dislipemias niños 2
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Perfil lipídico de los niños españoles y recomendaciones para la intervención en niños.TRANSCRIPT
Niños y dislipemia
Dr. Juan A. Gómez Gerique
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias
Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis
Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
Dislipemias primarias.
Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.
Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.
Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis
Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias
Factores genéticos de tipo monogénico, que con frecuencia se expresan ya en la
infancia.
Factores genéticos de tipo multigénico, de los que no tenemos claro cual es la
importancia de su expresión en la infancia y adolescencia, probablemente por la falta de
detectores claros de los mismos.
Interacción de factores ambientales con factores genéticos, que se inicia en la infancia
y que pueden consolidarse o nó en función de nuestra capacidad para su detección y las
posibilidades de intervención sobre los factores ambientales implicados (no siempre
evidentes, ya que la propia variabilidad genética puede enmascarar la relación ).
Factores de los que depende el inicio y la velocidad de progresión de la ECV
Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias
Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis
Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
Dislipemias primarias.
Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.
Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.
Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
Concentraciones de Colesterol Total en niños y Adolescentes.
140,0
150,0
160,0
170,0
180,0
190,0
200,0
0 5 10 15 20
Edad (años)
Valo
r med
io d
e Co
lest
erol
Tot
al
(mg/
dl)
MujeresHombres
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
Concentraciones de cLDL en niños y adolescentes
70,0
80,0
90,0
100,0
110,0
120,0
130,0
0 5 10 15 20
Edad (años)
Valo
r med
io d
e cL
DL (m
g/dl
)
MujeresHombres
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
Concentraciones de cHDL en niños y adolescentes
45,0
47,0
49,0
51,0
53,0
55,0
57,0
59,0
61,0
63,0
65,0
0 5 10 15 20Edad (años)
Valo
r med
io d
e cH
DL (m
g/dl
) MujeresHombres
Concentraciones de cLDL en niños y adolescentes
70,0
80,0
90,0
100,0
110,0
120,0
130,0
0 5 10 15 20
Edad (años)
Val
or m
edio
de
cLD
L (m
g/dl
)
MujeresHombres
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
Concentraciones de cHDL en niños y adolescentes
45,0
47,0
49,0
51,0
53,0
55,0
57,0
59,0
61,0
63,0
65,0
0 5 10 15 20Edad (años)
Val
or m
edio
de
cHD
L (m
g/dl
) MujeresHombres
Concentraciones de Colesterol Total en niños y Adolescentes.
140,0
150,0
160,0
170,0
180,0
190,0
200,0
0 5 10 15 20
Edad (años)
Valo
r med
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lest
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Tot
al
(mg/
dl)
MujeresHombres
Concentraciones de Colesterol Total en niños y Adolescentes.
140,0
150,0
160,0
170,0
180,0
190,0
200,0
0 5 10 15 20
Edad (años)
Valo
r med
io d
e Co
lest
erol
Tot
al
(mg/
dl)
MujeresHombres
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
5-9a 10-14a 15-19a
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
Hombres Mujeres 5-9 a 10-14a 15-19a 5-9 a 10-14a 15-19a
Colesterol Total mg/dl
p 50 172 166 154 174 163 162
p 80 191 189 172 201 187 188
p 90 209 204 184 213 201 210 p 95 219 216 197 224 209 239
LDL, mg/dL
p 50 98 91 86 102 93 91
p 80 119 111 104 127 111 114
p 90 131 125 116 136 125 129 p 95 140 136 130 150 135 147
HDL, mg/dL
p 5 38 39 34 39 39 40 p 10 43 43 37 43 41 44 p 20 51 47 40 48 46 48
p 50 61 58 49 59 57 57
Variaciones Intraindividuales en el Estudio DRECE
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
0,02807 62 57 0,0012 113 97 0,0003 193 169 60 15-19 a
0,1883 61 57 0,0345 107 96 0,0526 174 164 50 10 -14 a
0,9770 57 57 0,5847 101 99 0,3320 176 172 40 5-9 a
Sexo femenino
0,8230 48 48 0 123 91 0 194 155 40 15-19 a
0 46 59 0,0003 103 89 0,1373 167 161 40 10 -14 a
0,002 50 61 0,3257 96 102 0,0387 163 175 30 5-9 a
Sexo masculino
p 2005 1991 p 2005 1991 p 2005 1991 n
cHDL cLDL Colesterol T Edad en 1991
Variaciones Intraindividuales en el Estudio DRECE
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
30%
22%
19%
Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis
Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
Dislipemias primarias.
Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.
Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.
Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
Dislipemias primarias.
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Dislipemias primarias.
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Dislipemias primarias.
Alteración monogénica Gen afectado Herencia
Manifestaciones Bioquimicas
Signos Clinicos
Edad de inicio ECV
Hipercolesterolemia Familiar Monogénica (Homocigotos) LDLR
Autosómica Dominante
ColT y cLDL (>360 mg/dl y >300 mg/dl resp.)
Arco corneal, Xantomas tendinosos
Niños y jóvenes
ECV muy prematura
Hipercolesterolemia Familiar Monogénica (Heterocigotos) LDLR
Autosómica Dominante
Colesterol Total y cLDL en plasma elevados (cLDL >200 mg/dl )
Arco corneal, Xantomas tendinosos Jovenes ECV prematura
Defecto Familiar de apoB APOB Autosómica Dominante = HF Het = HF Het = HF Het = HF Het
Dislipemias monogénicas que causan elevaciones del cLDL en niños y adolescentes (I)
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Dislipemias primarias.
Dislipemias monogénicas que causan elevaciones del cLDL en niños y adolescentes (II)
Xant. Tend ECV prem CT variable
ECV Prematura Esplenomegalia Sitosterol muy elevado ABCG8
Variable Niños Artritis Campesterol muy elevado
Autosomica Recesiva ABCG5 Fitosterolemia
Esteatorrea
Ictericia
Hepatosplenomegalia
Fallo crecimiento
Muerte <1a. Niños Anemia ColT normal Autosomica Recesiva LIPA Enfermedad de Wolman
ECV muy prematura Variable = HF Hom
ColT muy elevado ( >750 mg/dl)
Autosomica Recesiva ARH
Hipercolesterolemia Familiar Autosómica Recesiva
= HF Het = HF Het = HF Het = HF Het Autosomica dominante PCSK9
Aumento de función de PCSK9
ECV Edad de inicio
Signos Clinicos
Manifestaciones Bioquimicas Herencia
Gen afectado Alteración monogénica
Metabolismo de las Lipoproteinas EXOGENAS
QUILOMICRON
CII
E
CIIICII
B48
HDL
LPL
AGL
B48E E
CIII
B48E E
CIII
Quilomicrón RESIDUAL
CII
E
CIIICII
B48
LPL
AGL
CII
E
CIIICII
B48
AGL
CII E
CII
CII
B48 E
E CIII
B48 E
E CIII
B48
E2E3
B48E3E3
Metabolismo de las Lipoproteinas EXOGENAS
HDL
CII
E
CIIICII
B48E
B48E E
CIII
B48E E
CIII LpL
B48E2
E2
LRP
Otras Hiperlipemias monogénicas que pueden expresarse en niños y
adolescentes.
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Dislipemias primarias.
Disbetalipoproteinemia Debida al defecto de interacción de la apoE2 con sus receptores.
Solo se manifiesta en su forma homocigota (autosómica recesiva),
además de su necesaria interacción con otras situaciones que
provocan modificaciones significativas en el metabolismo
Hiperquilomicronemia Dos tipos de hiperquilomicronemia: las debidas a un defecto de
LpL y las debidas a defectos de apoCII. En ambos casos, lo
característico es la fuerte elevación de quilomicrones y en
consecuencia, de triglicéridos plasmáticos.
Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis
Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
Dislipemias primarias.
Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.
Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.
Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias
Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.
Comparación del coste-efectividad global de las estrategias clínicas y genéticas para la detección de HF.
Costes en Libras Esterlinas
AVS, Año de vida ganado. AP, Asistencia Primaria. Post-IAM, post Infarto Agudo de Miocardio
Estrategia Coste por AVS
(Clinica) Coste por AVS
(Genética)
Universal 16a 2777 14842 Universal 13029 78060
Oportunistica (AP) 11310 70009
Oportunistica(post-IAM) 9281 21106
3097 3300
Busqueda de casos
Excluyendo el caso indice
Incluyendo el estudio del caso índice. 4914
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.
