PROTOCOLO DEL MANEJO DE LAS DISLIPEMIAS EN

ATENCIÓN PRIMARIA

Centro de Salud Perpetuo Socorro“BARRANQUET”

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INDICE

1. DEFINICION Y CLASIFICACIÓN Pag. 3

2. VALORACIÓN INICIAL YSEGUIMIENTO Pag. 5

3. TRATAMIENTO Pag. 7

4. DISLIPEMIAS EN NIÑOS Pag. 9

5. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Pag. 11

6. BIBLIOGRAFIA Pag. 12

7. ANEXOS Pag. 13

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DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Dislipemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos (fundamentalmente colesterol y triglicéridos). La búsqueda activa de pacientes con hipercolesterolemia está justificada por su gran importancia como factor de riesgo cardiovascular(FRCV).

CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA DE LAS DISLIPEMIAS

FENOTIPO LIPOPROTEÍNAS ELEVADAS

LÍPIDOS ELEVADOS

TIPO I QUILOMICRONES TRIGLICÉRIDOS

TIPO IIa LDL COLESTEROL

TIPO IIb LDL y VLDL COLESTEROL Y TG

TIPO III IDL COLESTEROL T TG

TIPO IV VLDL TG

TIPO V QUILOMICRONES y VLDL TG

CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPEMIAS PRIMARIAS

TIPO FENOTIPO RIESGO CORONARIO

COL EN PLASMA

TG EN PLASMA

SIGNOS FISICOS

HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGÉNICA

II aIIb

+ ↑ NORMAL ARCO CORNEALXANTELASMAS

HIPERLIPEMIAFAMILIAR

COMBINADA

IIa,IIb,IV(raramente

V) ++↑ ó

NORMAL↑ó

NORMAL

ARCO CORNEAL XANTELASMAS

HIPERTRIGLICERIDEMIAFAMILIAR

IV(raramente

V)? ↑ ↑

XANTOMAS ERUPTIVOS

HEPATOMEGALIAESPLENOMEGALIA

HIPERCOLESTEROLEMIAFAMILIAR

IIa(raramente

IIb)+++ ↑↑↑ ↑ ó

NORMAL

XANTELASMASXANTOMAS

TENDINOSOSAE PREMATURA

DÉFICIT DE LIPOPROTEIN LIPASA I − ↑ ↑↑↑

XANTOMAS ERUPTIVOS

HEPATOMEGALIAESPLENOMEGALIA

DISBETALIPOPROTEINEMIAFAMILIAR

IIa,IIb,III,IV

+ ↑ ↑ XANTOMAS PALMARES

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CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPEMIAS SECUNDARIAS

HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA cHDL bajo

HipotiroidismoHepatopatia obstructivaSíndrome nefróticoAnorexia nerviosaPorfiria aguda intermitenteGestágenosCiclosporinaTiazidas

ObesidadDMAlcoholEmbarazoEstrés Hepatitis agudaLESInsuficiencia renal crónicaEstrógenos GlucocorticoidesBetabloqueantesTiazidasResinas

ObesidadDMAnabolizantesBetabloqueantesTabaquismo

No obstante, se recomienda la siguiente clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus implicaciones terapéuticas(Mantilla T, 2007):

1. HIPERCOLESTEROLEMIA LÍMITE:

- Colesterol total 200-249 mg/dl- Triglicéridos < 200mg/dl

2. HIPERCOLESTEROLEMIA DEFINIDA:

- Colesterol total >250 mg/dl- Triglicéridos < 200mg/dl

En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol >200mg/dl.

3. HIPERTRIGLICERIDEMIA:

- Colesterol total < 200mg/dl-Trigliceridos >200mg/dl

En prevención secundaria y en diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores > 150mg/dl

4. HIPERLIPIDEMIA MIXTA.

- Colesterol total > 200g/dl- Triglicéridos >200mg/dl

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La asociación de concentraciones aumentadas de triglicéridos, abundancia de partículas pequeñas y densas de LDL y disminución de las concentraciones de cHDL, se conoce con triada lipídica o dislipemia aterogénica. Situación que se asocia con frecuencia al síndrome metabólico.

VALORACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO

Haremos una cuidadosa historia clínica de los antecedentes familiares y personales, de las costumbres dietéticas, actividad física y de consumo de tabaco y alcohol, además de una exploración que incluya toma de la tensión arterial, cálculo del IMC, medición del perímetro abdominal,auscultación cardiaca y de soplos vasculares, búsqueda de xantomas y xantelasmas, asi como de los siguientes estudios complementarios:

1. Hemograma2. Perfil lipídico(colesterol, cHDL, cLDL y triglicéridos)3. Glucemia, Creatinina, Acido úrico, Transaminasas y GGT.4. Sistemático de orina( con microalbuminuria en diabéticos).5. TSH: se solicitará en diabéticos cuando haya sospecha clínica de

hipotiroidimo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con colesterol <300mg/dl, aparición de hipercolesterolemia “de novo”por encima de los 50 años, desarrollo de miopatia con Estatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento.

6. EKG7. Busqueda de arteriopatía subclínica: en atención primaria el método de

elección es la determinación del índice tobillo/brazo(patológico si <0.9),siendo recomendado su realización en pacientes diabéticos y en mayores de 50 años con riesgo cardiovascular moderado.

Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe confirmarse, al menos una vez, con otra determinación en un periodo de 2-8 semanas; en caso de que la diferencia sea >25% para el colesterol o 65% para los triglicéridos se harán sucesivas determinaciones hasta obtener dos consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizandio entonces la media para decidir.

En general, para mantener la fiabilidad en las determinaciones de lípidos, se recomienda estandarizar las condiciones analíticas:

1. Retrasar cualquier determinación por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación dietética(vacaciones, navidad..) ó 3 meses tras cirugía, traumatismo ó enfermedad grave, fin de embarazo o lactancia.

2. Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes antes de la extracción( a menos que sea un hipolipidemiante y desee comprobar su efecto)

3. Realizar la extracción tras 12 de ayuno, si además del colesterol, van a determinarse triglicéridos y cHDL.

4. Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable durante las 2 semanas previas a la extracción.

5. Evitar el ejercicio físico intenso 24h previas a la extracción.

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6. El individuo debe estar sentado por lo menos 5min antes de la extracción de sangre.

7. La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura(sentado) y evitando la estasis venosa prolongada(1min como máx).

De esta manera podemos clasificar el tipo de dislipemia, valorar si es primaria o secundaria, así como calcular el riesgo cardiovascular del paciente antes de decidir el tratamiento.

DETECCIÓN DE DISLIPEMIAS

PREVENCIÓN PRIMARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA

(Enfermedad isquémica del corazón, enf vascular cerebral o

periférica)

DETECCIÓN DE HIPERCOLESTEROLEMIA

- A cualquier edad si existe diabetes , HTA, tabaquismo, obesidad abdominal, xantomas, xantelasmas , arco corneal en <45años,existencia de antecedentes familliares de enf cardiovascular precoz o hiperlipemia.

- En población general una determinación general antes de los 35 años en varones y 45 años en mujeres. Posteriormente una determinación cada 5 años hasta los 75.

Todos los pacientes

DETECCIÓN DE HIPERTRIGLICERIDEMIA

-Diabetes, HTA, obesidad abdominal, insuficiencia renal crónica, pancreatitis, hipercolesterolemia, xantomas y xantelasmas.

Todos los pacientes

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Siguiendo las recomenddaciones del CEIPC(Comite Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular) se aconseja emplear las tabla de predicción del riesgo cardiovascular que miden el riesgo de padecer, en un plazo de 10 años, muerte de origen cardiovascular(enf coronaria o cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte súbita). Las más utilizadas son la tabla SCORE(ANEXO 1), la tabla de Framingham(ANEXO 2) y la tabla Regicor(ANEXO 3). Estas tablas pueden usarse a pesar de sus limitaciones:

- No son aplicables en pacientes con manifestaciones de arteriosclerosis coronaria, cerebral o periférica.

