DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI ANGIOEDEMA

DEFINIZIONE DI ORTICARIAE ANGIOEDEMA

• Edema pruriginoso della cute dovuto ad un aumento transitorio di permeabilità dei piccoli vasi sanguigni del derma superficiale noto come pomfo

• Edema profondo del tessuto sottocutaneo, della mucosa, del tratto gastroenterico e di quella laringea dovuto ad un aumento transitorio di permeabilità dei vasi sanguigni del derma profondi detto angioedema

C.GRATTAN et al. British Journal of Dermatology 2001;144:708±714

OrticariaOrticaria

AngioedemaAngioedema

STRUTTURA DELLA CUTE

ORTICARIA E ANGIOEDEMA

• L’angioedema, dopo l’asma, è diventato il disordine allergico che più frequentemente porta ad ospedalizzazione nello stato di New York

• La predilezione che l’angioedema ha per

i soggetti ipertesi suggerisce che l’uso di ACE-inibitori abbia un ruolo nel determinare questa tendenza

PATTERN OF HOSPITALIZATIONS FOR ANGIOEDEMA IN NEW YORK

BETWEEN 1990 AND 2003

Lin et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95:159–166

DIAGNOSI DIFFERENZIALEDI ANGIOEDEMI

• Distinguere• Forme acute/croniche• Con orticaria/Senza orticaria • Con fattore scatenante/senza

fattore scatenante

ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA

• Ricorre con frequenza minore rispetto alla sindrome orticaria angioedema

• Richiede un inquadramento specifico

Angioedema

con orticaria senza orticaria

Risoluzione dopo profilassi con

antistaminico

Dovuto a cause specifiche(farmaci, cibi etc)

Deficit di C1inibtore

Idiopaticonon-istaminergicoDovuto a:

• Parassiti• Infezioni• Malattie autoimmuni

Angioedema idiopatico

istaminergico

Dovuto ad ACE-inibitori

Non risoluzionedopo profilassi con

antistaminico

ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA

Angioedema

senza orticaria

Non risoluzionedopo profilassi con

antistaminico

ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA

Una dose di antistaminico doppia di quellausata per riniti allergiche non previenele recidive di angioedema

Angioedema

senza orticaria

Deficit di C1inibtore

Idiopaticonon-istaminergico

Dovuto ad ACE-inibitori

Non risoluzionedopo profilassi con

antistaminico

ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA

BR

AD

ICH

ININ

A

ANGIOEDEMI DA BRADICHININA

DeficitC1 Inibitore

Idiopaticonon-istaminergico

Dovuti a ACE-inibitori

Acquisito

Ereditario

Ereditario

Acquisito

ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA IN 776 PAZIENTI SEGUITI PER 10 ANNI

Angioedema without urticaria: a large clinical survey, Zingale LC, et al CMAJ. 2006, 175(9):1065-70.

1. Incidenza: 0,1 - 1% dei pazienti trattati

2. Rischio: non correlato a dose e durata della terapia, è 4-5 volte maggiore nella popolazione nera

3. Fattori genetici predisponenti: variante C-2399A del gene XPNPEP2 associata ad una ridotta attività di aminopeptidasi P

CARATTERISTICHE DELL’ANGIOEDEMA DA ACE-INIBITORI

4. Può verificarsi trascorse ore o anni dallaprima somministrazione e recidivare neltempo in modo casuale

5. Se la somministrazione non vieneinterrotta aumenta la frequenza degliattacchi e la gravità dei sintomi

CARATTERISTICHE DELL’ANGIOEDEMA DA ACE-INIBITORI

• Detto anche HAE type III, è stato riscontrato soprattutto nelle donne e sembra essere correlato a condizioni in cui sono presenti alti livelli di estrogeni (per es. in gravidanza o nell’uso di contraccettivi orali)

• Due mutazioni missense nel gene del Factor XII, che determinerebbero un aumento nell’attività enzimatica, sono state riportate come una possibie causa di questa forma di angioedema

• Ci sono famiglie con angioedema ereditario e con livelli di C1 inibitore normali ma che non presentano le mutazioni descritte del Fattore XII e in cui anche i membri maschi sono affetti

ANGIOEDEMA IDIOPATICO EREDITARIO (HAE TIPO III

CON C1 INIBITORE NORMALE)

