DISLIPEMIAS Diagnstico y TratamientoDr. Jorge Hernn ChinenMedico Asistente Hospital D.F.Santojanni - GCABADivisin Clinica MdicaGrupo de Control de Factores de Riesgo Vascular

DISLIPEMIASDEFINICION: alteracin de las concentraciones plasmticas de colesterol, triglicridos o de ambos a la vez.

METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINASCOLESTEROL: Precursor de los cidos biliares, hormonas esteroides,componente esencial de los lipidos de membrana.

TRIGLICERIDOS:Depsito de energa del organismo.

Estructura de lipoproteinaTGEster de colesterilofosfolipidosCol libreApo

Metabolismo de las Lipoproteinas

QuilomicronesTamao: 750 6000 ADensidad: menos de 0.95 g/mlCompuestas principalmente por TG exgenos (90 a 95%), Apo AI y CSu funcin principal es el transporte de los TG exgenos desde el intestino a los tejidos perifricos VLDLTamao: 280 750 ADensidad: 0.95 1.006 g/mlContienen algo menos de TG (50-65%, de origen endgeno), colesterol, Apo C (I,II,III) y B100Su funcin es la de transportar los TG sintetizados en el hgado hacia la periferia LDLTamao: 210 250 ADensidad: 1.019 1.063 g/mlSu mayor componente es el colesterol esterificado (35-45%), Apo B100Resposables del transporte centrfugo del colesterol. HDLTamao: menor de 250 ADensidad: mayor a 1 g/mlRicas en colesterol y fosfolpidos, Apo A (I y II)Su funcin principal es el transporte reverso del colesterol. Remanentes de QM e IDLSe originan del catabolismo de los QM y VLDL, la primera retiene Apo E, que permite ser reconocida por los hepatocitos para su captacin y catabolismo.

Clasificacion de Fredrickson

FENOTIPOCARACTERISTICASTIPO IHiperquilomicronemiaHiper TGTIPO II AAumento de LDLHiper ColTIPO II BAumento de LDL y VLDLHiper Col Hiper TGTIPO III Aumento de IDLHiper Col Hiper TGTIPO IVAumento de VLDL Hiper TGTIPO VAumento de QM y VLDLHiper TG

Clasificacin de las DislipemiasDISLIPEMIAS FAMILIARES

DISLIPEMIAS SECUNDARIAS

Clasificacion de las DislipemiasDISLIPEMIAS FAMILIARES

HIPERCOLESTEROLEMIASTIPO II A (con TG normales)TIPO II B (con TG aumentados)HIPERTRIGLICERIDEMIASTIPO IV (VLDL)TIPO I (QM)TIPO V (VLDL y QM)HIPERLIPEMIA COMBINADATIPO III o DisbetalipoproteinemiaHIPERLIPEMIA COMBINADA FAMILIAR (Aumento de TG, Col, APO B100, disminucin de HDL y presencia de LDL pequea y densa)

Clasificacion de las DislipemiasDISLIPEMIAS SECUNDARIASHIPERCOLESTEROLEMIAS

HIPERTRIGLICERIDEMIAS

Clasificacion de las DislipemiasHIPERCOLESTEROLEMIAS SECUNDARIAS

HipotiroidismoSindrome nefrticoColestasisHepatomaTratamiento con diurticosTratamiento con ciclosporinaDieta rica en cidos grasos saturadosEnfermedad heptica crnica (especialmente CBP)DisglobulinemiaSindrome de CushingAnticonceptivos oralesAnorexia nerviosaPorfiria intermitente aguda

Clasificacion de las DislipemiasHIPERTRIGLICERIDEMIAS SECUNDARIASObesidadEmbarazoDiabetesAlcoholismoInsuficiencia renalTerapia con estrogenosTerapia con betabloqueantesLipodistrofiaDisglobulinemiasDieta rica en hidratos de carbonoHipotiroidismoPancreatitisBulimiaSindrome de CushingHipopituitarismoEnfemedad por almacenamiento de glucgenoLipodistrofiaPorfiria intermitente agudaLupus eritematoso sistmicoUso de diurticosGlucocorticoidesIsotretinona

Diagnostico de las DislipemiasCuando investigar? Pesquisa de dislipemiaSe recomienda determinar los niveles de lipidos en todos los adultos mayores de 20 aos al menos una vez cada 5 aosEn pacientes con diagnstico de enfermedad aterosclertica, con antecedentes familiares positivos de HLP o aterosclerosis precoz, son diabticos o hipertensos o presentan xantomas o arco corneal prematuro, se recomienda realizarlo al menos una vez al ao.