- Tampoco son aplicables en pacientes con antecedentes familiares de cardiopatia isquémica precoz.

- Proceden de población con RCV superior al de España con lo que los valores se sobreestiman.

En el momento actual es difícil recomendar una tabla u otra.

TRATAMIENTO

El primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con dislipemia es la modificación del estilo de vida, que incluye un cambio de los hábitos dietéticos(la dieta recomendada es la dieta mediterránea) y la práctica de ejercicio físico aeróbico (como correr, andar deprisa, nadar, montar en bicicleta más de 30min y 3 ó mas dias por semana) tratando de alcanzar el peso ideal, asi como el abandono de los hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO(ver ANEXO 4)

TIPO DE HIPERLIPIDEMIA

FÁRMACO DE ELECCIÓN

FÁRMACO ALTERNATIVO

FÁRMACOS EN COMBINACIÓN

Aumento de cLDLTG<200mg/dl

ESTATINAS RESINAS EZETIMIBA

Estatinas+ResinasEstatinas+ Ezetimiba

Aumento de cLDLAumento de TG(200-400mg/dl) y/o disminnución de cHDL

ESTATINAS FIBRATOSFibratos+ResinasEstatinas+Fibratos

Aumento de cLDLAumento de TG(>400mg/dl)y/o disminución cHDL

FIBRATOS ESTATINASEstatinas+ FibratosEstatinas+ AG omega-3

Aumento de TG FIBRATOS AG omega-3 Fibratos +AG omega-3

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

RIESGO CARDIOVASCULAR

OBJETIVO TERAPÉUTICO(LDL)

DIETA FÁRMACOS

Prevención primaria;riesgo alto

<130 mg/dl

Si >ó= 130 mg/dl Si >ó = 160mg/dl

Prevención primaria: riesgo moderado

<160 mg/dl

Si >ó = 160mg/dl Si > ó =190mg/dl

Prevención secundaria y Diabéticos

<100mg/dl SI SI

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SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON DISLIPEMIAS

Paciente con hipercolesterolemia

Tratamiento no farmacológico:3-6 meses prevención primaria< ó = 3 meses prevenciónsecundaria

Sí Objetivo Noterapéutico c-LDL

conseguido

Estatinas (resinas o ezitimibasi contraindicadas)

Control: P. Secundaria/6 meses 2-3 meses P. Primaria RCV alto/6 meses P. Primaria RCV moderado/1 año Perfil lipícido, control de

toxicidad hepática (analítico)y muscular (clínico)

Perfil lipídico: Semestral enprevención secundaria y RCValto; anual en riesgo moderado Sí Objetivo terapéutico Transaminasas 6-12 meses y c-LDL conseguidocon aumento de dosis. Suspendersi >3 veces límite superior de Noreferencia. Interrogar sobre debilidadmuscular, calambres, mialgias y Ajustar tratamientoorinas marrones en cada visita.CPK si clínica o en pacientes con Perfil lipídico/especial riesgo de miopatía. 3 mesesSuspender si CPK > 10 límite Nosuperior de referencia; entre 3 y10 con clínica, individualizar. Objetivo terapéutico

c-LDL conseguido

Sí

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DISLIPEMIAS EN NIÑOS

Entre los 2 y 20 años se recomienda la búsqueda de dislipemias solo en determinados grupos de riesgo:

1. Antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o cerebrovascular precoz(antes de los 55 años en varones y 65 años en mujeres) en padres,abuelos o tíos.

2. Antecedentes familiares de hiperlipemia genética o sospecha de ella.

3. Si presentan antecedentes personales de cuadros de dolor abdominal recurrente, diabetes o HTA.

4. En los niños o adolescentes que consuman cantidades excesivas de grasas saturadas y colesterol, tengan sobrepeso u obesidad o fumen,puede determinarse la cifra de colesterol, como parte del plan para la modificación del estilo de vida.

