dislipemias niños 2

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Niños y dislipemia Dr. Juan A. Gómez Gerique

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Perfil lipídico de los niños españoles y recomendaciones para la intervención en niños.

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Page 1: Dislipemias niños 2

Niños y dislipemia

Dr. Juan A. Gómez Gerique

Page 2: Dislipemias niños 2

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias

Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis

Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

Dislipemias primarias.

Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.

Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.

Tratamiento de las hiperlipemias en niños.

Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis

Page 3: Dislipemias niños 2

Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias

Factores genéticos de tipo monogénico, que con frecuencia se expresan ya en la

infancia.

Factores genéticos de tipo multigénico, de los que no tenemos claro cual es la

importancia de su expresión en la infancia y adolescencia, probablemente por la falta de

detectores claros de los mismos.

Interacción de factores ambientales con factores genéticos, que se inicia en la infancia

y que pueden consolidarse o nó en función de nuestra capacidad para su detección y las

posibilidades de intervención sobre los factores ambientales implicados (no siempre

evidentes, ya que la propia variabilidad genética puede enmascarar la relación ).

Factores de los que depende el inicio y la velocidad de progresión de la ECV

Page 4: Dislipemias niños 2

Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias

Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis

Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

Dislipemias primarias.

Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.

Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.

Tratamiento de las hiperlipemias en niños.

Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

Page 5: Dislipemias niños 2

Concentraciones de Colesterol Total en niños y Adolescentes.

140,0

150,0

160,0

170,0

180,0

190,0

200,0

0 5 10 15 20

Edad (años)

Valo

r med

io d

e Co

lest

erol

Tot

al

(mg/

dl)

MujeresHombres

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

Page 6: Dislipemias niños 2

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

Concentraciones de cLDL en niños y adolescentes

70,0

80,0

90,0

100,0

110,0

120,0

130,0

0 5 10 15 20

Edad (años)

Valo

r med

io d

e cL

DL (m

g/dl

)

MujeresHombres

Page 7: Dislipemias niños 2

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

Concentraciones de cHDL en niños y adolescentes

45,0

47,0

49,0

51,0

53,0

55,0

57,0

59,0

61,0

63,0

65,0

0 5 10 15 20Edad (años)

Valo

r med

io d

e cH

DL (m

g/dl

) MujeresHombres

Page 8: Dislipemias niños 2

Concentraciones de cLDL en niños y adolescentes

70,0

80,0

90,0

100,0

110,0

120,0

130,0

0 5 10 15 20

Edad (años)

Val

or m

edio

de

cLD

L (m

g/dl

)

MujeresHombres

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

Concentraciones de cHDL en niños y adolescentes

45,0

47,0

49,0

51,0

53,0

55,0

57,0

59,0

61,0

63,0

65,0

0 5 10 15 20Edad (años)

Val

or m

edio

de

cHD

L (m

g/dl

) MujeresHombres

Concentraciones de Colesterol Total en niños y Adolescentes.

140,0

150,0

160,0

170,0

180,0

190,0

200,0

0 5 10 15 20

Edad (años)

Valo

r med

io d

e Co

lest

erol

Tot

al

(mg/

dl)

MujeresHombres

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Concentraciones de Colesterol Total en niños y Adolescentes.

140,0

150,0

160,0

170,0

180,0

190,0

200,0

0 5 10 15 20

Edad (años)

Valo

r med

io d

e Co

lest

erol

Tot

al

(mg/

dl)

MujeresHombres

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

5-9a 10-14a 15-19a

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Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

Hombres Mujeres 5-9 a 10-14a 15-19a 5-9 a 10-14a 15-19a

Colesterol Total mg/dl

p 50 172 166 154 174 163 162

p 80 191 189 172 201 187 188

p 90 209 204 184 213 201 210 p 95 219 216 197 224 209 239

LDL, mg/dL

p 50 98 91 86 102 93 91

p 80 119 111 104 127 111 114

p 90 131 125 116 136 125 129 p 95 140 136 130 150 135 147

HDL, mg/dL

p 5 38 39 34 39 39 40 p 10 43 43 37 43 41 44 p 20 51 47 40 48 46 48

p 50 61 58 49 59 57 57

Page 11: Dislipemias niños 2

Variaciones Intraindividuales en el Estudio DRECE

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

0,02807 62 57 0,0012 113 97 0,0003 193 169 60 15-19 a

0,1883 61 57 0,0345 107 96 0,0526 174 164 50 10 -14 a

0,9770 57 57 0,5847 101 99 0,3320 176 172 40 5-9 a

Sexo femenino

0,8230 48 48 0 123 91 0 194 155 40 15-19 a

0 46 59 0,0003 103 89 0,1373 167 161 40 10 -14 a

0,002 50 61 0,3257 96 102 0,0387 163 175 30 5-9 a

Sexo masculino

p 2005 1991 p 2005 1991 p 2005 1991 n

cHDL cLDL Colesterol T Edad en 1991

Page 12: Dislipemias niños 2

Variaciones Intraindividuales en el Estudio DRECE

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

30%

22%

19%

Page 13: Dislipemias niños 2

Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis

Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

Dislipemias primarias.

Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.

Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.

Tratamiento de las hiperlipemias en niños.

Dislipemias primarias.

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias

Page 14: Dislipemias niños 2

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Dislipemias primarias.

Page 15: Dislipemias niños 2

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Dislipemias primarias.

Alteración monogénica Gen afectado Herencia

Manifestaciones Bioquimicas

Signos Clinicos

Edad de inicio ECV

Hipercolesterolemia Familiar Monogénica (Homocigotos) LDLR

Autosómica Dominante

ColT y cLDL (>360 mg/dl y >300 mg/dl resp.)

Arco corneal, Xantomas tendinosos

Niños y jóvenes

ECV muy prematura

Hipercolesterolemia Familiar Monogénica (Heterocigotos) LDLR

Autosómica Dominante

Colesterol Total y cLDL en plasma elevados (cLDL >200 mg/dl )

Arco corneal, Xantomas tendinosos Jovenes ECV prematura

Defecto Familiar de apoB APOB Autosómica Dominante = HF Het = HF Het = HF Het = HF Het

Dislipemias monogénicas que causan elevaciones del cLDL en niños y adolescentes (I)

Page 16: Dislipemias niños 2

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Dislipemias primarias.

Dislipemias monogénicas que causan elevaciones del cLDL en niños y adolescentes (II)

Xant. Tend ECV prem CT variable

ECV Prematura Esplenomegalia Sitosterol muy elevado ABCG8

Variable Niños Artritis Campesterol muy elevado

Autosomica Recesiva ABCG5 Fitosterolemia

Esteatorrea

Ictericia

Hepatosplenomegalia

Fallo crecimiento

Muerte <1a. Niños Anemia ColT normal Autosomica Recesiva LIPA Enfermedad de Wolman

ECV muy prematura Variable = HF Hom

ColT muy elevado ( >750 mg/dl)

Autosomica Recesiva ARH

Hipercolesterolemia Familiar Autosómica Recesiva

= HF Het = HF Het = HF Het = HF Het Autosomica dominante PCSK9

Aumento de función de PCSK9

ECV Edad de inicio

Signos Clinicos

Manifestaciones Bioquimicas Herencia

Gen afectado Alteración monogénica

Page 17: Dislipemias niños 2

Metabolismo de las Lipoproteinas EXOGENAS

QUILOMICRON

CII

E

CIIICII

B48

HDL

LPL

AGL

B48E E

CIII

B48E E

CIII

Quilomicrón RESIDUAL

CII

E

CIIICII

B48

LPL

AGL

CII

E

CIIICII

B48

AGL

CII E

CII

CII

Page 18: Dislipemias niños 2

B48 E

E CIII

B48 E

E CIII

B48

E2E3

B48E3E3

Metabolismo de las Lipoproteinas EXOGENAS

HDL

CII

E

CIIICII

B48E

B48E E

CIII

B48E E

CIII LpL

B48E2

E2

LRP

Page 19: Dislipemias niños 2

Otras Hiperlipemias monogénicas que pueden expresarse en niños y

adolescentes.

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Dislipemias primarias.

Disbetalipoproteinemia Debida al defecto de interacción de la apoE2 con sus receptores.

Solo se manifiesta en su forma homocigota (autosómica recesiva),

además de su necesaria interacción con otras situaciones que

provocan modificaciones significativas en el metabolismo

Hiperquilomicronemia Dos tipos de hiperquilomicronemia: las debidas a un defecto de

LpL y las debidas a defectos de apoCII. En ambos casos, lo

característico es la fuerte elevación de quilomicrones y en

consecuencia, de triglicéridos plasmáticos.

Page 20: Dislipemias niños 2

Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis

Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

Dislipemias primarias.

Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.

Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.

Tratamiento de las hiperlipemias en niños.

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias

Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.

Page 21: Dislipemias niños 2

Comparación del coste-efectividad global de las estrategias clínicas y genéticas para la detección de HF.