Edema Angioneurotico Ereditario

Edema di Quinke

Hereditary angioedema (HAE)

Hereditary angioneurotic edema (HANE)

DEFINIZIONEE’ una malattia autosomica dominante caratterizzata da angioedemi ricorrenti, causata dalla carenza dell’inibitore della C1 esterasi (C1 INH)

ANGIOEDEMA EREDITARIO (AEE)

La malattia si trasmette con carattere autosomico dominante

ALBERO GENEALOGICO DI UNA FAMIGLIA CON AEE

• La diagnosi di angioedema da carenza di C1 inibitore, oltre che sulla storia familiare e sulla clinica, si basa sui valori plasmatici di C1 inibitore

• In caso di familiarità negativa si deve considerare la possibilità che si tratti di una mutazione “de novo” oppure di una forma di angioedema da carenza acquisita di C1 inibitore

DIAGNOSI

• La malattia è potenzialmente letale in caso di edema della glottide

• L’attacco acuto addominale può mimare il quadro di un addome acuto. Pazienti con angioedema da carenza di C1 inibitore con un attacco acuto addominale vengono ancora sottoposti ad interventi di laparotomia non necessari

• La diagnosi corretta e il trattamento precoce degli attacchi acuti portano ad una riduzione della mortalità oltre che ad evitare interventi chirurgici non necessari

IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI CORRETTA DI ANGIOEDEMA DA DEFICIT

DI C1 INIBITORE

CRITERI CLINICI:

• angioedema sottocutaneo, non pruriginoso, non eritematoso, autolimitantesi, solitamente ricorrente e di lunga durata (più di 12 ore), con nessuna o scarsa orticaria, talvolta preceduto da eruzione cutanea a tipo eritema marginato

• dolori addominali ricorrenti (spesso con vomito e/o diarrea) senza altra causa, a risoluzione spontanea in 12-72 ore

• edemi ricorrenti laringei• storia familiare conclamata di angioedema da

carenza di C1 inibitore*

DIAGNOSI DI ANGIOEDEMA EREDITARIO

CRITERI DI LABORATORIO:

• Livelli antigenici di C1-Inibitore <50% del normale in 2 determinazioni separate e dopo il primo anno di vita

• Livelli di attività funzionale di C1-Inibitore <50% del normale in 2 determinazioni separate e dopo il primo anno di vita

• Mutazione del gene di C1 inibitore che altera la sintesi e/o la funzionalità della proteina

La diagnosi può essere stabilita in presenza di almeno un criterio clinico e di almeno 1 criterio di laboratorio.

*In presenza del solo criterio clinico 4 e di 1 criterio di laboratorio, il paziente viene definito “portatore asintomatico”

DIAGNOSI DI ANGIOEDEMA EREDITARIO

E’ indicato eseguire il dosaggio di C1 inibitore(antigenico e, se normale, funzionale) nei seguenti casi:

• Angioedema ricorrente senza orticaria non responsivo ad antistaminici e cortisonici in acuto e in cronico

• Dolori addominali ricorrenti senza causa apparente

• Storia familiare di angioedema

• Storia familiare di carenza di C1 inibitore

• Angioedema in presenza di bassi livelli di C4

QUANDO ESEGUIRE IL DOSAGGIO DI C1-INH

Numero Totale 42

Maschi 18

Età media (range) 71 (59-87)

Età media all’esordio dei sintomi 57 (39-79)

Età media alla diagnosi 59 (42-81)

Media degli anni di follow-up 5 (1-24)

M.Cicardi Personal case list

PAZIENTI CON ANGIOEDEMA ACQUISITO

Valori <50% Valori Rangedel normale Medi

C1 INH funzionale 42 10 10-46

C1 INH antigene 34 25 10-106

C4 antigene 42 10 10-48

C1q antigene 27 18 10-119

I valori medi sono espressi come % del valore normale

PARAMETRI DEL COMPLEMENTOIN 42 PAZIENTI CON

ANGIOEDEMA ACQUISITO

M.Cicardi Personal case list

No disease6

Neoplasia3

N.H. lymphoma12 MGUS

19

MGUS-Neoplasia1 MGUS-NHL

1

MALATTIE ASSOCIATEIN 42 PAZIENTI CON

ANGIOEDEMA ACQUISITO