diagnosi di aids

7/30/2019 Diagnosi Di AIDS

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IL PAZIENTE CON INFEZIONE DA HIV: ASPETTI CLINICI E DIAGNOSTICA

STRUMENTALE Giampiero Carosi, Francesco Castelli Clinica di Malattie Infettive e Tropicali - Università degli Studi di Brescia

1. Dall’infezione alla malattia. La classificazione dell’infezione da HIV 2. Le infezioni e le neoplasie opportuniste: le schede malattia • eziologia• caratteristiche cliniche• itinerario diagnostico• terapia3. L’approccio per segni e sintomi a. i problemi dermatologici

b. i problemi gastroentericic. i problemi respiratorid. i problemi neurologici

e. i problemi visivif. i disturbi sistemici4. Elenco farmaci con nomi commerciali Obiettivi di lettura Al termine del capitolo il lettore sarà in grado di:• valutare il rischio di insorgenza delle patologie opportuniste in rapporto al livello diimmunocompromissione• riconoscere i segni precoci di insorgenza delle patologie opportuniste• realizzare un corretto approccio diagnostico-terapeutico alle principali patologie opportuniste

1. Dall’infezione alla malattia. La classificazione dell’infezione da HIV Le manifestazioni cliniche proprie dell’infezione/malattia da HIV sono solo in minima parte causatedall’aggressione diretta del Virus della Immunodeficienza Umana (HIV). Al contrario, esse sonodovute in larga maggioranza all’azione di agenti la cui patogenicità è condizionata dalla situazioneimmunitaria dell’ospite ("agenti opportunisti"). Gli agenti opportunisti, solitamente presenti inun’ampia percentuale di popolazione ma incapaci di indurre sintomatologia clinica nel soggettonormoergico, possono invece causare notevolissimi problemi clinici nel paziente con gravecompromissione immunitaria. Essi possono essere di natura infettiva ("Infezioni Opportuniste") oneoplastica ("Neoplasie Opportuniste").Tali patologie opportuniste sono distinte in Patologie Opportuniste "minori" (indicative diimmunocompromissione moderata e non sufficienti per porre diagnosi di Sindrome da

Immunodeficienza Acquisita - AIDS) e Patologie Opportuniste "maggiori", indicative diimmunocompromissione di grado elevato e tali da stabilire la diagnosi di AIDS (patologie"marker").L’attuale classificazione dell’infezione da HIV negli adulti (CDC, 1993) prevede la definizione dei

pazienti in rapporto a due parametri: competenza immunitaria (livello assoluto o percentuale deilinfociti CD4+) e sintomatologia clinica (Tabella 1). Tale classificazione definisce come affetti daAIDS: (a) coloro i quali hanno presentato una delle patologie "marker" (opportunismi maggiori,colonna C) e (b) i pazienti con una conta linfocitaria assoluta inferiore 200 cell./ml o una conta

percentuale inferiore al 14% (caselle evidenziate in Tabella 1).In Europa, al fine di non indurre errori di rilevazione epidemiologica nelle aree che non dispongonodi laboratori adeguatamente attrezzati per la determinazione delle sottopopolazioni linfocitarie,

vengono definiti come AIDS solo i pazienti HIV con manifestazioni patologiche, attuali o passate,includibili nella colonna C, indipendentemente dalla conta linfocitaria.



Le manifestazioni cliniche ascrivibili alla colonna B (non "marker" di AIDS) ed alla colonna C("marker"di AIDS) sono riportate di seguito:La comparsa delle differenti manifestazioni cliniche attribuibili a tali agenti opportunisti si verificadi norma con logica sequenziale correlata al grado di immunocompromissione. In altri termini,compaiono solitamente prima gli opportunismi minori (i cui agenti sono dotati di una loro capacità

patogena intrinseca, seppur moderata, es. Candida o Zostervirus), e successivamente, con il progredire della immunocompromissione dagli opportunismi maggiori, il cui ordine di comparsa procede dagli agenti a più modesta capacità patogena (es. Toxoplasma e Pneumocystis) agli agentidi per sé apatogeni (es. Cytomegalovirus o micobatteri atipici) che daranno segno clinico della loroinfezione solo quando la conta linfocitaria CD4+ è ormai giunta a valori estremamente bassi (Figura1).Le caratteristiche cliniche degli opportunismi minori sono state dettagliate nel capitolo precedente.Il presente capitolo sarà invece dedicato all’illustrazione delle caratteristiche cliniche degliopportunismi maggiori.2. Le infezioni e le neoplasie opportuniste: le schede malattia Le pagine seguenti sono state dedicate alle varie entità cliniche, ciascuna illustrata in una specifica

scheda nosologica sintetica che riporta note di eziologia, epidemiologia, caratteristiche cliniche,itinerario diagnostico e terapia.Al fine di favorire la comprensione delle schede che seguono, è opportuno preliminarmente fornirele seguenti definizioni della terminologia utilizzata:• diagnosi presuntiva: la classificazione dei Centers for Diseases Control (CDC) di Atlanta consentedi formulare la diagnosi di AIDS anche senza dimostrazione di certezza (microbiologica oistologica) di alcune condizioni cliniche infettive o neoplastiche in cui le caratteristiche cliniche di

presentazione hanno un elevato valore predittivo positivo ed in cui l’invasività delle procedure nesconsiglia l’esecuzione di routine• qd: quaque die (una volta al giorno)• bid: bis in die (due volte al giorno)• tid: ter in die (tre volte al giorno)• qid: quater in die (quattro volte al giorno)Al fine di facilitare la consultazione, le schede si susseguono in ordine alfabetico,indipendentemente dalla natura infettiva o neoplastica della patologia presentata.Laddove non specificato, i dosaggi si intendono riferiti a pazienti in età adulta.Cachessia HIV - correlata (Wasting Syndrome)

Eziologia Con il termine di cachessia HIV-correlata (slim disease, wasting syndrome)viene definito un complesso sintomatologico (vedi infra) caratterizzato

peculiarmente da ridotta assunzione ed aumentata perdita di nutrienti. Tale

condizione è probabilmente multifattoriale e riconosce tra le sue cause lealterazioni della funzionalità pancreatica e biliare con conseguente steatorrea emalassorbimento, l’aumento del catabolismo indotto dagli elevati livelli di TNFe di interleuchina-6 e la frequente presenza di endocrinopatie (es. morbo diAddison). Disturbi del tratto gastroenterico (entero-AIDS) sono frequentissimi incorso di infezione da HIV, interessando il 40-90% dei pazienti anche senzaraggiungere il quadro drammatico della cachessia HIV-correlata.

Caratteristi=che cliniche

La cachessia HIV-correlata è definita dalla seguente triade sintomatologica• perdita involontaria di peso superiore al 10% in un mese• diarrea cronica (più di 2 scariche/die per 30 giorni)

• astenia cronica e febbre per oltre 30 giorni.Itinerario La diagnosi di cachessia HIV-correlata è squisitamente clinica quando vengano



diagnostico rispettati i criteri definenti in assenza di evidenza coprocolturale,coproparassitologica ed istologica (endoscopia con biopsia) di altra patologia.

Terapia La terapia della cachessia HIV-correlata si basa essenzialmente sugli stimolantidell’appetito, su sostituti ormonali steroidei in caso di deficit e su un adeguato

apporto nutrizionale.Candidosi esofagea e tracheobronchiale

Eziologia La candidosi viscerale profonda è sostenuta da Candida spp (più spesso C.albicans, C. glabrata, C. kruseii). La candidosi esofagea può seguire la

precedente comparsa di candidosi orale, di cui costituisce l’estensione, oppure presentarsi d’émblée come prima manifestazione di AIDS. La candidositracheobronchiale è spesso conseguente alla disseminazione ematogena delfungo. Entrambe le forme si verificano per livelli di linfociti CD4+ inferiori a100/ml.

Caratteristichecliniche

Candidosi esofagea: pirosi e dolore retrosternale, disfagia, odinofagiaCandidosi tracheobronchiale: tosse, dispnea, insufficienza respiratoria

Itinerariodiagnostico

Candidosi esofagee: Diagnosi presuntiva in presenza di (1) insorgenza recente di doloreretrosternale e (2) presenza di candidosi oraleEsame contrastografico: aree di minus (placche) e plus (ulcere)Endoscopia: caratteristiche placche biancastre separate o confluenti,ulcerazioniCandidosi tracheobronchiale:

Radiogramma del torace: aspetto micronodulareBroncoscopia con biopsia: reperto istologico di Candida spp.

Terapia 1° scelta Fluconazolo 200 mg qd o Itraconazolo sol. orale 100-200 mg qd per 14-

21 gg2° scelta Ketoconazolo 200-400 mg bid o Itraconazolo cps 100-200 mg bid per

14-21 ggTalora è presente resistenza (soprattutto C. kruseii) ai farmaci azolici. In talicasi può essere impiegata Amfotericina B per via endovenosaProfilassi secondaria (mantenimento) 1° scelta Fluconazolo 100-200 mg qd2° scelta Ketoconazolo 200 mg qd o Itraconazolo cps 200 mg qd oItraconazolo sol. orale 100 mg qdProfilassi primaria: Non codificata

Carcinoma invasivo della cervice uterina

Eziologia edepidemiologia

La incidenza del carcinoma invasivo della cervice uterina nelle donne HIV positive è significativamente maggiore rispetto alla popolazione generale, tantoda essere stato incluso, nel 1993, nella lista delle patologie definenti AIDS.Esso può insorgere anche in presenza di relativa immunocompetenza, con conte

linfocitarie CD4+ superiori a 200/ml.Evidenze sperimentali indicano la responsabilità dell’infezione cervicale daPapillomavirus (genotipi HP-16 ed HP-18) nell’oncogenesi della neoplasia



(virus oncogeni).


Il cancro invasivo della cervice nelle pazienti HIV presenta caratteristiche di particolare virulenza, con elevata invasività e rapida progressione clinica.

Itinerariodiagnostico Le caratteristiche di malignità e di invasività della neoplasia cervicaleimpongono l’esecuzione di PAP test (e di eventuale biopsia diagnostica) in tuttele donne HIV a cadenza almeno annuale, al fine di poter riconoscere

precocemente le condizioni precancerose.L’esame tomografico dell’addome inferiore assume importanza nellasuccessiva stadiazione della neoplasia in previsione chirurgica.

Terapia La terapia è chirurgica.