Costes en Libras Esterlinas

AVS, Año de vida ganado. AP, Asistencia Primaria. Post-IAM, post Infarto Agudo de Miocardio

Estrategia Coste por AVS

(Clinica) Coste por AVS

(Genética)

Universal 16a 2777 14842 Universal 13029 78060

Oportunistica (AP) 11310 70009

Oportunistica(post-IAM) 9281 21106

3097 3300

Busqueda de casos

Excluyendo el caso indice

Incluyendo el estudio del caso índice. 4914

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.

Page 22: Dislipemias niños 2

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.

Page 23: Dislipemias niños 2

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.

¿Qué niños deben ser sometidos a evaluación? Según el NCEP y AAP, aquellos niños con antecedentes familiares de ECV precoz o de elevaciones de colesterol. Esto también incluye a aquellos niños con antecedentes familiares desconocidos.

Esta misma recomendación también incluye como grupo a ser estudiado el de niños obesos, con HTA o Diabetes.

Esta estrategia asume que el 30-60 % de los niños con elevaciones de Colesterol NO sean diagnosticados.

No obstante, tampoco hay datos suficiente acerca de los beneficios de la intervención sobre niños sin antecedentes familiares (aunque hay casos evidentes, en los que pueden existir Hiperlipemias genéticas (recesivas) que no se expresen en los padres).

Otras estrategias recomiendan el cribado universal, sin que ninguna sociedad científica se haya pronunciado sobre el mismo.

Page 24: Dislipemias niños 2

Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis

Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

Dislipemias primarias.

Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.

Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.

Tratamiento de las hiperlipemias en niños.

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias

Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.

Page 25: Dislipemias niños 2

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.

Adaptado de la guias del NCEP para niños y adolescentes.

>130 >200 >95 Elevado

110–129 170–199 75–95 Límite

<110 <170 <75 Aceptable

cLDL, mg/dL Colesterol Total (mg/dl) Percentil Categoría

Puntos de corte para niños y adolescentes de Colesterol Total y cLDL.

Page 26: Dislipemias niños 2

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.

Concentraciones de cLDL a partir de las cuales se recomienda el tratamiento farmacológico en niños y adolescentes, por encima de 10 años de edad.

Caracteristicas del paciente

Puntos de corte recomendados

Sin otros Factore de Riesgo

cLDL que persiste por encima de 190 mg/dl a pesar de la intervención previa

Con otros Factores de Riesgo*

cLDL que persiste por encima de 160 mg/dl a pesar de la intervención previa

Niños con Diabetes Mellitus

Debe considerarse el tratamiento farmacológico cuando cLDL >130 .

*, Hipertensión, tabaco, o historia familiar de ECV prematura

Page 27: Dislipemias niños 2

Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis

Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.

Dislipemias primarias.

Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.

Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.

Tratamiento de las hiperlipemias en niños.

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias

Tratamiento de las hiperlipemias en niños.

Page 28: Dislipemias niños 2

Recomendaciones Originales del NCEP Expert Panel 1. Considerar el tratamiento con fármacos en niños de >=10 años (esperar a la

menarquia en niñas) y tras probar durante 6-12 meses de una dieta pobre en grasas y

colesterol.

2. Considerar tratamiento con fármacos si:

a. La concentración de LDL permanece superior a 4.90 mmol/L (190 mg/dL), o

b. La concentración de LDL permanece superior a 4.10 mmol/L (160 mg/dL) y

i. Existe una historia familiar de enf. Cardiovascular prematura.

ii. Están presentes 2 o más FR tras intentar agresivamente su control.

3. La referencia a centros especializados en lípidos puede ser apropiada.

4. Objetivo del tratamiento: Minimo–LDL 3.35 mmol/L (130 mg/dL) Ideal–LDL 2.85 mmol/L (110 mg/dL)

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Recommendaciones en relación al tratamiento con fármacos de Niños y Adolescentes con Hiperlipemias de Alto Riesgo.

Page 29: Dislipemias niños 2

Modificaciones actuales (I)

1. Además de la historia familiar, tambien el sobrepeso y la obesidad

pueden ser razones para lanzar el análisis del perfil lipídico en ayunas.

2. Los niños con obesidad o sobrepeso y con alteraciones del perfil lipídico

deben ser estudiados acerca de otros aspectos del síndrome metabólico

(resistencia a la insulina o Dibetes tipo 2).

3. Para los niños que cumplen los criterios para el tratamineto con

fármacos, las estatinas son los fármacos de primera linea.

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Recommendaciones en relación al tratamiento con fármacos de Niños y Adolescentes con Hiperlipemias de Alto Riesgo.

Page 30: Dislipemias niños 2

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Recommendaciones en relación al tratamiento con fármacos de Niños y Adolescentes con Hiperlipemias de Alto Riesgo.

