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Curso Actualización en Inmunizaciones 2010 HNRG
Difteria
Dra. Angela Gentile
Epidemiología Hospital de Niños Ricardo Gutierrez
Curso Actualización en Inmunizaciones 2010 HNRG
Antecedentes epidemiológicos de la
difteria en el mundo
� 1994: * brote en Federación Rusa: 50.000 casos, 1900 fallecidos
* brote en Ecuador: 200 casos
� 2002 (semana 16) * brote en Brasil: 3 casos
(semana 15-40) * brote en Paraguay: 47 casos
Situación en Argentina
� 1989-1990: último brote 51 casos (92% en Misiones)
� 1991-1995: < 5 casos/año
� 2003: último caso (relacionado al brote de Paraguay)
Curso Actualización en Inmunizaciones 2010 HNRG
INCIDENCIA DE DIFTERIAPARAGUAY, 1980-2002*
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1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
*
Grupos de edad
0
5
10
15
20
25
30
Cas
os
0
1
2
3
4
CASOS 14 6 14 3 10 27 19 19 12 8 10 4 6 6 1 1 0 0 0 0 0 1 28TASA 0,45 0,19 0,420,090,29 0,75 0,51 0,49 0,3 0,2 0,24 0,090,13 0,130,02 0,02 0 0 0 0 0 0,02
1,27�
*Fuente: D.G.V.S. hasta semana epidemiologica 26
TASA X 100.000 hab
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NUMERO DE CASOS DISTRIBUIDOS POR REGIONESY DISTRITOS. Paraguay, 2002*
*Fuente: D.G.V.S. - M.S.P. y B.S. Hasta semana 26 del 2002
REGION DISTRITOS #CASOSXIa. - CENTRAL AREGUA 4
CAPIATA 6
J.A.SALDIVAR 5
F.DE LA MORA 1
ITAUGUA 1
LAMBARE 1
NEMBY 2
XVa. - PTE.HAYES B. ACEVAL 4
XVIIIa.- ASUNCION CEBALLOS CUE 1
SAN FELIPE 1
ITA ENRAMADA 1
PTO BOTANICO 1
TOTAL 28
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CASOS NOTIFICADOS DE DIFTERIA POR GRUPOS DE EDADY SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS. Paraguay, 2002*
01 02 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Grupos de edad
0
2
4
6
8
10
12
Cas
os
< 1 1 2 a 4 5 a 14 15 y +
*Fuente: D.G.V.S. hasta semana epidemiologica 26
TASA X 100.000 habN: 48
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Difteria: Epidemiología
� Agente etiológico: Corynebacterium diphteriae (bacilo Gram
positivo aerobio) productor de toxina
� Reservorio: ser humano (usualmente asintomático)
� Transmisión: por contacto directo con secreciones de nariz,
garganta, ojos y piel de personas infectadas y
raramente por fomites o vehículos alimentarios
� Período de contagio: * sin tratamiento: 2 - 6 semanas
* con tratamiento: hasta el 4º día
� Período de incubación: 2 - 5 días ( 1-10 días)
� Estacionalidad: otoño-invierno
� Distribución: universal
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Difteria
� Caso sospechoso
* cuadro de nasofaringitis, amigdalitis o laringotraqueítis
de instalación gradual (1-2 días)
* con exudado membranoso blanco-grisáseo nacarado que
sangra al intentar desprenderlo, con dolor de garganta y/o
dificultad para tragar y/u obstrucción respiratoria
* cuello proconsular (adenitis, periadenitis, celulitis y edema
de cuello)
* fiebre leve, pero presencia de estado tóxico
Con menor frecuencia se presenta como infecciones cutáneas,
vaginales, conjuntivales u óticas.