COLESTEROL TOTAL LDL

ACEPTABLE <170mg/dl <110mg/dl

LÍMITE 170-199mg/dl 110-129mg/dl

ELEVADO >200mg/dl >130mg/dl

La primera medida terapéutica es la intervención dietética que puede instaurarse a partir de los dos años, debiendo garantizarse el adecuado desarrollo y crecimiento. El aumento de la actividad física también puede ser útil para mejorar la dislipemia en los niños y adolescentes. Las recomendaciones a realizar son: disminuir la ingesta total de grasas(carne, embutidos, mantequilla, quesos cremosos...); aumentar la calidad de grasa consumida(pescados, aceite de oliva) y disminuir el consumo de colesterol(aporte de huevos, vísceras y bolleria industrial). Tras 3-6 meses debe repetirse el estudio analítico inicial y, si la concentración de LDL sigue siendo patológica, se deben extremar las medidas de la dieta. Los pacientes que reciben este tipo de dietas deben ser controlados por su pediatra, dado que las dietas con relativo bajo aporte de grasas pueden ser hipocalóricas para un determinado paciente, y por tanto enlentecerse el crecimiento y/o ocasionar deficiencias en determinados nutrientes.

Sólo está indicado el tratamiento farmacológico en niños a partir de los 8 años de edad cuyo LDL sea superior a 160mg/dl a pesar del tratamiento dietético y presente historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz, dislipemia familiar o DM.

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Las resinas quelantes de ácidos biliares son el fármaco con el que se tiene mayor experiencia, siendo la dosis dependiente de las concentraciones de LDL, el inconveniente es que son poco toleradas por su efectos adversos, ya que producen diarrea y son mal tolerados. Actualmente ya existen estudios pediátricos con Estatinas, que muestran una mayor eficacia y mejor tolerancia que las Resinas y, sin efectos secundarios a corto plazo. Se recomienda tratamiento con la Pravastatina 20-40mg/kg/día y Atorvastatina 10-20mg/kg/día

CRITERIOS DE DERIVACIÓN ADULTOS

1. Hiperlipidemias genéticas graves que requieren para su diagnóstico determinaciones analíticas especializadas:

- colesterol total >400mg/dl

- cLDL >260 mg/dl- cHDL <25 mg/dl

- TG> 1000mg/dl

2. Dislipemias mixtas severas.

3. Hiperlipidemias de difícil control: no se alcanza el objetivo terapéutico con dos fármacos a dosis adecuadas o por intolerancia farmacológica.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN NIÑOS

Debe realizarse en paciente con LDL > 150-160mg/dl tras tratamiento dietético en los que exista:

Historia familiar positiva importante(angor, infarto, enfermedad vascular cerebral o periférica en padres o abuelos <55 años)

Patrón lipoproteico cambiante

Indicación de tratamiento farmacológico

Coexistencia de 2 o más factores de riesgo

Posibilidad de que se trate de una hipercolesterolemia secundaria, para estudio.

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BIBLIOGRAFIA

1. Alvarez Cosmea A, Mantilla morató T, Navarro Brito E. Cuantificación del riesgo cardiovascular. Semfyc;2006-

2. Aranceta J, Fox M, Gil B, Jover E, Mantilla T, Milan J et al. Documento de consenso: obesidad y riesgo cardiovascular; 2003-

3. Graham I, Atar D, Borch- Johsen K, Boysen B, Burell G, Cifcova R,et al. Guías de prácticas clínicas sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Cuarto grupo de trabajo de la sociedad europea de cardiologia y otras sociedades sobre prevención de enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. Rev. Esp Cardiol 2008; 61(1)

4. Grundy S, Cleeman J, Bairey C, Brewe H, Clark L, Hunnighake D, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110.227-39.

5. Daniels SR et al. Estudio sistemático de los lípidos y la salud cardiovascular en la infancia.Pediatrics(Ed esp) 2008;66: 52-62

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TABLA SCORE(ANEXO 1)

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TABLA DE FRAMINGHAM(ANEXO 2)

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TABLA REGICOR(ANEXO 3)

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO(anexo 4)

Solo las estatinas, resinas y fibratos han demostrado alguna utilidad, de manera consistente, en la prevención cardiovascular en monoterapia. Ezetimiba, ácidos grasos omega 3 y los tratamientos combinados no lo han demostrado todavia.