Modificaciones actuales (II)

4. Para los niños con alteraciones lipídicas de alto riesgo, la presencia de FR adicionales puede recomendar reducir los valores críticos de inicio del tratamiento y los objetivos terapeuticos, y en algunos casos considerar la inmediatez de la intervención terapeutica, incluos por debajo de los 10 a. Los factores de riesgo a considerar incluyen los siguientes: - Genero masculino. - Historia familiar significativa de ECV prematura. - Presencia concomitante de cHDL bajo. Trigliceridos elevados o LDL pequeña y densa. - Presencia de sobrepeso, obesidad o aspectos del síndrome metabólico. - Presencia de otras condiciones médicas asociadas con un aumento del riesgo de arteriosclerosis, como Diabetres, infección por VIH, SLE, transplante de óraganos, supervivencia a cancer. - Presencia de Hipertensión. - Consumo activo de tabaco o exposición pasiva. Presencia de factores de riesgo emergentes (hsPCR, Lp(a), Homocisteina). 5. Es necesario disponer de más información acerca del tratamiento farmacológico en niños , y en particular de su seguridad y eficacia a largo plazo.

Page 31: Dislipemias niños 2

Lipid concentrations in children with familial and polygenic hypercholesterolemia before and after dietetic treatment.

Before diet After diet p

Familial hypercholesterolemia

TC (mg/dl) 324.0±45.4 314.2±66.7 0.524 HDL-C (mg/dl) 47.7±13.8 53.1±14.3 0.176 LDL-C (mg/dl) 256.7±35.2 228.6±57.2 0.192 Triglycerides (mg/dl) 123.6±79.4 100.2±44.9 0.238

Polygenic hypercholesterolemia

TC (mg/dl) 262.0±48.6 233.6±45.2 0.005 HDL-C (mg/dl) 54.2±13.6 55.9±14.1 0.305 LDL-C (mg/dl) 183.0±51.7 152.6±50.1 0.009 Triglycerides (mg/dl) 104.3±55.8 113.5±77.1 0.834

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños.

TC: total cholesterol; HDL-C: HDL cholesterol; LDL-C: LDL cholesterol.

J. Endocrinol. Invest. 30: 700-719, 2007

Page 32: Dislipemias niños 2

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños.

Studies with statins in children with familial hypercholesterolemia.

DRUG (mg/day) References No. subjects Age (yr) Follow-up Study Mean LDL-C reduction (%)

SIMVASTATIN

5-40 mg Ducobu et al. 32 <17 2-3 yr Open –37.3

20 mg Couture et al. 63 8-17 6 weeks RCT –31.0 to –38.0

10 mg Stefanutti et al. 16 4-12 52 weeks RCT –29.0

10-40 mg de Jongh et al. 173 10-17 48 weeks RCT –40.7

20 mg Vohl et al. 47 8-17 6 weeks Open –31.0 to –39.0

5-20 mg Dirisamer et al. 20 10-17 52 weeks Open –25.0 to –36.0

PRAVASTATIN

5-20 mg Knipscheer et al. 72 8-16 12 weeks RCT –23.3 to –32.9

10 mg Hedman et al. 20 4.9-15.6 8 weeks Open –21.0

20-40 mg Wiegman et al. 214 8-18.5 2 yr RCT –24.1

10-60 mg Hedman et al. 30 4.1-18.5 2 yr Open –24.5 to –32.0

20-40 mg Koijvoets et al. 193 8-18 2 yr RCT –19.7 to –32.4

20-40 mg Rodenburg et al. 178 8-18 2 yr RCT –24.2

ATORVASTATIN

10-40 mg Athyros et al. 16 10-17 156 weeks Open –45.0

10-20 mg McCrindle et al. 187 10-17 26 weeks RCT –39.6

J. Endocrinol. Invest. 30: 700-719, 2007

Page 33: Dislipemias niños 2

Digestión y metabolismo de la grasa dietética. Papel de la célula intestinal

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños.

EZETIMIBA

Page 34: Dislipemias niños 2

Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños.

Tratamiento de elección: Estatinas.

Eficacia Hipocolesterolemiante: Probada.

Eficacia en reducción de riesgo: Probada en Adultos. Dificil en niños. (Aceptada por extensión)

Seguridad: Probada (incluso en desdarrollo hormonal, estatura y peso). Unica pequeña duda: efecto neurológico.

Tratamiento coadyuvante (raramente primario): Ezetimiba.

Eficacia Hipocolesterolemiante: Probada

Eficacia en reducción de riesgo: más o menos aceptada por extensión; sin pruebas consistentes.

Seguridad: sin pruebas consistentes.

Page 35: Dislipemias niños 2

Muchas Gracias por su Atención