Coccidioidomicosi extrapolmonare

Eziologia Nei pazienti HIV positivi con conta linfocitaria inferiore a 200/ml puòverificarsi una riattivazione dell’infezione latente da Coccidioides immitis,micete ad area di distribuzione limitata al continente americano. Alcuni casi

possono essere conseguenti a infezione primaria. La forma polmonare non è"marker" di AIDS


Coccidioidomicosi polmonare: febbre, perdita di peso, tosse, dispneaCoccidioidomicosi extrapolmonare: a livello linfonodale, cutaneo, epatico emeningeo, provocando la relativa patologia d’organo

Itinerario

diagnostico

Coccidioidomicosi polmonare:

Radiogramma torace: infiltrati reticolonodulari diffusiEsame colturale dell’escreato: crescita di C. immitisSierologia: presenza di anticorpi anti C. immitis (scarsa sensibilità)Coccidioidomicosi extrapolmonare:

Sierologia: presenza di anticorpi anti C. immitis (scarsa sensibilità)Esame colturale del materiale bioptico (o liquor): crescita di C. immitisEsame istologico del materiale bioptico: presenza di C. immitis

Terapia 1° scelta Amfotericina B 0,5-1 mg/kg qd ev per 2 mesi2° scelta Fluconazolo 400 mg os qd o Itraconazolo cps 200 mg bid oItraconazolo sol. orale 100 mg bid per 2 mesi

Profilassi secondaria (mantenimento) 1° scelta Fluconazolo 200 mg qd2° scelta Amfotericina B 1 mg/kg/sett. ev o Ketoconazolo 400-800 mg qd oItraconazolo cps 200 mg bid o Itraconazolo sol. orale 100 mg bidProfilassi primaria (da considerare in area endemica se CD4+ inferiori a

50/microl) 1° scelta Fluconazolo 200 mg qd2° scelta Itraconazolo cps 200 mg qd o Itraconazolo sol. orale 100 mg qd

.

Criptococcosi extrapolmonare

Eziologia Nei pazienti HIV positivi con conta linfocitaria inferiore a 100/ml può



verificarsi la diffusione ematogena della infezione da Criptococcus neoformans(infezione primaria o infezione latente) a sedi extrapolmonari (meningi, cute,

polmoni, retina, ecc.). Le forme extrapolmonari sono "marker" di AIDS.

Caratteristiche

cliniche

Criptococcosi meningea: febbre elevata, cefalea, rigor nucalis assente o

sfumatoCriptococcosi cutanea: lesioni papulari rilevate ed ombelicate, non dolenti.Talora lesioni ulcerativeCriptococcosi polmonare: febbre, tosse, dispnea, talora emottisi


Criptococcosi meningea:Esame colturale del liquor: crescita di C. neoformansSierologia (sangue e liquor): presenza di antigeni di C. neoformansEsame diretto del liquor (inchiostro di china): presenza di C. neoformansCriptococcosi cutanea: Esame istologico: presenza di C. neoformans

Esame colturale del materiale bioptico: crescita di C. neoformansSierologia: presenza di antigeni di C. neoformans (talora falsi positivi)Criptococcosi polmonare: Radiogramma torace: infiltrati interstizio-nodulari diffusiBroncoscopia con biopsia: diagnosi istologica e colturale di C.neoformansSierologia: presenza di antigeni di C. neoformans (talora falsi positivi)

Terapia 1° scelta Amfotericina B 0,5-1 mg/kg qd ev per 15 gg2° scelta Fluconazolo 400 mg os qdProfilassi secondaria (mantenimento)

1° scelta Fluconazolo 200 mg qd2° scelta Amfotericina B 0,6-1 mg/kg/sett. ev o Itraconazolo cps 400 mgqd o Itraconazolo sol. orale 200 mg bidProfilassi primaria (da considerare solo se CD4+ inferiori a 50/ml in casi

selezionati) 1° scelta Fluconazolo 200 mg qd2° scelta Itraconazolo cps 200 mg qd o Itraconazolo sol. orale 100 mg qd

Criptosporidiosi cronica

Eziologia Nei pazienti HIV positivi con conta linfocitaria CD4+ inferiore a 100/ml lainfezione da Cryptosporiudium parvum può causare gravi infezioni intestinali"marker" di AIDS. Il serbatoio dell’infezione è animale e la localizzazione è piùspesso enterocolica.


L’infezione induce una grave forma di diarrea secretoria, risiforme per la presenza di muco, con emissione di un rilevante volume di acqua ed elettroliti(sino a 12-15 litri al giorno) e conseguente disidratazione e squilibrioidroelettrolitico, potenzialmente fatale. Il protozoo può localizzarsi anche alivello delle vie biliari (colangite sclerosante) o del pancreas (pancreatitecronica).


La infezione intestinale da C. parvum è prontamente evidenziata dall’esamemicroscopico delle feci previa colorazione tricromica delle feci.



Terapia Non esiste ad oggi terapia soddisfacente della criptosporidiosi nel pazienteHIV. Tra i farmaci che hanno dato prova di qualche efficacia si ricordano:Paromomicina 500 mg qid per 14-28 ggAzitromicina 1200 mg qd per 28 ggAnche la spiramicina ed il colostro bovino iperimmune sono stati impiegati con

risultati discordanti.

Cytomegalovirosi extraepatica

Eziologia Il Cytomegalovirus (CMV) è un virus erpetico a diffusione ubiquitaria elargamente diffuso nella popolazione dove persiste in forma di infezionelatente. Nei pazienti HIV positivi con conta linfocitaria inferiore a 100/ml puòverificarsi la riattivazione del CMV e la sua diffusione a retina, esofago,stomaco, colon, encefalo, polmone. La malattia citomegalica a carico di questiorgani è "marker" di AIDS.


Cytomegalovirosi retinica: da quadri asintomatici ad alterazioni repentine edirreversibili del virus in rapporto alla localizzazione della lesione da CMVsull’area retinica (macula)Cytomegalovirosi del tratto gastroenterico: disfagia, dolore retrosternale,epigastralgia (esofagite, gastrite), addominalgia, diarrea mucosanguinolenta(colite)Cytomegalovirosi encefalica: cefalea, febbre, alterazioni del tono umorale,comaCytomegalovirosi polmonare: dispnea, ipossiemia

ItinerariodiagnosticoCytomegalovirosi retinica: diagnosi presuntiva se quadro oftalmoscopicosuggestivo, ricerca di CMV-DNA su umor acqueo se inefficacia terapeuticaCytomegalovirosi del tratto gastroenterico: endoscopia con biopsia (presenza diCMV-DNA e di inclusi cellulari patognomonici)Cytomegalovirosi encefalica: ricerca di CMV-DNA nel liquor Cytomegalovirosi polmonare: ricerca di CMV-DNA nel BAL, quadroradiografico di interstiziopatia bilaterale "a vetro smerigliato"Indipendentemente dalla localizzazione d’organo, la determinazionequantitativa dei leucociti circolanti infetti (viremia, antigenemia o DNAemia) èausilio essenziale alla diagnosi.

Terapia Ganciclovir 5 mg/kg bid ev per 14-21 gg, oppureFoscarnet 60 mg/kg tid ev o 90 mg/kg bid ev per 14-21 gg, oppureCidofovir 5 mg/kg ev /sett per 2 sett.Profilassi secondaria (mantenimento) Ganciclovir 5 mg/kg qd ev oppureFoscarnet 90 mg/kg qd ev oppureCidofovir 5 mg/kg ev ogni 2 settimaneProfilassi primaria Ganciclovir 1 gr tid (non raccomandata dalle linee guida USPHS/IDSA)

Demenza HIV correlata (AIDS Dementia Complex - ADC)

Eziologia ed La demenza AIDS correlata è una sindrome clinica a genesi complessa,



epidemiologia probabilmente sostenuta dalla infezione dell’encefalo da parte di HIV conmeccanismo multifattoriale, che insorge nelle fasi avanzate della infezione daHIV con disturbi di tipo cognitivo, motorio e comportamentale. Il corrispettivoistologico della sindrome è rappresentato da gliosi della sostanza biancasubcorticale, encefalite a cellule multinucleate e mielopatia vacuolare. La ADC

può costituire la patologia di esordio di AIDS, ma più frequentemente necomplica le fasi finali. La sua incidenza è decisamente diminuita nel mondoOccidentale già con la introduzione in terapia della zidovudina.


Manifestazioni precoci• Disturbi cognitivi ->difficoltà della concentrazione, amnesie, rallentamentoideativo• Disturbi motori -> incertezza della deambulazione, astenia arti inferiori,tremori• Disturbi comportamentali-> apatia, disturbi della personalitàManifestazioni tardive

• Disturbi cognitivi ->demenza globale, mutismo• Disturbi motori ->atassia, incontinenza fecale ed urinaria• Disturbi comportamentali ->confusione, disorientamento, psicosi organica


La diagnosi di ADC è essenzialmente clinica e si basa sulla valutazioneaccurata delle caratteristiche che la definiscono.Le tecniche di neuroimaging permettono da un lato di escludere la presenza dilinfoma cerebrale che talora può simulare la sintomatologia della ADC, edall’altro evidenziano la presenza costante di atrofia cortico-cerebrale di gradomarcato. La risonanza magnetica talvolta mostra aree di alterato segnale anchenella sostanza bianca o a livello talamico.

L’esame del liquor cefalorachidiano permette di escludere altre diagnosi manon offre possibilità di considerare elementi significativi. Il valore diagnosticodella determinazione quantitativa di HIV-RNA non è tuttora definito.

Terapia Esistono dimostrazioni certe che la zidovudina (farmaco antiretrovirale adelevata penetrazione nel sistema nervoso centrale) è in grado di ridurre laincidenza e la gravità della ADC. A scopo terapeutico, la zidovudina dovrebbeessere impiegata a dosi più elevate (1000 mg/die) rispetto a quelle impiegatenormalmente nella terapia della infezione da HIV. Ad oggi, non esistono ancoradati conclusivi circa la efficacia dei nuovi regimi antiretrovirali ad elevata

potenza (HAART) nella terapia di questa condizione patologica direttamente

dovuta alla infezione da HIV.

Herpes simplex cronico

Eziologia Le infezioni da Herpes simplex virus tipo 1 (HSV-1) o tipo 2 (HSV-2) sonoubiquitarie e dopo una fase acuta a sintomatologia variabile, esitano in unostadio di latenza la cui probabilità di riattivazione è 3-5 volte maggiore neisoggetti HIV positivi rispetto alla popolazione generale. La infezione cronica odisseminata da HSV-1/2 è "marker" di AIDS.

Caratteristichecliniche Herpes cutaneo: febbre, lesioni vescicolo-ulcerative su base talora necrotica,senza tendenza alla risoluzione spontanea e che interessano ampie aree cutaneedel volto e del tronco (prevalentemente HSV-1) e della regione genito-perineale



(prevalentemente HSV-2) Herpes esofageo: disfagia, dolore retrosternale, odinofagia Herpes encefalo: di rara insorgenza con febbre, alterazioni del sensorio, coma

Itinerario

diagnostico

Herpes cutaneo: sierologia, dimostrazione microscopica e colturale e ricerca di

antigeni specifici di HSV-1/2 nel materiale vescicolare Herpes esofageo: sierologia, dimostrazione microscopica e colturale e ricerca diantigeni specifici di HSV-1/2 nel materiale bioptico

Herpes encefalo: ricerca di HSV-DNA nel liquor

Terapia Herpes cutaneo cronico o diffuso:Acyclovir 5 mg/kg tid ev oppure 400 mg per os 5 volte/die per 7 ggHerpes esofageo o encefalicoAcyclovir 10 mg/kg tid ev oppure 800 mg per os 5 volte/die per 10-21 ggIn caso di resistenza all’Acyclovir può essere impiegato il Foscarnet (40Mg/kg tid ev per 10-24 gg) oppure i più recenti Valaciclovir o Famciclovir

Profilassi secondaria (mantenimento) Acyclovir mg 400 tid per os

Istoplasmosi extrapolmonare

Eziologia Histoplasma capsulatum è un micete endemico nelle Americhe, ampiamentediffuso nell’ambiente (polvere) e particolarmente in grotte abitate da pipistrelli,ma assente in Europa dove dunque il suo riscontro è eccezionale e da attribuirea precedenti soggiorni nel continente americano. Nel soggetto normoergicol’infezione si manifesta con sintomi prevalentemente polmonari. La

disseminazione extrapolmonare della istoplasmosi è "marker" di AIDS nei pazienti HIV.