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Difteria
� Adherente: cuesta desprenderla y deja siempre una superficie
sangrante
� Coherente: no se disocia en el agua
� Sin solución de continuidad: se extiende uniformemente sobre
la mucosa
� Invasora: invade la mucosa vecina a las amígdalas, pilares
anteriores, úvula, faringe, laringe, tráquea y bronquios
� De rápida reproducción: se reproduce en pocas horas
� Olor: característico
Características de la pseudomembrana diftérica
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Difteria
� Caso probable
Caso sospechoso más, por lo menos uno de lo siguiente:
* gradual aumento del estridor
* compromiso cardíaco (miocarditis) o neurológico (parálisis
motora y/o sensitiva) 1- 6 semanas del comienzo de la
enfermedad
* muerte por ninguna otra causa conocida
� Caso confirmado: Caso sospechoso o probable más:
* aislamiento del Corynebacterium diphteriae ó
* nexo epidemiológico con un caso confirmado por
laboratorio (dentro de los 15 días previos a los síntomas)
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Difteria
� Obstrucción de la vía aérea
� Miocarditis
� Alteraciones neurológicas (parálisis del velo del
paladar, de cuerdas vocales, parálisis ascendente)
Complicaciones
Mortalidad
� 3- 23%
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Difteria: Pruebas diagnósticas
� Tomar muestras de hisopado de fauces, nasofaríngeos, por debajo de la membrana, trozos de membrana y de cualquier lesión.
� Como se requieren medios especiales, el laboratorio debe ser notificado acerca de la sospecha de difteria
� Se recomienda enviar la muestra en medio Amies con carbón activado o en tubo estéril en paquetes de gel de sílice, a temperatura ambiente.
� Cuando se aisla C. diphteriae se debe remitir la cepa, para determinar la toxigenicidad, al Instituto Malbrán (Servicio de Bacteriología Clínica 4303-1807 al 11 int.116 ó 4303-2382)
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Difteria: Tratamiento
� Antitoxina
Se debe administrar una dosis única de antitoxina equina sobre la base del
diagnóstico clínico, sin esperar los resultados del cultivo
Tipo de difteria Dosis
Faríngea o laríngea < 48 hs duración 20.000 a 40.000 U IM ó EV
Combinadas: ej. nasofaríngeas 40.000 a 60.000 U EV
Enfermedad extensa ≥≥≥≥ 3333 días duración 80.000 a 120.000 U EVy/o cuello de toro
* Antes de la administración EV realizar pruebas de sensibilidad al suero equino
* Si el paciente es sensible al suero equino, efectuar la desensibilización
* Para su obtención, llamar a guardia de UTI Htal Muñiz: 4305 - 7969
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Difteria: Tratamiento
� Antitoxina (suero antidiftérico)
� Actúa sobre la toxina circulante, no sobre la toxina fijada a la célula, por lo
tanto dar de inmediato, antes de que se produzca miocarditis o polineuritis.
� Prueba intradérmica para detectar hipersensibilidad inmediata:
0.1 ml de antitoxina diluida 1:100 en solución fisiológica
(-): Administrar antitoxina (+): Desensibilizar
*Antitoxina diluida 1:100 en solución fisiológica
dosis crecientes desde 0.1 a 1 ml c/15’ SC
en 8 a 10 aplicaciones
*Si no hay reacción alérgica repetir igual esquema
con suero sin diluir
*Si no hay reacción alérgica aplicar toda la dosis
de antitoxina
� Tener preparada jeringa con adrenalina 1:1000 seguida de corticoides y
antihistamínicos.
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Difteria: Tratamiento
� Antibiótico
Es necesario para erradicar al microorganismo y prevenir su
diseminación, pero no constituye un sustituto de la antitoxina.
Antibiótico Dosis
* Eritromicina 40-50 mg/kg/d VO ó EV (máx 2 g/d)
en 4 dosis, durante 14 días
* Penicilina G benzatínica
pacientes <6 años ó < 30 kg 600.000 U IM
pacientes ≥≥≥≥ 6 años ó ≥≥≥≥30 30 30 30 kg 1.200.000 U IM
La eliminación del microorganismo debe documentarse con 2 cultivos
negativos obtenidos con un intervalo no menor de 24 hs y después de por lo
menos 2 semanas de completado el tratamiento antibiótico.
