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“Aggiornamenti di bronco-Pneumologia”
La Sindrome delle Apnee Notturne Maria Antonetta Frieri
Fisiopatologia respiratoria S. Camillo Roma
[email protected] Roma,13 febbraio 2016
Fisiologia del sonno
Il sonno è un fenomeno fisiologico che consiste in: Perdita della coscienzaPerdita delle manifestazioni nella vita di relazioneRallentamento della vita vegetativa
Da un punto di vista fisiologico è un susseguirsi di momenti diversi caratterizzati da diverso EEG:
Sonno tranquillo e profondo nREMSonno attivo REM
Fisiologia Del Respiro Durante Il Sonno
Riduzione dei volumi polmonari (FRC, RV, TV) e della ventilazione
Riduzione della risposta ventilatoria agli stimoli chimici, meccanici e corticali maggiormente in sonno REM
Incremento della PCO2
Riduzione della pO2 e della SO2
Incremento delle resistenze delle vie aeree
Patologie respiratorie durante il sonno
• OSA(S)• BPCO• OVERLAP• OHS• Apnee Centrali (SCA)• DRS in corso di patologie
neuromuscolari o restrittive toraciche
PV Tishler et al. JAMA 2003;289:2230-7
epidemiologia
3535 4040 4545 5050 5555 6060 6565 70703030
Baseline Age (yrs)Baseline Age (yrs)
Cosa è l’OSA• Cessazione del flusso attraverso le vie aeree con persistenza dello sforzo
dei muscoli respiratori
OSAS: PATOGENESIDeposizione di grasso nel
collo, infiltrazione m. dilatatori VAS
Ipertrofia dei tessuti molli
Obesità
RussamentoOSAS
Età?
funzionem. dilatatori
(alcool,farmaci, ecc) pervietà
delle VAS
Alterazioni ORL
Riduzione dei diametri antero-posteriori della base del cranioSpostamento in basso dell’osso ioideAllungamento del palato molleAumento dell’altezza del cranioMalocclusione
Malformazioni craniofacciali
La micrognazia è un fattore di rischio per OSAS in quanto predispone le vie aeree all’ostruzione.
Obesità’ 2/3 dei pazienti affetti da OSA hanno almeno un 20% di eccesso del peso corporeo.
Valutare le circonferenze collo (>43 cm uomo e 41 nella donna) vita
La prevalenza, negli USA, dell’obesità negli adolescenti ha subito un incremento Del 100% dal 1980 10 1994
National Centre For Healt StatisticsUnited States 2000
Dimagrire non basta
Metanalisi di 9 articoli 577 pazienti
I programmi alimentari per la riduzione del peso hanno determinato una riduzione media del BMI di 4,8 Kg/m2 mentre HAI si sono ridotti da 52,5 a 28,3 e la differenza con i controlli di 14,3 eventi/ora a favore dei programmi di perdita di peso
A. Anandam e coll Sleep Breath 2012 Feb 29
I programmi alimentari di riduzione del peso sono efficaci nel diminuire la gravità della sindrome ma non sufficienti; devono essere considerati aggiuntivi alla terapia, non curativi per sé.
Disturbi Respiratori Del Sonno
Insufficienza respiratoria
OSAS
UARS
Russamento persistente
Russamento intermittente
normale
PESO GRAVITA'
Studio prospettico 709 partecipanti seguiti per 4 a. HAI iniziale come fattore di rischio indipendente per lo sviluppo successivo di ipertensione
Osas non trattata alza il rischio di ipertenzione
Studio prospettico (Saragoza) 1889 partecipanti non ipertesi (1994-2000) divisi in 3 gruppi :
OSA trattati, OSA non trattati, controlli
L'analisi statistica veniva effettuata con modelli multivariati aggiustati per fattori confondenti
L'incidenza di ipertensione è stata maggiore tra i pazienti con OSA non trattata(Hr 1,33) o che l'hanno rifiutata (1,96) o che non erano complianti (1,78) rispetto ai trattati con CPAP(0,71)
Jama 2012: 307(20)2169-76
Ipossia e insulini-resistenza
La ipossia intermittente aumenta l’insulino-resistenza in topi geneticamente obesi
L’ipossia causa intolleranza al glucosio in umani
Polotsky et al.,J Phisiol 2003
Oltmanns et al.,A J Respir. Crit Care Med 2004
Nuova luce sui meccanismi che legano l'apnea del sonno al rischio
cardiovascolare
“accumulo della proteina CD59 all’interno delle cellule endoteliali”
Tale proteina normalmente è presente con funzione antinfiammatoria sulla superficie delle cellule endoteliali.