Istoplasmosi extrapolmonare: febbre, perdita di peso, epatosplenomegalia,linfoadenomegalia.Talora coesiste interessamento encefalico con sintomi di tipo meningitico.


La diagnosi di Istoplasmosi extrapolmonare si avvale della dimostrazioneistologica e colturale del micete dai preparati bioptici. Il valore diagnosticodelle ricerche sierologiche è limitato dalle insufficienti caratteristiche disensibilità dei test disponibili.

Terapia Amfotericina B 0,5-1 mg qd ev per 7-14 gg oppureItraconazolo cps 200 mg tid per 7-14 ggProfilassi secondaria (mantenimento) Itraconazolo cps 200 mg bidProfilassi primaria (da considerare solo se linfociti CD4+ inferiori a 50/ml inarea di endemia)Itraconazolo cps 200 mg qd o Itraconazolo sol. orale 100 mg qd

Isosporiasi cronica

Eziologia Isospora belli è un protozoo a localizzazione intestinale e trasmissioneorofecale, endemico nei paesi in via di sviluppo dove complica il decorso dioltre il 10% dei pazienti HIV. In Europa la sua incidenza è molto minore. Si



manifesta di norma per conte linfocitarie CD4+ inferiori a 100/ml e, in caso di persistenza superiore a 30 gg, è "marker" di AIDS.


La sintomatologia propria della Isosporiasi cronica è da attribuire alla induzionedi diarrea secretoria profusa cui si associa una componente osmotica

conseguente alla parziale atrofia dei villi intestinali, con possibile squilibrioidro-elettrolitico.


Il numero di oocisti di Isospora belli presenti nelle feci può essere tanto ridottoda rendere difficile la diagnosi coproparassitologica. In tali casi il protozoo puòessere messo in evidenza nei preparati bioptici, localizzati in posizione apicalenelle cellule dei villi.

Terapia e profilassisecondaria

Isospora belli è sensibile alla azione del Cotrimossazolo (160/800 mg bid per 2-4 settimane), che può essere altresì utilizzato in profilassi secondaria (160/800mg qd).

Leucoencefalite Multifocale Progressiva (LEMP)

Eziologia La infezione da Papovavirus JC, solitamente acquisita in età infantile, puòslatentizzarsi nei soggetti HIV a seguito dell’aggravarsi del deficit immunitario,

provocando progressiva demielinizzazione focale della sostanza biancasottocorticale dove si osserva una intensa reazione astrocitaria.La leucoencefalite multifocale progressiva (LEMP) risulta la patologia diesordio in circa il 5% dei pazienti AIDS.

Caratteristiche

cliniche

Clinicamente la LEMP si manifesta con la comparsa e il progressivo

peggioramento di sintomi neurologici focali (emiparesi, emianopsia, deficitsensoriali, ecc.), che solitamente non traggono beneficio dalla terapiaantitoxoplasmosica.


Una volta sospettata clinicamente, la diagnosi di LEMP viene avvalorata dalletecniche di neuroimaging, dove la risonanza magnetica nucleare si dimostra piùsensibile rispetto alla tomografia assiale computerizzata nell’evidenziare lelesioni.La ricerca del genoma del virus JC nel liquor cefalorachidiano rafforza ilsospetto diagnostico. Tuttavia, in accordo con la classificazione dei CDC diAtlanta del 1993, non è consentita la diagnosi presuntiva ed è dunque

necessario l’accertamento istologico per poter porre diagnosi di LEMP.Le indagini sierologiche non sono significative in quanto positive in una ampia

proporzione della popolazione generale.

Terapia Le strategie terapeutiche proposte (zidovudina, citosina arabinoside,interferone-g) non hanno fornito risultati soddisfacenti. Esistono evidenzesperimentali, seppure non conclusive, che i nuovi regimi terapeuticiantiretrovirali ad elevata potenza (HAART) possano condurre in alcuni casi alla

parziale ricostituzione del sistema immune e, su questa base, alla remissionesintomatologica della LEMP.

Linfoma non-Hodgkin a cellule B




La incidenza dei linfomi non-Hodgkin (essenzialmente a cellule B) èsignificativamente più elevata nei pazienti HIV rispetto alla popolazionegenerale e rappresenta la diagnosi di esordio di AIDS in circa il 3-4% dei casi.Rispetto alla popolazione generale la età di massima incidenza dei linfomi nei

pazienti HIV è più precoce, intorno alla 2° - 3° decade di vita.Esistono evidenze sperimentali che indicano la responsabilità eziologica diEBV nella oncogenesi dei linfomi non-Hodgkin.


Nel paziente HIV, i linfomi non-Hodgkin assumono caratteristiche di maggioreaggressività clinica e la sintomatologia è polimorfa in rapporto allalocalizzazione della neoplasia (sistema nervoso centrale, apparato digerente,rene, midollo osseo). In ogni caso sono presenti sintomi generali sistemiciaspecifici (febbre, calo ponderale, sudorazione notturna) e linfoadenomegaliageneralizzata.

Itinerario

diagnostico

L’accertamento diagnostico del linfoma, sospettato su base clinica o

radiologica, è esclusivamente istologico, sul campione prelevato mediante biopsia (solitamente biopsia linfonodale od osteomidollare).Una volta accertato istologicamente, è essenziale procedere allo staging dellinfoma, esplorando mediante tomografia assiale computerizzata tutti i distretti

potenzialmente interessati ed eseguendo comune biopsia osteomidollare(interessamento midollare?) e rachicentesi (interessamento del sistema nervosocentrale?)

Terapia La terapia dei linfomi non-Hodgkin nei pazienti HIV è stata oggetto dinumerose trial cliniche. Ad oggi, gli schemi terapeutici che hanno consentito imigliori risultati (remissione completa dal 17 al 56%) e che sono maggiormente

standardizzati sono il CHOP (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e prednisone) ed il BACOD (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina,metotrexate, desametasone). Più recentemente, sono stati riferiti risultatifavorevoli con l’impiego in associazione della terapia antiretrovirale ad elevataefficacia (HAART). La prognosi dei linfomi non-Hodgkin nei pazienti HIVrimane tuttavia estremamente negativa nel breve-medio termine.

Linfoma cerebrale primitivo a cellule B

Eziologia ed

epidemiologia

I linfomi cerebrali primitivi, prevalentemente a cellule B, costituiscono

raramente la patologia di esordio di AIDS, in quanto più spesso compaiononelle fasi molto avanzate della immunocompromissione HIV-correlate


Il linfoma cerebrale primitivo, solitamente singolo, è spesso indovato profondamente nel tessuto cerebrale in posizione periventricolare. I segni clinicicui dà origine possono dunque essere di tipo focale (emiparesi, emianopsia,afasia, ecc.) ma anche di tipo comportamentale (cambiamento del tonodell’umore, disturbi cognitivi), che possono indurre il sospetto di demenzaAIDS correlata.


Il sospetto clinico di linfoma cerebrale primitivo viene avvalorato dalle tecnichedi neuroimaging, tra le quali la risonanza magnetica nucleare mostracaratteristiche di sensibilità e specificità superiori alla tomografia assialecomputerizzata. Il quadro tipico è costituito da una lesione unica o doppia, con



scarso orletto di rinforzo e scarso edema perilesionale.Tali caratteristiche possono suggerire la diagnosi differenziale con laneurotoxoplasmosi; in effetti solitamente l’accertamento diagnostico mediante

biopsia cerebrale stereotassica viene effettuato dopo l’insuccesso di un primociclo di terapia specifica anti-Toxoplasma gondii.

Terapia Attualmente, la radioterapia costituisce l’approccio di scelta nel linfomacerebrale primitivo nei pazienti AIDS, sebbene alcuni risultati siano anche statiottenuti con regimi polichemioterapeutici aggressivi.

Micobatteriosi atipica disseminata (M. avium-intracellulare, M. kansasii)

Eziologia M. avium-intracellulare (MAI) e M. kansasii, agenti ubiquitari presenti nelsuolo e normalmente incapaci di produrre malattia nel paziente normoergico,

possono produrre quadri di infezione disseminata gravissimi e potenzialmente

fatali nel paziente HIV con compromissione immunitaria di grado elevato(conta linfocitaria CD4+ inferiore a 100/ml).


Micobatteriosi atipica disseminata: febbre quotidiana cronica di tipo continuo osubcontinuo, con calo ponderale importante e sudorazioneMicobatteriosi atipica polmonare: febbre, tosse, dispnea, insufficienzarespiratoriaMicobatteriosi atipica mesenterica: febbre, linfoadenomegalia mesenterica,cachessia

Itinerario

diagnostico

La diagnosi di micobatteriosi atipica richiede l’isolamento e la tipizzazione

(colturale o genomica) di M. avium, M. intracellulare o M. kansasii dal sangueo dal materiale biologico (linfonodi, liquido di lavaggio broncoalveolare)

Terapia Si avvale dell’associazione di:Claritromicina 500 mg bid e Etambutolo 15 mg/kg/die + eventualmenteRifabutina mg 300/die (o ciprofloxacina 500-750 mg bid)Profilassi secondaria (mantenimento) Claritromicina 500 mg bid o Azitromicina 1200 mg/settimana

Pneumocistosi polmonare

Eziologia Pneumocystis carinii, agente di controversa classificazione tassonomica per lungo tempo ma verosimilmente da classificare tra i miceti, è ubiquitariamentediffuso nel mondo. La pneumocistosi polmonare è un frequente "marker" diAIDS quando la conta linfocitaria CD4+ scende a valori inferiori a 200/ml nel

paziente HIV, ed integra una pneumopatia prevalentemente interstiziale congrave compromissione degli scambi respiratori gassosi. La incidenza di

polmonite da P. carinii è drasticamente diminuita con l’impiego della profilassi primaria con Cotrimossazolo.


La pneumocistosi polmonare insorge di solito bruscamente, con febbre elevata,dispnea, tachipnea e cianosi. Obiettivamente, il quadro polmonare può anche

non mostrare alterazioni auscultatorie evidenti.

Itinerario È consentita la diagnosi presuntiva in presenza di (1) storia recente di dispnea e



diagnostico tosse, (2) aspetto radiografico suggestivo (interstiziopatia "a vetro smerigliato", bilaterale, ilifugo "ad ali di farfalla") e (3) ipossia (pO2 arteriosa < 70 mmHg) proporzionale alla entità della interstiziopatia.L’esame del liquido di lavaggio broncoalveolare (BAL) mette in evidenza la

presenza delle tipiche cisti di P. carini alle colorazioni specifiche

Terapia 1° scelta Cotrimossazolo (5-25 mg/kg qid) per 21 gg2° scelta Trimethoprim (15 mg/kg/die) + Dapsone (100 mg/die);Clindamicina (600 mg tid) + Primachina (30 mg/die); atovaquone 750 mg bid.In caso di ipossiemia marcata (< 70 mmHg), è opportuno l’impiego dicorticosterodi ad alte dosi al fine di migliorare gli scambi respiratoriProfilassi secondaria (mantenimento) e primaria (se linfociti CD4 +<200/ml)1° scelta Cotrimossazolo (160/800 mg qd)2° scelta Pentamidina aerosol (300 mg/mese) o Dapsone (100 mg qd) oDapsone (50 mg qd) + Pirimetamina (50 mg/sett.)