Diagnostico de las DislipemiasLOS VALORES LIMITE DE LIPIDOS NO SON ABSOLUTOSDEBE EVALUARSE EL RIESGO Y POR LO TANTO EL TRATAMIENTO

Objetivos del C-LDL y puntos de corte para los cambios teraputicos en el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico en diferentes categoras de riesgo

NCEP - ATP III, Mayo 2001

Categora de riesgoObjetivo del C-LDL (mg/dl)Nivel de C-LDL con el cual iniciar los cambios teraputicos en el estilo de vidaNivel de C-LDL en el cual considerar el tratamiento farmacolgicoCardiopata coronaria o equivalentes de riesgo de cardiopata coronaria (riesgo a los 10 aos mayor a 20 %)Menor a 100Mayor o igual a 100Mayor o igual a 130(100 a 129 opcional)+ 2 factores de riesgo(riesgo a los 10 aos menor o igual a 20 %)Menor a 130Mayor o igual a 130Riesgo a los 10 aos 10 a 20 %: mayor o igual a 130

Riesgo a los 10 aos menor a 10 %: mayor o igual a 1600 1 factor de riesgoMenor a 160Mayor o igual a 160Mayor o igual a 190(160 a 189 opcional)

Diagnostico de las DislipemiasHbitos personales (Tabaco, alcohol, dieta, estilo de vida, estrs, variaciones del peso corporal, actividad fsica)Medicacin (especialmente las que influyen sobre los lipidos, glucemia e HTA)Antecedentes personales (angor, claudicacin intermitente, isquemia cerebral, HTA, DBT, etc)Antecedentes familiares (aterosclerosis, HLP, HTA, DBT, obesidad, enfermedad coronaria -especialmente precoz- )ANAMNESIS

Diagnostico de las DislipemiasPulso, TA, Peso, Talla, Circunferencia abdominal, IMCCaractersticas de pulsos perifricos, soplos arteriales, aneurismas de aorta abdominal (considerar metodos complementarios de diagnstico)Arco cornealXantelasmasLipemia retinalisXantomas eruptivosXantomas tuberososXantomas tendinososXantomas planos

EXPLORACION FISICA

Diagnostico de las DislipemiasArco corneal

EXPLORACION FISICA

Diagnostico de las DislipemiasXantelasmas

EXPLORACION FISICA

Diagnostico de las DislipemiasLipemia retinalis

EXPLORACION FISICA

Diagnostico de las DislipemiasXantomas eruptivos

EXPLORACION FISICA

Diagnostico de las DislipemiasXantomas tuberososEXPLORACION FISICA

Diagnostico de las DislipemiasXantomas tendinosos

EXPLORACION FISICA

Diagnostico de las DislipemiasXantomas planos

EXPLORACION FISICA

Diagnostico de las DislipemiasXantomas tendinosos y planos

EXPLORACION FISICA

Diagnostico de las DislipemiasXantomas tuberoeruptivos

EXPLORACION FISICA

Diagnostico de las Dislipemias

Diagnostico de las DislipemiasTipo VNormalTipo IV

SINDROME METABOLICO

Factor de riesgoPunto de corteObesidad abdominalVaronesCircunferencia de cintura > 102 cmMujeresCircunferencia de cintura > 88 cmTrigliceridemia 150 mg/dLHDLVarones< 40 mg/dLMujeres< 50 mg/dLPresin arterial 130 / 85 mmHgGlucemia en ayunas 110 mg/Dl

Tratamiento del Sndrome Metablico

Tratar las causas subyacentes (sobrepeso u obesidad y sedentarismo):Intensificar el descenso de pesoAumentar la actividad fsica

Tratar los factores de riesgo lipdicos y no-lipdicos si persisten despus de la dieta y el ejercicio:Tratamiento antihipertensivoUsar AAS en los pacientes coronarios para reducir el estado protrombticoTratar la hipertrigliceridemia y/o HDL

Tratamiento de la hipertrigliceridemia

No perder de vista que el objetivo primario del tratamiento es alcanzar la meta de LDLIntensificar el descenso de pesoAumentar actividad fsicaSi los triglicridos 200 mg/dL an despus de alcanzar la meta de LDL, definir un objetivo secundario para el colesterol no-HDL (colesterol total HDL) 30 mg/dL por encima de la meta de LDL.