“spostandosi all’interno delle cellule non riesce a svolgere il suo compito di difesa aumentando il rischio cardiovascolare”
OSA e neoplasie 1546 soggetti seguiti per 22 anni hanno mostrato
una associazione molto forte tra OSA e mortalità nel lungo periodo per cause tumorali, che supera quella precedentemente osservata per mortalità generale e per quella cardiovascolare.
Gli autori ipotizzano che l'ipossia intermittente renda le cellule tumorali più resistenti e ne accaleri la crescita
Wisconsin Sleep Cohort
Am. J. Of Respiratory and Critical Care Medicine 2012
La diagnosi di OSAS non può prescindere da una valutazione strumentale Per l'intera durata della notte
Al percorso diagnostico strumentale deve essere Associata la ricerca dei seguenti sintomi e segni
Sintomi
1- Russamento abituale (tutte le notti) epersistente (da almeno 6 mesi)
2- Pause respiratorie nel sonno riferite dalpartner
3- Risvegli con sensazione di soffocamento insoggetto russatore (non necessariamenteabituale)
4- Sonnolenza diurna
Segni
A. BMI > 29
B. Circonferenza collo >43cm (M) o 41cm (F)
C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche chedeterminano una riduzione del calibro delleprime vie aeree)
Test di EpworthTest di Epworth
Score Interpretazione
0 - 5 Normalissimo
5 - 10 Normale
10 - 15 Sonnolento
15 - 20 Veramente sonnolento
>20 Pericoloso
Definizione di OSA (AASM 2007)
• RDI > 15 eventi/ora (OSA)
• RDI > 5 + sintomi (es.: ipersonnolenza diurna, alterazioni dell’umore o neurocognitive, insonnia) (OSAS)
• Metodica diagnostica: Polisonnografia
russamentorussamento
sonnolenzasonnolenza
almeno un altro almeno un altro sintomo o segnosintomo o segno
almeno un altro almeno un altro sintomosintomo
almeno un segnoalmeno un segno
almeno altri 2 almeno altri 2 sintomisintomi
1 altro sintomo 1 altro sintomo + almeno 2 segni+ almeno 2 segni
cardiorespiratorio cardiorespiratorio ridottoridotto
cardiorespiratorio cardiorespiratorio completocompleto
polisonnografia polisonnografia portatileportatile
diagnosi definitiva di OSASdiagnosi definitiva di OSAS diagnosi di OSAS esclusadiagnosi di OSAS esclusa
sisi
sisi
ODI <10ODI <10
sisi
sisisisi
sisi
sisi
nono
nono
nono
nono
nono
nono
RDI <10RDI <10RDI <10RDI <10ODI >10ODI >10 RDI >10RDI >10 RDI >10RDI >10
Commissione AIMS-AIPO Commissione AIMS-AIPO LG diagnostiche OSAS adulto 2001 LG diagnostiche OSAS adulto 2001
OSAS: OSAS: opzioni opzioni
terapeuticheterapeutiche
Riduzioneponderale CPAP
Dispositiviorali
Uvulopalato -faringoplastica
(UPPP)
Avanzamentomaxillo-mandibolare
(MMA)
terapia“posizionale”
Altri tipi diassistenzaventilatoria
STARTING CPAP: Three Steps to CPAP SUCCESS!
PATIENT EDUCATION
PATIENT EDUCATION
CPAP TITRATION
EQUIPMENT
Formula di Hoffstein
(0,16*IMC)+(0,13*NC)+ (0,04*HAI)-5,12
Victor Hoffstein Prof cronobiologia del sonnoMichael’s Hospital Toronto
CPAP ADHERENCE
• Hypnogram shows increasing REM time in the SECOND half of the night
• OSA typically worsens during REM CPAP use most important during second half of night