.Polmonite batterica ricorrente

EziologiaCaratteristichecliniche

Le caratteristiche cliniche delle polmoniti batteriche nel paziente HIV nondifferiscono sostanzialmente rispetto al soggetto normoergico.Polmonite da Streptococcus pneumoniae: esordio brusco con febbre elevata etosse produttiva, dispnea e dolore toracico di tipo pleurico. È spesso associata a

batteriemia.Polmonite da Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa: esordio meno

brusco, tosse e dispnea.

Polmonite da Rhodococcus equi: febbre e tosse, talora emottisi (da cavitazione).


Polmonite da Streptococcus pneumoniae: esame colturale e diretto (colorazionedi Gram) dell’espettorato, emocoltura, aspetto lobare del consolidamento alradiogramma, leucocitosi neutrofilaPolmonite da Haemophilus influenzae: esame colturale dell’espettorato,leucocitosi, infiltrati diffusi al radiogramma del toracePolmonite da Pseudomonas aeruginosa: esame colturale dell’espettorato,leucocitosi, infiltrati diffusi al radiogramma del toracePolmonite da Rhodococcus equi: sovente aspetto radiografico di cavitazione

polmonare.

È consentita la diagnosi presuntiva su criteri clinici.

Terapia Da mirare sulla base del reperto colturale e dell’antibiogramma. La terapiaempirica si basa sull’impiego di cefalosporine di 3° generazione (Ceftriaxone,Cefotaxime). In caso di sospetto di Pseudomonas aeruginosa saranno utilmenteimpiegate cefalosporine ad azione anti-pseudomonasica (Ceftazidime) inassociazione ad aminoglucosidi. Rhodococcus equi risponde solitamente allaterapia con vancomicina, ciprofloxacina o imipenem.

Sarcoma di Kaposi


I pazienti HIV maschi sono particolarmente soggetti ad un particolare tipo disarcoma di Kaposi (forma epidemica) che si distingue dalle ben note forma



classica (soggetti anziani nell’area mediterranea), forma endemica (soggettigiovani nel continente africano) e forma iatrogena (conseguente a trattamentiimmunosoppressivi) per la sua maggiore aggressività e velocità di progressioneclinica.Il sarcoma di Kaposi è una neoplasia di natura vascolare che interessa la cute ele mucose superficiali ma anche gli organi interni.Esistono evidenze epidemiologiche che il sarcoma di Kaposi prediliga i soggettiomosessuali ed è stata di recente proposta la responsabilità eziologica delloHuman Herpesvirus-8 (HHSV-8) sulla base di ricerche di tipo epidemiologico e

biomolecolare (elevata prevalenza di genoma virale nelle lesioni del tumore).Il sarcoma di Kaposi è stato osservato anche in pazienti HIV con contalinfocitaria CD4+ superiore a 500/ml.


La natura vascolare del sarcoma di Kaposi si manifesta nel colorito rosso-vinoso delle lesioni cutanee al volto, tronco ed arti. Talora le prime lesioni (a

placca o nodulari) a comparire sono quelle mucose nel cavo orale, dove

possono essere apprezzate al palato duro o anche in sede gengivale. Se lelesioni superficiali provocano un danno essenzialmente estetico, le lesioniviscerali a carico del sistema gastrointestinale (ed epato-splenico), polmonare elinfatico sono potenzialmente letali per la loro capacità di comprimere lestrutture circostanti e per la possibilità di gravi emorragie.


Le caratteristiche cliniche delle lesioni superficiali cutanee e mucose permettono di sospettare facilmente la diagnosi (diagnosi presuntiva su critericlinici), la cui conferma giunge dall’esame istologico che permetterà didistinguere le lesioni sarcomatose da quelle dell’angiomatosi bacillare e delleforme linfomatose.

Terapia Le lesioni cutanee isolate e di piccole dimensioni traggono giovamento dallacrioterapia, dalla infiltrazione locale di chemioterapici (vinblastina) o dallaradioterapia. In caso di lesioni cutanee numerose ed estese o di interessamentoviscerale è necessario ricorrere alla polichemioterapia per via sistemica. Loschema polichemioterapico che ha ottenuto i migliori risultati standardizzati èquello che prevede la somministrazione di adriamicina, bleomicina e vincristinao vinblastina. Buoni risultati sono stati ottenuti anche con l’impiego dietoposide orale in monoterapia.

Sepsi ricorrente da salmonella spp. non tifoide

Eziologia Le salmonelle non tifoidi (S. enteritidis, S. tiphymurium) sono causa di sepsi a partenza dall’apparato digerente nel paziente HIV con frequenza almeno 20volte superiore rispetto alla popolazione generale. La comparsa di sepsirecidivanti da Salmonella spp. è stata dunque inclusa nella lista della patologiedefinenti AIDS già nel 1987. La loro incidenza si è ridotta con l’impiegoestensivo del cotrimossazolo nella profilassi della pneumocistosi polmonare.


Il sintomo tipico è la febbre, sebbene batteriemie possano essere presenti anchein assenza di febbre. Possono coesistere segni d’organo in rapporto alla

eventuale localizzazione setticemica del germe.Itinerario L’esame cardine è naturalmente rappresentato dalla emocoltura e dalla coltura



diagnostico di eventuali cateteri venosi, che evidenzierà il germe responsabile della formasetticemica.

Terapia La terapia sarà condotta sulla scorta dei reperti microbiologici (coltura edantibiogramma).

Toxoplasmosi cerebrale

Eziologia Toxoplasma gondii è un agente protozoario ubiquitario che provoca unainfezione solitamente paucisintomatica nel paziente normoergico, residuandouna infezione latente dovuta all’incistamento del protozoo, solitamente a livellocerebrale. In caso di immunocompromissione di grado avanzato (contalinfocitaria CD4+ inferiore a 200/ml) si assiste alla riattivazione del parassitacon formazione di focolai cerebrali. È ammesso che la patologia cerebrale da T.gondii possa conseguire anche alla infezione primaria.


Le caratteristiche cliniche della neurotoxoplasmosi sono dovute alla presenza diuna massa occupante spazio in sede intracerebrale e variano dunque in funzionedella sua localizzazione e delle dimensioni della massa stessa. L’esordio è piùspesso brusco, con comparsa di emiparesi, afasia, deviazione della rima orale odello sguardo. Coesiste solitamente deficit di forza dell’emisoma interessato.


Esame tomografico cerebrale: è essenziale ai fini diagnostici e deve essereeseguito d’urgenza in caso di sospetto. L’esame offre a considerare la presenzadi lesioni di aspetto "ascessuale" più spesso multiple, circondate da edema

perilesionale e con orletto di rinforzo dopo somministrazione di mezzo di

contrasto.È ammessa la diagnosi presuntiva in presenza di (1) sintomatologia neurologicaassociata a (2) quadro radiologico TAC suggestivo e (3) presenza di anticorpisierici specifici con risposta alla terapia specifica.

Terapia Pirimetamina (50-100 mg qd) + Sulfadiazina (4-8 gr/die) per 6 settimane.Anche i seguenti regimi hanno offerto buone dimostrazioni di efficacia:• pirimetamina + clindamicina;• azitromicina (1200 mg/die);• atovaquone (750 mg qid);• cotrimossazolo (3/15 mg/kg tid).L’uso di farmaci potenzialmente mielotossici (antifolici) raccomanda l’uso diacido folinico (10 mg/die).Profilassi secondaria (mantenimento) Pirimetamina (25-75 mg/die) + ac. folinico (10 mg/die) + Sulfadiazina (0,5-1 gr qid) oppure Cotrimossazolo (160/800 mg qd)Profilassi primaria (per i soggetti con meno di 200 linfociti CD4+/ml)Cotrimossazolo (160/800 mg qd)

Tubercolosi

EziologiaCaratteristichecliniche

I primi segni clinici di malattia tubercolare sono più spesso aspecifici (astenia,sudorazione, febbre continua o subcontinua) riflettendo la presenza delmicrorganismo in circolo; successivamente possono rendersi evidenti patologie



d’organo più frequenti a carico di polmone (dolore toracico, dispnea, tosse produttiva, emottisi), linfonodi ed encefalo.


Intradermorazione di Mantoux: fornisce indicazioni utili nelle fasi precoci dellainfezione da HIV, quando la relativa immunocompetenza permette la reattvità

cutanea. Nelle fasi di immunocompromissione avanzata, la negatività dellacutireazione non ha significato utile.Radiogramma del torace: nelle fasi precoci della infezione da HIV la semeioticaradiologica è simile a quella del soggetto normoergico, con presenza di lesioni

più spesso cavitarie agli apici polmonari. Nelle fasi più avanzate la mancatareazione immunitaria necessaria a formare il granuloma è alla base di quadriatipici, non cavitari e spesso localizzati anche nei lobi inferiori.Emocoltura: esame di estrema importanza, permette spesso la diagnosi anchenei casi radiologicamente muti.Esame diretto e coltura dell’escreato: permette il primo di evidenziare ilmicobattere (col. Di Zihel-Nielsen) e il secondo di differenziarlo dai

micobatteri atipici.Coltura di altri materiali biologici (feci, urine, liquor): utili nelle varie patologied’organo.Sonde genetiche: sono di recente entrate in uso e permettono di ottenere laspeciazione del microrganismo in tempi più rapidi rispetto all’esame colturale.

Terapia È da tempo codificata la necessità di una terapia di associazione:Isoniazide (5 mg/kg/die, dose max 300 mg/die) + Rifampicina (10 mg/kg/die,dose max 600 mg/die) per 6-9 mesi, associata nei primi 2 mesi a Pirazinamide(15-30 mg/kg/die, dose max 2 gr) + Etambutolo (5-25 mg/kg/die, dose max 2,5gr) o Streptomicina (15 mg/kg/die, dose max 1 gr).

Stanno moltiplicandosi le segnalazioni di ceppi M. tuberculosis resistenti allaisoniazide e ad altri farmaci antitubercolari.La terapia a 4 farmaci dovrà essere proseguita per almeno due mesi, econtinuata per ulteriori 7-13 mesi con una terapia a 2 farmaci sulla base dellasensibilità farmacologica del germe isolato (nei casi non resistenti + isoniazide+ rifampicina).Profilassi primaria (per i soggetti con cutipositività > 5 mm).Isoniazide (5 mg/kg/die, dose max 300 mg/die) per 6-9 mesi oppure rifampicina+ pirazinamide per 2 mesi.