Comparacin de los objetivos para 3 categoras de riesgoCategora de riesgoMeta de LDLMeta de Col No-HDLEnfermedad coronaria o equivalentes (riesgo a 10 aos > 20%)< 100 mg/dL< 130 mg/dL2 ms factores de riesgo(riesgo a 10 aos 20%)< 130 mg/dL< 160 mg/dL0 a 1 factores de riesgo< 160 mg/dL< 190 mg/dL

Si los triglicridos siguen entre 200 y 499 mg/dL luego de alcanzada la meta de LDL, considerar el agregado de medicacin para alcanzar el objetivo de colesterol No-HDL:aumentar la dosis de la droga usada para LDL, oagregar fibratos o cido nicotnico para VLDL.

Si los triglicridos son 500 mg/dL, primero bajar los TG para el riesgo de pancreatitis:dieta muy baja en grasas (15% del total de caloras como grasas)descenso de peso y actividad fsicafibratos o cido nicotnicouna vez que los triglicridos estn por debajo de 500 mg/dL, evaluar cambios en la medicacin buscando ahora alcanzar la meta de LDL.

Tratamiento del HDL bajo (< 40 mg/dl)

Primero alcanzar la meta de LDL, luego:intensificar el descenso de peso y la actividad fsicasi los triglicridos siguen entre 200 y 499 mg/dL, buscar el objetivo de colesterol noHDL.Si los triglicridos se normalizan a < 200 mg/dL, pero el HDL sigue < 40 mg/dL (HDL bajo aislado), considerar el uso de cido nicotnico o fibratos en pacientes de alto riesgo (portadores de enfermedad coronaria o sus equivalentes)

Principales efectos de las modificaciones del estilo de vida sobre los lpidos y lipoprotenas plsmaticas

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Intervencin C.LDL TG C.HDL Diminuir grasas saturadas ++Disminuir colesterol de la dieta +Disminuir peso en individuos con sobrepeso+++Aumento de actividad fsica +++Dejar de fumar +

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIASDIETA HIPOLIPEMIANTE *Reducir las grasas totales a menos de 30 % de la ingesta calrica total; reducir las grasas saturadas a menos de 10 % de la ingesta calrica total.Evitar: manteca, margarina dura, leche entera, crema, helados de crema, quesos hipergrasos, carnes con alto contenido graso y grasa de aves, salchichas, pastelera y repostera elaboradas con masas muy grasas (churros, doughnuts), crema no lctea para caf, productos que contengan aceites hidrogenados, aceite de palma y aceite de coco.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIASDIETA HIPOLIPEMIANTE *Aumentar moderadamente el consumo de aceites y productos monoinsaturados (10-15 % de la ingesta calrica total) y poliinsaturados (7-10 % de la ingesta calrica total)Elegir: aceites de colza, oliva, girasol y maz (y productos a base de estos)Disminuir: alimentos altos en cidos grasos trans (Ej. manteca para hojaldre, margarinas duras, grasas hidrogenadas o parcialmente hidrogenadas, y alimentos que la contienen (Ej. galletitas y tortas)Alentar: consumo de pescados de agua fra ricos en cidos grasos omega-3Nota: El NCEP propone en la dieta Paso 1 que la proprorcin de grasas sugerida sea del 30 % de la ingesta calrica total, repartidos en 10 % de grasas saturadas, 10 % de grasas monoinsaturadas y 10 % de grasas poliinsaturadas. En la dieta Paso 2 las proporciones son las ya mencionadas ms arriba.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIASDIETA HIPOLIPEMIANTE *Reducir el colesterol de la dieta a menos de 300 mg/da (paso 1) o menos de 200 mg/da (paso 2)Limitar: yemas de huevo (menos de 3 por semana), hgado (no ms de una vez por semana), otras carnes de rganos

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIASDIETA HIPOLIPEMIANTE *Aumentar los hidratos de carbono complejos y la fibra de la dieta: 50 a 60 % de la ingesta calrica total en H. de C.y 35 gr. / da de fibra (aprox. 20 gr. por cada 1000 Cal., sin sobrepasar los 50 gr. /da)Elegir: frutas (excludas paltas, todos los tipos includas las secas), verduras, lentejas, legumbres secas, arroz,pasta, cereales (includa avena), preferentemente productos de grano entero

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIASDIETA HIPOLIPEMIANTE *Seleccionar fuentes de protenas bajas en grasa saturadas (15 % de la ingesta calrica total)Elegir: pescado, pollo, pavo, ternera, carne de caza, cordero magro, productos lcteoshipograsos o sin grasas, legumbres secas y guisantes.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIASDIETA HIPOLIPEMIANTE *Adems se aconseja limitar la ingesta de sodio a menos de 2400 mg/da y alcohol a menos de 30 gr/da