¿Qué niños deben ser sometidos a evaluación? Según el NCEP y AAP, aquellos niños con antecedentes familiares de ECV precoz o de elevaciones de colesterol. Esto también incluye a aquellos niños con antecedentes familiares desconocidos.
Esta misma recomendación también incluye como grupo a ser estudiado el de niños obesos, con HTA o Diabetes.
Esta estrategia asume que el 30-60 % de los niños con elevaciones de Colesterol NO sean diagnosticados.
No obstante, tampoco hay datos suficiente acerca de los beneficios de la intervención sobre niños sin antecedentes familiares (aunque hay casos evidentes, en los que pueden existir Hiperlipemias genéticas (recesivas) que no se expresen en los padres).
Otras estrategias recomiendan el cribado universal, sin que ninguna sociedad científica se haya pronunciado sobre el mismo.
Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis
Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
Dislipemias primarias.
Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.
Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.
Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias
Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.
Adaptado de la guias del NCEP para niños y adolescentes.
>130 >200 >95 Elevado
110–129 170–199 75–95 Límite
<110 <170 <75 Aceptable
cLDL, mg/dL Colesterol Total (mg/dl) Percentil Categoría
Puntos de corte para niños y adolescentes de Colesterol Total y cLDL.
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.
Concentraciones de cLDL a partir de las cuales se recomienda el tratamiento farmacológico en niños y adolescentes, por encima de 10 años de edad.
Caracteristicas del paciente
Puntos de corte recomendados
Sin otros Factore de Riesgo
cLDL que persiste por encima de 190 mg/dl a pesar de la intervención previa
Con otros Factores de Riesgo*
cLDL que persiste por encima de 160 mg/dl a pesar de la intervención previa
Niños con Diabetes Mellitus
Debe considerarse el tratamiento farmacológico cuando cLDL >130 .
*, Hipertensión, tabaco, o historia familiar de ECV prematura
Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis
Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes.
Dislipemias primarias.
Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.
Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?.
Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias
Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
Recomendaciones Originales del NCEP Expert Panel 1. Considerar el tratamiento con fármacos en niños de >=10 años (esperar a la
menarquia en niñas) y tras probar durante 6-12 meses de una dieta pobre en grasas y
colesterol.
2. Considerar tratamiento con fármacos si:
a. La concentración de LDL permanece superior a 4.90 mmol/L (190 mg/dL), o
b. La concentración de LDL permanece superior a 4.10 mmol/L (160 mg/dL) y
i. Existe una historia familiar de enf. Cardiovascular prematura.
ii. Están presentes 2 o más FR tras intentar agresivamente su control.
3. La referencia a centros especializados en lípidos puede ser apropiada.
4. Objetivo del tratamiento: Minimo–LDL 3.35 mmol/L (130 mg/dL) Ideal–LDL 2.85 mmol/L (110 mg/dL)
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Recommendaciones en relación al tratamiento con fármacos de Niños y Adolescentes con Hiperlipemias de Alto Riesgo.
Modificaciones actuales (I)
1. Además de la historia familiar, tambien el sobrepeso y la obesidad
pueden ser razones para lanzar el análisis del perfil lipídico en ayunas.
2. Los niños con obesidad o sobrepeso y con alteraciones del perfil lipídico
deben ser estudiados acerca de otros aspectos del síndrome metabólico
(resistencia a la insulina o Dibetes tipo 2).
3. Para los niños que cumplen los criterios para el tratamineto con
fármacos, las estatinas son los fármacos de primera linea.
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Recommendaciones en relación al tratamiento con fármacos de Niños y Adolescentes con Hiperlipemias de Alto Riesgo.
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Recommendaciones en relación al tratamiento con fármacos de Niños y Adolescentes con Hiperlipemias de Alto Riesgo.