3. Riconoscere la malattia: l’approccio per segni e sintomi La varietà eziologica delle differenti manifestazioni patologiche che possono interessare il pazienteHIV nelle varie fasi dell’infezione rende il quadro clinico polimorfo e complesso.Patologie opportuniste "minori" o "maggiori" possono dare segno di sé con differenti sindromi:neurologica, psichiatrica, gastroenterica, polmonare, cutanea, oculistica, ecc. rendendoestremamente difficoltoso il compito del Medico Generale ed anche dello Specialista Infettivologoche deve confrontarsi con un campionario vastissimo di segni e sintomi.È dunque a nostro avviso opportuno proporre, in aggiunta all’approccio sistematico sin ora seguito,anche una valutazione di tipo sindromico (approccio clinico non etiologico) nell’auspicio che possa

offrire un più pratico ausilio orientativo nella gestione del paziente HIV.



Pur nella consapevolezza che sovente la sintomatologia si manifesta a carico di più di un apparato,abbiamo ritenuto utile, per semplicità espositiva, trattare l’approccio sindromico inquadrandolonell’ambito della prevalente estrinsecazione clinica.Ogni sindrome verrà descritta sia sotto il profilo soggettivo ("i sintomi") sia sotto il profilooggettivo ("i segni"):

a) i problemi dermatologici• lesioni maculo-papulari• lesioni nodulari• lesioni vescicolari• lesioni pustolose• lesioni squamose• lesioni ulcerative• lesioni verrucose• il prurito

b) i problemi gastroenterici• diarrea

• dolorec) i problemi respiratori• tosse• dispnea• emottisid) i problemi neurologici• cefalea• segni neurologici focali• convulsioni• disturbi cognitivi• parestesie• dolore neuropaticoe) i problemi visivif) i disturbi sistemici• febbre• calo ponderale

I problemi dermatologici I segniVerranno prese in considerazione le affezioni cutanee in rapporto al tipo di lesione elementare

prevalente, al fine di permettere un inquadramento clinico più immediato.

Lesioni maculo-papulari Lesioni maculo-papulari, spesso accompagnate da prurito, possono essere presenti nel paziente HIVnelle seguenti condizioni:• infezione acuta da HIV : l’esantema che accompagna la sindrome da sieroconversione èsolitamente micropapulare su fondo eritematoso, interessa dapprima il volto ed il tronco esuccessivamente gli arti;• intolleranza farmacologica: reazioni di intolleranza farmacologica, soprattutto ai sulfamidici, siverificano con incidenza significativamente superiore nei pazienti HIV negli stadi avanzati dimalattia. Esse sono verosimilmente dovute al prevalere finale dei linfociti T-helper tipo 2, chesovraintendono alle reazioni immunitarie di tipo allergico. Clinicamente si manifesta con esantemamaculo-papulare morbilliforme pruriginoso, che si risolve con la sospensione del farmaco e si

ripresenta in caso di nuova somministrazione. Talora la entità del quadro clinico impone l’impiegodi antistaminici o, raramente, di cortisonici. In considerazione dell’importanza dell’impiego di



alcuni farmaci a composizione sulfamidica (cotrimossazolo) nella gestione clinica del paziente HIV, può essere raccomandato il tentativo di desensibilizzazione.Lesioni nodulari e papulo-nodulari La lesione nodulare più tipica, sebbene rara nel contesto italiano secondo l’esperienza degli Autori èl’angiomatosi bacillare, ma è necessario ricordare anche le forme di sarcoma di Kaposi nodulare, il

mollusco contagioso, la criptococcosi cutanea, la scabbia e la eruzione papulare cronica:• Angiomatosi bacillare: noduli sottocutanei duro-elastici, rivestiti da cute normale, eritematosa oviolacea. In quest’ultimo caso la diagnosi differenziale con il sarcoma di Kaposi nella formanodulare richiede l’esame istologico. La angiomatosi bacillare è dovuta a Bartonella bacilliformis,microrganismo evidenziato nei preparati istologici mediante la colorazione di Warthin-Starry.L’antibiotico di scelta per la terapia di elezione è l’eritromicina;• Sarcoma di Kaposi: le manifestazioni cutanee e mucose del sarcoma di Kaposi possono essereestremamente polimorfe ma più spesso esordiscono sotto forma di lesioni nodulari, purpuree orosso-vinose, che possono interessare ogni distretto cutaneo ed il cavo orale (palato duro, gengive),dapprima non infiltrate. La successiva evoluzione può essere verso la ulcerazione o l’infiltrazione(placca). Talvolta il sarcoma di Kaposi può assumere caratteristiche macroscopiche più tipiche della

forma classica o endemica, con nodularità sottocutanee multiple, ricoperte da cute normale oviolacea, indolenti ma evolutive. L’esame istologico di queste forme è necessario per differenziarledalla angiomatosi bacillare;• Mollusco contagioso: lesioni papulo-nodulari ombelicate di aspetto brillante e non dolenti checompaiono al volto, al tronco ed ai genitali. La terapia è locale, di norma efficace ma spesso seguitada recidive;• Criptococcosi cutanea: le lesioni sono più spesso papulo-nodulari, a tendenza evolutiva e possonointeressare qualsiasi distretto cutaneo. Più raramente le lesioni criptococciche assumono un aspettovescicolare. La loro comparsa è "marker" di AIDS: esse conseguono a diffusione ematogena di C.neoformans e la terapia deve di necessità essere sistemica;• Scabbia: nel paziente HIV la scabbia è frequente ed assume caratteristiche di particolare virulenza,manifestandosi con lesioni micronodulari (in sede genitale) e papulo-vescicolose (agli arti ed altronco), intensamente pruriginose e diffuse ad ampie aree cutanee. Talora le lesioni diventanoipercheratosiche, crostizzano ed assumono le caratteristiche cliniche della cosiddetta "scabbianorvegese" . La terapia consiste di applicazioni di preparati topici a base di permetrina. Piùrecentemente è stata dimostrata l’efficacia dell’impiego per via orale della ivermectina;• Eruzione papulare cronica: multiple lesioni papulari di piccole dimensioni (? = 2-3 mm) di

preferenza localizzate al volto, al collo, alla parte superiore del tronco ed alla parte prossimale degliarti, estremamente pruriginose e non caratterizzate da quadro istologico specifico.Lesioni vescicolari Lesioni vescicolari indirizzano nella maggioranza dei casi la diagnosi verso le lesioni erpetiche:

• Herpes simplex: in corso di infezione da HIV, le lesioni da Herpes simplex virus di tipo 1 o 2recidivano con frequenza significativamente più elevata rispetto alla popolazione generale. Lelesioni sono spesso accompagnate da sintomi sistemici (febbre, astenia) e dolore locale e mostranouna caratteristica tendenza a (1) diffondersi a vaste aree cutanee, (2) dare esiti in forma di esteseulcerazioni, soprattutto in zona ano-perineale e vulvo-vaginale e (3) mostrare una risposta torpidaalla terapia specifica. La terapia si avvale dell’acyclovir o, nei casi resistenti, del foscarnet;• Herpes zoster : l’incidenza di Herpes zoster nei pazienti HIV è significativamente più elevatarispetto alla popolazione generale di pari età. Le lesioni, accompagnate dal tipico dolore radicolare adifficile risoluzione, tendono facilmente ad assumere un carattere multidermatomerico, espressionedella probabile disseminazione ematogena del virus. La risoluzione delle lesioni è rallentata,soprattutto nella forma diffusa, e spesso le lesioni assumono un aspetto ipercheratosico ad

andamento torpido. La terapia si avvale dell’uso dell’acyclovir ad alte dosi (800 mg 5 volte algiorno per os oppure, nelle forme severe, 10 mg/kg tid per via endovenosa per 7-10 gg).Lesioni pustolose



Più spesso dovute a follicolite o ad impetiginizzazione cutanea di natura batterica, sono di normaascrivibili a Staphylococcus aureus. La risposta alla terapia antibiotica standard è solitamente

pronta. Talora la follicolite può riconoscere una origine micotica da Candida spp o Pytirosporumspp.Lesioni squamose

La più tipica affezione dermatologica squamosa in corso di infezione da HIV è la dermatiteseborroica:• Dermatite seborroica: si tratta di una affezione dermatologica non infettiva non rara anche nella

popolazione generale (prevalenza = 3%) ma che nel paziente HIV è estremamente più frequente (7-50%, con prevalenze maggiori negli stadi avanzati della infezione) ed assume forme cliniche piùgravi. La lesione si presenta sotto forma di squame untuose di piccole dimensioni su fondoeritematoso, localizzate soprattutto al volto (regione malare, ali del naso, palpebre superiori,orecchie, fronte) ma anche al petto, alle ascelle ed alle pieghe inguinali. L’eziologia della dermatiteseborroica non è del tutto chiara, ma il Pytirosporum spp. sembra giocare un ruolo importante, comeanche suggerito dalla parziale risposta alla terapia topica con ketoconazolo.• Psoriasi: le lesioni squamose assumono spesso un carattere ostraceo per l’aumento dell’infiltrato

di neutrofili. Il trattamento è topico a base di creme steroidee o di raggi ultravioletti.• Dermatomicosi: lesioni eritemato-squamose figurate frequentemente estese al cuoio capellutodove possono provocare il diradamento dei capelli.Lesioni ulcerative Lesioni di tipo ulcerativo sono relativamente frequenti in corso di infezione da HIV e possonoassumere un significato clinico rilevante se spie di infezioni sistemiche gravi, quali i linfomi:• Herpes simplex: come ricordato più sopra, le lesioni da Herpes simplex nel paziente HIVmostrano una rilevante tendenza ad esitare in lesioni ulcerative estremamente dolorose ed a torpidarisoluzione, soprattutto nell’area ano-perineale e vulvo-vaginale;• Cytomegalovirus: ulcere orali possono essere causate da Cytomegalovirus in corso dicitomegalovirosi sistemica;• Linfoma non-Hodgkin, sarcoma di Kaposi: non raramente le lesioni linfomatose e sarcomatose si

possono presentare al cavo orale sotto forma di ulcere, ad evoluzione rapida, localizzate al bordodella lingua o sulle gengive;• Terapia con foscarnet : la terapia cronica con foscarnet (farmaco impiegato nella terapia dellacitomegalovirosi e dell’Herpes simplex resistente) può portare ad ulcerazioni genitali (eritema fissoda farmaci). Un’abbondante idratazione ed una accurata igiene intima riduce la frequenza dellelesioni, che di norma risolvono con la sospensione del trattamento.Lesioni verrucose Lesioni proliferative con frequenza e/o caratteristiche cliniche particolari in corso di infezione daHIV sono:

• Leucoplachia orale villosa: causata da virus di Epstein-Barr (EBV), la leucoplachia orale villosacostituisce una lesione precoce di infezione da HIV e si presenta sotto forma di placche corrugate biancastre con solchi verticali presenti bilateralmente sui bordi della lingua. Le lesioni, che nonhanno significato precanceroso, non sono asportabili meccanicamente e possono risponderetemporaneamente al trattamento con acyclovir;• Condilomi genitali: la infezione da Human Papilloma Virus (HPV) in corso di infezione da HIV

può facilmente condurre a lesioni condilomatose verrucose e vegetanti in regione ano-perineale,vulvo-vaginale ma anche nel cavo orale;• Verruche: possono assumere forma vegetante tipica (verruca volgare) soprattutto in sede palmo-

plantare oppure forma piana (più spesso disseminate al volto ed all’avambraccio).I sintomi

Il prurito può rappresentare uno dei sintomi più fastidiosi ed invalidanti in corso di infezione daHIV e riconosce svariate cause:• infezione acuta da HIV



• intolleranza ai farmaci• scabbia• eruzione papulare cronicaTalora il paziente HIV lamenta prurito in assenza di causa evidente. In tali casi più spesso coesisteeosinofilia importante che suggerisce una reazione a tipo di intolleranza oppure una condizione

idiopatica presente negli stadi avanzati della infezione da HIV. Il trattamento delle forme pruriginose prevede ovviamente la rimozione o la cura della causa scatenante. Per il trattamentosintomatico sono stati impiegati con successo variabile corticosteroidi topici e antistaminici ma inalcuni casi la gravità della sintomatologia soggettiva ha imposto il ricorso al trattamento intensivoultravioletto.È inoltre da ricordare che alcuni antistaminici (astemizolo, terfenadina) sono formalmentecontroindicate nei soggetti in terapia con farmaci inibitori della proteasi per il rischio di interazionifarmacologiche pericolose e potenzialmente letali.