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIASDIETA HIPOLIPEMIANTE *VCT (Valor Calrico Total) Se calcula de acuerdo al peso y a la actividad que realiza el paciente.OBESO (IMC mayor a 25) NORMAL (18 A 24.9) DESNUTRIDO (menor a 17.9)ACTIVIDAD LIVIANA 15 Cal / Kg ; 30 Cal / Kg ; 35 Cal / KgACT. MODERADA 20 Cal / Kg ; 35 Cal / Kg ; 40 Cal / Kg ACT. INTENSA 25 Cal / Kg ; 40 Cal / Kg ; 50 Cal / Kg REPOSO 25 Cal / Kg

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIASACTIVIDAD FISICA Se recomienda una actividad fsica regular de acuerdo a sus condiciones de salud20 30 minutos, 4 a 5 veces por semana

Intervenciones farmacolgicas para reducir los lpidos plsmaticosInhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)Derivados del cido fibrico (fibratos)Inhibidores de la absorcin intestinal (ezetimibe)Acido nicotnico (niacina)Secuestradores de cidos biliares (resinas)TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)Altamente eficaces en todas las entidades en las que el trastorno predominante es el aumento del C-LDL; frmacos de primera lnea en la HF; pueden ser tiles en la hiperlipidemia tipo III en los casos refractarios a los fibratos y la niacina.Eficacia moderada para disminuir los TG y aumentar el C-HDL.El tratamiento se inicia con la dosis mnima; se determinan los lpidos plasmticos y la ALT cada 6 a 8 semanas; si es necesario la dosis se aumenta escalonadamente.Si los niveles de C-LDL pretratamiento son muy altos pueden requerirse tratamiento combinado con ezetimibe o una resina; las estatinas tambin pueden combinarse con precaucin con niacina (mayor riesgo de miopata y de disfuncin heptica) o con fibratos, excepto gemfibrozil contraindicacin absoluta- (mayor riesgo de miopata).En algunos casos se produce aumento reversible de la CPK; la miopata es rara (posible cuando se combina con ciclosporina, fibrato, o posiblemente niacina o eritromicina); puede haber aumentos mnimos de transaminasas sricas, habitualmente transitorios; puede haber prolongacin del tiempo de protrombina cuando se administra lovastatina con dicumarnicos.Estn contraindicadas para mujeres en edad frtil, a menos que la anticoncepcin sea absolutamente adecuada.Contraindicacin absoluta en la enfermedad heptica aguda o crnica.Controlar las enzimas hepticas antes del tratamiento y peridicamente despus, especialmente en caso de pruebas de funcin heptica anormales o consumo excesivo de alcohol.DosisAtorvastatina: 10 a 80 mg/daFluvastatina: 20 a 80 mg por la nocheLovastatina: 10 a 80 mg/da por la noche con la cena, o en dosis divididasPravastatina: 10 a 80 mg por la noche Simvastatina: 5 a 80 mg por la noche Rosuvastatina: 5 a 40 mg/da TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Derivados del cido fbrico (fibratos) Particularmente tiles para pacientes con hiperlipidemia combinada (mixta) o hipertrigliceridemia, tipo II b con aumento del C-LDL, aumento de TG y bajo C-HDL; tipo III, IV o V; el tipo III es una indicacin fundamental de los fibratos (la notoria reduccin de los niveles de LP remanentes y la regresin de los xantomas son la regla).Reducen efectivamente los TG plasmticos; aumentan de manera sustancial el C-HDL.Se pueden indicar en la hipercolesterolemia leve o moderada, en la que se puede disminuir el C-LDL. El efecto sobre el C-LDL es variable, pero puede aumentar si no estaba inicialmente elevado, sobre todo si hay HTG. A veces se observa un marcado aumento del C-LDL en subgrupo de no respondedores; puede haber marcadas reducciones del C-LDL en subgrupo de respondedores.Se los puede combinar con una resina, una niacina o ,con precaucin, una estatina (mayor riesgo de miopata).No son infrecuentes los aumentos transitorios de las transaminasas; pueden potenciar los efectos de los anticoagulantes orales. Efectos colaterales raros: pirosis, nuseas, diarrea, litiasis biliar, alopeca, debilidad muscular con aumento de CPK, prdida de la libido e impotencia. Contraindicacin absoluta en difuncin heptica (includa la CBP) o renal severa, patologa vesicular preexistente.Controlar las enzimas hepticas despus de iniciar el tratamiento y cada 4-6 meses a partir de all.DosisBezafibrato: 200 mg x 3/da, o forma de liberacin contnua 400 mg/da Ciprofibrato: 100 mg/da Fenofibrato: 100 mg x 3/da o forma micronizada 200 mg x 1/da Gemfibrozil: 600 mg x 2/da o forma de liberacin contnua 900 mg x 1/da TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Inhibidores de la absorcin intestinal (ezetimibe)Ezetimibe es la primera de una nueva clase de inhibidores de la absorcin de colesterol tanto dietario como biliar en las clulas en ribete en cepillo del intestino delgado sin afectar la absorcin de triglicridos ni vitaminas liposolubles.Su mecanismo de accin involucrara a la protena Niemann-Pick C1 like 1 (NPC1L1).Reduce los niveles de colesterol total, LDL, Apo B y TG mientras incrementa las HDL.Vida media: 22 horas (ezetimibe y sus metabolitos).Excrecin fecal (78%, 69% como ezetimibe); urinaria (11%, 9% como metabolito).Util para evitar altas dosis de estatinas.Es bien tolerada, administrada sola no tiene mayor incidencia de miopata o aumento de transaminasas que las estatinas y cuando se las asocia el aumento de transaminasas es ligeramente superior que con las estatinas solas. Se sugiere monitoreo de enzimas hepticas previos al inicio de la terapia combinada.Efectos adversos (1 a 10 %) Dolor torcico, mareos, fatiga, cefalea, diarrea, dolor abdominal, artralgias, sinusitis, faringitisDosis: 10 mgTRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Acido nicotnico (niacina)Apropiado en todos los fenotipos de Frederickson, excepto el tipo IDisminuye efectivamente el C-LDL y los TG plasmticos, y aumenta tambin efectivamente el C-HDL.Se lo puede combinar con una resina, un fibrato o una estatina (mayor riesgo de miopata o de disfuncin heptica cuando se lo administra con una estatina).Los efectos colaterales tienden a limitar el cumplimiento; los problemas ms comunes son rubefaccin y sntomas GI; tambin puede haber sequedad de la piel, prurito, hepatotoxicidad, hiperglucemia, hiperuricemia o gota. La acantosis nigricans y el edema retiniano son raros.Para reducir al mnimo la rubefaccin: titular la dosis inicial; tomarlo con las comidas y evitar ingerirlo con bebidas calientes; tomar aspirina 30 minutos antes de la administracin, segn sea necesario (si no tolera AAS, se puede reemplazar por ibuprofeno).Contraindicacin absoluta en la enfermedad heptica crnica; contraindicacin relativa en la NIDDM, gota o hiperuricemia severa; puede potenciar los efectos de los antihipertensivos.Seguir las enzimas hepticas, la glucemia y el cido rico; controlarlos despus de cada aumento de dosis, o cada 3-6 meses si la dosis es estable.DosisNiacina (comp de 25-500 mg): Inicial 100 mg x 3/da, titularla hasta 2-6 g/daPreparados de liberacin prolongada (Niaspan NR) Inicial 500 mg, titularla hasta 2 g, aumentar no ms de 500 mg cada 4 semanas.TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