Modificaciones actuales (II)
4. Para los niños con alteraciones lipídicas de alto riesgo, la presencia de FR adicionales puede recomendar reducir los valores críticos de inicio del tratamiento y los objetivos terapeuticos, y en algunos casos considerar la inmediatez de la intervención terapeutica, incluos por debajo de los 10 a. Los factores de riesgo a considerar incluyen los siguientes: - Genero masculino. - Historia familiar significativa de ECV prematura. - Presencia concomitante de cHDL bajo. Trigliceridos elevados o LDL pequeña y densa. - Presencia de sobrepeso, obesidad o aspectos del síndrome metabólico. - Presencia de otras condiciones médicas asociadas con un aumento del riesgo de arteriosclerosis, como Diabetres, infección por VIH, SLE, transplante de óraganos, supervivencia a cancer. - Presencia de Hipertensión. - Consumo activo de tabaco o exposición pasiva. Presencia de factores de riesgo emergentes (hsPCR, Lp(a), Homocisteina). 5. Es necesario disponer de más información acerca del tratamiento farmacológico en niños , y en particular de su seguridad y eficacia a largo plazo.
Lipid concentrations in children with familial and polygenic hypercholesterolemia before and after dietetic treatment.
Before diet After diet p
Familial hypercholesterolemia
TC (mg/dl) 324.0±45.4 314.2±66.7 0.524 HDL-C (mg/dl) 47.7±13.8 53.1±14.3 0.176 LDL-C (mg/dl) 256.7±35.2 228.6±57.2 0.192 Triglycerides (mg/dl) 123.6±79.4 100.2±44.9 0.238
Polygenic hypercholesterolemia
TC (mg/dl) 262.0±48.6 233.6±45.2 0.005 HDL-C (mg/dl) 54.2±13.6 55.9±14.1 0.305 LDL-C (mg/dl) 183.0±51.7 152.6±50.1 0.009 Triglycerides (mg/dl) 104.3±55.8 113.5±77.1 0.834
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
TC: total cholesterol; HDL-C: HDL cholesterol; LDL-C: LDL cholesterol.
J. Endocrinol. Invest. 30: 700-719, 2007
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
Studies with statins in children with familial hypercholesterolemia.
DRUG (mg/day) References No. subjects Age (yr) Follow-up Study Mean LDL-C reduction (%)
SIMVASTATIN
5-40 mg Ducobu et al. 32 <17 2-3 yr Open –37.3
20 mg Couture et al. 63 8-17 6 weeks RCT –31.0 to –38.0
10 mg Stefanutti et al. 16 4-12 52 weeks RCT –29.0
10-40 mg de Jongh et al. 173 10-17 48 weeks RCT –40.7
20 mg Vohl et al. 47 8-17 6 weeks Open –31.0 to –39.0
5-20 mg Dirisamer et al. 20 10-17 52 weeks Open –25.0 to –36.0
PRAVASTATIN
5-20 mg Knipscheer et al. 72 8-16 12 weeks RCT –23.3 to –32.9
10 mg Hedman et al. 20 4.9-15.6 8 weeks Open –21.0
20-40 mg Wiegman et al. 214 8-18.5 2 yr RCT –24.1
10-60 mg Hedman et al. 30 4.1-18.5 2 yr Open –24.5 to –32.0
20-40 mg Koijvoets et al. 193 8-18 2 yr RCT –19.7 to –32.4
20-40 mg Rodenburg et al. 178 8-18 2 yr RCT –24.2
ATORVASTATIN
10-40 mg Athyros et al. 16 10-17 156 weeks Open –45.0
10-20 mg McCrindle et al. 187 10-17 26 weeks RCT –39.6
J. Endocrinol. Invest. 30: 700-719, 2007
Digestión y metabolismo de la grasa dietética. Papel de la célula intestinal
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
EZETIMIBA
Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños.
Tratamiento de elección: Estatinas.
Eficacia Hipocolesterolemiante: Probada.
Eficacia en reducción de riesgo: Probada en Adultos. Dificil en niños. (Aceptada por extensión)
Seguridad: Probada (incluso en desdarrollo hormonal, estatura y peso). Unica pequeña duda: efecto neurológico.
Tratamiento coadyuvante (raramente primario): Ezetimiba.
Eficacia Hipocolesterolemiante: Probada
Eficacia en reducción de riesgo: más o menos aceptada por extensión; sin pruebas consistentes.
Seguridad: sin pruebas consistentes.
Muchas Gracias por su Atención