I problemi gastroenterici I segni

La diarrea

La diarrea costituisce probabilmente il disturbo più frequente in corso di AIDS e interessa nel corsodella storia naturale la maggioranza dei pazienti HIV. Essa è spesso la conseguenza di unadiminuita competenza immunologica anche mucosale locale, che consente l’aggressione da parte dienteropatogeni. La lista dei possibili agenti infettivi che può causare diarrea è riportata di seguito,ma è necessario sottolineare che spesso la indagine diagnostica non consente di giungere a risultaticonclusivi (diarrea idiopatica). Ovviamente la diarrea nel paziente HIV può anche essere sostenutada cause indipendenti dallo stato di sieropositività, che peraltro non verranno considerate in questocapitolo. La incidenza dei differenti agenti causali varia nei differenti stadi diimmunocompromissione, prevalendo i patogeni nelle fasi iniziali e gli opportunisti nelle fasiavanzate.Lungi dall’essere un sintomo banale, la diarrea costituisce nel paziente HIV, soprattutto in faseavanzata di malattia, un serio pericolo di disidratazione e di squilibrio idroelettrolitico conconseguenze potenzialmente letali.Sotto il profilo diagnostico e terapeutico pratico, conviene considerare separatamente la diarrea damalassorbimento e la diarrea da enterocolite, le cui caratteristiche sintomatologiche essenziali sonosintetizzate nella Tabella 2.Diarrea da malassorbimentoIl volume di feci eliminato è solitamente cospicuo, e più spesso l’esame delle feci non mette inevidenza sangue occulto o leucociti. La febbre è solitamente assente, così come il tenesmo e laaddominalgia.Diarrea da enterocolite

Il volume di feci eliminato è di norma più limitato, ma la frequenza delle scariche è maggiore esolitamente coesiste febbre. Le scariche sono spesso accompagnate da tenesmo ed addominalgie enelle feci sono di norma presenti leucociti e sangue occulto.L’approccio diagnostico al paziente con diarrea, che deve tenere in considerazione anche lo stato diimmunocompetenza (Tabella 2), prevede in primo luogo i seguenti accertamenti di naturamicrobiologica:• ricerca di parassiti nelle feci, con le colorazioni atte ad evidenziare la presenza di Criptosporidi eMicrosporidi. È da sottolineare la necessità di eseguire la ricerca su almeno 3 (preferibilmente 5)campioni di feci, al fine di aumentare la sensibilità dell’esame, in considerazione della escrezioneintermittente dei parassiti;• coprocoltura, integrata della ricerca di micobatteri (tubercolare e atipico) mediante colorazione di

Zihel-Nielsen e coltura specifica;• ricerca della tossina di Clostridium difficile nelle feci;• emocoltura nei casi febbrili, con coltura anche per micobatteri;



• ricerca di antigenemia e viremia per CMV.In assenza di riscontro diagnostico microbiologico, il secondo livello di intervento prevede laesecuzione di endoscopia con biopsia colica o duodeno-digiunale che potrà consentire laevidenziazione di Cytomegalovirus, di micobatteri o di processi neoplastici infiltrativi.In ogni caso è essenziale sorvegliare attentamente l’equilibrio idro-elettrolitico, con valutazione

della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, della diuresi, dell’ematocrito, dell’equilibrioacido-base, della funzionalità renale ed epatica, della potassiemia e sodiemia e dell’osmolaritàematica.Il trattamento della diarrea sarà ovviamente mirato alla correzione dello squilibrio idroelettrolitico,alla cura della causa eziologica (vedi singole schede-malattia) ed al sollievo sintomatico. A tal fineè stato suggerito l’impiego della loperamide e del difenossilato, che tuttavia dovrebbero essereimpiegati solo nel caso non siano stati identificati enteropatogeni nonostante le accurate ricerchesovraelencate.I sintomiIl dolore a carico dell’apparato digerente è un sintomo di estrema frequenza nel paziente HIV eimpone una attenta valutazione clinico-anamnestica. Naturalmente, l’approccio diagnostico alle

differenti cause di dolore a carico del tratto digerente non potrà prescindere dalla attenta valutazionedello stato immunitario del paziente. È opportuno ricordare tuttavia l’elevata incidenza di neoplasiedel tratto gastro-intestinale nel paziente HIV, che possono comparire anche in fase precoce diinfezione.Il dolore può avere un’estrinsecazione prevalente a livello ipogastrico (più spesso di pertinenzacolica), epigastrico (più spesso di pertinenza gastrica) o retrosternale (che indirizza l’attenzioneverso un interessamento esofageo).1. Dolore epigastricoIn tale evenienza, è opportuno considerare la eventuale terapia assunta dal paziente (con particolareriferimento a quella antiretrovirale) al fine di svelare precocemente la comparsa di pancreatite dadidanosina (ddI) o zalcitabina (ddC), o la eventuale intolleranza gastrica del paziente allaassunzione di zidovudina (AZT) o ritonavir. Il dosaggio dell’amilasemia e del sangue occulto nellefeci, la sospensione farmacologica e la gastroscopia con biopsia (esame istologico emicrobiologico) appaiono gli esami più utili ai fini diagnostici.2. Dolore addominaleÈ da segnalare la elevata frequenza di patologia del tratto biliare nel paziente HIV, che si manifestasolitamente sotto forma di colangite sclerosante e che riconosce come causa una infezione daCytomegalovirus, da Microsporidi o da micobatteri atipici.Le ulcerazioni da Cytomegalovirus o da Herpesvirus possono interessare tutto il tratto gastro-intestinale, con quadri di gravità estremamente variabile sino alla perforazione delle viscere, cheovviamente richiede un intervento di urgenza. Dolore addominale di tipo colico può anche

accompagnare gli episodi diarroici di natura infettiva.Sotto il profilo diagnostico, la valutazione completa dei test di funzionalità epatica, del reperto disangue occulto nelle feci, l’ecografia addominale potranno svelare alterazioni a carico dell’albero

biliare. La rettocolonscopia può offrire utili indicazioni diagnostiche sia macroscopiche cheistologiche e colturali. In caso di diarrea concomitante si faccia riferimento al paragrafo specifico

per maggiori dettagli sull’iter diagnostico.3. Dolore retrosternaleLa sintomatologia dolorosa a carico dell’esofago può essere ascritta a lesioni di natura infettiva (daCytomegalovirus, Herpes simplex, Candidosi esofagea) o linfomatosa. In presenza di una candidosiorale, prima di procedere ad endoscopia, è utile prescrivere un ciclo di terapia exjuvantibus confluconazolo (200 mg/die, indi 100 mg/die), limitando gli accertamenti più invasivi ai casi che non

dimostrino efficacia terapeutica. Tra gli accertamenti diagnostici la endoscopia assume particolarevalore diagnostico e potrà fornire materiale per l’indagine microbiologica e istologica. I problemi respiratori



I principali sintomi lamentati dal paziente HIV sono la tosse, la dispnea e l’emottisi e spesso ilMedico Generale è chiamato a valutare tale sindrome, tenendo presente la potenziale gravità chemolti quadri respiratori possono assumere, anche con caratteristiche di urgenza, nel paziente HIV.Come regola generale, la potenziale gravità dei quadri polmonari nel paziente HIV saràdirettamente proporzionale al grado di immunocompromissione, con la rilevante eccezione delle

forme di origine tubercolare che possono insorgere anche precocemente in corso di infezione daHIV.Tosse e dispneaUn iniziale orientamento diagnostico può avvalersi dei seguenti criteri (da Chan, in Infezione daHIV. Un approccio clinico, 1997):• Criterio anamnestico. Pazienti con conte linfocitarie inferiori a 200 cellule/ml sono a rischioaumentato di pneumopatie gravi.• Criterio clinico. È spesso difficile discriminare nel paziente HIV una infezione banale da unainfezione potenzialmente grave. L’esame auscultatorio ed il livello della febbre sono spesso nonindicativi, mentre la valutazione della dispnea e della presenza di espettorato purulento offronoindicazione di interstiziopatia o polmonite alveolare rispettivamente. Sebbene l’esordio possa essere

drammatico soprattutto nelle forme interstiziali, è da segnalare che l’esordio e l’evoluzione delle pneumopatie nel paziente HIV possono assumere caratteristiche di particolare torpore.• Esami ematochimici e strumentali di routine. Questi devono includere almeno l’emocromo, ladeterminazione della latticodeidrogenasi sierica, una valutazione della ossimetria ed unradiogramma standard del torace. La valutazione del livello di leucocitosi deve tenere conto che il

paziente HIV è normalmente leucopenico: conte leucocitarie di 7-10.000 globuli bianchi sono giàfortemente suggestive di polmonite batterica. In assenza di epatopatia, un incremento del livello diLDH indirizza al contrario il sospetto diagnostico verso la polmonite da P. carinii. L’esameradiografico permette di riscontrare:Interstiziopatia diffusa ->pneumocistosi, citomegalovirosiAddensamento focale ->polmonite batterica, micobatteriosi, miceti, linfomaAddensamenti nodulari multipli ->tubercolosi, sarcoma di KaposiAdenopatia ilare ->linfoma, sarcoma di Kaposi, micobatteri• Esami specifici. Da prendere in considerazione in caso di persistenza della sintomatologianonostante la istituzione di terapia empirica e comunque sempre nel caso gli esami di routineabbiano mostrato reperti di sospetto. Essi comprendono la emocoltura, l’esame microbiologicodiretto e colturale dell’espettorato (per germi, cisti di P. carinii e micobatteri) ed eventualmente,laddove possibile, la broncoscopia che permette sia la raccolta del liquido di lavaggio bronco-alveolare (BAL) per esame diretto e colturale che il prelievo bioptico. Se il sospetto diagnostico di

pneumocistosi polmonare è elevato ed il paziente non è in condizioni di sopportare l’esame, questo può essere posticipato a dopo l’inizio della terapia specifica pur mantenendo un elevato valore