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Difteria: Portadores
� Definición: personas que portan y pueden diseminar el C. diphteriae pero
cuyas manifestaciones no son del tracto respiratorio superior (faringitis o
laringitis) ni son sistémicas. Los portadores pueden tener otitis media,
infección nasal, cutánea o faríngea asintomáticas por C.diphteriae toxigénico.
� Tratamiento: deben recibir antibiótico independientemente de su estado
vacunal
* Eritromicina VO x 7 días ó
* Penicilina G VO x 7 días ó
* Penicilina benzatínica IM (igual dosis que sintomáticos)
Realizar 2 cultivos obtenidos con un intervalo no menor de 24 hs y después
de por lo menos 2 semanas de completado el tratamiento antibiótico. Si son
(+) administrar otra serie de 10 días de eritromicina oral.
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Difteria
Aislamiento del paciente hospitalizado
� En los pacientes y los portadores con difteria faríngea se
recomiendan las precauciones de contacto respiratorio (por las
gotitas de Pflügge) hasta que 2 cultivos de nariz y de fauces
sean negativos.
� Para los pacientes con difteria cutánea se recomiendan las
precauciones de contacto hasta que 2 cultivos cutáneos sean
negativos.
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Difteria: Medidas de control
� Control del paciente
* Notificación urgente de casos sospechosos y confirmados al areade Epidemiología.
* Internación y aislamiento hasta la negativización de los cultivos
obtenidos a un intervalo no menor de 24 hs y después de por lo
menos 24 hs de completado el tratamiento antibiótico.
Dar el alta y citarlo a los 15 días para realizar otro cultivo de control.
* Desinfección concurrente de todos los objetos que hayan estado
en contacto con el paciente.
* Tratamiento específico: Previa toma de muestras para cultivo y sin esperar los resultados:
Antitoxina (previa desesnsibilización) + Atb.
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Difteria: Medidas de control
� Control de contactos
* Identificar todos los contactos directos: controlar durante 7 días aparición
de síntomas.
* Realizar hisopado nasofaríngeo para cultivo bacteriológico.
En los contactos portadores (cultivos (+)) realizar nuevos cultivos por lo
menos 2 semanas después de completado el tratamiento.
* Profilaxis antibiótica:
- Eritromicina VO x 7 días
- Penicilina benzatínica IM (igual dosis que sintomáticos)
* Vacunación:
- Si esquema completo con más de 5 años de la última dosis: dar 1 refuerzo
(como tripe o doble según la edad)
- Si esquema incompleto (< 3dosis): dar 1 dosis y completar esquemas
Maternal and neonatal tetanus (MNT)
elimination status, 2005
MNT eliminated in < 50% of districts (25 countries)
MNT eliminated in 50% - 99% of districts (29 countries)
MNT eliminated (134 countries)
Source:UNICEF/WHO/UNFPA MNT collected data, October 2004
Slide Date:November 02
MNT provisionally eliminated (3 countries)
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� Agente etiológico: Clostridium tetani (bacilo gram positivo
anaerobio) productor de neurotoxina.
� Esporas: en el intestino de algunos animales y del hombre y en el
suelo (sobreviven muchos años). Pueden encontrarse en polvo,
ropas y otros elementos contaminados.
� No se transmite entre seres humanos.
� Período de incubación: 2 días – meses (usualmente: síntomas
dentro de los 14 días. Formas sobreagudas: síntomas < 7 días).
� Distribución: universal.
Tétanos: Epidemiología
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� Generalizada: - común: rigidez muscular extrema y dolorosa
espasmos y convulsiones ante mínimos
estímulos (ej. luz, ruido)
- con particularidades: neonatal, postquirúrgico.
� Localizada: - cefálica: puerta de entrada en boca o cara.
Puede afectar nervio facial, oculares,
hipogloso.
- de miembros
- abdomino-torácica
Las formas localizadas pueden preceder formas generalizadas
Tétanos: Formas clínicas
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� El diagnostico de tétanos es clínico.