Secuestradores de cidos biliares (resinas)Efectivas para disminuir el C-LDL, tanto en la HF (en dosis altas) como en otras formas de hipercolesterolemia refractarias a las modificaciones del estilo de vida (a menudo en dosis ms bajas, por lo tanto mejor toleradas).Aumentan levemente el C-HDL.Como pueden aumentar los TG, no son adecuadas en caso de hiperlipemia combinada (mixta), a menos que tambin se indique un frmaco que reduzca los TG. Contraindicacin absoluta en la hiperlipidemia tipo III familiar o con TG mayores a 500 mg/dl. ; contraindicacin relativa con TG mayores a 200 mg/dl.Puede ser til combinarlas con una estatina o con probucol en la hipercolesterolemia severa. Es posible combinarlas con todos los dems hipolipemiantes.Escasa toxicidad general; no son infrecuentes los sntomas GI altos y bajos, sobretodo estreimiento y dispepsia (contraindicacin absoluta si hay antecedentes de estreimiento severo); pueden disminuir la absorcin de otros frmacos (digitoxina, warfarina, tiroxina,tiazidas, beta bloqueantes) de cido flico y de vitaminas liposulubles.El paciente debe tomar otros frmacos 1 a 3 horas antes o 4 horas despus de la resina; laxantes de volumen para el estreimiento; suplementos de cido flico para pacientes peditricos.Controlar el hemograma completo anualmente.Dosis:Colestiramina: 4 a 24 gramos por da Colestipol: 5 a 30 gramos por daTRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS

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