ESTATINAS FIBRATOS RESINAS EZETIMIBA

MECANISMO DE ACCIÓN

-↓niveles de colesterol-↓LDL-↑cHDL y ↓TG-Estabilizan placa de ateroma.-Mejoran función endoltelial

-↓50% TG-↓10% LDL-↑20% HDL

- ↓LDL- Pueden ↑ TG

- ↓LDL- ↑cHDL y ↓TG- Poca experiencia de uso.

INDICACIONES

- Hipercolesterolemia primaria- Dislipemia mixta- Prevención primaria y secundaria RCV.

- Hiperlipemias mixtas- En pacientes con sdr.Metabólico o DM se benefician de su acción terapéutica.

- Prevención cardiopatia isquémica en pacientes jóvenes e individuos con menor riesgo de enfermedad cardiovascular.

-Hipercolesterolemiaprimaria.-Asociado con estatina.

EFECTOS ADVERSOS

- Alt. Digestivas- Hepatitis.- Cefalea,parestesias o hipoestesia.- Mialgias,artralgias, rabdomiolisis.- Prurito.- Insomnio

- Alt. Digestivas.- Cálculos biliares.-Hipertransaminemia.- Prurito.- ↑creatinina sérica.- MialgiaS, calambres musculares, rabdomiolisis.-↑Creatinquinasa.

- Alt. Digestivas- Erupción, hipersensibilidad- En uso prolongado se debe añadir al tratamiento vit D y ácido fólico.

- Alt. Digestivas.- Cefalea.- Debilidad muscular - ↑CPK.- ↑Transaminasas cuando se asocia a estatinas.

CONTRAINDICACIONES

- Hiperensibilidad- Hepatopatia - Embarazo y lactancia-I RC,Hipotiroidismo, Alcoholismo,Antecedentes personales o familiares de tr.musculares.

-Insuficiencia renal o Hepática- Alcoholismo.- Coagulopatia.- Cirrosis biliar primaria.- Colelitiasis.- Sdr. Nefrótico.- Embarazo.

- Alergia- Obstrucción biliar completa.- Insuficiencia hepática- Hiper-trigliceridemia >400mg/dl

- Gestación y lactancia- Alergia.- Hepatopatia.- Tto con fibratos(↑litiasis biliar)

Dosis inicial 10-20mg/24h e ir ↑20mg/dia hasta max 40-80mg/12h)- Atorvastatina(tiene mayor potencia para ↓TG):CARDYL®,PREVENCOR®,ZARATOR®- Fluvastatina: LESCOL® - Lovastatina: MEVACOR®- Pravastatina:PRITADOL®- Simvastatina: ZOCOR®

-Bezafibrato(>potencia para ↑HDL)a 200mg/2-3veces dia: EULITOP®-Gemfibrozil(>potencia para ↓TG) 600mg/2veces dia: LOPID®- Fenofibrato(>potencia para ↓LDL) 200mg/24h: SECALIP®

- Colestipol 5g/1-2 veces dia: COLESTID®- Colestiramina 4g/dia: RESINCOLESTIRAMINA®

- EZETROL® 10 mg/dia

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MECANISMO DE ACCIÓN

INDICACIONES EFECTOS ADVERSOS

CONTRAINDICACIONES

ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3

(OMACOR®)2-4 g/dia en 1 o 2

tomas

- Prevención secundaria IAM- Algunos casos de hipertrigliciridemia

- Prevención secundaria IAM- Como coadyuvante tto estándar- Hipertrigliceridemia endógena que no responde a tto dietético.

- Dispepsia- dolor abdominal- Alt. del gusto- Epistaxis- Mareo- ↑transaminasas- Erupción cutánea

- Alergia al pescado- Niños- Embarazo y Lactancia- Situaciones con riesgo hemorrágico.

 

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