� Las heridas cultivan en bajo porcentaje (33%).
� La enfermedad no confiere inmunidad por lo que los pacientes
deben continuar con el esquema de vacunación.
Notificaciones en la Argentina
2003: Tétanos=13 Tétanos neonatal=0
2004: Tétanos=12 Tétanos neonatal=0
2005: Tétanos=15 Tétanos neonatal=1
2006: Tétanos=13 Tétanos neonatal=0
Tétanos: Diagnóstico
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Tétanos neonatal
� Resulta de la contaminación del cordón umbilical desde la sección
hasta la caída por:
- corte antihigiénico
- sustancias contaminadas utilizadas en su manejo.
� Es una forma de presentación muy grave.
� Se lo denomina “mal de los 7 días” porque es una enfermedad
generalizada que comienza entre los 3 - 28 días (en promedio 7)
posteriores al nacimiento.
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Tétanos neonatal
� Falta de cobertura antitetánica de mujeres en edad fértil.
� Partos domiciliarios.
� Prácticas culturales en la manipulación del cordón: aplicación de
cenizas, telas de arañas o materia fecal de animales en el cordón
umbilical del recién nacido.
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Tétanos neonatal: clínica
� Dificultad para succionar y deglutir luego del 3º día de vida
(primer signo).
� Trismus (espasmo músculos masticación)
� Espasmos paroxísticos
� Posición con piernas extendidas y brazos flexionados c/ manos
cerradas (defensa de boxeador)
� Opistótonos
� Progresión rápida
� Letalidad elevada: 50-80%
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Tétanos: diagnósticos diferenciales
� Sepsis
�Meningoencefalitis
� Tetania por otras causas
� Peritonitis
� Procesos inflamatorios de oído con trismus
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Tétanos: complicaciones
� Infecciones respiratorias
� Laringoespasmo
� Edema cerebral
� Fracturas
� Flebitis
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Tétanos
� Tratamiento: - gamaglobulina específica
- antibiótico: metronidazol: 30 mg/kg/d
alternativa: penicilina
- debridamiento de puerta de entrada
- de sostén en UTI
� Prevención y control: - vacunación
- gamaglobulina específica 250 U
- limpieza y debridamiento de heridas.
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Manejo de heridas
� Limpiar y debridar: eliminar restos necróticos, tejido desvitalizado y cuerpos extraños
� Heridas con mayor riesgo de tétanos:
* heridas por punción
* heridas contaminadas con polvo, tierra, saliva, heces,
suciedad
* heridas con tejido desvitalizado
* heridas por congelamiento, avulsión, aplastamiento,
quemaduras y explosión
Edad mínima de vacunación: 6 semanas
Intervalo mínimo interdosis: entre 1º y 2º dosis: 1 mes
entre 2º y 3º dosis: 1 mes
entre 3º y 4º dosis: 6 meses
Esquemas:
� Oficial: < 1 año: DPT 3 dosis (2 - 4 - 6m) + 1ºR (18 m) + 2ºR (6 años)*
� Refuerzo 11 años: dTpa : única dosis **
� Niños no vacunados previamente :
< 7 años: DPT 3 dosis + 1ºR (6-12 meses después) + 2ºR (6 años)*
≥7 años: dT 2 dosis + Ref. 6-12 meses después**
� Refuerzo con dT cada 10 años (5 años si hay exposición)
* si 1º Ref. lo recibió siendo ≥ 4 años no es necesario el 2º Ref.
** a partir de los 7 años se contraindica la DPT con componente pertussis
celular .
DPT
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Profilaxis antitetánica
en el manejo de heridas
Antecedente de
toxoide tetánico
Herida limpia
Vacuna Gamaglobulina
Otras heridas
Vacuna Gamaglobulina
Desconocida o
< 3 dosis
SI NO SI SI
3 dosis o más NO** NO NO*** NO
** Se debe administrar si la última dosis se dio hace más de 10 años
*** Se debe administrar si la última dosis se dio hace más de 5 años