diagnostico.EmottisiLa presenza di emottisi nel paziente HIV richiede la sorveglianza ospedaliera e immediatavalutazione radiografica, al fine di verificare la presenza di lesioni cavitarie indicative di infezioneda Mycobacterium tuberculosis o Rhodococcus equi.Il comportamento pratico del Medico GeneraleQuale deve essere l’atteggiamento del Medico Generale di fronte al paziente HIV con tosse edispnea? L’esperienza clinica insegna che la dispnea nel paziente HIV con livelli di marcatacompromissione immunitaria richiede sempre almeno l’esecuzione dei più semplici esami di routine(emocromo, VES, dosaggio della latticodeidrogenasi - LDH, radiogramma standard del torace,ecc.), oltre alla valutazione clinica obiettiva. Se invece la tosse non è accompagnata da dispnea, nel

paziente HIV relativamente normocompetente può essere intrapresa in prima istanza una terapiadomiciliare con amoxicillina - ac.clavulanico (1 gr tid), cotrimossazolo (160/800 mg bid),



claritromicina (500 mg bid) o ciprofloxacina (500 mg bid) nel caso non si possa escludere la presenza di Pseudomonas, da proseguire comunque per 10-14 gg. I problemi neurologici La costellazione di possibili complicanze neurologiche che possono insorgere in corso di infezioneda HIV non ha eguali in altre malattie infettive, poiché oltre il 75% dei pazienti HIV presenta

alterazioni neurologiche al tavolo autoptico.Si cercherà in questa sede di trattare succintamente i principali sintomi neurologici rimandando ladescrizione più dettagliata delle patologie ai singoli quadri nosologici.• Cefalea.La cefalea è uno dei sintomi che spesso concorrono alla definizione della "sindrome dasieroconversione". Successivamente nel corso della infezione, la comparsa di cefalea nel pazienteHIV deve essere guardata con sospetto nel caso di pazienti con immunocompromissione di gradoavanzato che possa potenzialmente consentire la riattivazione di infezioni opportuniste. Lacoesistenza di dolore al volto con febbre moderata e rinorrea suggerisce una compromissionesinusale. Una accurata anamnesi tossicologica consente di permette di identificare eventuali causeesogene. È particolarmente importante sottolineare che una cefalea di nuova insorgenza può essere

indicativa di ipertensione liquorale quale può verificarsi nelle seguenti condizioni:a) meningite batterica, in cui coesiste solitamente febbre, vomito e rigor nucalis;

b) meningite criptococcica, nella quale il rigor può essere assente o sfumato;c) neurotoxoplasmosi, nella quale coesistono solitamente segni neurologici focali anche in assenzadi febbre;d) leucoencefalite multifocale progressiva (LEMP), nella quale i segni neurologici focali sonospesso associati ad alterazioni della coscienza;e) linfoma cerebrale, in cui spesso coesistono alterazioni del tono dell’umore e delle capacitàcognitive.• Segni neurologici focali.Segni neurologici focali compaiono tipicamente in caso di presenza di lesioni cerebrali occupantispazio all’interno della cavità cranica. La comparsa di segni di lato (emiparesi, emianopsia,anisocoria, deviazione della rima orale, ptosi palpeprale, etc.) richiedono l’immediata esecuzione diindagini di neuroimaging volte ad accertare la causa del disturbo neurologico.• Convulsioni.Manifestazioni comiziali possono essere causate dalla presenza di lesioni neurologiche focali o dacondizioni metaboliche o infettive in assenza di focalità. Tra le prime sono da ricordare gli stati digrave diselettrolitemia e tra le seconde assumono rilevanza gli stati encefalitici e/o meningitici.• Disturbi cognitivi.Alterazioni delle capacità cognitive del paziente HIV con bassi livelli di immunocompetenza,soprattutto se ad insorgenza progressiva e associati a disturbi comportamentali e motori, indirizzano

la diagnosi verso una encefalopatia HIV-correlata. Disturbi cognitivi ad esordio brusco e associati afebbre sono più spesso indicativi di encefalite.• Parestesie.Disturbi della sensibilità superficiale in corso di infezione da HIV sono talora dovuti a lesioniassonali legate alla infezione da HIV stessa, ma più spesso riconoscono una causa esogenafarmacologica. I farmaci in grado di indurre parestesie sono numerosi, e tra questi segnaliamo lastavudina, la didanosina, la zalcitabina, il dapsone, il metronidazolo, la isoniazide e la fenitoina.• Dolore neuropatico.La neuropatia periferica è condizione frequente in corso di infezione da HIV. Essa può conseguirealla azione diretta del virus HIV ma anche all’impiego di farmaci. La Tabella 3 riassume ledifferenti sindromi cliniche descritte in corso di infezione da HIV e le varie categorie di farmaci che

sono state implicate nella genesi di neuropatia periferica. Il trattamento della neuropatia perifericacostituisce uno dei più problematici dilemmi clinici nella gestione del paziente HIV. Se laneuropatia farmaco-indotta trova la sua naturale risoluzione nella sospensione del farmaco, la



neuropatia periferica legata alla infezione da HIV è spesso invalidante e riduce significativamente laqualità della vita del paziente. Risultati parziali nel trattamento della neuropatia sono stati ottenuticon l’impiego degli antidepressivi triciclici amitriptilina (max 100-150 mg/die), desipramina (max100-150 mg/die) e nortriptilina (max 70-100 mg/die) o della carbamazepina (max 800 mg/die).

I problemi visivi

La retinite da Cytomegalovirus è una complicanza frequente e grave della infezione da HIV,interessando oltre il 20% dei pazienti con infezione avanzata (conta linfocitaria inferiore a 50cell/ml). Il focolaio retinico può inizialmente essere periferico e non dare sintomatologia visiva.Quando tuttavia le lesioni interessino le strutture visive, il paziente lamenta offuscamento eriduzione della acuità visiva, con possibili scotomi e riduzione o distorsione del campo visivo. Laretinite da Cytomegalovirus progredisce inevitabilmente, in assenza di terapia, verso la cecità.L’esame del fondo dell’occhio è essenziale per la diagnosi, dimostrando aree di essudato biancastroalternate ad emorragie perivasali. L’esame di routine semestrale dei pazienti con conta linfocitariaCD4+ inferiore a 50 cell/ml viene consigliato da alcuni Autori, sebbene la sua utilità nel prevenirele forme gravi non sia mai stata dimostrata.

I disturbi sistemici

I disturbi sistemici principali in corso di infezione da HIV sono la febbre, la diarrea ed il calo ponderale. Rimandando il lettore al capitolo specifico per la trattazione della diarrea, questocapitolo prenderà in considerazione principalmente la febbre ed il calo ponderale.

Febbre L’innalzamento della temperatura corporea superiore a 37.5°-38°C per periodi anche prolungati nonrappresenta certo una evenienza eccezionale nei pazienti HIV, che sono soggetti per la natura stessadella infezione ad aggressioni infettive multiple. L’approccio diagnostico al paziente HIV febbriledeve ovviamente tenere nel massimo conto lo stato immunitario del paziente stesso ed eventualiabitudini comportamentali che possano esporlo al rischio di aggressioni infettive particolari(tossicodipendenza attiva, infezioni a trasmissione sessuale, ecc.)L’esame obiettivo del paziente febbrile deve essere estremamente accurato ad esplorare con cura idistretti cutaneo (ascessualizzazioni?), linfonodale (linfangite? linfadenite?), polmonare (rumori

patologici?), cardiaco (endocardite infettiva?), viscerale (segni di localizzazioni settiche?), cavoorale (candidosi?), sistema nervoso centrale (meningismo? sintomi encefalitici?).L’algoritmo diagnostico può essere realizzato per gradi, in rapporto allo stato immunitario del

paziente (Tabella 4).E' importante inoltre considerare con attenzione i farmaci assunti dal paziente, la cui intolleranza

può manifestarsi con uno stato febbrile anche in assenza di esantema. I farmaci possono ancheessere responsabili di sintomatologia febbrile quando provocano una situazione di neutropenia chefacilita le infezioni batteriche. Condizioni di neutropenia possono anche conseguire direttamente adazione citopatica diretta del virus (o di altri agenti infettivi, tra i quali si ricordano i micobatteri, il

Cytomegalovirus e la leishmania) sul midollo osseo.Una conta neutrofila compresa tra 500 e 1000 elementi/ml richiede la correzione mediantesomministrazione di fattori di crescita (G-CSF) e la "copertura" antibiotica con agenti ad ampiospettro (es. ciprofloxacina). Conte neutrofile inferiori a 500 elementi/ml richiedono di preferenza laospedalizzazione, al fine di garantire l’isolamento protettivo e la esecuzione di appropriate indaginimicrobiologiche.Calo ponderale La perdita di peso è un elemento caratteristico e distintivo della infezione da HIV, tanto che l’AIDSè anche descrittivamente definito "slim disease" (malattia dei magri) in alcune regioni africane. Igradi estremi di questo defedamento nutrizionale (cachessia HIV-correlata o Wasting Syndrome)sono anche stati inclusi dai Centers for Diseases Control di Atlanta tra le condizioni definenti AIDS.

In questa sede ci occuperemo succintamente del calo ponderale che spesso accompagna le fasiavanzate della infezione da HIV e che, anche senza raggiungere le caratteristiche cliniche eclatantidella Wasting Syndrome, configura il quadro clinico della malnutrizione proteico-calorica. È da



segnalare che, se la infezione da HIV è la causa prima della malnutrizione, quest’ultima aggrava lostato di immunocompromissione e instaura un circolo vizioso che può rapidamente indurre la

progressione clinica della malattia. È ben noto, infatti, che la prognosi dei pazienti HIV malnutriti èsignificativamente peggiore dei pazienti HIV con indici di nutrizione normali.Le possibili cause di calo ponderale legate all’insorgenza di diarrea cronica sono già state

considerate in dettaglio nel capitolo specifico, tuttavia altre condizioni possono concorrere adeterminare una perdita di peso, anche in assenza di sintomatologia diarroica evidente.Lo stato infettivo genera infatti sempre un aumento della richiesta nutrizionale per fare fronteall’aumentato catabolismo. Tale richiesta nutrizionale nel paziente HIV non viene solitamentesoddisfatta per il verificarsi di un complesso di fattori tra i quali prevale la anoressia, la gastropatiafarmaco-indotta, l’eventuale stato di demenza, ecc. È da notare come le abitudini alimentari dei

pazienti possano essere disturbate dalla necessità di assumere determinati farmaci in concomitanza,o al contrario a distanza, dai pasti principali e come inoltre numerosi farmaci di comune impiego incorso di infezione da HIV riconoscano la anoressia quale effetto collaterale principale.Inoltre, l’assorbimento dei nutrienti è spesso ridotto nel paziente HIV per la coesistenza di tendenzaalla atrofia gastrica, alla disfunzione bilio-pancreatica ed alla possibile coesistenza di infezioni

gastro-intestinali (giardiasi, micobatteriosi, criptosporidiosi).La valutazione e la correzione dello stato disnutrizionale assume notevole importanza al fine dimigliorare la prognosi e la qualità della vita nei pazienti HIV. Ai fini valutativi appare utilecontrollare periodicamente i seguenti parametri: albumina sierica, total iron binding capacity(TIBC), colesterolo, trigliceridi, emoglobina, ematocrito.Le seguenti azioni sono inoltre consigliate per contrastare l’instaurarsi della malnutrizione:• incoraggiare il paziente ad assumere alimenti spiegando i possibili effetti deleteri di uno statomalnutritivo sulla evolutività della infezione da HIV;• assicurare una corretta igiene orale;• trattare la diarrea, se presente;• assumere pasti piccoli e frequenti;• proporre una dieta ipercalorica ed iperproteica con abbondante apporto di micronutrienti(vitamine, minerali);• assumere stimolanti dell’appettito (megestrolo acetato: 400 mg/die oppure dronabinolo 2,5 mg

bid).

