin Dosis única, cualquier momento, con/sin alimentosalimentos

Simvastatina: 10-80mg/cenaSimvastatina: 10-80mg/cena CYP3A4CYP3A4

EZETIMIBA (ezetrol EZETIMIBA (ezetrol ®®)) Reduce la absorción intestinal del colesterol Reduce la absorción intestinal del colesterol

procedente de la dieta y secreción biliar (+del procedente de la dieta y secreción biliar (+del 50%) HDL 17-20%, +40% con estatinas50%) HDL 17-20%, +40% con estatinas

No citocromo P450 evita interacciones No citocromo P450 evita interacciones (-anticoagulantes orales, colestiramina, fibratos, (-anticoagulantes orales, colestiramina, fibratos, ciclosporina)ciclosporina)

10mg/24h a cualquier hora con o sin alimentos10mg/24h a cualquier hora con o sin alimentos Bien tolerada, reacciones adversas leves y pasajerasBien tolerada, reacciones adversas leves y pasajeras..

sola: cefalea, dolor abdominal y diarrea, náuseas (raro), sola: cefalea, dolor abdominal y diarrea, náuseas (raro), trombopenia (muy rara)…trombopenia (muy rara)…

con estatina: cefalea y astenia, dolor abdominal, con estatina: cefalea y astenia, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, flatulencia y náuseasestreñimiento, diarrea, flatulencia y náuseas

RESINASRESINAS Bloquean circulación enterohepática del colesterol Bloquean circulación enterohepática del colesterol

y favorecen eliminación por heces. Adsorbentes del y favorecen eliminación por heces. Adsorbentes del colesterolcolesterol

Colestipol (colestidColestipol (colestid®®): 5g/12-24h. Máx 30g/dia en 3 ): 5g/12-24h. Máx 30g/dia en 3 tomas. 1sobre en al menos 100ml de líquido. tomas. 1sobre en al menos 100ml de líquido.

Colestiramina (efensol Colestiramina (efensol ®®, resincolestiramina , resincolestiramina ®®): máx ): máx 32g/dia en 4 tomas en al menos 150ml de agua32g/dia en 4 tomas en al menos 150ml de agua

FilicolFilicol Mal tolerada: estreñimiento, plenitud gástrica y Mal tolerada: estreñimiento, plenitud gástrica y

mala palatabilidadmala palatabilidad No se absorben sistémicamente: no añaden No se absorben sistémicamente: no añaden

toxicidad pero interfieren en absorción de fármacos toxicidad pero interfieren en absorción de fármacos y vity vit

Poco utilizadosPoco utilizados

TG (FIBRATOS)TG (FIBRATOS)

FRCV FRCV (TG>=150mg/dl)(TG>=150mg/dl) Riesgo de pancreatitis Riesgo de pancreatitis (TG>1000mg/dl)(TG>1000mg/dl)

Grasas <15%Grasas <15% Suprimir alcoholSuprimir alcohol Normalizar pesoNormalizar peso Ejercicio físicoEjercicio físico Fibratos Fibratos (fenofibrato, gemfibrozilo, bezafibrato)(fenofibrato, gemfibrozilo, bezafibrato) –LDL +HDL–LDL +HDL

Contraindicados en embarazo, niños, IH, IR. Contraindicados en embarazo, niños, IH, IR. Pueden producir miopatía y ef gi Pueden producir miopatía y ef gi (excepcionalmente colelitiasis) (excepcionalmente colelitiasis) Alternativa: niacina y omega3 (2-4g/dia)Alternativa: niacina y omega3 (2-4g/dia)

Si se combinan fibratos+estatinas: fenofibrato(mañana)Si se combinan fibratos+estatinas: fenofibrato(mañana)+pravastatina(noche). +pravastatina(noche). Gemfibrozilo contraindicado (comparte enzimas de metabolización Gemfibrozilo contraindicado (comparte enzimas de metabolización y degradación y degradación +estatinas (exc fluvast) +estatinas (exc fluvast) mayor riesgo de mayor riesgo de miopatía)miopatía)

FIBRATOSFIBRATOS BEZAFIBRATO (DIFATEROLBEZAFIBRATO (DIFATEROL®®, EULITOP , EULITOP ®®))

200mg/8h. Retard:400mg/24h 200mg/8h. Retard:400mg/24h Al finalizar comidas (retard cena)Al finalizar comidas (retard cena)Precaución: ef musculares. Hipotiroidismo (su Precaución: ef musculares. Hipotiroidismo (su

corrección puede resolver alt lipídica; el no tratado corrección puede resolver alt lipídica; el no tratado incrementa el riesgo de miositis)incrementa el riesgo de miositis)

FENOFIBRATO (SECALIP FENOFIBRATO (SECALIP ®®))dosis única durante o inmediatamente dosis única durante o inmediatamente

después de una de las prales comidas. Los de después de una de las prales comidas. Los de 145mg a cualquier hora, con o sin alimentos145mg a cualquier hora, con o sin alimentos

GEMFIBROLIZO (LOPID GEMFIBROLIZO (LOPID ®®, TRIALMIN , TRIALMIN ®®))600mg/12h ó 900mg/24h. Máx 1500mg/dia600mg/12h ó 900mg/24h. Máx 1500mg/dia30min antes de desayuno y cena, o solo cena30min antes de desayuno y cena, o solo cena

ÁCIDO NICOTÍNICOÁCIDO NICOTÍNICO Disminuye TG y LDLDisminuye TG y LDL Aumenta HDLAumenta HDL Eficaz en disminuir eventos Eficaz en disminuir eventos

cardiovasculares, solo o en combinacióncardiovasculares, solo o en combinación Ef adv: rubefacción facial, picor, Ef adv: rubefacción facial, picor,

aumento de glucosa, elevación de ácido aumento de glucosa, elevación de ácido úricoúrico

Formulación liberación prolongada: Formulación liberación prolongada: reduce ef adv (transitorios) y toxicidad reduce ef adv (transitorios) y toxicidad hepáticahepática

omega3omega3 EPA, DHA EPA, DHA AG esencialesAG esenciales

Reducen lipogénesis hepática y aumentan Reducen lipogénesis hepática y aumentan la oxidación de AG en hígado y músculo la oxidación de AG en hígado y músculo esqueléticoesquelético

Como complemento o alternativa a Como complemento o alternativa a fibratos y ác nicotínico para reducir TGfibratos y ác nicotínico para reducir TG

Dosis aprobada 2- 4g/dia Dosis aprobada 2- 4g/dia (1g omega3/cápsula):(1g omega3/cápsula):

28-45% TG 5-13% HDL28-45% TG 5-13% HDL Ef adv: gusto residual a pescado, alt gi Ef adv: gusto residual a pescado, alt gi

leves (náuseas, distensión abdominal, leves (náuseas, distensión abdominal, eructos), tiempo prolongado de sangrado eructos), tiempo prolongado de sangrado a dosis altas y ligero aumento de LDLa dosis altas y ligero aumento de LDL