4. Nomi commerciali dei farmaci citati (I farmaci antiretrovirali sono illustrati nel capitolo 7)Denominazione generica Nome commercialeAcyclovir Aciclin ® Ifi

Aciviran ® RipariAcyvir ® IsnardiAlovir ® Foletto

Avyplus ® EpifarmaAvirase ® LampugnaniAvix ® IbirnAvyclor ® BioprogressCevirin ® Esseti

Citivir ® CTCycloviran ® SigmatauDravyr ® Drug Res.

Efrivir ® MagisEsavir ® BoniscontroRexan ® Ist. Chim. Intern.



Sifiviral ® SifiZovirax ® Wellcome

Amfotericina B Fungizone ® SquibbAmfotericina B liposomiale Abelcet ® Lederle

Ambisome ® Nextar

Amphocil ® ICIAtovaquone non in commercio in ItaliaAzitromicina Azitrocin ® Roerig

Ribotrex ® EllemTrozocina ® SigmatauZitromax ® Pfizer

Bleomicina Bleomicina ® RBS PharmaCefotaxime Claforan ® Roussel Maestretti

Zariviz ® HoechstCeftazidime Ceftim ® Bonomelli

Glazidim ® Glaxo

Panzid ® DuncanSpectrum ® SigmatauStarcef ® Firma

Ceftriaxone Rocefin ® RocheCiclofosfamide Endoxan ® ScheringCidofovir Vistide ® Pharmacia-UpjohnCiprofloxacina Ciproxin ® Bayer

Flociprin ® IBIClaritromicina Klacid ® Abbott

Macladin ® GuidottiVeclam ® Zambon

Clindamicina Dalacin-c ® UpjohnCotrimossazolo Abacin ® Gentili

Bactrim ® RocheChemitrim ® BiomedicaEusaprim ® WellcomeGantrim ® GeymonatIsotrim ® GhimasMedixin ® PierrelStreptoplus ® Molteni

Dapsone non in commercio in Italia

Doxorubicina Adriablastina ® Pharmacia UpjohnDoxorubicina liposomiale Caelix ®Etambutolo Etapiam ® Piam

Etibi ® ZojaMiambutol ® Cyanamid

Famciclovir non in commercio in ItaliaFluconazolo Biozolene ® Bioindustria

Diflucan ® Pfizer Elazor ® Sigmatau

Foscarnet Foscavir ® AstraVirudin ® Bracco

Ganciclovir (DHPG) Cymevene ® RecordatiCitovirax ® Roche



Imipenem Imipen ® NeopharmedTenacid ® LepetitTienam ® Merck, Sharp and Dohme

Isoniazide Nicizina ® Pharmacia-Upjohn Nicozid ® Piam

Itraconazolo Sporanox ® JanssenTriasporin ® ItalfarmacoKetoconazolo Nizoral ® JanssenMetotrexate Brixenate ® Bristol

Methotrexate ® CyanamidMetotressato ® Iketon

Paramomicina Gabbroral ® Pharmacia-UpjhonHumatin ® Parke Davis

Pentamidina Pentacarinat ® RPR Pneumopent ® Fisons

Pirazinamide Piraldina ® Bracco

Pirimetamina non in commercio in ItaliaPrimachina non in commercio in ItaliaRifabutina Mycobutin ® Pharmacia-UpjohRifampicina Rifadin ® Lepetit

Rifapiam ® PiamRifocin ® LepetitRimactan ® Ciba

Spiramicina Rovamicina ®Streptomicina Streptocol ® Molteni

Streptomicina ® SquibbSulfadiazina non in commercio in ItaliaValaciclovir non in commercio in ItaliaVancomicina Vancocina ® LillyVinblastina Velbe ® LillyVincristina Vincristina ® Lillyda S. Bartoccioni, Terapia 97, Edizioni La Treggia

Bibliografia 1. Bartlett J.G. La gestione clinica dei pazienti con infezione da HIV. Le linee-guida del JohnHopkins Hospital, Centro Scientifico Internazionale, 1988.

2. Carosi G., Castelli F. "AIDS: aspetti clinici" in: Il counselling nella infezione da HIV enell’AIDS (a cura di Bellotti G. e Bellani M.), Mc Graw-Hill, 206-214, 1997.3. Centers for Diseases Control. 1993 revised classification system for HIV infection and expandedsurveillance case-definition for AIDS among adolescent and adults. Morbidity and MortalityWeekly Report, 41: 1-19, 1992.4. Chan K.N.C. "Manifestazioni respiratorie" in: Infezione da HIV. Un approccio clinico, DelfinoA. Editore, 1997, pagg. 72-79.5. De Vita V., Hellman S., Rosenberg S.A. (a cura di). AIDS, Diagnosis, Treatment and Prevention,Lippincott-Raven, 1997.6. Dianzani F., Ippolito G., Moroni M. (a cura di). Il libro italiano dell’AIDS, Mc Graw-Hill, 1996.7. Fanning M.M. (a cura di). Infezione da HIV. Un approccio clinico, Delfino A. Editore, 1997.

8. U.S. Department of Health and Human Services. Guidelines for the Prevention of OpportunisticInfections in Persons Infected with the Human Immunodeficiency Virus. Morbidity and MortalityWeeekly Report, 46: RR-12, 1997.



Tabella 1Classificazione della infezione da HIV

Categorie cliniche

linfociti CD4+ (% sultotale linfociti)

(A) Asintomatico oPGL * o Inf. AcutaPrimaria

(B) Sintomatico, (nonA, non C)Opportunismi minori

(C) Sintomi indicatividi AIDS Opportunismimaggiori

> 500 cell./ m l (>29%)

A1 B1 C1

200-400 cell./ m l (14-28%)

A2 B2 C2

< 200 cell./ m l (<14%)

A3 B3 C3

* PGL = linfoadenopatia persistente generalizzata

Tabella 1aOpportunismi minori non definenti AIDS (colonna B) Condizioni frequenti Condizioni rare candidosi orofaringea listeriosicandidosi vulvovaginale persistente porpora trombocitopenica idiopaticaleucoplachia orale villosa malattia infiammatoria pelvica

herpes zoster recidivante o diffuso neuropatia perifericasintomi sistemici (febbre e diarrea cronica) angiomatosi bacillaredisplasia o carcinoma in situ della cervice uterina

Tabella 1bOpportunismi maggiori definenti AIDS (colonna C)

Infezioni opportuniste Neoplasie opportuniste candidosi esofago, trachea, bronchi carcinoma invasivo cervice uterinacoccidioidomicosi extrapolmonare demenza HIV correlatacriptococcosi extrapolmonare cachessia HIV correlatacriptosporidiosi cronica (> 1 mese) sarcoma di Kaposi

citomegalovirosi extraepatica linfoma cerebrale primitivoherpes simplex cronico (bronchi, polmoni, esofago) linfoma non-Hodgkin a cellule Bistoplasmosi extrapolmonareisosporiasi cronica (> 1 mese)leucoencefalite multifocale progr.micobatteriosi (M. avium, M. kansasii) disseminata

polmonite da P. carinii polmonite batterica ricorrentesepsi ricorrente da Salmonella spp non tifoideatoxoplasmosi cerebraletubercolosi

Tabella 2Caratteristiche cliniche differenziali tra diarrea da malassorbimento e da enterocolite



(da Kloter D.P., in De Vita, Hellman, Rosenberg: AIDS. Diagnosis, Treatment & Prevention,modificata)Caratteristiche Diarrea da malassorbimento Diarrea da enterocolite Frequenza delle scariche 3-8/die 3-30/dieVolume delle feci 750-10.000 ml/die 250-1.000 ml/die

Consistenza delle feci spesso non formate sempre non formateSangue occulto no sìLeucociti fecali no sìTenesmo no taloraFebbre no sìAppetito buono mediocre

Eziologia prevalente conta linfocitaria Cryptosporidiosi Cryptosporidiosiinferiore a 200/ml Micobatteriosi atipica Micobatteriosi atipica

Microsporidiosi CytomegalovirosiIsosporidiosi

indipendenti dalla Giardiasi Tubercolosiconta linfocitaria Salmonellosi

ShigellosiInf. da Campylobacter Tossina di C. difficileAdenovirosi

Tabella 3Caratteristiche cliniche della neuropatia in corso di infezione da HIV

Competenza immunitaria Sindrome clinica Caratteristiche cliniche

stadi avanzati (CD4+ <200/microl)

Neuropatia perifericasimmetrica distale

frequente (35% paz. HIV)simmetrica

parestesie e bruciore alle estremitàipotermiadifficoltà alla deambulazioneEMG: neuropatia sensitivo-motoria

stadi precoci (CD4+>500/microl)

Neuropatiademielinizzante cronica

raralievi deficit sensoriali simmetriciEMG: ridotta velocità di conduzione->denervazioneBiopsia:demielinizzazione

stadi precoci (CD4+ > 500/microl) ->patogenesi immunestadi avanzati (CD4+ <200/microl) -> CMV

Mononeurite multipla

rara (3-5%)interessa nervi cranici e periferici

biopsia: assonopatia con vasculitenecrotizzante

stadi avanzati (CD4+ <200/microl)

Poliradicolopatia progressiva

rara (2%)spesso preterminaledolore lombare irradiato al perineodisturbi sfintericiareflessia

Farmaci implicati nell'induzionedi neuropatia periferica

Farmaci antiretrovirali didanosinadideossicitidina



Altri farmaci stavudinaisoniazidemetronidazolostreptomicina

Tabella 4Accertamenti di laboratorio nel paziente HIV positivo con febbre

Conta linfocitaria <200/microl

Conta linfocitaria >200/microl

accertamenti di base

emocromo con formulaVESradiografia toraceemoculturaesame urine +

uroculturatransaminasicreatinina

emocromo con formulaVESradiografia toraceemocultura

esame urine + uroculturatransaminasicreatinina

accertamenti specifici di laboratorio

emoculture xmicobatteriantigene criptococcicosericoantigene e DNA-CMVsierico

da definire sulla scorta degliaccertamenti di base

accertamenti specifici clinici in caso di persistenza della sintomatologia febbrile

esame oftalmoscopico

puntura lombare biopsia osteomidollare biopsia epatica

da definire sulla scorta degliaccertamenti di base

cause più frequenti

micobatteriosi (atipica,TB)citomegalovirosicriptococcosisepsi da Salmonellalinfoma

endocarditeascesso cutaneo

polmonite da comunitàinfezioni vie urinarielinfoma

diagnosi di aids

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